Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα στην εγκυμοσύνη

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι μια φλεγμονώδης νόσος που προκαλείται από διάφορους μολυσματικούς παράγοντες και χαρακτηρίζεται από βλάβη στις καρδιακές βαλβίδες ή/και στο βρεγματικό ενδοκάρδιο και βακτηριαιμία. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, που εντοπίζονται στα πτερύγια των βαλβίδων ή/και στο βρεγματικό ενδοκάρδιο, προκαλούν την εμφάνιση βλαστήσεων (βλαστήσεων) που αποτελούνται από ινώδες, αιμοπετάλια, λευκοκύτταρα, άλλα φλεγμονώδη στοιχεία, ανοσοσυμπλέγματα, τα οποία γίνονται πηγή εμβολής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τι προκαλεί λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;

Αιτιολογία. Οι πιο συνηθισμένοι αιτιολογικοί παράγοντες της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ο Streptococcus viridans (έως 70%), ο Staphylococcus epidermidis ή ο Staphylococcus aureus, οι εντερόκοκκοι. λιγότερο συχνά, η ασθένεια προκαλείται από αρνητικά κατά Gram βακτήρια (σαλμονέλα, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), άλλη μικροβιακή χλωρίδα και μύκητες (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

Στην παθογένεση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η παροδική βακτηριαιμία είναι ύψιστης σημασίας, η οποία εμφανίζεται κατά τη διάρκεια οποιωνδήποτε επεμβάσεων σε μολυσμένους ιστούς, οδοντιατρικών επεμβάσεων, ενδοσκόπησης με βιοψία, απόξεσης της μήτρας, μαιευτικών επεμβάσεων (καισαρική τομή, λαβίδα, χειροκίνητη είσοδος στην κοιλότητα της μήτρας κ.λπ.), ουρολογικών χειρισμών. Η πηγή της βακτηριαιμίας μπορεί επίσης να είναι ενδογενείς εστίες λοίμωξης, συμπεριλαμβανομένων των αλλοιωμένων ιστών των βαλβίδων και του βρεγματικού ενδοκαρδίου.

Η μόλυνση που αναπτύσσεται στις βαλβίδες και στους ιστούς που έχουν υποστεί βλάβη από αυτήν προκαλεί ανοσολογικές διαταραχές στο σώμα, με αποτέλεσμα να επηρεάζονται πολλά όργανα και συστήματα (νεφρίτιδα, αρθρίτιδα, αγγειίτιδα, ηπατίτιδα κ.λπ.). Ένας άλλος μηχανισμός βλάβης σε πολλά όργανα είναι η εμβολή με επακόλουθη ανάπτυξη εμφράκτων (νεφρών, σπλήνα, πνεύμονες, εγκέφαλος).

Συμπτώματα λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Υπάρχουν δύο κλινικές μορφές λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης: η υποξεία (παρατεταμένη) και η οξεία. Η υποξεία ενδοκαρδίτιδα είναι πολύ πιο συχνή.

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα σε έγκυες γυναίκες είναι πολύ σοβαρή και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο της μητέρας. Ακόμη και με επαρκή και έγκαιρη θεραπεία, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα συχνά συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές (καρδιακή ανεπάρκεια, εμβολή με έμφρακτα διαφόρων οργάνων, πυώδη περικαρδίτιδα, ενδοκαρδιακά αποστήματα, σηπτικά ανευρύσματα των εγκεφαλικών αρτηριών, της κοιλιακής αορτής κ.λπ.). Ελλείψει θεραπείας για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, συνήθως οδηγεί σε θάνατο. Στο 10-15% των ασθενών, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα υποτροπιάζει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Τα συμπτώματα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ποικίλλουν. Περιλαμβάνουν πυρετό με ρίγη, εφίδρωση, ειδικά τη νύχτα, ανορεξία, αρθραλγία, δερματικές εκδηλώσεις (αιμορραγίες, πετεχειακό εξάνθημα, λεμφαδένες Osler), πετεχίες στον επιπεφυκότα (σύμπτωμα Libman), στον στοματικό βλεννογόνο και στον ουρανίσκο, διόγκωση του σπλήνα, νεφρική βλάβη (εστιακή ή διάχυτη σπειραματονεφρίτιδα), πνεύμονες (έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμονία, πνευμονική αγγειίτιδα), κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκεφαλική αγγειακή εμβολή, εγκεφαλικό απόστημα, σηπτικά ανευρύσματα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα κ.λπ.), σημαντική αύξηση της ΤΚΕ και υποχρωμική αναιμία.

Το κύριο σύμπτωμα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η καρδιακή βλάβη με τη μορφή εμφάνισης ή αλλαγής στη φύση των φυσημάτων, ανάλογα με την εντόπιση της ενδοκαρδίτιδας και την παρουσία προηγούμενου ελαττώματος, εκδηλώσεις μυοκαρδίτιδας, περικαρδίτιδας, καρδιακής ανεπάρκειας.

Ταξινόμηση

• Δραστηριότητα διεργασίας: ενεργή, ανενεργή.
• Ενδοκαρδίτιδα φυσικών βαλβίδων:
  • πρωτοπαθής, που προκύπτει ως πρωτοπαθής ασθένεια προηγουμένως άθικτων βαλβίδων (συχνά απαντάται σε τοξικομανείς).
  • δευτερογενής, που αναπτύσσεται στο πλαίσιο προηγούμενης καρδιακής παθολογίας (επίκτητες καρδιακές ανωμαλίες, συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, καρδιομυοπάθεια, τραύμα, ξένα σώματα).
• Ενδοκαρδίτιδα προσθετικής βαλβίδας.
• Εντοπισμός: αορτική βαλβίδα, μιτροειδής βαλβίδα, τριγλώχινα βαλβίδα, πνευμονική βαλβίδα, ενδοκάρδιο των κόλπων ή των κοιλιών.
• Ερεθίζων.
• Στάδιο βαλβιδικής νόσου· στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας.
• Επιπλοκές.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Λίστα διαγνωστικών εξετάσεων

• Πλήρης εξέταση αίματος (αυξημένη ΤΚΕ, αναιμία, λευκοκυττάρωση) και ανάλυση ούρων (αιματουρία):
  • καλλιέργειες αίματος για στειρότητα (θετική καλλιέργεια αίματος)·
• ΗΚΓ (διαταραχές ρυθμού και αγωγιμότητας).
• Ηχοκαρδιογράφημα (παρουσία βλάστησης, εμφάνιση ανεπάρκειας βαλβίδας, σημάδια συστολικής δυσλειτουργίας).
• ακτινογραφία θώρακος (μεγέθυνση των αντίστοιχων τμημάτων της καρδιάς).
• διαβούλευση με καρδιοχειρουργό.

Διάγνωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η διάγνωση βασίζεται κυρίως σε χαρακτηριστικά κλινικά δεδομένα, ανίχνευση του παθογόνου στο αίμα και βλάστηση στις βαλβίδες (με συμβατική ή διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία). Η αιμοληψία για σπορά πρέπει να γίνεται τρεις φορές την ημέρα και από διαφορετικές φλέβες. Το αποτέλεσμα της σποράς μπορεί να είναι αρνητικό σε περίπτωση μυκητιασικής ενδοκαρδίτιδας, καθώς και μετά από 1-2 εβδομάδες (μερικές φορές 2-3 ημέρες) αντιβακτηριακής θεραπείας.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Τακτικές διαχείρισης εγκυμοσύνης

Η παρουσία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας αποτελεί ένδειξη για διακοπή της κύησης ανεξάρτητα από τον χρόνο. Ωστόσο, η διακοπή της κύησης δεν πρέπει ποτέ να αποτελεί επείγον περιστατικό. Τόσο η τεχνητή έκτρωση όσο και οποιαδήποτε παρέμβαση σε προχωρημένο στάδιο (ενδοαμνιακή ένεση, καισαρική τομή) μπορούν να πραγματοποιηθούν μόνο στο πλαίσιο επαρκούς αντιβακτηριακής θεραπείας και μόνο μετά την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος (σε σπάνιες περιπτώσεις μετά από σημαντική μείωση του πυρετού) και σταθερή βελτίωση της κατάστασης της ασθενούς.

Ο τοκετός ασθενών με λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα θα πρέπει να πραγματοποιείται μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα, καταλήγοντας με την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας. Η αντιβακτηριακή θεραπεία συνεχίζεται κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι μία από εκείνες τις ασθένειες που θεωρούνται αντένδειξη για καισαρική τομή. Επομένως, ο κοιλιακός τοκετός θα πρέπει να καταφεύγει μόνο για απόλυτες (ζωτικές) ενδείξεις εκ μέρους της μητέρας (κεντρικός προδρομικός πλακούντας, απειλή ρήξης μήτρας κ.λπ.).

Η θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης περιλαμβάνει την παρατεταμένη χρήση υψηλών δόσεων αντιβιοτικών, ενώ χρησιμοποιούνται επίσης αντιπηκτικά, αποτοξινωτικοί και συμπτωματικοί παράγοντες και μερικές φορές γλυκοκορτικοειδή.

Η χειρουργική θεραπεία πραγματοποιείται:

• σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής θεραπείας, σε περίπτωση ενδοκαρδίτιδας τεχνητών βαλβίδων, σε περίπτωση υποτροπών της νόσου.
• σε επιπλοκές της ινομυαλγίας (καταστροφή, διάτρηση, ρήξη βαλβιδικών φυμάτων, ρήξεις χορδών, ενδοκαρδιακά αποστήματα, σηπτικό ανεύρυσμα του κόλπου του Valsalva, υποτροπιάζουσες εμβολές, πυώδης περικαρδίτιδα, απόφραξη βαλβίδας από μεγάλες εκβλαστήσεις).

Αρχές αντιβιοτικής θεραπείας για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό (αμέσως μετά τη διάγνωση), αρχικά συνταγογραφώντας φάρμακα εμπειρικά. Ο βέλτιστος συνδυασμός για εμπειρική θεραπεία είναι τα αντιβιοτικά πενικιλίνης + γενταμινίνη ή κεφαλοσπορίνη. Μετά τη λήψη των αποτελεσμάτων των καλλιεργειών αίματος, τα συνταγογραφούμενα αντιβιοτικά μπορούν να αντικατασταθούν.

Η αρχική θεραπεία θα πρέπει να είναι ενδοφλέβια και μαζική (υψηλές δόσεις αντιβιοτικών).

Η αντιβακτηριακή θεραπεία πρέπει να είναι μακροχρόνια - τουλάχιστον 4 εβδομάδες με καλό αποτέλεσμα. Σε ορισμένες περιπτώσεις (βλάβη στην τεχνητή βαλβίδα, στη μιτροειδή βαλβίδα, σε δύο ή περισσότερες βαλβίδες, παρατεταμένη πορεία της νόσου στην αρχή της θεραπείας) η χρήση αντιβιοτικών πρέπει να συνεχιστεί για έως και 6 εβδομάδες ή και περισσότερο.

Εάν δεν υπάρξει εμφανής κλινική βελτίωση εντός 3 ημερών, τα αντιβιοτικά θα πρέπει να αντικατασταθούν. Με αποτελεσματική θεραπεία, τα αντιβιοτικά θα πρέπει να αντικαθίστανται κάθε 3 εβδομάδες.

Πώς να αποτρέψετε τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;

Η πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά τον τοκετό (ανεξάρτητα από τη μέθοδο και τις επιπλοκές) ή την τεχνητή διακοπή της κύησης σε ασθενείς με τεχνητές καρδιακές βαλβίδες, περίπλοκο τοκετό ή καισαρική τομή σε ασθενείς με επίκτητες και συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες, καρδιομυοπάθεια, σύνδρομο Marfan, μυξωματώδη εκφύλιση της μιτροειδούς βαλβίδας.

Για την πρόληψη, χρησιμοποιήστε: αμπικιλλίνη 2 g + γενταμικίνη 1,5 mg/kg ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά 30-60 λεπτά πριν από τον τοκετό ή τη διακοπή της κύησης και 8 ώρες μετά.