Εργασίες γονιμοποίησης

Οι εμβρυοτομές (εμβρυοτομές) πραγματοποιούνται για τη μείωση του μεγέθους του εμβρύου, γεγονός που καθιστά δυνατή την εξαγωγή του μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού με ελάχιστο τραύμα για τη μητέρα.

Όλες οι εργασίες καταστροφής φρούτων χωρίζονται σε τρεις ομάδες:

1. επεμβάσεις που μειώνουν τον όγκο του εμβρύου: κρανιοτομή, ευνουχισμός:
2. επεμβάσεις διαμελισμού του εμβρύου σε μέρη και εξαγωγής του κομμάτι-κομμάτι: αποκεφαλισμός, σπονδυλοτομία, εξάρθρωση·
3. επεμβάσεις που μειώνουν τον όγκο του σώματος του εμβρύου μεγιστοποιώντας την κινητικότητα μεταξύ των επιμέρους τμημάτων του: κλειδοτομία, κρανιακή παρακέντηση για υδροκέφαλο, κατάγματα των οστών των άκρων.

Η κρανιοτομή, ο αποκεφαλισμός και η κλειδοτομή εκτελούνται συχνότερα και ως εκ τούτου θεωρούνται τυπικές εμβρυοτομές.

Η σπονδυλοτομία και η εκσπλαχνισμός, ή αλλιώς η εκσπλαχνισμός, είναι άτυπες εμβρυοτομές. Η κύρια ένδειξη για την εκτέλεση επεμβάσεων καταστροφής εμβρύου στη σύγχρονη μαιευτική είναι η παρουσία νεκρού εμβρύου. Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, οι εμβρυοτομές πραγματοποιούνται και σε ζωντανό έμβρυο (σοβαρές εμβρυϊκές δυσπλασίες ασυμβίβαστες με τη ζωή). Επιπλέον, η εμβρυοτομία πραγματοποιείται σε ακραίες συνθήκες που απειλούν τη ζωή της μητέρας κατά τον τοκετό, ελλείψει συνθηκών για τοκετό με άλλες μεθόδους.

Κρανιοτομή

Ο όρος «κρανιοτομία» περιλαμβάνει τις ακόλουθες διαδοχικές επεμβάσεις:

• διάτρηση της κεφαλής (διάτρηση του κεφαλιού)
• εκτομή της κεφαλής (excerebratio capitis) - καταστροφή του εγκεφάλου και αφαίρεση εγκεφαλικής ύλης.
• κρανιοκλασία - συμπίεση της διάτρητης κεφαλής με επακόλουθη αφαίρεση μέσω του γεννητικού καναλιού.

Ενδείξεις για κρανιοτομή: όλες οι περιπτώσεις εμβρυϊκού θανάτου με αναμενόμενο σωματικό βάρος άνω των 2500 g, πρόληψη τραύματος στον γεννητικό σωλήνα, ασυμφωνία μεταξύ των μεγεθών της λεκάνης της μητέρας και της κεφαλής του εμβρύου, λανθασμένη εισαγωγή και παρουσίαση της κεφαλής (πρόσθια παρουσίαση προσώπου, παρουσίαση φρυδιού, οπίσθια βρεγματική εισαγωγή), έλλειψη ικανότητας ξαπλώματος της επόμενης κεφαλής του εμβρύου σε ισχιακή παρουσίαση.

Προϋποθέσεις για την εκτέλεση κρανιοτομής:

• απουσία απόλυτα στενής λεκάνης (γρίπη > 6 cm).
• το άνοιγμα του τραχήλου κατά τη διάτρηση και την εκτομή της κεφαλής πρέπει να υπερβαίνει τα 6 cm, και σε περίπτωση κρανιοκλάσματος - να είναι ίσο με το μέγεθος του εμβρύου που εξάγεται.
• η κεφαλή του εμβρύου πρέπει να στερεώνεται από έναν βοηθό και στις τρεις στιγμές της κρανιοτομής.
• Η κρανιοτομία εκτελείται υπό γενική αναισθησία, η οποία παρέχει αναλγητικό αποτέλεσμα, προστατεύει την ψυχή της γυναίκας που εργάζεται και διευκολύνει τη στερέωση της κεφαλής του εμβρύου από έναν βοηθό μέσω του κοιλιακού τοιχώματος.
• Η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται υπό οπτικό έλεγχο, ακόμη και σε περιπτώσεις όπου η κεφαλή του εμβρύου είναι καλά στερεωμένη στην πυελική κοιλότητα με τον τράχηλο πλήρως ανοιχτό.

Για την εκτέλεση μιας κρανιοτομής, απαιτούνται τα ακόλουθα ειδικά εργαλεία:

• Το σφυροδράπανο του Φενομένοφ, ή το σφυροδράπανο του Μπλο, ή το ψαλιδωτό σφυροδράπανο του Σμέλι.
• κουτάλι-καθετήρας (εκκριτής Agafonov), ή ένα μεγάλο αμβλύ κουτάλι, ή μια αμβλεία ξυρέτα.
• Κρανιοκλάστης του Μπράουν;
• κολπικά speculums και lifting;
• λαβίδα δύο ακίδων ή σφαιρών.
• χειρουργικό νυστέρι;
• Ψαλίδι Fenomenov ή Siebold.

[ 1 ]

Διάτρηση της κεφαλής του εμβρύου

Χρησιμοποιώντας φαρδιά, επίπεδα κολπικά κάτοπτρα, ανοίγεται η πρόσβαση στον τράχηλο και τον κάτω πόλο της κεφαλής του εμβρύου. Εάν η κεφαλή του εμβρύου βρίσκεται σε ασταθή θέση, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην πληρότητα της στερέωσής της από έναν βοηθό. Για να εξασφαλιστεί καλύτερη στερέωση, εφαρμόζονται δύο ζεύγη ισχυρών διοδοντωτών λαβίδων (ή λαβίδων σφαίρας) στο δέρμα της κεφαλής, κατά προτίμηση στο κέντρο, μετά τα οποία το δέρμα ανοίγεται με νυστέρι ή ψαλίδι στο οστό του εμβρυϊκού κρανίου κατά 2-3 cm, κατά προτίμηση κάθετα στην οβελιαία ραφή. Στη συνέχεια, με ένα δάχτυλο, το δέρμα αποκολλάται από τα οστά του κρανίου μέσω του ανοίγματος. Ο διατρητής φέρεται κάθετα (κάθετα) στο εκτεθειμένο οστό, αλλά όχι λοξά, γιατί διαφορετικά μπορεί να γλιστρήσει και να τραυματίσει τον γεννητικό σωλήνα. Ο διατρητής Blo διατρυπά εύκολα τα ράμματα και την κορώνα, αλλά είναι πολύ πιο δύσκολο να διατρηθούν τα οστά του κρανίου. Το οστό τρυπιέται πολύ προσεκτικά μέχρι το ευρύτερο μέρος του διατρητή να είναι ίσο με τη διάμετρο της οπής διάτρησης. Μετά από αυτό, το άκρο σε σχήμα δόρυ του διατρητή με συρόμενες πλάκες εισάγεται στην οπή διάτρησης και περιστρέφεται έντονα προς τη μία κατεύθυνση και την άλλη (περίπου 90°), επιτυγχάνοντας μια επέκταση της οπής διάτρησης στο κρανίο σε διάμετρο 3-4 cm.

Ο διατρητής HH Fenomenov μοιάζει με τρυπάνι. Στο ένα άκρο του οργάνου, η λαβή είναι εξοπλισμένη με μια εγκάρσια ράβδο και στο άλλο - μια κωνική άκρη που μοιάζει με τρυπάνι. Το όργανο αποτελείται από μια ασφάλεια σε σχήμα μανικιού, η οποία τοποθετείται στον διατρητή. Οι άκρες της οπής διάτρησης που λαμβάνονται κατά τη διάτρηση με τον διατρητή Blo είναι αιχμηρές και μπορούν να προκαλέσουν τραυματισμό στο γεννητικό κανάλι. Οι άκρες της οπής στο κρανίο μετά τη διάτρηση που πραγματοποιείται με τον διατρητή Fenomenov έχουν σχετικά λεία επιφάνεια και επομένως είναι λιγότερο επικίνδυνες όταν αφαιρούνται μέσω του γεννητικού καναλιού.

Η διάτρηση πραγματοποιείται στην περιοχή της κεφαλής που βρίσκεται κατά μήκος του άξονα πρόσθιας κίνησης της μικρής λεκάνης. Σε περίπτωση συγκλιτικής εισαγωγής της κεφαλής και της ινιακής παρουσίασης, η οβελιαία ραφή ή η μικρή πηγή είναι προσβάσιμες για διάτρηση. Σε περίπτωση ασύγχρονης εισαγωγής, η κεφαλή διατρυπάται μέσω του οστού. Σε περίπτωση πρόσθιας κεφαλικής παρουσίασης, το σημείο διάτρησης είναι η μεγάλη πηγή, σε περίπτωση παρουσίασης φρυδιού - το μετωπιαίο οστό ή η μετωπιαία ραφή, σε περίπτωση παρουσίασης προσώπου - το άνοιγμα του ματιού ή η σκληρή υπερώα, σε περίπτωση παρουσίασης άλλων τμημάτων της κεφαλής - ο υποινιακός βόθρος ή η υπογνάθια περιοχή.

Εξογκώματα

Ένα μεγάλο αμβλύ κουτάλι (κουτάλι Fenomenov) ή μια μεγάλη ξέστρα εισάγεται στην οπή διάτρησης, η οποία χρησιμοποιείται για την καταστροφή και την εκκένωση του εμβρυϊκού εγκεφάλου. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί αναρροφητήρας κενού.

Σε περίπτωση σοβαρού υδροκεφαλίου, αρκεί να παρακεντηθεί η κεφαλή και να εκκενωθεί το υγρό. Μετά από αυτό, το μέγεθος της κεφαλής μειώνεται και στο μέλλον είναι δυνατή η αυθόρμητη γέννηση του εμβρύου.

Για την εξαγωγή της διάτρητης κεφαλής, είναι δυνατή η εφαρμογή λαβίδας skin-head ή αρκετών σφιγκτήρων τύπου αλιγάτορα με πολλαπλά δόντια. Εάν η κατάσταση της μητέρας είναι ικανοποιητική και ο τοκετός είναι καλός, ο τοκετός μπορεί να ολοκληρωθεί αυθόρμητα. 

Εάν υπάρχουν ενδείξεις για άμεση ολοκλήρωση του τοκετού, τότε η κρανιοκλασία πραγματοποιείται υπό αναισθησία. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιείται η κρανιοκλαστική του Brown.

Ο κρανιοκλάστης κατασκευάζεται όπως ένας κρανιοκλάστης και αποτελείται από δύο κλάδους - εξωτερικό και εσωτερικό. Όπως και οι μαιευτικές λαβίδες, ο κρανιοκλάστης αποτελείται από κλάδους, μια κλειδαριά, μια λαβή με βίδα και παξιμάδι. Τα κουτάλια κρανιοκλάστης έχουν πυελική καμπυλότητα. Το εσωτερικό κουτάλι είναι ογκώδες, συμπαγές, υπάρχουν εγκάρσιες αυλακώσεις στην εσωτερική επιφάνεια. Το εξωτερικό κουτάλι έχει παράθυρα, είναι πλατύτερο από το εσωτερικό.

Το εσωτερικό κουτάλι εισάγεται πάντα στο άνοιγμα διάτρησης υπό τον έλεγχο των δακτύλων του αριστερού χεριού πρώτα. Στη συνέχεια, η λαβή του εισαγόμενου κουταλιού παραδίδεται στον βοηθό. Το εξωτερικό κουτάλι εισάγεται επίσης υπό τον έλεγχο του αριστερού χεριού, ώστε να μην τραυματιστούν τα κολπικά τοιχώματα, και εφαρμόζεται στην εξωτερική επιφάνεια του κρανίου έτσι ώστε να αντιστοιχεί στη θέση του εσωτερικού κλάδου. Ο εξωτερικός κλάδος εφαρμόζεται με μεγάλη προσοχή και η κατεύθυνσή του παρακολουθείται, ώστε να μην γίνει λάθος και να μην παγιδευτούν οι μαλακοί ιστοί κοντά στο αυχενικό στόμιο. Αφού βεβαιωθούμε ότι οι κλάδοι του κρανιοκλάστη έχουν εφαρμοστεί σωστά, εφαρμόζεται ο μηχανισμός βιδώματος και περικοχλίου και κλείνει βιδώνοντάς τον. Οι περιστάσεις αναγκάζουν τον κρανιοκλάστη να εφαρμοστεί στο τμήμα του κρανίου που είναι πιο προσβάσιμο, αλλά εάν υπάρχει επιλογή, είναι καλύτερο να εφαρμοστεί ο κρανιοκλάστης στο πρόσωπο ή στο ινιακό τμήμα του κρανίου.

Πριν από την έναρξη της έλξης, ο μαιευτήρας ελέγχει για άλλη μια φορά την ορθότητα της εφαρμογής των κρανιοκλαστικών κλάδων. Η πρώτη, δοκιμαστική έλξη, συνήθως δείχνει πόσο σωστά εφαρμόζεται ο κρανιοκλάστης, αν η κεφαλή είναι εύκαμπτη. Η κατεύθυνση και η φύση της έλξης πρέπει να είναι η ίδια όπως κατά την εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας: αν η κεφαλή είναι ψηλά - προς τα κάτω, αν η κεφαλή βρίσκεται στο πυελικό έδαφος - οριζόντια. όταν εμφανιστεί ο υποινιακός βόθρος - προς τα πάνω. Τα κρανιοκλαστικά κουτάλια αφαιρούνται μόλις η κεφαλή βγει από την γεννητική σχισμή.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αποκεφαλισμός

Αφού το κεφάλι διαχωριστεί από το σώμα, το σώμα και το κομμένο κεφάλι εξάγονται το ένα μετά το άλλο. Μετά την επέμβαση, είναι υποχρεωτική η χειροκίνητη εξέταση της μήτρας και η επιθεώρηση του γεννητικού σωλήνα. Λόγω του πιθανού τραύματος στο γεννητικό σωλήνα της μητέρας, σε ορισμένες περιπτώσεις, παρά τον θάνατο του εμβρύου, προτιμάται η καισαρική τομή.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ένδειξη για αποκεφαλισμό

Προχωρημένη εγκάρσια θέση εμβρύου.

Προϋποθέσεις για την εφαρμογή του:

• πλήρες άνοιγμα του αυχενικού στόμιου.
• προσβασιμότητα του εμβρυϊκού λαιμού για εξέταση και χειρισμό.
• επαρκείς διαστάσεις της πυέλου (s. vera > 6 cm).

Εργαλεία - Καφέ γάντζο και ψαλίδι Siebold.

Τεχνική χειρουργικής επέμβασης αποκεφαλισμού

Το προτεταμένο χέρι του εμβρύου ασφαλίζεται με μια θηλιά γάζας και περνάει σε έναν βοηθό, ο οποίος το μετακινεί προς τα κάτω και προς το πυελικό άκρο του εμβρύου. 

Στη συνέχεια, εισάγετε το χέρι στον κόλπο, στη συνέχεια στη μήτρα και, αν η λαβή δεν έχει πέσει έξω, βρείτε τον λαιμό του εμβρύου και πιάστε τον, τοποθετώντας το πρώτο δάχτυλο μπροστά και τα άλλα τέσσερα στον λαιμό από πίσω. Σύροντας κατά μήκος του χεριού, εισάγετε το γάντζο αποκεφαλισμού (κουμπί προς τα κάτω) στη μήτρα και τοποθετήστε το στον λαιμό του εμβρύου. Στη συνέχεια, τραβήξτε τη λαβή του αγκίστρου Braun δυνατά προς τα κάτω και κάντε περιστροφικές κινήσεις. Όταν η σπονδυλική στήλη έχει υποστεί κάταγμα, ακούγεται ένας χαρακτηριστικός κροτάλισμα. Αφού αφαιρέσετε το γάντζο υπό τον έλεγχο του εσωτερικού χεριού, χρησιμοποιήστε ψαλίδι για να κόψετε τους μαλακούς ιστούς του λαιμού του εμβρύου. Κατά την κοπή μαλακών ιστών, είναι πολύ σημαντικό να πιάσετε τους μαλακούς ιστούς της κεφαλής με ένα ή δύο μακριά εργαλεία (σφιγκτήρες) ή να τα ράψετε με ένα παχύ μακρύ σύνδεσμο, έτσι ώστε μετά την αφαίρεση του σώματος, να είναι δυνατό να το φέρετε πιο κοντά στον τράχηλο.

Κατά κανόνα, το σώμα αφαιρείται εύκολα τραβώντας την πεσμένη λαβή. Ωστόσο, μερικές φορές προκύπτουν δυσκολίες κατά την αφαίρεση των ώμων. Σε τέτοιες περιπτώσεις, κόβονται οι κλείδες (πραγματοποιείται κλειδοτομή). Η αφαίρεση της κεφαλής συνοδεύεται από σημαντικές δυσκολίες. Η κεφαλή αφαιρείται από την κοιλότητα της μήτρας με το χέρι. Για ευκολία και αξιοπιστία, ένα δάχτυλο του εσωτερικού χεριού εισάγεται στο στόμα του εμβρύου. Εάν οι προσπάθειες αφαίρεσης της κεφαλής είναι ανεπιτυχείς, πραγματοποιείται κρανιοτομή, στη συνέχεια εκτομή και η κεφαλή αφαιρείται με ένα εργαλείο, κατά προτίμηση με λαβίδα δύο ακίδων.

Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, είναι υποχρεωτική η χειροκίνητη αναθεώρηση των τοιχωμάτων της μήτρας, με προηγούμενη αφαίρεση του πλακούντα, για να διασφαλιστεί η ακεραιότητα των τοιχωμάτων της μήτρας. Αυτός ο κανόνας είναι υποχρεωτικός για όλους τους τύπους επεμβάσεων καταστροφής εμβρύου.

Διασχίζοντας την κλείδα

Η κλειδοτομή πραγματοποιείται για τη μείωση του όγκου της ωμικής ζώνης με την κοπή των κλείδων. Η επέμβαση πραγματοποιείται όταν, λόγω του μεγάλου μεγέθους των ώμων, αυτοί συγκρατούνται στον γεννητικό σωλήνα και η γέννηση του εμβρύου αναστέλλεται. Αυτή η επιπλοκή παρατηρείται συχνότερα στην παρουσία αερίων, αλλά εμφανίζεται και στην κεφαλική παρουσίαση (δυστοκία ώμου).

Ένδειξη: δυσκολία στην ανάδυση των εμβρυϊκών ώμων.

Η περιφέρεια της ωμικής ζώνης με μονομερή κλειδοτομή μειώνεται κατά 2,5-3 cm, με αμφοτερόπλευρη - κατά 5-6 cm. Ο βοηθός τραβάει την γεννημένη κεφαλή του εμβρύου προς τα κάτω. Ο χειριστής εισάγει δύο δάχτυλα του αριστερού χεριού στον κόλπο, ψηλαφεί την πρόσθια κλείδα, παίρνει ισχυρό ψαλίδι με αμβλεία άκρη (Phenomenov ή Siebold) με το δεξί χέρι, φτάνει στην κλείδα με αυτά και την ανατέμνει. Με τα δάχτυλα του αριστερού χεριού, ο χειριστής φτάνει στην οπίσθια κλείδα, την οποία ανατέμνει με τον ίδιο τρόπο. Η επέμβαση εκτελείται συχνότερα μετά από κρανιοτομή.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Εκσπλαχνισμός και σπονδυλοτομή

Η εκτομή (αφαίρεση εσωτερικών οργάνων από την κοιλιακή ή θωρακική κοιλότητα) και η σπονδυλοτομία (διάσπαση της σπονδυλικής στήλης) πραγματοποιούνται σε περιπτώσεις όπου ο αυχένας του εμβρύου είναι απρόσιτος ή δύσκολος στην πρόσβαση.

Δεν είναι πάντα δυνατό να επιτευχθεί ο αυχένας του εμβρύου σε προχωρημένη εγκάρσια εμβρυϊκή θέση. Μπορεί να βρίσκεται πολύ ψηλά και η αποκεφαλισμός να καθίσταται αδύνατη. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να μειωθεί ο όγκος του εμβρύου αφαιρώντας τα κοιλιακά ή θωρακικά όργανα και να εξαχθεί το έμβρυο σε διπλωμένη ή διπλωμένη μορφή.

Σε εξαιρετικές περιπτώσεις, μετά την εκσπλαχνισμό, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί σπονδυλοτομία σε οποιοδήποτε επίπεδο.

Τεχνική λειτουργίας

• εισαγωγή του αριστερού χεριού στον κόλπο και αναζήτηση ενός σημείου για διάτρηση του τοιχώματος του σώματος (θώρακα ή κοιλιακή κοιλότητα).
• εισαγωγή του διατρητή υπό τον έλεγχο του εσωτερικού χεριού· 
• διάτρηση του κορμού στον μεσοπλεύριο χώρο και σταδιακή διεύρυνση του ανοίγματος διάτρησης. Εάν είναι απαραίτητο, αφαιρούνται μία ή δύο πλευρές.
• Μέσω της οπής που σχηματίζεται στο σώμα, τα κατεστραμμένα όργανα της κοιλιακής ή θωρακικής κοιλότητας αφαιρούνται σταδιακά με λαβίδα ή πένσα αποβολής. Η σπονδυλική στήλη τομεύεται με ψαλίδι Fenomenov ή Siebold. Η εκσπλαχνισμός ενδείκνυται επίσης σε περιπτώσεις συγχωνευμένων διδύμων ή άλλων εμφανών παραμορφώσεων. Σε αυτή την περίπτωση, ανάλογα με την περίπτωση, πραγματοποιείται αποκεφαλισμός της επιπλέον κεφαλής, εκσπλαχνισμός της επιπλέον κεφαλής ή εκσπλαχνισμός της επιπλέον θωρακικής ή κοιλιακής κοιλότητας κ.λπ.

Η σπονδυλοτομία πραγματοποιείται με ψαλίδι που εισάγεται στην οπή διάτρησης. Η ακεραιότητα της σπονδυλικής στήλης μπορεί επίσης να παραβιαστεί χρησιμοποιώντας γάντζο αποκεφαλισμού, μετά την οποία, υπό οπτικό έλεγχο, το θωρακικό (κοιλιακό) τοίχωμα ανατέμνεται με ψαλίδι και τα άκρα της κεφαλής και του ποδιού του εμβρύου εξάγονται ένα προς ένα.

Μετά από οποιαδήποτε εμβρυοκαταστροφική χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητο να ελεγχθεί προσεκτικά η ακεραιότητα του γεννητικού σωλήνα, να πραγματοποιηθεί χειροκίνητη εξέταση των τοιχωμάτων της μήτρας και να ελεγχθεί η ουροδόχος κύστη με καθετηριασμό.