Δισκοκήλη (κήλη του πυρήνα) και πόνος στην πλάτη

Η κήλη δίσκου είναι η πρόπτωση της κεντρικής ουσίας του δίσκου μέσω του περιβάλλοντος δακτυλίου. Ο πόνος εμφανίζεται όταν η προεξοχή του δίσκου προκαλεί τραύμα και φλεγμονή των παρακείμενων ιστών (π.χ., του οπίσθιου επιμήκους συνδέσμου). Όταν ο δίσκος συναντά μια κοντινή σπονδυλική ρίζα, αναπτύσσεται ριζοπάθεια με παραισθησία και μυϊκή αδυναμία στη ζώνη νεύρωσης της κατεστραμμένης ρίζας. Η διαγνωστική εξέταση περιλαμβάνει υποχρεωτική αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία (μια πιο ενημερωτική μέθοδος). Η θεραπεία σε ήπιες περιπτώσεις συνίσταται στη συνταγογράφηση ΜΣΑΦ (π.χ., δικλοφενάκη, λορνοξικάμη) και άλλων αναλγητικών (τιζανιδίνη, μπακλοφαίνη, τραμαδόλη) εάν είναι απαραίτητο. Η μακροχρόνια ανάπαυση στο κρεβάτι σπάνια ενδείκνυται. Με την εξέλιξη του νευρολογικού ελλείμματος, του επίμονου πόνου ή της δυσλειτουργίας του σφιγκτήρα, μπορεί να απαιτηθεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση (δισκεκτομή, πεταλεκτομή).

Οι σπόνδυλοι συνδέονται μεταξύ τους με έναν χόνδρινο μεσοσπονδύλιο δίσκο που αποτελείται από έναν εξωτερικό ινώδη δακτύλιο και έναν εσωτερικό πηκτοειδή πυρήνα. Οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις (μετά ή χωρίς τραύμα) προκαλούν την έκφυση ή τη θραύση του πηκτοειδούς πυρήνα μέσω του ινώδους δακτυλίου στην οσφυοϊερή ή αυχενική περιοχή. Ο πυρήνας μετατοπίζεται οπίσθια ή οπίσθια και πλευρικά στον εξωσκληρίδιο χώρο. Η ριζοπάθεια εμφανίζεται όταν μια κήλη συμπιέζει ή ερεθίζει μια νευρική ρίζα. Μια οπίσθια προεξοχή μπορεί να συμπιέσει τον νωτιαίο μυελό ή την ιππουρίδα, ειδικά με συγγενή στένωση του νωτιαίου σωλήνα (σπονδυλική στένωση). Στην οσφυϊκή περιοχή, περισσότερο από το 80% των κηλών δίσκου συμπιέζουν τις νευρικές ρίζες L5 ή S1, ενώ στην αυχενική περιοχή, οι ρίζες C6 και C7 επηρεάζονται συχνότερα. Συχνά, μια κήλη δίσκου δεν προκαλεί συμπτώματα και αποτελεί εύρημα στην μαγνητική τομογραφία της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού.

Ο δισκογενής πόνος είναι πολύ λιγότερο συχνός από τον μυογενή πόνο, αλλά δεν είναι ασυνήθιστος. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για αυτό: η αγγείωση των μεσοσπονδύλιων δίσκων μειώνεται κατά την οντογένεση, ήδη στο τέλος της πρώτης δεκαετίας της ζωής, σχηματίζονται ρήξεις στον ινώδη δακτύλιο των αυχενικών μεσοσπονδύλιων δίσκων και στο τέλος της δεύτερης δεκαετίας της ζωής, αρχίζει η προοδευτική αφυδάτωση του κολλοειδούς πυρήνα. Στο μέλλον, είναι πιθανή η ρήξη του ινώδους δακτυλίου με την απώλεια θραυσμάτων του πολφώδους πυρήνα στον νωτιαίο σωλήνα.

Ο δισκογενής πόνος έχει τα δικά του κλινικά χαρακτηριστικά. Το πρώτο χαρακτηριστικό σημάδι είναι η αύξηση του πόνου με την κίνηση, η μείωση σε ηρεμία. Αυτό παρατηρείται πιο καθαρά στην παθολογία του οσφυϊκού δίσκου. Καθώς το περπάτημα (οι κινήσεις) συνεχίζονται, ο ασθενής παρατηρεί μια προοδευτική αύξηση του πόνου, που εντοπίζεται συχνότερα κατά μήκος της μέσης γραμμής ή με μικρή πλευρίωση, την εμφάνιση σκολίωσης (ή επιδείνωση της υπάρχουσας σκολίωσης). Η φύση του πόνου είναι πιεστική, εκρήξιμη. Αλλά αν με την προεξοχή των οσφυϊκών δίσκων η οριζόντια θέση είναι η βέλτιστη, τότε οι ασθενείς με αυχενικό δισκογενή πόνο συχνά εμφανίζουν αύξηση του πόνου στην ύπτια θέση, η οποία τους αναγκάζει να κοιμούνται σε ημικαθιστή θέση.

Ένα χαρακτηριστικό σημάδι μπορεί επίσης να είναι η σκληροτομική ακτινοβολία του πόνου. Ο σκληροτομικός πόνος, που περιγράφεται από τους ασθενείς ως βαθύς, εκρηκτικός, εντοπισμένος στο οστό, είναι συχνά η αιτία διαγνωστικών σφαλμάτων. Στο αρχικό στάδιο της πρόπτωσης του δίσκου, όταν απουσιάζουν κλινικά σημάδια ριζιτικής συμπίεσης και ο ασθενής παραπονιέται για πόνο στην ωμοπλάτη, ή στον ώμο, ή στην κνήμη, οι γιατροί συχνά ξεχνούν την πιθανότητα σκληροτομικού πόνου, ο οποίος έχει πηγή τον νωτιαίο σωλήνα, και επικεντρώνουν την προσοχή και τους χειρισμούς στην περιοχή του προβαλλόμενου πόνου.

Οι αλλαγές στη διαμόρφωση της σπονδυλικής στήλης και η αναγκαστική στάση του σώματος είναι ένα κοινό σημάδι δισκογενούς πόνου. Για την οσφυϊκή περιοχή, πρόκειται για σκολίωση, η οποία επιδεινώνεται κατά την κάμψη. Για την αυχενική περιοχή, πρόκειται για μια αναγκαστική θέση της κεφαλής και του αυχένα. Ο σημαντικός περιορισμός της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης λόγω έντονου πόνου σε μία ή την άλλη περιοχή υποδηλώνει συχνότερα παθολογία του δίσκου παρά άλλες δομές του τμήματος κίνησης της σπονδυλικής στήλης. Η τοπική ευαισθησία και ο αυξημένος πόνος με ψηλάφηση της ακανθώδους απόφυσης ή επίκρουση του τμήματος κίνησης της σπονδυλικής στήλης είναι επίσης χαρακτηριστικά σημάδια πραγματικής προεξοχής του δίσκου.

Ένα από τα σημαντικά διαφορικά διαγνωστικά κριτήρια για τη δισκογενή σύγκρουση στον νωτιαίο σωλήνα (ριζοπάθεια) είναι η καλή επίδραση της αμινοφυλλίνης (10 ml διαλύματος 2,4% ενδοφλεβίως αργά ή στάγδην).

Η μόνη μέθοδος που επιτρέπει την αξιολόγηση της κατάστασης του δίσκου είναι η μαγνητική τομογραφία (MRI), επομένως, σε περίπτωση πόνου στην πλάτη, η μαγνητική τομογραφία θα πρέπει να αποτελεί υποχρεωτικό στοιχείο του προτύπου εξέτασης. Εκτός από το μέγεθος της προεξοχής, η μαγνητική τομογραφία επιτρέπει επίσης την αξιολόγηση της σοβαρότητας των περιεστιακών αλλαγών στο νωτιαίο κανάλι και τη διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης με νεοπλάσματα στο νωτιαίο κανάλι.

Η παθογένεση του δισκογενούς πόνου δεν διαφέρει από την παθογένεση άλλων σωματογενών πόνων. Η ρήξη του ινώδους δακτυλίου με προεξοχή του πηκτοειδούς πυρήνα συνοδεύεται από τραυματική βλάβη στον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο ή ρήξη του (σαφώς καθορισμένη στην μαγνητική τομογραφία). Ο ερεθισμός των μηχανο-αλγοϋποδοχέων και η εμφάνιση άσηπτης φλεγμονής προκαλούν την έναρξη μιας αλγοϋποδοχικής ροής από την περιοχή της προεξοχής του δίσκου. Εάν μια κήλη δίσκου έρθει σε σύγκρουση με τα νωτιαία νεύρα, μια ρίζα (rootlets), τότε ο νευροπαθητικός πόνος ενώνεται με τον σωματογενή πόνο. Παρουσία συμπτωμάτων «πρόπτωσης» που εκδηλώνονται με αντίστοιχες αισθητηριακές ή κινητικές διαταραχές, η διάγνωση της συμπίεσης της ρίζας δεν είναι δύσκολη. Δυσκολίες προκύπτουν απουσία αυτών των συμπτωμάτων. Κατά κανόνα, ο «ριζιτικός» πόνος ακτινοβολεί κατά μήκος του αντίστοιχου δερματοτόμου ή σκληροτόμου. Κατά κανόνα, η πρόσκρουση στη ρίζα συνοδεύεται από μια αντανακλαστική μυο-τονική αντίδραση, η οποία συχνά απομακρύνει τις σκέψεις του γιατρού από τον νωτιαίο σωλήνα προς την περιφέρεια. Έτσι, η συμπίεση των αυχενικών ριζών συχνά περιπλέκεται από έντονο σπασμό των σκαληνών μυών, συμπίεση του οσφυϊκού - απιοειδούς μυός. Και αυτά τα μυοτονικά σύνδρομα μπορούν να κυριαρχήσουν στην κλινική εικόνα για μεγαλύτερο ή μικρότερο χρονικό διάστημα. Η βέλτιστη μέθοδος οργάνου διάγνωσης της ριζοσπαστικής παθολογίας θα πρέπει να αναγνωριστεί ως ηλεκτρομυογραφία, η οποία, δυστυχώς, δεν έχει ακόμη λάβει την πρέπουσα διανομή στην καθημερινή κλινική πρακτική.

[ 1 ], [ 2 ]

Διάγνωση και θεραπεία της κήλης δίσκου

Απαιτείται μαγνητική τομογραφία (πιο κατατοπιστική) ή αξονική τομογραφία της κλινικά προσβεβλημένης περιοχής της σπονδυλικής στήλης. Το ηλεκτρομυογράφημα μπορεί να βοηθήσει στη διαλεύκανση της προσβεβλημένης ρίζας. Δεδομένου ότι οι ασυμπτωματικές κήλες δίσκου είναι αρκετά συχνές, ο γιατρός θα πρέπει να συγκρίνει προσεκτικά τα αποτελέσματα της μελέτης μαγνητικής τομογραφίας με τα κλινικά δεδομένα πριν εξετάσει το ενδεχόμενο επεμβατικών διαδικασιών.

Επειδή περισσότερο από το 95% των ασθενών με κήλες δίσκου αναρρώνουν χωρίς χειρουργική επέμβαση εντός 3 μηνών, η θεραπεία θα πρέπει να είναι συντηρητική, εκτός εάν το νευρολογικό έλλειμμα είναι προοδευτικό ή σοβαρό. Η βαριά ή έντονη άσκηση αντενδείκνυται, αλλά η ελαφριά δραστηριότητα (π.χ., άρση 2 έως 4 κιλών) μπορεί να επιτραπεί εάν είναι ανεκτή. Η παρατεταμένη κατάκλιση αντενδείκνυται. Τα ΜΣΑΦ (π.χ., δικλοφενάκη, λορνοξικάμη) και άλλα επικουρικά αναλγητικά (π.χ., τιζανιδίνη ή τραμαλόλη) μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανάλογα με τις ανάγκες για τη μείωση του πόνου. Εάν η οσφυϊκή ριζοπάθεια έχει ως αποτέλεσμα επίμονα ή σοβαρά αντικειμενικά νευρολογικά ελλείμματα (μυϊκή αδυναμία, αισθητηριακές διαταραχές) ή σοβαρό μη αντιμετωπίσιμο ριζιτικό πόνο, μπορεί να εξεταστεί η επεμβατική θεραπεία. Η μικροδισκεκτομή και η πεταλεκτομή με χειρουργική αφαίρεση του υλικού της κήλης είναι συνήθως οι θεραπείες εκλογής. Η διάλυση του υλικού της κήλης με τοπική ένεση χημειοπαπίνης δεν συνιστάται. Η οξεία συμπίεση του νωτιαίου μυελού ή της ιππουρίδας (π.χ., πρόκληση κατακράτησης ή ακράτειας ούρων) απαιτεί άμεση νευροχειρουργική συμβουλευτική.

Στην αυχενική ριζοπάθεια, απαιτείται επείγουσα χειρουργική αποσυμπίεση όταν εμφανίζονται συμπτώματα συμπίεσης (νωτιαίος μυελός) ή επιλέγεται η χειρουργική μέθοδος όταν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική.

[ 3 ], [ 4 ]

Μύθοι σχετικά με τη θεραπεία του δισκογενούς πόνου

«Μια δισκοκήλη μπορεί να μειωθεί». Μια εξαιρετικά επικίνδυνη παρανόηση. (την οποία καλλιεργούν ορισμένοι γιατροί συνειδητά ή εν αγνοία τους. Στα τέλη της δεκαετίας του '80 του περασμένου αιώνα, ο καθηγητής VN Shevaga στο Λβοφ διεξήγαγε μια σειρά κλινικών πειραμάτων για την άμεση ψηφιακή «μείωση» μιας δισκοκήλης κατά τη διάρκεια μιας νευροχειρουργικής επέμβασης. Παρά την πλήρη χαλάρωση του ασθενούς (αναισθησία, μυοχαλαρωτικά), τη δημιουργία έλξης για τα άνω και κάτω άκρα του σώματος, η μείωση της δισκοκήλης δεν συνέβη. Αναφέρθηκε σε αυτό σε συνέδρια σπονδυλονευρολόγων. Ωστόσο, η παρανόηση είναι ακόμα ζωντανή. Στην καλύτερη περίπτωση, οι μέθοδοι έλξης χρησιμοποιούνται για τη «μείωση» της κήλης, στη χειρότερη περίπτωση - χειρισμοί στον δίσκο.

«Μια δισκοκήλη μπορεί να διαλυθεί». Προσπάθειες λύσης μιας δισκοκήλης με πρωτεολυτικά ένζυμα (παπαΐνη) έγιναν στο δεύτερο μισό του περασμένου αιώνα από εκπροσώπους των σχολών σπονδυλονευρολόγων του Νοβοκουζνέτσκ και του Καζάν. Ωστόσο, όλες κατέληξαν σε αποτυχία. Ένα άτομο που έχει δει μια φορά έναν μεσοσπονδύλιο δίσκο θα καταλάβει ότι ένα πρωτεολυτικό ένζυμο που εισάγεται για την λύση μιας κήλης πρέπει πρώτα να διαλύσει όλο το υπόλοιπο περιεχόμενο του σπονδυλικού σωλήνα και μόνο τότε την δισκοκήλη. Ωστόσο, οι εμπορικές προσπάθειες για την επίτευξη του αδύνατου συνεχίζονται.