Στενωτική λαρυγγοτραχειίτιδα (σύνδρομο κρουπ)

Η στενωτική λαρυγγοτραχειίτιδα είναι μια από τις πιο συχνές επείγουσες καταστάσεις σε μικρά παιδιά (3 μηνών έως 3 ετών), που συνοδεύεται από σύνδρομο κρουπ. Η κρουπ, το σύνδρομο κρουπ στα παιδιά (παραδοσιακά κρουπ - κρώζω) μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά πιο συχνά στα πρώτα 2 χρόνια της ζωής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί τη στενωτική λαρυγγοτραχειίτιδα;

Η στενωτική λαρυγγοτραχειίτιδα, ή αλλιώς κρούπα, τα τελευταία χρόνια κυριαρχείται από οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις: γρίπη, παραγρίππη, αναπνευστικό συγκυτιακό (RS), αδενοϊό, κ.λπ. Η διφθερίτιδα του στοματοφάρυγγα ως αιτία κρούπας είναι πολύ σπάνια σήμερα. Η κρούπα μπορεί να αναπτυχθεί με ερπητική λοίμωξη (αφθώδης στοματίτιδα), ιλαρά, ανεμοβλογιά. Λόγω της μικρής διαμέτρου της ανώτερης αναπνευστικής οδού σε μικρά παιδιά, ακόμη και ένα ελαφρύ πρήξιμο της βλεννογόνου μεμβράνης οδηγεί σε έντονη στένωση του αυλού τους με αυξημένη αντίσταση στη ροή του αέρα.

Παθογόνα της νόσου:

• ιός της γρίπης Α;
• ιός παραγρίπης τύπου Ι και II·
• Λοίμωξη από RS;
• αδενοϊική λοίμωξη;
• διφθερίτιδα;
• άλλες βακτηριακές λοιμώξεις;
• χημικό έγκαυμα λόγω δηλητηρίασης.

Η στενωτική λαρυγγοτραχειίτιδα προκαλείται από φλεγμονώδες οίδημα που αναπτύσσεται κάτω από την γλωττίδα, στον υπογλωττιδικό χώρο. Επιπλέον σημασία έχουν η συσσώρευση εξιδρώματος στον αυλό της αναπνευστικής οδού και ο σπασμός των λαρυγγικών μυών, ο οποίος επιδεινώνεται με την υποξία.

Άλλες αιτίες κρούπας

Η οξεία βακτηριακή τραχειίτιδα (ABT) ονομάζεται επίσης οξεία πυώδης στένωση, αποφρακτική λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα, δευτερογενής ή όψιμη λαρυγγίτιδα. Στην αιτιολογία της, τον κύριο ρόλο παίζει ο Staphylococcus aureus, σε μικρότερο βαθμό - ο βάκιλος Pfeiffer, ο πνευμονιόκοκκος. Η ABT εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της επικάλυψης πυώδους λοίμωξης σε οξεία ιογενή βλάβη στον βλεννογόνο του λάρυγγα και της τραχείας. Στην εγχώρια βιβλιογραφία, περιγράφεται ως δευτερογενής λαρυγγίτιδα σε οξείες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις, γρίπη, ιλαρά κ.λπ.

Η κρούπα εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά άνω των 3 ετών. Χαρακτηρίζεται από υψηλή θερμοκρασία σώματος, η οποία επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα και συχνά παίρνει τον χαρακτήρα μιας υφέσιμης ή ταραχώδους, μια σταδιακή αύξηση των συμπτωμάτων της κρούπας και την αργή αντίστροφη ανάπτυξή τους. λευκοκυττάρωση και ουδετεροφιλία ανιχνεύονται στο αίμα, σταφυλόκοκκοι απομονώνονται από τα πτύελα.

Η θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση οξυγόνου, στην εισπνοή βλεννολυτικών (θρυψίνη, χυμοψίνη, DNAse, κ.λπ.), σε υψηλές δόσεις ενδοφλέβιων αντιβιοτικών (προστατευμένες πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες 2ης-3ης γενιάς), συχνά σε συνδυασμό, σε αντισταφυλοκοκκικά υπεράνοσα φάρμακα και σε χορήγηση οξυγόνου για τη διατήρηση της ισορροπίας του νερού και την αποτοξίνωση. Συχνά αναπτύσσονται πυώδεις επιπλοκές: πνευμονία, πλευρίτιδα, απόστημα, σήψη, κ.λπ.

Το σύνδρομο Croup ή η κλινική του απομίμηση παρατηρείται επίσης σε μια σειρά ασθενειών, για την έγκαιρη ανίχνευση των οποίων είναι απαραίτητο να διεξαχθεί άμεσα διαφορική διάγνωση ακολουθούμενη από ειδική θεραπεία.

Η λαρυγγική διφθερίτιδα είναι ένα κλασικό παράδειγμα φλεγμονώδους λαρυγγίτιδας, στένωσης του λάρυγγα, ο μηχανισμός της οποίας βασίζεται στο οίδημα του βλεννογόνου, στον σπασμό των λαρυγγικών μυών και στην παρουσία ινωδών μεμβρανών που μειώνουν σημαντικά τον αυλό της αναπνευστικής οδού. Η εντοπισμένη ή εκτεταμένη λαρυγγική διφθερίτιδα παρατηρείται σήμερα σε ενήλικες ασθενείς ή σε μη εμβολιασμένα μικρά παιδιά. Η στένωση του λάρυγγα σταδιακά και σταθερά εξελίσσεται στο στάδιο της ασφυξίας. Το κύριο μέσο αντιμετώπισης της διφθεριτικής κρούπας είναι η εισαγωγή αντιτοξικού αντιδιφθεριτικού ορού σε συνολική δόση 30-60 χιλιάδων μονάδων, ανεξαρτήτως ηλικίας, για 1-2 ημέρες.

Το οπισθοφαρυγγικό απόστημα συχνά αναπτύσσεται σε βρέφη και μικρά παιδιά στο πλαίσιο οξέων αναπνευστικών ιογενών λοιμώξεων λόγω της προσθήκης βακτηριακής λοίμωξης που προκαλείται από Haemophilus influenzae. Η προκύπτουσα διόγκωση του οπίσθιου φαρυγγικού τοιχώματος αποτελεί εμπόδιο στη διέλευση του αέρα και συχνά μιμείται τις κλινικές εκδηλώσεις της στένωσης του λάρυγγα ή του EG. Κατά την εξέταση του φάρυγγα, μπορεί να ανιχνευθεί υπεραιμία της βλεννογόνου μεμβράνης και η διόγκωσή της στον φάρυγγα. Ακτινολογικά, στην πλευρική προβολή του λαιμού, παρατηρείται αύξηση του οπισθοφαρυγγικού ή οπισθοτραχειακού χώρου.

Στην έναρξη της νόσου, οι μεγάλες δόσεις πενικιλίνης, καθώς και οι ημισυνθετικές πενικιλίνες και οι κεφαλοσπορίνες είναι αποτελεσματικές. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση.

[ 4 ]

Συμπτώματα στενωτικής λαρυγγοτραχειίτιδας

Η στενωτική λαρυγγοτραχειίτιδα εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά ηλικίας 1-6 ετών την 1-2η ημέρα μιας αναπνευστικής λοίμωξης. Αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα του οιδήματος του λάρυγγα κάτω από τη γλωττίδα, το οποίο εκφράζεται με εισπνευστικό στριδοφόρο ήχο. Το οίδημα των φωνητικών χορδών εκδηλώνεται ως δυσφωνία (βράγχος φωνής).

Ως αποτέλεσμα της μείωσης της διαμέτρου των αεραγωγών, αυξάνεται η αντίσταση στη ροή του αέρα και αυξάνεται το έργο της αναπνοής: ταχύπνοια, συμπερίληψη πρόσθετων μυϊκών ομάδων στο έργο της αναπνοής. Καθώς η απόφραξη εξελίσσεται, η ανταλλαγή αερίων μπορεί να διαταραχθεί, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη υποξαιμίας, κυάνωσης και συσσώρευσης διοξειδίου του άνθρακα. Αυτά είναι όψιμα σημάδια κρούπας - προάγγελοι πλήρους απόφραξης των αεραγωγών και αναπνευστικής ανακοπής.

Τα συμπτώματα της στενωτικής λαρυγγοτραχειίτιδας συχνά εμφανίζονται τη νύχτα. Χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά περιλαμβάνουν εισπνευστική δύσπνοια - παρατεταμένη, θορυβώδη εισπνοή, δυσφωνία (βραχνή φωνή και τραχύς, "γαβγίζοντας" βήχας) ή αφωνία (απώλεια φωνής και εμφάνιση σιωπηλού βήχα). Με την αυξανόμενη απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού, η δύσπνοια και η συμμετοχή των βοηθητικών μυών στην πράξη της αναπνοής αυξάνονται, παρατηρείται συστολή των εύκαμπτων περιοχών του θώρακα κατά την εισπνοή, κυάνωση, αρτηριακή υποξαιμία με επακόλουθη συσσώρευση CO2 και ανάπτυξη κωματώδους κατάστασης, ασφυξία.

Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις του VF Uchaikin, στη γένεση της στενωτικής λαρυγγοτραχειίτιδας σε παιδιά με στενωτική λαρυγγοτραχειίτιδα, η αλλεργική προδιάθεση των βλεννογόνων του λάρυγγα και της τραχείας και η αυξημένη ευαισθησία τους σε τυχόν ερεθιστικά, ακόμη και στη ροή του αέρα, έχουν κάποια σημασία.

Η σοβαρότητα της στενωτικής λαρυγγοτραχειίτιδας καθορίζεται από τον βαθμό στένωσης της ανώτερης αναπνευστικής οδού ή της στένωσης του λάρυγγα. Υπάρχουν 4 βαθμοί στένωσης του λάρυγγα. Με στένωση πρώτου βαθμού, η θορυβώδης αναπνοή (κατά την εισπνοή) ανιχνεύεται μόνο όταν το παιδί είναι ανήσυχο, η κινητική του δραστηριότητα αυξάνεται. με στένωση δεύτερου βαθμού, αναπνευστική ανεπάρκεια, εισπνευστική δύσπνοια, συμμετοχή επικουρικών μυών στην πράξη της αναπνοής ανιχνεύονται ακόμη και κατά τη διάρκεια του ύπνου, ο οποίος γίνεται ανήσυχος. Το 8a02 δεν μειώνεται λιγότερο από 90%, ανιχνεύεται μεταβολική οξέωση, μέτρια υποκαπνία. Με στένωση τρίτου βαθμού, το παιδί κοιμάται ελάχιστα λόγω του αισθήματος έλλειψης αέρα, ασφυξίας. Η δύσπνοια γίνεται μικτή (εισπνοής-εκπνοής), εμφανίζεται ακροκυάνωση. Οι προσπάθειες που καταβάλλει το παιδί κατά την αναπνοή είναι οι μέγιστες δυνατές (τα μαλλιά του βρέχονται από τον ιδρώτα), ωστόσο, δεν εξασφαλίζουν την ισορροπία της ανταλλαγής αερίων. Παρατηρείται μείωση της PaO2 < 90%, η μεταβολική οξέωση αυξάνεται, η υποκαπνία αρχίζει να δίνει τη θέση της σε υπερκαπνία. Η απειλή εξάντλησης της σωματικής δύναμης του παιδιού και η ανάπτυξη ασφυξίας είναι πραγματική.

Κλινικές εκδηλώσεις της στένωσης του λάρυγγα ανάλογα με τη σοβαρότητά της

Βαθμός	Συμπτώματα
εγώ	Βραχύς, «γαβγίζοντας» βήχας, βραχνάδα, θορυβώδης αναπνοή στη φάση εισπνοής. Οι βοηθητικοί μύες δεν συμμετέχουν στην πράξη της αναπνοής, η αναπνευστική ανεπάρκεια εκδηλώνεται όταν το παιδί είναι ανήσυχο.
II	Η αναπνοή είναι θορυβώδης, ακουστή από απόσταση, μέτρια συστολή των εύκαμπτων περιοχών του θώρακα κατά την εισπνοή. Συχνά εμφανίζονται κρίσεις δυσκολίας στην αναπνοή, παρατηρείται μέτρια έντονη εισπνευστική δύσπνοια σε ηρεμία.
III	Η αναπνοή είναι συνεχώς δύσκολη, η δύσπνοια είναι μικτή (εισπνοής-εκπνοής), οι εύκαμπτες περιοχές του θώρακα και του στέρνου έλκονται αισθητά προς τα μέσα τη στιγμή της εισπνοής. Συνεχές άγχος, ωχρότητα με ακροκυάνωση, εφίδρωση, ταχυκαρδία, πιθανή απώλεια του σφυγμικού κύματος κατά την εισπνοή. Σοβαρή ΟΝΑ
IV	Αδυναμία, απώλεια συνείδησης, διάχυτη κυάνωση, μειωμένη θερμοκρασία σώματος, ρηχή αναπνοή ή άπνοια, διασταλμένες κόρες (υποξικό κώμα)

[ 5 ], [ 6 ]

Θεραπεία της στενωτικής λαρυγγοτραχειίτιδας

Η θεραπεία της στενωτικής λαρυγγοτραχειίτιδας στοχεύει στην απομάκρυνση της προηγουμένως υγροποιημένης βλέννας από την αναπνευστική οδό, στη μείωση του οιδήματος σε ανατομικά στενές περιοχές και στη μείωση του μυϊκού σπασμού. Ο αλγόριθμος θεραπείας έχει ως εξής:

1. Χορηγήστε οξυγόνο, υγραμένο και θερμαινόμενο στους 30-35 °C, σε συγκέντρωση 30-40% μέσω μάσκας ή σε σκηνή. Σε ήπιες μορφές κρούπας, η αεροθεραπεία είναι επαρκής. Σε περίπτωση στένωσης βαθμού III, συνιστάται το παιδί να βρίσκεται συνεχώς σε ατμόσφαιρα αέρα κορεσμένου με έως και 100% υδρατμούς, εμπλουτισμένο με οξυγόνο σε συγκέντρωση 30-40% (σκηνή ατμού-οξυγόνου).
2. Διεξάγεται ηρεμιστική θεραπεία με διαζεπάμη σε δόση 0,2 mg/kg. Σε αντισταθμισμένες μορφές κρούπας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ακόλουθα: εκχύλισμα βαλεριάνας, διαλύματα αλάτων βρωμίου. σε περίπτωση έντονου οιδήματος του ιστού του λάρυγγα, χρησιμοποιούνται εισπνοές διαλύματος αδρεναλίνης 0,1% (ή ναφθυζίνης 0,05-0,1%) σε δόση 0,3-1,0 ml, αραιωμένου σε 3-5 ml φυσιολογικού διαλύματος. σε περίπτωση βρογχικού μυϊκού σπασμού, μπορούν να χρησιμοποιηθούν εισπνοές βρογχοδιασταλτικών (σαλβουταμόλη, ατροβέντη, |berodual).
3. Η διατήρηση της ισορροπίας του νερού με ενδοφλέβια έγχυση σε ορισμένες περιπτώσεις διευκολύνει την απόχρεμψη. Τα γλυκοκορτικοειδή (π.χ. δεξαμεθαζόνη) στα στάδια της υπο- και απορύθμισης της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας χρησιμοποιούνται σε δόση 2-10 mg/kg. Η πρεδνιζολόνη ή η δεξαζόνη χορηγούνται συνήθως ως bolus ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά.

Η τραχειακή διασωλήνωση (εκτεταμένη ρινοτραχειακή) πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας θερμοπλαστικούς σωλήνες (η διάμετρος τους πρέπει να είναι 0,5-1 mm μικρότερη από το μέγεθος ηλικίας).

Ενδείξεις για τραχειακή διασωλήνωση είναι η μείωση της paO2> 60 mm Hg και η αύξηση της paCO2> 60 mm Hg. Η τραχειακή διασωλήνωση συνήθως πραγματοποιείται μετά από 2-5 ημέρες. Ενδείξεις για αυτήν είναι η ομαλοποίηση της θερμοκρασίας, η εξάλειψη της υποξαιμίας κατά την αναπνοή ατμοσφαιρικού αέρα. Η υποτροπή της λαρυγγικής κρούπας είναι πιθανή λόγω αντιδραστικού λαρυγγικού οιδήματος με ανάγκη επαναδιασωλήνωσης. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιούνται σωλήνες μικρότερης διαμέτρου (κατά 0,5 mm ή 1 μέγεθος).

Ενδείξεις για τραχειοστομία είναι η επιμονή ή η εξέλιξη της υποξαιμίας στο πλαίσιο της διασωλήνωσης. Διαχείριση ασθενών με ρινοτραχειακή διασωλήνωση χωρίς επιπλοκές για 3-4 εβδομάδες.

Θεραπεία της κρούπας

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας για την οξεία στένωση του λάρυγγα εξαρτάται από την έγκαιρη χρήση τους. Η εντατική θεραπεία για την οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια θα πρέπει να ξεκινά με εισπνοές αερολυμάτων χονδρών αερολυμάτων με υψηλή καθίζηση. Η θεραπεία της στένωσης του λάρυγγα βαθμού Ι είναι συμπτωματική: χορήγηση ηρεμιστικών (διαζεπάμη 4-5 mg/kg), εισπνοές αλκαλικού ατμού, οξυγονοθεραπεία με υγροποιημένο 40% O2 _, δεξαμεθαζόνη 0,3 mg/kg ενδομυϊκά, αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Με την αυξανόμενη στένωση (βαθμοί II-III), η θεραπεία ξεκινά με ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση δεξαμεθαζόνης 0,3-0,5 mg/kg ή πρεδνιζολόνης 2-5 mg/kg. Ενδείκνυνται εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (βουδεσονίδη 1-2 mg ή φλουτικαζόνη 50-100 mcg) με χρήση νεφελοποιητή, οξυγονοθεραπεία με υγροποιημένο 40-100% O2 _και αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Τα αντιισταμινικά χρησιμοποιούνται μόνο σε περίπτωση συνυπαρχουσών αλλεργικών παθήσεων. Σε περίπτωση στένωσης σταδίου IV, η στενωτική λαρυγγοτραχειίτιδα αντιμετωπίζεται με εισπνοή επινεφρίνης 0,1%-0,01 mg/kg (ή, ως έσχατη λύση, ενστάλαξη στις ρινικές οδούς σε αραίωση 1 έως 7-10), στη συνέχεια χορηγείται ενδοφλέβια δεξαμεθαζόνη 0,6 mg/kg. Εάν η υποξία αυξηθεί, χρησιμοποιείται καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, τραχειακή διασωλήνωση, τεχνητός αερισμός, οξυγονοθεραπεία με υγροποιημένο 100% O2 _. Η κωνικοτομή στην υπογλωττιδική στενωτική λαρυγγοτραχειίτιδα είναι συνήθως αναποτελεσματική λόγω του γεγονότος ότι η στένωση εκτείνεται κάτω από τον υπογλωττιδικό χώρο. Εάν η τραχειακή διασωλήνωση δεν είναι εφικτή, πραγματοποιείται τραχειοτομή.

Η διφθερίτιδα του φάρυγγα στο πλαίσιο της σταδιακά εξελισσόμενης στένωσης του λάρυγγα χαρακτηρίζεται από φιλμώδεις υπόλευκες-κιτρινωπές ή γκριζωπές πλάκες, που εμφανίζονται πρώτα στον προθάλαμο του λάρυγγα και στη συνέχεια στην περιοχή της γλωττίδας, οδηγώντας στην ανάπτυξη στένωσης. Οι υπογνάθιοι και οι οπίσθιοι τραχηλικοί περιφερειακοί λεμφαδένες είναι έντονα διευρυμένοι, επώδυνοι, οι ιστοί γύρω τους είναι οιδηματώδεις.

Η νοσηλεία είναι υποχρεωτική για οποιοδήποτε βαθμό κρούπας · η μεταφορά πραγματοποιείται με το άνω μέρος του σώματος σε υπερυψωμένη θέση.

Σε περίπτωση λαρυγγικής διφθερίτιδας, απαιτείται πάντα επείγουσα νοσηλεία στο τμήμα λοιμωδών νοσημάτων στο πλαίσιο της θεραπείας της οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας, ανάλογα με τον βαθμό στένωσης. Ανεξάρτητα από το στάδιο της νόσου, χορηγείται αμέσως αντιδιφθεριτικός ορός. Η δόση του ορού (15.000 έως 40.000 AE) καθορίζεται από την επικράτηση της διαδικασίας και το στάδιο της νόσου.

[ 7 ], [ 8 ]