Μεταγεννητικά πυώδη-σηπτικά νοσήματα: θεραπεία

Η μόνη ριζική μέθοδος για την αντιμετώπιση καθυστερημένων επιπλοκών κατά την καισαρική τομή είναι χειρουργική. Η διαχείριση των ασθενών θα πρέπει να είναι ατομική, η φύση του χειρουργικού συστατικού θα πρέπει να καθορίζεται από τη μορφή μιας πυώδους-σηπτικής λοίμωξης και ιδιαίτερα από την παρουσία ή την απουσία της γενίκευσης. Η έγκαιρη αναγνώριση της δευτερογενούς ασυνέπειας των ραμμάτων στη μήτρα και η χρήση ενεργών τακτικών καθιστούν δυνατή την καταμέτρηση ενός ευνοϊκού αποτελέσματος για τον ασθενή.

Ελλείψει γενικευμένης λοίμωξης, ισχύουν δύο επιλογές χειρουργικής αγωγής:

• I - συντηρητική-χειρουργική θεραπεία, στην οποία το χειρουργικό συστατικό είναι η υστεροσκόπηση.
• ΙΙ επιλογή - χειρουργική θεραπεία εξοικονόμησης οργάνων - εφαρμογή δευτερευόντων ραμμάτων στη μήτρα.

Τα δύο πρώτα είδη της χειρουργικής θεραπείας που αναλαμβάνονται υπό την απουσία δυσμενών κλινικών, υπερηχογραφική, και υστεροσκοπική ένδειξη ότι η διάδοση και η γενίκευση της λοίμωξης (πλήρη αποτυχία των ραφών σε μια μήτρα, panmetrit, σχηματισμό αποστήματος)? η πρώτη επιλογή, δηλ. η υστεροσκόπηση, χρησιμοποιείται σε όλους τους ασθενείς, συμπεριλαμβανομένης της εφαρμογής δευτερευόντων ραμμάτων στη μήτρα ως επαρκούς προεγχειρητικού παρασκευάσματος.

• III παραλλαγή - ριζική χειρουργική θεραπεία γίνεται σε ασθενείς σε περιπτώσεις ασθενών με καθυστερημένη άφιξη ήδη γενικευμένη λοίμωξη, καθώς και την απουσία του αποτελέσματος της συντηρητικής χειρουργικής επέμβασης και την ανίχνευση αρνητικών κλινικών, ηχογραφική και υστεροσκοπική ένδειξη ότι η μόλυνση εξελίσσεται.

Συντηρητική και χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει υστεροσκόπηση (χειρουργική συνιστώσα της θεραπείας) και ιατρική θεραπεία.

Υστεροσκόπηση αναγκαστικά ξεκινήσει «έκπλυσης» παθολογική υπόστρωμα (ινώδους, πύον) από την κοιλότητα της μήτρας να καθαρό ρεύμα νερό δροσερό αντισηπτικό υγρά περιλαμβάνουν κατόπτευση αφαίρεση νεκρωτικού ιστού, ράμμα, υπολείμματα ιστού του πλακούντα και να τερματίσει την εισαγωγή μέσα στην κοιλότητα της μήτρας του σωλήνα σιλικόνης διπλού αυλού για επακόλουθη στην εντός 1-2 ημερών η μήτρα χρησιμοποιώντας ενεργό αναρρόφησης ΟΡ-1 συσκευή.

Μεθοδολογία

Προκειμένου να δημιουργηθούν οι πιο ευνοϊκές συνθήκες για την επούλωση των ραμμάτων μήτρας σωλήνα διπλού αυλού από καουτσούκ σιλικόνης με διάμετρο 11 mm διάτρητο άκρο εισάγεται μέσα στην κοιλότητα της μήτρας και τροφοδοτείται στον πυθμένα του. Η APD εκτελείται με αρνητική πίεση 50-70 cm aq. Art. και εισαγωγή διαλύματος φουρακιλίνης (1: 5000) μέσω αυλού στενού σωλήνα με ρυθμό 20 cap / min. Η APD διαρκεί 24-48 ώρες, ανάλογα με τη σοβαρότητα της διαδικασίας. Η μόνη αντένδειξη για τη μέθοδο αυτή είναι η ύπαρξη ραφές αφερεγγυότητας επί της μήτρας μετά από καισαρική τομή με τα σημάδια της περιτονίτιδας, όταν, βεβαίως, αναγκαία για μια επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Αυτή η μέθοδος τοπικής θεραπείας είναι παθογενετική, παρέχοντας στο πρωταρχικό ενδιαφέρον:

• η δραστική έκπλυση και η μηχανική απομάκρυνση των μολυσμένων και τοξικών περιεχομένων της κοιλότητας της μήτρας (ινώδες, νεκρωτικοί ιστοί), γεγονός που οδηγεί σε σημαντική μείωση της δηλητηρίασης.
• Αναστολή της περαιτέρω ανάπτυξης μικροβιακής εισβολής (υποθερμική επίδραση της παγωμένης furacilin).
• αυξημένη κινητική δραστηριότητα της μήτρας.
• αφαίρεση του οιδήματος στο προσβεβλημένο όργανο και στους περιβάλλοντες ιστούς,
• την πρόληψη της εισόδου τοξινών και μικροοργανισμών στο κυκλοφορικό και λεμφικό σύστημα. Η εξασφάλιση αξιόπιστης εκροής υγρού πλύσης και lochi αποκλείει την πιθανότητα αύξησης της ενδομήτριας πίεσης και της διείσδυσης του περιεχομένου της μήτρας στην κοιλιακή κοιλότητα.

Έτσι, η ανάπτυξη της μετεγχειρητικής ενδομητρίτιδα μετά από καισαρική τομή ιατρική-διαγνωστική υστεροσκόπηση θα πρέπει να διεξάγονται σε 5-7 χιλ ημέρα. Η έγκαιρη διάγνωση και την ενεργό τακτικές (συμπεριλαμβανομένων υστεροσκόπησης αφαίρεση παθολογικών υποστρώματος, δίψηφα, πλύση διαλύματα αντισηπτικά μήτρα, ενεργό αναρρόφηση και αποστράγγιση της μήτρας) αυξάνουν την πιθανότητα ανάκτησης ή εκτελεί επανορθωτική χειρουργική ραφή σε μία ασυνέπεια στη μήτρα μετά από καισαρική τομή και τη γενίκευση μπορεί να αποτρέψει τη μόλυνση.

Ταυτοχρόνως με υστεροσκόπηση και μετέπειτα παροχέτευση-πλύση της κοιλότητας της μήτρας, γίνεται θεραπεία με φάρμακο. Τα συστατικά του είναι:

1. Αντιβακτηριακή θεραπεία.

Για τη θεραπεία της ενδομήτριδας μετά τον τοκετό, η βιβλιογραφία συνιστά τη χρήση των ακόλουθων παραγόντων που επηρεάζουν τα πιο πιθανά παθογόνα της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα φάρμακα ή οι συνδυασμοί τους που επηρεάζουν τα κύρια παθογόνα. Πρέπει απαραίτητα να χορηγούνται ενδοεργαστηριακώς, δηλ. κατά τη διάρκεια της υστεροσκόπησης (ενδοφλέβια χορήγηση στη μέγιστη δόση) και να συνεχίσει τη θεραπεία με αντιβιοτικά στην μετεγχειρητική περίοδο για 5 ημέρες:

• συνδυασμοί πενικιλλίνης με αναστολείς / β-λακταμάσες, για παράδειγμα συνδυασμούς αμοξικιλλίνης / κλαβουλανικού οξέος (augmentin). Augmentin μιας δόσης - 1,2 g / στην καθημερινή - 4,8 g, φυσικά - 24 g, η δόση εφαρμόζεται κατά τη διάρκεια υστεροσκόπηση - 1.2 g του φαρμάκου ενδοφλεβίως?
• κεφαλοσπορίνες II γενιάς σε συνδυασμό με nitroimidazodami και αμινογλυκοσίδες, π.χ., κεφουροξίμη metrogil + + Γενταμυκίνη:
  • κεφουροξίμης σε μία μόνο δόση 0,75 g, ημερήσια δόση 2,25 g, μία δόση πορείας 11,25 g,
  • Metrogil σε μία μόνο δόση 0,5 γραμμάρια, ημερήσια δόση 1,5 γραμμάρια, δόση φυσικής δόσης 4,5 γραμμάρια,
  • γενταμυκίνη σε μία δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g,
  • Ενδοεπιχειρησιακά ενδοφλεβίως, ενίονται 1,5 g κεφουροξίμης και 0,5 g μετρογύλης.
• κεφαλοσπορίνες Ι γενιά σε συνδυασμό με νιτροϊμιδαζόλης και αμινογλυκοσίδες, π.χ., κεφαζολίνη metrogil + + Γενταμυκίνη:
  • το cefazolinum σε μία εφάπαξ δόση 1 g, μία ημερήσια δόση των 3 g, μία δόση φυσιολογίας 15 g,
  • Metrogil σε μία μόνο δόση 0,5 γραμμάρια, ημερήσια δόση 1,5 γραμμάρια, δόση φυσικής δόσης 4,5 γραμμάρια,
  • γενταμυκίνη σε μία δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g,
  • Ενδο-λειτουργικά ενδοφλεβίως, 2,0 g κεφαζολίνης και 0,5 g μετρογύλης εγχύονται.

Στο τέλος της αντιβιοτικής θεραπείας, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να αναλάβει διόρθωση βιοκοινότητα θεραπευτικές δόσεις των προβιοτικών: lactobacterin ή atsilakt (10 δόσεις 3 φορές) σε συνδυασμό με διεγερτικά φυσιολογική αύξηση εντερικής μικροχλωρίδας (π.χ., hilak forte 40-60 σταγόνες 3 φορές την ημέρα) και ένζυμα ( φεστιβάλ, mezim forte για 1-2 δισκία σε κάθε γεύμα).

2. Θεραπεία με έγχυση: ο όγκος των μεταγγίσεων είναι λογικός 1000-1500 ml ημερησίως, η διάρκεια της θεραπείας είναι ατομική (μέσος όρος 3-5 ημερών). Περιλαμβάνει:
   • κρυσταλλοειδή (διαλύματα 5 και 10% γλυκόζη και τα υποκατάστατα), συμβάλλοντας στην αποκατάσταση της διορθωτών ενεργειακό μεταβολισμό και ηλεκτρολυτών (διάλυμα ισοτονικό χλωριούχο νάτριο, Ringer-Locke διάλυμα laktasol, yonosteril)?
   • κολλοειδή που αντικαθιστούν πλάσμα (ρεοπολυγλουκίνη, αιμόδες, ζελατίνη, 6 και 10% διαλύματα HAES αποστειρωμένα).
   • πρωτεϊνικά παρασκευάσματα (φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα, 5, 10 και 20% διαλύματα λευκωματίνης).
   • η βελτίωση των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος διευκολύνεται από τη χρήση αποσυνθετικών (τραντάλ, κουαραντίλ), τα οποία προστίθενται αντίστοιχα 10 ml ή 4 ml σε μέσα έγχυσης.
3. Απαιτούσε τη χρήση μέσων που μειώνουν τη μήτρα, σε συνδυασμό με αντισπασμωδικά (1 ml οξυτοκίνης και Nospanum 2.0 / m 2 δύο φορές την ημέρα).
4. Η χρήση αντιισταμινικών σε συνδυασμό με ηρεμιστικά είναι δικαιολογημένη.
5. Συνιστάται η χρήση ανοσοτροποποιητών - θυμαλίνης ή ενεργοποιημένης με Τ 10 mg ημερησίως για 10 ημέρες (για μια πορεία 100 mg).
6. Η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων με αναλγητικό και αναρρωτικό αποτέλεσμα είναι παθογενετικά τεκμηριωμένη. Τα φάρμακα συνταγογραφούνται μετά την κατάργηση των αντιβιοτικών. Συνιστάται η χρήση diclofenac (voltaren) 3 ml IM κάθε μέρα ή κάθε δεύτερη ημέρα (για μια σειρά 5 ενέσεων).
7. Είναι σκόπιμο να συνταγογραφούν φάρμακα που επιταχύνουν τις διαδικασίες αποκατάστασης - Actovegin 5-10 ml IV ή IV σταγόνες SOLOSERYL 4-6 ml IV, στη συνέχεια 4 ml IM ημερησίως.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας εκτιμήθηκαν με τη φύση των αλλαγών στην θερμοκρασία της αντίδρασης, μετρήσεις αίματος, χρονισμός της παλινδρόμηση της μήτρας, Λοχία φύση, με τη βοήθεια υπερήχων, να ελέγξει το υστεροσκόπηση.

Μια συντηρητική αποτελεσματικότητα και χειρουργική θεραπεία για 7-10 ημέρες κανονικοποιημένες κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων (θερμοκρασία, αριθμός των λευκοκυττάρων, το συνολικό επίπεδο πρωτεΐνης του παράγωγου μορίων) συμβαίνει η παλινδρόμηση της μήτρας, αποκάλυψαν μια θετική τάση με υπερήχους.

Σύμφωνα με τα στοιχεία μας, η πλειοψηφία των γυναικών μετά τον τοκετό με τη χρήση συγκρότημα συντηρητική χειρουργική προσέγγιση (υστεροσκόπηση και την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή) ουλή στη μήτρα θεραπευτεί από δευτεροβάθμια πρόθεση. Όταν η υστεροσκόπηση ελέγχου μετά από 3 μήνες στους 21,4% των ασθενών στην περιοχή του ισθμού εσωτερικού του λαιμού καθ 'όλη τη ουλώδη ιστό ανιχνεύθηκε ασθενώς κίτρινο (κοκκοποίηση), το οποίο απομακρύνθηκε με λαβίδες βιοψίας. Στους υπόλοιπους ασθενείς, το ενδομήτριο αντιστοιχούσε στη φάση της έκκρισης, η περιοχή ουλή δεν ήταν ορατή. Η εμμηνορροϊκή λειτουργία στους ασθενείς επανήλθε σε 3-5 μήνες.

Σε μελέτες ελέγχου (υπερηχογράφημα με doplerometry), που διενεργήθηκε στους 6, 12 και 24 μήνες, δεν ανιχνεύθηκαν παθολογικές αλλαγές.

Ένας αριθμός ασθενών, συνήθως με μια φτωχή μαιευτική ιστορικό (απώλεια ή τραυματικών συνεπειών των παιδιών στην εργασία) για τη διαδικασία οριοθέτησης και την παρουσία θετική δυναμική στη διαδικασία της συντηρητικής χειρουργικής θεραπείας, ωστόσο, υπό μελέτες ελέγχου (δεδομένα υπερήχων και υστεροσκόπηση) παρέμεινε σημαντική ελάττωμα στο τοίχωμα της μήτρας, ακόμη και σε περίπτωση παρατεταμένης επούλωσης με το δεύτερο πρόθεση και την απουσία διαδικασία ενεργοποίησης (εμμήνων και άλλοι.) και τη γενίκευση της απειλείται ρήξη της μήτρας κατά τη διάρκεια της μετέπειτα κύησης. Σε αυτή την ομάδα των γυναικών κατά τον τοκετό, έχουμε εφαρμόσει τη μεθοδολογία επιβολή της δευτεροβάθμιας ράμματα στη μήτρα.

Ένδειξη για τη χρήση της διαδικασίας: ανακούφιση της οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας και παρουσία μίας τοπικής ζώνης νέκρωσης στην περιοχή του κατώτερου τμήματος απουσία γενίκευσης της λοίμωξης, όπως αποδεικνύεται από τα ακόλουθα:

• μετά από συντηρητική χειρουργική επέμβαση μαζί με θετική δυναμική των κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων (μείωση της θερμοκρασίας σε κανονική ή subfebrile, βελτίωση των παραμέτρων του αίματος) συμβαίνει ανθεκτικά subinvoljutcija μήτρας των οποίων οι διαστάσεις υπερβαίνουν 4-6 αξία cm αντίστοιχος όρος κανονική ενέλιξη?
• με υπερήχους η κοιλότητα της μήτρας παραμένει μεγεθυμένη, αποκαλύπτονται σημάδια τοπικής παμφελίτιδας.
• με υστεροσκόπηση ελέγχου, ανιχνεύονται σημάδια μιας ενωμένης ενδομητρίτιδας ή των υπολειπόμενων αποτελεσμάτων, ενώ διατηρείται μια ουλή στη μήτρα.

Τεχνική Χειρουργικής

Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγει με μια επαναλαμβανόμενη τομή στην παλιά ουλή. Οξεία χωρίζονται από ραφή στην κοιλιακή κοιλότητα και η πυελική κοιλότητα είναι κατασκευασμένο διαμέρισμα οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και της μήτρας κυστο-πτυχώσεις από ένα πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας. Προκειμένου να δημιουργηθεί η μέγιστη προσβασιμότητα του ισθμού, ο διαχωρισμός της ουροδόχου κύστης γίνεται ευρέως. Διεγχειρητική προτύπου είναι συνήθως ως εξής: το σώμα της μήτρας αυξάνεται εντός της περιόδου των 7-12 εβδομάδων της εγκυμοσύνης, σε ορισμένες περιπτώσεις, συγκολλημένες στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, το συνηθισμένο χρώμα, ροζ ορώδες κάλυμμα, συνέπειας myagkovataya μήτρα. Τυπικά, το μετεγχειρητικό ράμμα στη μήτρα κλείνεται από το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης ή την πτυχή της κυψελίδας-μήτρας.

Μετά otseparovki από οξεία ουροδόχου κύστης ανιχνεύθηκε ελαττωματικά ραφή, οι διαστάσεις των οποίων είναι πολύ μεταβλητή -. 1 έως 3 εκ διεισδύσει ακμές ελάττωμα, αναίσθητη, με ένα πλήθος συνθετικών ή ράμματα απολινώσεως και τρίμματα. Το μυομήτριο κατά μήκος της γραμμής ραφής είναι νεκρωτικό. Δεν παρατηρούνται μεταβολές στο μυομήτριο και σεροειδή κάλυψη στην περιοχή της μήτρας και του οπίσθιου τοιχώματος.

Οι ιδιαιτερότητες της τεχνικής εφαρμογής δευτερευόντων ραμμάτων στη μήτρα είναι:

• Προσεκτική κινητοποίηση του πρόσθιου τοιχώματος της μήτρας και του οπίσθιου τοιχώματος της ουροδόχου κύστης.
• Εκτομή όλων των νεκρωτικών και καταστρεπτικών ιστών του κατώτερου τμήματος (μέχρι τις αμετάβλητες περιοχές του μυομητρίου) με οξεία οδό, πλήρη απομάκρυνση των υπολειμμάτων του παλαιού υλικού ράμματος.
• Η εφαρμογή των δευτερευουσών ραμμάτων στη μήτρα σε μία μόνο σειρά, δηλαδή, μόνο τα κομβικά μυοκοινωνικά ράμματα εφαρμόζονται. Το κλείσιμο του τραύματος με αυτόν τον τρόπο είναι πιο αξιόπιστο - οι ιστοί συγκρίνονται χωρίς μετατόπιση. Στην περίπτωση ρήξης ενός νήματος, τα υπόλοιπα συνεχίζουν να συγκρατούν τις παρατιθέμενες ακμές του τραύματος. Η ποσότητα του υλικού ράμματος με αυτήν τη μέθοδο είναι ελάχιστη. Η εξάπλωση των μικροοργανισμών κατά μήκος της γραμμής των κόμβων των κόμβων είναι επίσης λιγότερο πιθανή από τη συνεχή ραφή.
• Για τη διατήρηση των συγκρινόμενων ιστών πρέπει να χρησιμοποιούνται κυρίως κάθετες ραφές. Και στις δύο πλευρές του τραύματος, οι ίδιες περιοχές πιάνονται: η βελόνα πιέζεται πίσω 1-1,5 cm από την άκρη του τραύματος, η βέλτιστη απόσταση μεταξύ των ραφών είναι 1-1,5 cm.
• Μεταγενέστερες περιοχή κλεισίματος του δευτερογενούς ραφών γίνεται με το οπίσθιο τοίχωμα της κύστης ή κυστο-μήτρας πτυχώσεις, το οποίο είναι στερεωμένο στο κάλυμμα της μήτρας ορώδες αναφέρεται γραμμές ραφής επί των ραμμάτων μήτρας άτομο.
• Ως υλικό ράμματος χρησιμοποιούνται μόνο απορροφήσιμα συνθετικά νήματα (βικρίλιο, μονοκρύλιο, polysorb).
• Για την πρόληψη του βακτηριακού τοξικού σοκ και των επακόλουθων επιπλοκών κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, όλοι οι ασθενείς παρουσιάζονται με ένα βήμα χορήγηση των ακόλουθων αντιβιοτικών:
  • τικαρκιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ (τενεντίνη) 3,1 g,

ή

• • Cefotaxime (Claforan) ή 2 g κεφταζιδίμης (Fortum) 2 g σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (metrogilom) σε δόση 0,5 g

ή

• • Μεροπενέμη (μερονέμη) σε δόση 1 g.
• Λειτουργία πλήρη επαναρύθμιση πυελική κοιλότητα με αντισηπτικά διαλύματα (dioxidine, χλωρεξιδίνη) και την αποστράγγιση κοιλότητα της μήτρας (χορηγείται σωλήνα σιλικόνης διπλού αυλού για την ενεργό αναρρόφηση των περιεχομένων και επιτρέποντας την επούλωση «στεγνό» πληγή).

Στην μετεγχειρητική περίοδο, η ενεργή αποστράγγιση της κοιλότητας της μήτρας διαρκεί μέχρι δύο ημέρες. Εντός 10-14 ημερών, διεξάγεται πολύπλοκη αντιφλεγμονώδης θεραπεία με σκοπό την πρόληψη της εξέλιξης της ενδομητρίτιδας και τη βελτίωση των διαδικασιών αποκατάστασης.

Η αντιβιοτική θεραπεία περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα.

• συνδυασμοί των αντιβιοτικών βήτα-λακτάμης με αναστολείς βήτα-λακταμάσης - τικαρκιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ (Timentin) 3.1 σε μία απλή δόση, ημερήσια - 12.4 g και ESP - 62 g?
• συνδυασμοί λινκοσαμινών και αμινογλυκοσιδών, για παράδειγμα λινκομυκίνη + γενταμυκίνη ή κλινδαμυκίνη + γενταμικίνη:
  • λινκομυκίνη σε μία μόνο δόση 0,6 g, ημερήσια δόση 2,4 γραμμαρίων, δόση πορείας 12 g,
  • την κλινδαμυκίνη σε μία απλή δόση 0,15 g, μία ημερήσια δόση 0,6 g, μία δόση φυσιολογικής δόσης των 3 g.
  • γενταμυκίνη σε μία δόση 0,08 g, ημερήσια δόση 0,24 g, δόση πορείας 1,2 g,
• III κεφαλοσπορίνες γενιά ή συνδυασμό τους με νιτροϊμιδαζόλης όπως κεφοταξίμης (Claforan) + μετρονιδαζόλη ή κεφταζιδίμης (Fortum) + μετρονιδαζόλη: κεφοταξίμης (Claforan) μια εφάπαξ δόση των 1 g, η ημερήσια δόση των 3 g, μια δόση 15 g πορεία?
  • ceftazidime (fortum) σε μία δόση 1 g, ημερήσια δόση 3 g, δόση φυσικής δόσης 15 g,
  • μετρονιδαζόλη (μετρογίλη) σε μία μονή δόση 0,5 γρ., ημερήσια δόση 1,5 γρ., μία δόση πορείας 4,5 γρ.
• Μονοθεραπεία με μονομεροπονάμη, για παράδειγμα.
  • ένα μερόνεμο σε μία δόση 1 g, μία ημερήσια δόση 3 g, μία δόση φυσιολογίας 15 g.

Η κλασική θεραπεία για endomyometritis μετά από καισαρική τομή είναι η χρήση της κλινδαμυκίνης σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες (γενταμυκίνη ή τομπραμυκίνη). Μια τέτοια θεραπεία απευθύνεται τόσο σε αερόμπες όσο και σε αναερόβια. Πιστεύεται ότι τα αντι-αναερόβια κεφαλοσπορίνες (κεφοξιτίνη, κεφοτετάνη) καθώς και τα ημισυνθετικά πενικιλίνες (τικαρκιλλίνη, πιπερακιλλίνη, μεζλοκιλλίνη) μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μονοθεραπεία μόλυνση μετά τον τοκετό.

θεραπεία με έγχυση διεξάγεται σε έναν όγκο 1200-1500 ml για διόρθωση των μεταβολικών διαταραχών και βελτίωση των συνθηκών επισκευή. Εμφάνιση χορήγηση πρωτεϊνικών φαρμάκων, ως επί το πλείστον κατεψυγμένο πλάσμα σε 250-300 ml ημερησίως ή κάθε δεύτερη ημέρα, κολλοειδή (400 mL) και κρυσταλλοειδή σε όγκο 600-800 ml. Συνιστά τη χρήση αιθυλιωμένων αμύλου HAES-6 ή θεραπεία με έγχυση 10 HAES-μέρος. Για την κανονικοποίηση της μικροκυκλοφορίας σε μέσο έγχυσης αποσυσσωμάτωσης καταλλήλως προστίθεται (Trental, Curantylum) και παρασκευάσματα επιταχύνει την επιδιορθωτική διεργασίες - aktovegin 5-10 ml / ν ή solkoseril των 4-6 ml / στάγδην, στη συνέχεια 4 ml / m καθημερινά .

Η διέγερση του εντερικού γίνεται «μαλακά», φυσιολογικές μεθόδους μέσω της χρήσης της επισκληριδίου, διόρθωσης υποκαλιαιμία και η χρήση των σκευασμάτων μετοκλοπραμίδη (Cerucalum, ρεγκλάν). Ελλείψει επαρκούς αποτελέσματος, φαίνεται η χρήση της προσερίνης, της καλίμινης, της ουρεπτίδης.

Η ηπαρίνη, η οποία συμβάλλει στην ενίσχυση της δράσης των αντιβιοτικών, βελτιώνει τις ιδιότητες συσσωμάτωσης του αίματος και τις διαδικασίες αποκατάστασης, χορηγείται σε μέση ημερήσια δόση 10.000 μονάδων. (2,5 χιλιάδες μονάδες κάτω από το δέρμα της κοιλίας στην περιφερική περιοχή).

Συνιστάται η χρήση ουτεροτονικών φαρμάκων σε συνδυασμό με αντισπασμωδικά (ωκυτοκίνη, 1 ml σε συνδυασμό με no-shpu 2,0 v / m 2 φορές την ημέρα).

Συνιστάται να χρησιμοποιείτε ανοσορυθμιστές (θυμαλίνη ή Τ-ακτιβίνη 10 mg ημερησίως για 10 ημέρες, για μια πορεία 100 mg).

Μετά την κατάργηση των αντιβιοτικών και της ηπαρίνης, συνιστάται η χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Συνιστάται η χρήση diclofenac (voltaren) 3 ml IM κάθε μέρα ή κάθε δεύτερη ημέρα (για μια σειρά 5 ενέσεων). Όλοι οι ασθενείς την ίδια στιγμή που πραγματοποιήθηκε βιοκοινότητα διόρθωση συνεχίζεται ενδομυϊκή aktovegina (solcoseryl) τελειώνει ανοσοτροποποιητικά θεραπεία.

Εάν η επέμβαση πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις και η τεχνική της επικάλυψης δευτερογενών ραφών στη μήτρα παρατηρήθηκε επακριβώς, δεν υπήρχαν επιπλοκές (ακόμα και λοίμωξη από τραύματα) μετά από μια δεύτερη επέμβαση σε κάθε περίπτωση. Οι ασθενείς απελευθερώθηκαν στο σπίτι την 14η-16η ημέρα. Σε περαιτέρω παρατήρηση, στους 6,12 και 24 μήνες, δεν παρατηρήθηκε εμμηνορρυσιακή δυσλειτουργία.

Η μορφολογική εξέταση των αποκομμένων ιστών του μετεγχειρητικού ράμματος αποκάλυψε σημεία τοπικής φλεγμονής σε συνδυασμό με περιορισμένη νέκρωση. Η φλεγμονή χαρακτηρίστηκε από την παρουσία σοβαρής λεμφοειδούς διήθησης με ένα μίγμα πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων και κυττάρων πλάσματος, τοποθεσίες ιστού κοκκοποίησης και εστίες νέκρωσης. Τα λευκοκύτταρα εντοπίστηκαν στο στρώμα διάχυτα και με τη μορφή συστάδων διαφορετικών μεγεθών περιαγγειακά και διχρωματικά. Οι μεταβολές στο αγγειακό τοίχωμα ήταν ιδιαίτερα έντονες στα τριχοειδή αγγεία. Τα επιθηλιακά κύτταρα των κρυπτών φουσκώθηκαν, έγιναν μεγαλύτερα, σαν στρογγυλεμένα, όταν ζωγραφίζονταν, φαίνονταν ελαφρύτερα. Οι αδένες του στρώματος που οφείλονται σε οίδημα και διήθηση έπεσαν θύσανοι. Υπήρξαν έντονες δυστροφικές αλλαγές τόσο στο θωρακικό όσο και στο αδενικό επιθήλιο. Στο μυϊκό στρώμα εντοπίστηκε φλεγμονώδης διείσδυση κατά μήκος των αγγείων και η θρόμβωση τους.

Οι ασθενείς απελευθερώθηκαν την 14η-16η ημέρα μετά από μια δεύτερη επέμβαση. Σε καμία περίπτωση δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές.

Επαναλαμβανόμενες εξετάσεις με υπέρηχο και υστεροσκοπικό έλεγχο πραγματοποιήθηκαν σε 3,6, 12 μήνες. και μετά από 2 χρόνια. Μετά από 3 και 6 μήνες. με υπερηχογράφημα, η ουλή ήταν ορατή καθαρά χωρίς σημεία παραμόρφωσης, δεν παρατηρήθηκαν αλλαγές στην κοιλότητα της μήτρας και το μυομήτριο.

Με υστεροσκοπικό έλεγχο μετά από 6 και 12 μήνες. η ουλή παριστάνεται με τη μορφή κυλινδρικής πάχυνσης (έως 0,2-0,3 cm) στην περιοχή του ισθμού με λείες περιγράμματα. Μετά από 2 χρόνια, η ουλή δεν εμφανίστηκε με υπερηχογράφημα ή με υστεροσκόπηση. Δεν εντοπίστηκαν παραβιάσεις της εμμηνορροϊκής λειτουργίας.

Η επακόλουθη εγκυμοσύνη σε τέτοιες γυναίκες είναι ανεπιθύμητη, αλλά στην πρακτική μας υπήρξε περίπτωση όταν ένας ασθενής με ελάττωμα αντισύλληψης 3 μήνες μετά την επέμβαση έμεινε έγκυος. Προχώρησε χωρίς επιπλοκές, κλινικά και ηχογραφικά συμπτώματα της ασυνέπειας της ουλή. Κατά τη συνήθη ώρα, η παράδοση πραγματοποιήθηκε με καισαρική τομή. Η περίοδος μετά τον τοκετό ήταν αβέβαιη, εκκενώθηκε την 9η ημέρα.

Η χειρουργική θεραπεία ασθενών με γενικευμένες μορφές πυώδους μεταγεννητικής νόσου διεξάγεται σύμφωνα με τις αρχές της ριζικής απομάκρυνσης της πυώδους εστίασης και της επαρκούς αποστράγγισης της. Λειτουργία είναι σκόπιμο να περάσει σε συνθήκες ύφεσης μιας πυώδους φλεγμονής.

Η προεγχειρητική σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να στοχεύει στην διόρθωση διαταραχών των πρωτεϊνών και μεταβολισμού νερού-ηλεκτρολυτών, την κατάσταση ανοσίας βεντούζα εξιδρωματική και διηθητικές εκδηλώσεις της φλεγμονής, βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και προειδοποίησης βακτηριακής σοκ. Αντιμικροβιακή θεραπεία κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου δεν είναι κατάλληλη, δεδομένου ότι η φύση της διαδικασίας πυωδών σε τέτοιες περιπτώσεις είναι ήδη χρόνια, πυώδη φλεγμονή εστίαση εγκυστωμένα (οριοθετημένο), έτσι αντιβιοτική θεραπεία δεν επιτευχθεί ο στόχος, να οι ίδιοι ασθενείς λαμβάνουν αυτή τη στιγμή, σύμφωνα με τα στοιχεία μας, σε 2-3 κύκλοι αντιβιοτικών. Η διάρκεια της προεγχειρητικής προετοιμασίας - 3-5 ημέρες, εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις για επείγουσα χειρουργική επέμβαση (διάχυτη πυώδης περιτονίτιδα, σηπτικό σοκ, κίνδυνος διάτρησης του πυελικό απόστημα στην κύστη). Σύμφωνα με μελέτες, ως αποτέλεσμα της εκπαίδευσης σε 71,4% των ασθενών που επέστρεψε στην κανονική θερμοκρασία, στο 28,6% ήταν subfebrile, στο 60,7% των ασθενών μειωμένος αριθμός λευκών κυττάρων και το επίπεδο της δευτερογενούς μορίων. Πιο ανθεκτικά δείκτες που αντικατοπτρίζουν την παρουσία και τη σοβαρότητα της καταστροφική διαδικασία, αποδείχθηκε μετατόπιση των λευκοκυττάρων και το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης. Έτσι, το 53,6% των ασθενών διατήρησε μια μετατόπιση του τύπου λευκοκυττάρων προς τα αριστερά. Το 82,1% των ασθενών είχε μέτρια και σοβαρή αναιμία.

Αρκετοί συγγραφείς περιέγραψαν τη δυνατότητα να εκπληρώνει supravaginal υστερεκτομή με ραφή αφερεγγυότητας επί της μήτρας με περιτονίτιδα μετά από καισαρική τομή. Φαίνεται ανεπαρκή απόδοση supravaginal υστερεκτομή σε μία ευρεία διαδικασία πυώδες ως Pyo-νεκρωτικές αλλαγές στον ισθμό της μήτρας, ισχαιμία των ιστών και συντηρημένες σηπτικό θρόμβωση στο λαιμό κάτω από το κατάλυσης συνεχίζει να είναι η κύρια πηγή της ενεργοποίησης της διαδικασίας πυώδη και υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης αποστημάτων πρέμνου και την κοιλότητα των μικρών λεκάνη, περιτονίτιδα και σήψη. Αυτό επιβεβαιώθηκε κατά τη διάρκεια των ερευνών, όταν δεν υπήρχαν περιπτώσεις relaparotomy μετά την υστερεκτομή.

Χαρακτηριστικά των χειρουργικών οφέλη σε αυτήν την υποομάδα ασθενών που σχετίζονται με σοβαρή συμφύσεις στην κοιλιακή και πυελική κοιλότητα, η παρουσία πολλαπλών αποστήματα, σοβαρές καταστροφικές αλλαγές στη μήτρα και γειτονικών οργάνων, πυελική, parametrium, retrovesical ινών, τα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης και του εντέρου.

Μορφολογική μοτίβο της μελέτης σε ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε υστερεκτομή, χαρακτηριζόταν από εκτεταμένη νέκρωση του κοινού σε συνδυασμό με εστίες διαπύηση. Οι νεκροστικές εστίες εντοπίστηκαν τόσο στο ενδομήτριο όσο και στο μυομήτριο. Ενδομήτριο ήταν αντίστροφη στάδιο ανάπτυξης αναγέννησης, σε ορισμένες περιπτώσεις, καθορισμένα τμήματα νέκρωση decidual ιστού, επικαλύψεις ινώδους, διάχυτη μικτή φλεγμονώδης διήθηση. Ο τελευταίος στους ενδομυϊκούς και περιαγγειακούς ιστούς συνδετικού ιστού επεκτάθηκε σχεδόν στο όλο πάχος του μυομητρίου, μειώνοντας προς την οροειδή μεμβράνη. Όταν χρωματίζονται σύμφωνα με Mallory ανιχνευθεί στο αιμορραγικό διάβρεξη συγκόλλησης δεν μειώνονται στη ζώνη νέκρωσης φλέβα, μικρές εστίες ίνωσης και πολυάριθμες αρτηριδίων zatrombirovannye και υποβλήθηκε σε αυτόλυση θρόμβων στα φλεβίδια.

Στα όρια της ραφής υπήρχε μια ζώνη νέκρωσης. Οι ουλές εμφανίστηκαν πιο αργά από την ανάπτυξη της νεκρωτικής ζώνης. Οι νεκροτικές μάζες φυτεύτηκαν στις εστίες, οι οποίες εμπόδισαν την απορρόφηση νεκρωτικών μαζών και ουλών. Οι μη κροκιδωμένες περιοχές του μυομητρίου περιβάλλοντοι από υπεραιμικά, θρομβωμένα αγγεία σε διαφορετικά μέρη.

Οι ριζικές επεμβάσεις διεξήχθησαν σε 85,8% των ασθενών, με την οργανοψεκαστική - σε 14,2% των περιπτώσεων (σε ισάριθμα με το ισχαινορηρετικό και το συρίγγιο της συρίγγας). Χαρακτηριστικά της λειτουργικής τεχνολογίας περιγράφονται στο κεφάλαιο για το συρίγγιο των γεννητικών οργάνων. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε αντιβιοτικά ενδοεγχειρητικά.

Κατά τη μετεγχειρητική περίοδο σε όλες τις περιπτώσεις ισχύει Αναρρόφησης έκπλυσης εκκενωθούν τα πυελική κοιλότητα ζώνες και καταστροφή χρησιμοποιώντας διακολπική μέθοδος αποχετεύσεις χορήγησης διαμέσου του ανοικτού θόλου κολπική υστερεκτομή με ή kolpotomicheskuyu τραύματος σε διατήρησή του. Διακολπικό μέθοδος επιτρέπει μια μακρά αποστράγγισης, χωρίς το φόβο του σχηματισμού συριγγίων, αποστήματα και phlegmons του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Στην περίπτωση της διαρρύθμισης αποστημάτων στους υποηπατικούς και υποδιαφραγματικούς χώρους, εισάγονται επιπλέον αποχετεύσεις μέσω των αντίθετων γραμμών στις μεσο- και επιγαστρικές περιοχές.

Κατά την μετεγχειρητική περίοδο, η εντατική θεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με το σχήμα που περιγράφεται παραπάνω (με εξαίρεση τα μητροτονικά φάρμακα).

Η αποτελεσματικότητα της αναπτυγμένης χειρουργικής τεχνικής επιβεβαιώνεται από τα αποτελέσματα της θεραπείας πολλών ασθενών. Έτσι, σε κάθε περίπτωση δεν θα γίνει περίπλοκη μετεγχειρητική λοίμωξη γενίκευση πυώδη (περιτονίτιδα, σήψη), δεν διαπυητική διεργασίες στην κοιλιακή κοιλότητα και μετεγχειρητική τραύματος, θρομβοεμβολικές επιπλοκές, οι θάνατοι.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς με καθυστερημένη επιπλοκές της καισαρική οι οποίοι υποβλήθηκαν σε μια δεύτερη λειτουργία, υπήρχε μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος, ως αποτέλεσμα των παραβιάσεων της εκροής των ούρων λόγω της συμπίεσης των στομίων του ουρητήρων και της διείσδυσης parametrium νέκρωσης ίνα paravezikalnoy retrovesical ινών και καταστροφή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης.

Πρόληψη

Οι κύριες μέθοδοι πρόληψης των πυώδους επιπλοκών μετά από καισαρική τομή είναι:

• προσδιορισμός των ομάδων κινδύνου ·
• χρήση ορθολογικής χειρουργικής τεχνικής και κατάλληλου υλικού ράμματος.
• (1 έως 3 φορές τη χορήγηση φαρμάκων) ανάλογα με τον βαθμό κινδύνου.

Σε χαμηλό βαθμό μολυσματικού κινδύνου, η πρόληψη πραγματοποιείται με μία μόνο ενδοεγχειρητική (μετά τη σύσφιγξη του ομφάλιου λώρου) με χορήγηση κεφαζολίνης (2,0 g) ή κεφουροξίμης (1,5 g).

Σε μέτριο κίνδυνο πρόσφορο διεγχειρητική (μετά τη σύσφιξη ο ομφάλιος λώρος) χρησιμοποιώντας augaentina σε δόση 1,2 g, και εάν είναι απαραίτητο, (ένας συνδυασμός πολλών παραγόντων κινδύνου) το φάρμακο στην ίδια δόση (1.2 g) προστέθηκε περαιτέρω και μετεγχειρητική - 6 και 12 ώρες μετά την πρώτη χρήση. Οι επιλογές κεφουροξίμης 1.5 g + 0.5 g metrogil διεγχειρητικά (μετά τη σύσφιξη του ομφάλιου λώρου) και, εάν είναι αναγκαίο κεφουροξίμη metrogil 0.75 g + 0.5 g μετά από 8 και 16 ώρες μετά την πρώτη χορήγηση.

Με υψηλό πραγματικό κίνδυνο επιπλοκών - προληπτική αντιβακτηριδιακή θεραπεία (5 ημέρες) σε συνδυασμό με την APD της κοιλότητας της μήτρας (ο σωλήνας εισάγεται ενδοεργαστηριακώς). Δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για την αποκατάσταση της μετεγχειρητικής ζώνης. έγκαιρη επαρκής και αποτελεσματική θεραπεία της ενδομητρίτιδας μετά από καισαρική τομή.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]