Παγωμάρα: πρώτες βοήθειες

Τα κρυοπαγήματα είναι βλάβη στους ιστούς που προκαλείται από την κατάψυξη. Οι αρχικές εκδηλώσεις μπορεί να είναι απατηλά καλοήθεις. Το δέρμα μπορεί να είναι λευκό ή με φουσκάλες, μουδιασμένο και η επαναθέρμανση προκαλεί έντονο πόνο. Τα κρυοπαγήματα μπορεί να εξελιχθούν σε γάγγραινα. Η θεραπεία περιλαμβάνει σταδιακή επαναθέρμανση σε ζεστό (40-42°C) νερό και τοπική εφαρμογή. Είναι δυνατός ο αυτοακρωτηριασμός σοβαρά κατεστραμμένων περιοχών. Ο χειρουργικός ακρωτηριασμός είναι μερικές φορές απαραίτητος, αλλά η απόφαση, που συχνά βασίζεται σε απεικονιστικές μελέτες, συνήθως καθυστερεί για αρκετούς μήνες μετά τον τραυματισμό.

Τα κρυοπαγήματα συνήθως εμφανίζονται σε εξαιρετικά χαμηλές θερμοκρασίες, ειδικά σε υψόμετρο. Επηρεάζονται συχνότερα τα περιφερικά τμήματα των άκρων και οι εκτεθειμένες περιοχές του δέρματος.

Κρύσταλλοι πάγου σχηματίζονται μέσα στα κύτταρα και στους μεσοκυττάριους χώρους, ουσιαστικά παγώνοντας τον ιστό και προκαλώντας κυτταρικό θάνατο. Οι γειτονικές, μη παγωμένες περιοχές του σώματος διατρέχουν κίνδυνο επειδή μπορεί να γίνουν ισχαιμικές λόγω τοπικής αγγειοσύσπασης και θρόμβωσης. Κατά την επαναιμάτωση, καθώς ο ιστός θερμαίνεται, απελευθερώνονται φλεγμονώδεις κυτοκίνες (π.χ. θρομβοξάνες, προσταγλανδίνες), αυξάνοντας περαιτέρω τη βλάβη των ιστών.

Συμπτώματα κρυοπαγήματος

Η τραυματισμένη περιοχή είναι κρύα, σκληρή, λευκή και μουδιασμένη, γίνεται κηλιδωτή κόκκινη, πρησμένη και επώδυνη κατά τη θέρμανση. Οι φουσκάλες σχηματίζονται εντός 4 έως 6 ωρών, αλλά η πλήρης έκταση του τραυματισμού μπορεί να χρειαστεί αρκετές ημέρες για να γίνει εμφανής. Οι φουσκάλες γεμάτες με διαυγές πλάσμα υποδηλώνουν επιφανειακό τραυματισμό. Οι εγγύς φουσκάλες γεμάτες με αίμα υποδηλώνουν βαθύ τραυματισμό και πιθανή απώλεια ιστού. Οι επιφανειακές βλάβες επουλώνονται χωρίς υπολειμματική απώλεια ιστού. Το βαθύ κρυοπαγήματα προκαλεί ξηρή γάγγραινα, με σκληρή μαύρη κρούστα πάνω από τον υγιή ιστό. Η υγρή γάγγραινα, με γκρίζα, πρησμένη, μαλακή επιφάνεια, είναι λιγότερο συχνή. Η υγρή γάγγραινα μπορεί να μολυνθεί, κάτι που είναι ασυνήθιστο για την ξηρή γάγγραινα. Το βάθος της νέκρωσης των ιστών εξαρτάται από τη διάρκεια και το βάθος της κατάψυξης. Ο αυτοακρωτηριασμός σοβαρά κατεστραμμένου ιστού είναι πιθανός. Όλοι οι βαθμοί κρυοπαγημάτων μπορούν να οδηγήσουν σε συμπτώματα νευροπάθειας στην ύστερη περίοδο: ευαισθησία στο κρύο, εφίδρωση, μειωμένη ανάπτυξη των νυχιών και μούδιασμα [συμπτώματα που μοιάζουν με αυτά του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου (βλ. την σχετική ενότητα), αν και δεν έχει αποδειχθεί οποιαδήποτε σύνδεση μεταξύ αυτών των δύο παθολογικών καταστάσεων].

Πρώτες βοήθειες για κρυοπαγήματα

Στο πεδίο, τα άκρα που έχουν υποστεί παγετό θα πρέπει να επαναθερμαίνονται γρήγορα με πλήρη εμβάπτιση των τραυματισμένων περιοχών σε ζεστό (ανεκτό στην αφή) νερό (<40,5 °C). Λόγω μουδιάσματος, η επαναθέρμανση με μια ανεξέλεγκτη πηγή ξηρής θερμότητας (π.χ. φωτιά, θερμαντικό επίθεμα) μπορεί να προκαλέσει εγκαύματα. Το τρίψιμο μπορεί επίσης να προκαλέσει βλάβη στον ιστό και θα πρέπει να αποφεύγεται. Όσο περισσότερο παραμένει η περιοχή κατεψυγμένη, τόσο μεγαλύτερη είναι η τελική ζημιά. Ωστόσο, η απόψυξη των ποδιών δεν συνιστάται εάν ο ασθενής πρέπει να περπατήσει κάποια απόσταση πριν λάβει βοήθεια, καθώς οι αποψυγμένοι ιστοί είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι σε τραυματισμούς κατά τη βάδιση και θα υποστούν λιγότερη ζημιά εάν καταψυχθούν παρά εάν αποψυχθούν. Εάν η απόψυξη είναι αναπόφευκτη, η κατεψυγμένη περιοχή καθαρίζεται προσεκτικά, στεγνώνεται και προστατεύεται με αποστειρωμένη κομπρέσα. Στους ασθενείς χορηγούνται αναλγητικά και το υπόλοιπο σώμα θερμαίνεται, εάν είναι δυνατόν.

Στο νοσοκομείο, τα άκρα θερμαίνονται γρήγορα σε μεγάλα δοχεία κυκλοφορούντος νερού στους <40,5°C για 15 έως 30 λεπτά. Η απόψυξη συχνά διακόπτεται κάπως νωρίτερα από το απαραίτητο, επειδή ο πόνος μπορεί να είναι έντονος. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν παρεντερικά αναλγητικά, συμπεριλαμβανομένων των οπιοειδών. Οι ασθενείς ενθαρρύνονται να εκτελούν απαλές κινήσεις του προσβεβλημένου άκρου κατά την επαναθέρμανση. Οι μεγάλες, διαφανείς φουσκάλες αφήνονται στην ησυχία τους. Οι αιμορραγικές φουσκάλες αφήνονται επίσης άθικτες για να αποφευχθεί η δευτερογενής ξήρανση των βαθιών στρωμάτων του δέρματος. Οι ραγισμένες φουσκάλες απολυμαίνονται.

Τα αντιφλεγμονώδη μέτρα μπορεί να είναι αποτελεσματικά (π.χ., τοπική αλόη κάθε 6 ώρες, ιβουπροφαίνη 400 mg από το στόμα κάθε 8 ώρες). Οι πληγείσες περιοχές αφήνονται ανοιχτές στον ζεστό αέρα και τα άκρα ανυψώνονται για να μειωθεί το πρήξιμο. Τα αντιπηκτικά, οι δεξτράνες χαμηλού μοριακού βάρους και τα ενδοαρτηριακά αγγειοδιασταλτικά (π.χ., ρεσερπίνη, γαλαζολίνη) δεν έχουν κλινικά αποδειχθεί χρήσιμα. Η φαινοξυβενζαμίνη (10-60 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα), ένας μακράς δράσης άλφα-αναστολέας, μπορεί θεωρητικά να μειώσει τον αγγειόσπασμο και να βελτιώσει τη ροή του αίματος.

Η πρόληψη της μόλυνσης έχει μεγάλη σημασία. Σε περίπτωση υγρής γάγγραινας, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Εάν δεν υπάρχουν δεδομένα εμβολιασμού, χορηγείται τοξοειδές τετάνου.

Η επαρκής διατροφή είναι σημαντική για τη διατήρηση της μεταβολικής παραγωγής θερμότητας.

Οι απεικονιστικές μελέτες (όπως η πυρηνική σάρωση, η μαγνητική τομογραφία, η θερμογραφία μικροκυμάτων, η ροομετρία Doppler με λέιζερ, η αγγειογραφία) μπορούν να βοηθήσουν στην αξιολόγηση της ροής του αίματος και της βιωσιμότητας των ιστών και, ως εκ τούτου, να καθοδηγήσουν τη θεραπεία. Η μαγνητική τομογραφία και ιδιαίτερα η μαγνητική αγγειογραφία (MRA) μπορούν να ορίσουν τη ζώνη οριοθέτησης πριν αναπτυχθεί κλινικά η οριοθέτηση, επιτρέποντας την έγκαιρη οριστική χειρουργική αφαίρεση νεκρωτικού ιστού ή ακρωτηριασμό. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν η πρώιμη χειρουργική επέμβαση βελτιώνει τη μακροπρόθεσμη έκβαση. Η χειρουργική επέμβαση συνήθως καθυστερεί όσο το δυνατόν περισσότερο, επειδή ο βιώσιμος ιστός συχνά αποκαλύπτεται μετά την πτώση της μαύρης εσχάρας. «Παγωμένος τον Ιανουάριο, χειρουργός τον Ιούλιο», λέει η παλιά παροιμία. Οι ασθενείς με σοβαρό κρυοπαγήματα θα πρέπει να ενημερώνονται ότι μπορεί να χρειαστούν αρκετές εβδομάδες για να αναπτυχθεί η οριοθέτηση και να καθοριστεί πλήρως η έκταση του νεκρωτικού ιστού.

Τα μπάνια με υδρομασάζ στους 37°C 3 φορές την ημέρα με απαλό στέγνωμα, ανάπαυση και χρόνος είναι η καλύτερη μακροπρόθεσμη θεραπεία. Δεν υπάρχουν απολύτως αποτελεσματικές θεραπείες για τις όψιμες επιπτώσεις του κρυοπαγήματος (όπως μούδιασμα, ευαισθησία στο κρύο), αν και η χημική ή χειρουργική συμπαθεκτομή μπορεί να είναι αποτελεσματική για τα όψιμα συμπτώματα της νευροπάθειας.