Ινομυαλγία - μυϊκός πόνος στην πλάτη χωρίς ζώνες ενεργοποίησης

Το σύνδρομο ινομυαλγίας χαρακτηρίζεται από εκτεταμένο μυοσκελετικό πόνο και αυξημένη ευαισθησία σε πολλαπλές περιοχές που ονομάζονται «ευαίσθητα σημεία». Πρόσφατα έχει αναγνωριστεί ως ξεχωριστή κλινική οντότητα και μπορεί να διαγνωστεί με ακρίβεια με βάση τα χαρακτηριστικά της.

Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου ινομυαλγίας, σύμφωνα με τους KP White et al. (1999), είναι 3,3% (4,9% του γυναικείου πληθυσμού και 1,6% του ανδρικού πληθυσμού). Οι περισσότεροι ασθενείς είναι γυναίκες (85-90%) ηλικίας 40 έως 60 ετών. Σύμφωνα με τον FDA, στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, το σύνδρομο ινομυαλγίας επηρεάζει 3 έως 6 εκατομμύρια άτομα. Μεταξύ των συμπτωμάτων, εκτός από τον εκτεταμένο πόνο και το αίσθημα δυσκαμψίας, σημειώνονται τα ακόλουθα:

Συμπτώματα	Συχνότητα εμφάνισης (μέσος όρος %)
Μυοσκελετικό:
Πόνος σε πολλά σημεία	100
Αίσθημα δυσκαμψίας	78
«Η ασθένεια είναι παντού»	64
Αίσθημα πρηξίματος των μαλακών ιστών	47
Μη μυοσκελετικό:
Κυρίως κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας	86
Πρωινή κόπωση	78
Διαταραχές ύπνου (αϋπνία)	65
Παραισθησία	54
Συνοδά συμπτώματα:
Αυτοπροσδιοριζόμενο άγχος	62
Πονοκέφαλο	53
Δυσμηνόρροια	43
Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου	40
Σύνδρομο ανήσυχων ποδιών	31
Αυτοπροσδιοριζόμενη κατάθλιψη	34
Ξηρά συμπτώματα	15
Φαινόμενο Raynaud	13
Σύνδρομο γυναικείας ουρήθρας	12

Ο πόνος περιγράφεται από τους ασθενείς ως παρών «παντού», συμπεριλαμβανομένων όλων των άκρων, της σπονδυλικής στήλης και του θωρακικού τοιχώματος. Η αυξημένη κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι συχνά το κύριο σύμπτωμα σε σχεδόν το 90% των ασθενών, ενώ ο ίδιος αριθμός παραπονιέται για πρωινή κόπωση, η οποία υποδηλώνει κακή ποιότητα ύπνου. Αν και υπάρχει αίσθημα πρηξίματος και μουδιάσματος, δεν υπάρχουν αντικειμενικά σημάδια αυτού.

Τα συμπτώματα συχνά επιδεινώνονται από την κόπωση, τον τραυματισμό, τη σωματική άσκηση, τον κρύο και υγρό καιρό, την έλλειψη ύπνου και την πνευματική κόπωση. Ωστόσο, η τακτική άσκηση, ο ζεστός και ξηρός καιρός, ο επαρκής ύπνος, οι καθημερινοί περίπατοι και η πνευματική χαλάρωση βελτιώνουν την κατάσταση πολλών ασθενών.

Μια αντικειμενική εξέταση δεν αποκαλύπτει ορατό πρήξιμο της άρθρωσης ή νευρολογικά συμπτώματα. Ωστόσο, οι αρθρώσεις μπορεί να είναι ευαίσθητες στην ψηλάφηση και οι κινήσεις σε αυτές να είναι μέτρια περιορισμένες λόγω πόνου. Το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της ινομυαλγίας είναι η παρουσία ευαίσθητων σημείων συγκεκριμένης εντόπισης.

Η ψηλάφηση των ευαίσθητων σημείων πραγματοποιείται με δύναμη περίπου 4 kg. Για τον σκοπό αυτό, είναι βέλτιστο να χρησιμοποιείται τενσαλγιμετρο. Εάν δεν υπάρχει διαθέσιμο, η κρούση ασκείται με τη δύναμη που είναι απαραίτητη για να γίνει το νύχι λευκό (όπως όταν πιέζεται σε σκληρή επιφάνεια). Η ψηλάφηση πραγματοποιείται με την άκρη ενός από τα τρία πρώτα δάχτυλα, κατά την κρίση του εξεταστή. Αρχικά, ασκείται μια απαλή κρούση (πίεση) στο πίσω μέρος του αντιβραχίου (ώστε ο ασθενής να αισθάνεται μόνο πίεση) και στη συνέχεια παράγεται μια έντονη κρούση στην προβολή του πλάγιου επικόνδυλου του βραχιονίου οστού μέχρι να εμφανιστεί πόνος, ώστε ο ασθενής να μπορεί να διαφοροποιήσει την πίεση από τον πόνο. Το κριτήριο για την ανίχνευση ενός ευαίσθητου σημείου είναι ο μέτριος ή έντονος πόνος που βιώνει ο ασθενής στο σημείο ψηλάφησης. Αν και η ψηλάφηση 18 σημείων μπορεί να περιοριστεί στη διάγνωση, πρέπει να θυμόμαστε ότι ένας ασθενής με ινομυαλγία μπορεί να είναι ευαίσθητος στην πίεση σε πολλές άλλες περιοχές, συμπεριλαμβανομένων των αρθρικών και περιαρθρικών ιστών. Ένας μικρός αριθμός ασθενών μπορεί να έχει πόνο σε όλη την έκταση, ακόμη και στην αφή.

Τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας για τη διάγνωση της ινομυαλγίας βασίζονται στην παρουσία εκτεταμένου πόνου και στην παρουσία 11 ευαίσθητων σημείων από τα 18 που εξετάστηκαν.

Κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας για τη διάγνωση της ινομυαλγίας

Συμπτώματα	Εξηγήσεις
Ιστορικό εκτεταμένου πόνου	Ο πόνος στο αριστερό και δεξί μισό του σώματος, πόνος πάνω και κάτω από τη μέση, θεωρείται ευρέως διαδεδομένος. Επίσης, αξονικός πόνος (αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή πρόσθια θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή οσφυαλγία).
Πόνος σε τουλάχιστον 11 από τα 18 ευαίσθητα σημεία κατά την δακτυλική ψηλάφηση	Ο πόνος κατά την ψηλάφηση με το δάχτυλο θα πρέπει να υπάρχει σε τουλάχιστον 11 από τα ακόλουθα 18 ευαίσθητα σημεία: Ινιακός: στα σημεία πρόσδεσης των υποινιακών μυών σε κάθε πλευρά Κάτω αυχενική περιοχή: στην πρόσθια πλευρά των μεσοεγκάρσιων διαστημάτων 5, 6, 7 αυχενικοί σπόνδυλοι σε κάθε πλευρά Τραπεζοειδής μυς: στη μέση του άνω ορίου σε κάθε πλευρά Υπερακανθιοειδής μυς: στην κατάφυσή του, πάνω από την ωμοπλάτη στο έσω χείλος εκατέρωθεν Δεύτερη πλευρά: στην περιοχή της δεύτερης πλευροχονδρικής συμβολής, αμέσως πλάγια αυτής της συμβολής στην άνω επιφάνεια εκατέρωθεν Πλάγιος επικόνδυλος του βραχιονίου οστού: 2 cm περιφερικά του επικόνδυλου σε κάθε πλευρά Γλουτός: στο άνω έξω τεταρτημόριο στην πρόσθια μυϊκή πτυχή σε κάθε πλευρά Μείζων τροχαντήρας: πίσω από την τροχαντηρική προεξοχή σε κάθε πλευρά Γόνατο: στην περιοχή του έσω λιπώδους μαξιλαριού, εγγύς της γραμμής της άρθρωσης σε κάθε πλευρά

Ο εκτεταμένος πόνος πρέπει να υπάρχει για τουλάχιστον 3 μήνες. Η δακτυλική ψηλάφηση πρέπει να πραγματοποιείται με μέτρια δύναμη περίπου 4 kg. Για να θεωρηθεί ένα ευαίσθητο σημείο «θετικό», ο ασθενής πρέπει να θεωρήσει την ψηλάφηση επώδυνη. Το ευαίσθητο σημείο δεν πρέπει να θεωρείται επώδυνο.

Η συνύπαρξη άλλων ρευματολογικών παθήσεων με ινομυαλγία δεν είναι ασυνήθιστη και δεν την αποκλείει. Η ινομυαλγία δεν είναι δευτερογενής σε σχέση με αυτές τις παθήσεις, καθώς η ικανοποιητική θεραπεία της συνυπάρχουσας νόσου (όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα ή ο υποθυρεοειδισμός) δεν μεταβάλλει σημαντικά τα συμπτώματα ή τον αριθμό των ευαίσθητων σημείων που υπάρχουν στην ινομυαλγία. Μερικοί ασθενείς μπορεί να μην έχουν 11 ευαίσθητα σημεία ή εκτεταμένο πόνο ως καθοριστικό κριτήριο, αλλά μπορεί να έχουν άλλα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της ινομυαλγίας. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ως πάσχοντες από ινομυαλγία.

Η απουσία μυϊκής παθολογίας και τα στοιχεία για την εμφάνιση ολικής υπεραλγησίας στην ινομυαλγία εξηγούνται από την παθολογία των κεντρικών αλγοϋποδοχικών δομών, συμπεριλαμβανομένης της ανώμαλης επεξεργασίας αισθητηριακών πληροφοριών.

Δεν είναι δύσκολο να διαγνωστεί η ινομυαλγία χρησιμοποιώντας τα κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι παρόμοια συμπτώματα μπορούν να εμφανιστούν και σε άλλες ασθένειες.

Διαφορική διάγνωση ινομυαλγίας

Ομάδες ασθενειών	Παραδείγματα
Αυτοάνοσα/φλεγμονώδη νοσήματα	Κροταφική αρτηρίτιδα, πολυμυοσίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, ξηρό σύνδρομο, ρευματική πολυμυαλγία
Ασθένειες του μυοσκελετικού συστήματος	Κήλη δίσκου, σύνδρομο Arnold-Chiari, στένωση σπονδυλικής στήλης, διαταραχές στάσης, ασυμμετρία κάτω άκρων, οστεοαρθρίτιδα, σύνδρομο μυογενούς πόνου
Ψυχιατρικές ασθένειες	Περιστασιακό στρες, άγχος, κατάθλιψη. διαταραχή μετατραυματικού στρες
: Λοιμώδη νοσήματα	Νόσος του Lyme, ηπατίτιδα C
Ιατρικές αιτίες	Στατίνες
Ενδοκρινικές παθήσεις	Υποθυρεοειδισμός, υποεπινεφριδιακό σύνδρομο, υποϋποφυσιασμός, ανεπάρκεια βιταμίνης D, υπερπαραθυρεοειδισμός, μιτοχονδριακές ασθένειες
Ασθένειες του νευρικού συστήματος	Σκλήρυνση κατά πλάκας, πολυνευροπάθεια
Διαταραχές ύπνου	Μη αποκαταστατικός ύπνος, συγκεκριμένες διαταραχές ύπνου, συμπεριλαμβανομένων περιοδικών κινήσεων των άκρων, υπνικής άπνοιας, ναρκοληψίας

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τακτικές για τη διαχείριση ασθενών με ινομυαλγία

Η αντιμετώπιση των ασθενών με ινομυαλγία είναι πολυπαραγοντική. Οι πιο σημαντικές πτυχές είναι η θετική και συμπαθητική στάση, η οποία ξεκινά με την πρώτη κιόλας επαφή με τον ασθενή καθώς εισέρχεται στην αίθουσα εξέτασης, η σταθερή εμπιστοσύνη στη διάγνωση και η εκπαίδευση του ασθενούς. Η εκπαίδευση του ασθενούς περιλαμβάνει μια κατανοητή εξήγηση των γνωστών φυσιολογικών μηχανισμών, συζήτηση για τους επιβαρυντικούς παράγοντες (π.χ. αϋπνία, έλλειψη σωματικής δραστηριότητας, άγχος, ψυχικό στρες, παράγοντες εργασίας και τακτική χρήση του άκρου σε μονότονη εργασία) και διαβεβαίωση ότι η ασθένεια δεν είναι φλεγμονώδης ή κακοήθης. Η εμπειρία έχει δείξει ότι η χρήση ενός όρου όπως «ήπια νόσος» συχνά προσβάλλει τον ασθενή, ο οποίος αισθάνεται έντονη δυσφορία και συνεχή πόνο. Θα πρέπει να επιδεικνύεται μια στάση κατανόησης.

Είναι σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη οι ψυχολογικοί παράγοντες, ειδικά για ασθενείς με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, χρόνιο στρες ή κατάθλιψη. Μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών χρειάζεται να συμβουλευτεί ψυχίατρο. Η πιο αποτελεσματική ήταν μια διεπιστημονική προσέγγιση, η οποία περιλαμβάνει γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, φυσικοθεραπεία, ασκήσεις φυσικής κατάστασης για όλους τους ασθενείς με διάφορα συμπτώματα, ανεξάρτητα από την ψυχολογική τους κατάσταση.

Η θετική και αναμφισβήτητη επίδραση της τακτικής σωματικής δραστηριότητας (πρόγραμμα γυμναστικής) έχει αποδειχθεί. Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι ασθενείς με έντονο πόνο ή κόπωση πρέπει να ξεκινούν αργά με λίγα λεπτά και να αυξάνουν σταδιακά τον χρόνο προπόνησης. Το περπάτημα στον καθαρό αέρα και, για ορισμένους ασθενείς, η κολύμβηση είναι πιο κατάλληλες μορφές σωματικής δραστηριότητας. Μια μελέτη 24 ασθενών με ινομυαλγία και 48 ασθενών ελέγχου έδειξε ότι η ινομυαλγία αποτελεί παράγοντα κινδύνου για οστεοπόρωση.

Για τους ασθενείς με ινομυαλγία, η ομαλοποίηση του ύπνου είναι σημαντική, η οποία επιτυγχάνεται με την εξάλειψη του αλκοόλ και των προϊόντων που περιέχουν καφεΐνη πριν από τον ύπνο, χρησιμοποιώντας τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Η ζολπιδέμη σε δόση 5-10 mg πριν από τον ύπνο έχει ευεργετική επίδραση στον ύπνο. Η κλοναζεπάμη σε δόση 0,5 mg το βράδυ ή πριν από τον ύπνο είναι η καταλληλότερη για το σύνδρομο ανήσυχων ποδιών.

Οι μη φαρμακολογικές μέθοδοι, όπως η βιοανάδραση, η υπνοθεραπεία και ο ηλεκτροβελονισμός, είναι επίσης αποτελεσματικές για την ινομυαλγία.

Η πρεγκαμπαλίνη έχει εγκριθεί από τον FDA για τη θεραπεία της ινομυαλγίας. Η σύσταση βασίζεται στα αποτελέσματα μιας ελεγχόμενης, διπλά τυφλής μελέτης 1.800 ασθενών που έλαβαν πρεγκαμπαλίνη σε δόση 300-450 mg την ημέρα. Οι μελέτες έδειξαν μείωση του πόνου μετά τη λήψη πρεγκαμπαλίνης, αλλά ο μηχανισμός για αυτό το αποτέλεσμα είναι άγνωστος.

Φάρμακα για τη θεραπεία της SFM (Podell RN, 2007)

Κατηγορία/φάρμακο	Επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων
Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά Αμνιτριπτίνη Κυκλοβενζαπρίλη	ΕΝΑ ΕΝΑ
Ανταγωνιστές υποδοχέων σεροτονίνης υποτύπου 3 (5HT3) Τροπισετρόνη Οδανσετερόνη	ΕΝΑ ΣΕ
Ανταγωνιστές υποδοχέα NMDA Κεταμίνη (για ενδοφλέβια χορήγηση) Δεξτρομεθορφάνη	ΕΝΑ ΜΕ
Ανάλογα αυξητικής ορμόνης Ενέσιμη αυξητική ορμόνη Πυριδοστιγμίνη	ΣΕ ΣΕ
Αναστολείς επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης/σεροτονίνης Ντουλοξετίνη Μιλνασιπράνη Βενφλαξίνη	ΣΕ ΣΕ ΜΕ
Αντισπασμωδικά/αγωνιστές GABA Πρεγκαμπαλίνη Γκαμπαπεντίνη Οξυβουτυρικό νάτριο	ΣΕ ΜΕ ΣΕ
Οπιοειδή Τραμαδόλη Ναρκωτικά αναλγητικά	ΣΕ ΜΕ
Αναισθητικά Λιδοκαΐνη (ενδοφλέβια)	ΣΕ
Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης	ΣΕ
Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και αναστολείς COX-2	ΜΕ
αγωνιστές ντοπαμίνης Πραμιπεξόλη Βουπροπιόνη	ΣΕ ΜΕ
Ακεταμινοφαίνη/Τυλενόλη	ΜΕ
Φάρμακα για τη θεραπεία της σπαστικότητας Τιζανιδίνη Βακλοφαίνη	ΜΕ ΜΕ

Η τοπική ένεση σε ευαίσθητα σημεία με 1% λιδοκαΐνη περίπου 0,75 ml ή με μείγμα 1% λιδοκαΐνης (0,05 ml) και διοξικής τριαμκινολόνης (0,25 ml) είναι συχνά αποτελεσματική ως συμπληρωματική θεραπεία. Ένας περιορισμένος αριθμός (1 έως 4) από τις πιο συμπτωματικές περιοχές εγχέεται αργά με βελόνα 27 gauge. Ο ασθενής καλείται να μην ασκεί βάρος στα σημεία της ένεσης για 24-48 ώρες. Συνιστάται επίσης να εφαρμόζει πάγο για αρκετές ώρες για να αποφευχθεί η φλεγμονή μετά την ένεση.

Η θεραπεία ασθενών με ινομυαλγία είναι μια τέχνη που απαιτεί πολλή δουλειά και ατομική προσέγγιση. Κατά τη διάρκεια ολόκληρης της θεραπείας, εάν το αποτέλεσμα δεν είναι ικανοποιητικό, συνιστάται η διαφοροποίηση των δόσεων των φαρμάκων, των συνδυασμών τους με μη φαρμακευτικές μεθόδους, προκειμένου να αναπτυχθεί ένα ατομικό θεραπευτικό σχήμα για κάθε ασθενή.

Σημεία ενεργοποίησης δέρματος

Οι ζώνες ενεργοποίησης του δέρματος είναι γνωστές εδώ και πολύ καιρό και έχουν χρησιμοποιηθεί για τμηματική διάγνωση και θεραπεία στον βελονισμό. Στον τομέα των ζωνών ενεργοποίησης του δέρματος, συμβαίνουν αλλαγές στα μορφολογικά, ηλεκτρικά και μηχανικά χαρακτηριστικά του δέρματος. Εμπειρικά, οι μέθοδοι μηχανοθεραπείας (μασάζ, πίεση), οι επιδράσεις της θερμοκρασίας, ο βελονισμός, οι καταστροφικές μέθοδοι (ανατομή) έχουν χαρακτηριστεί ως αποτελεσματικές για την εξάλειψη των ζωνών ενεργοποίησης του δέρματος. Η σύγχρονη χειρωνακτική ιατρική αφιερώνει σημαντικό χώρο στη διάγνωση και τη θεραπεία των ζωνών ενεργοποίησης του δέρματος, θέτοντας τις μεθόδους μηχανοθεραπείας (κύλιση, κάμψη, τέντωμα) στην πρώτη γραμμή.

Τα αποτελέσματα των μελετών μας έδειξαν ότι οι δερματικές ζώνες ενεργοποίησης μπορεί να παρουσιάζουν ενδείξεις πρωτοπαθούς και δευτεροπαθούς υπεραλγησίας. Οι αλλαγές που συμβαίνουν στις δερματικές ζώνες ενεργοποίησης προκαλούν δυσλειτουργία της συσκευής μηχανικής αντίληψης, δηλαδή των σωματιδίων Pacinian. Αυτό πιθανώς εξηγείται από μορφολογικές αλλαγές που μπορούν να προσδιοριστούν οπτικά στην κλινική πράξη (αλλαγή στην σπαργή, κηλίδες). Στην πρωτοπαθή υπεραλγησία, υπάρχουν πιο έντονες λειτουργικές διαταραχές της συσκευής μηχανικής αντίληψης.

Η θεραπεία των ζωνών ενεργοποίησης του δέρματος είναι δυνατή με μεθόδους χειροκίνητης ιατρικής που ονομάζονται «διατάσεις» και μέθοδοι «διατάσεων». Περιγράφονται εκτενώς από τους A. Kobesova και K. Levit (2000). Ο γιατρός τεντώνει τις ζώνες ενεργοποίησης του δέρματος στο πρώτο όριο αντίστασης και τις συγκρατεί με αυτή τη δύναμη, περιμένοντας τη χαλάρωση των ιστών. Η μέθοδος είναι εξαιρετικά αποτελεσματική, αλλά απαιτεί σημαντική επένδυση χρόνου έως και 10 λεπτά ανά ζώνη ενεργοποίησης του δέρματος και επαναλαμβανόμενες συνεδρίες.

Η μέθοδος άρδευσης με ψυκτικό παράγοντα που προτείνεται από τους J.Trawell, D.Simons βοηθά επίσης στη μείωση των ζωνών ενεργοποίησης του δέρματος, αλλά είναι επίπονη, καθώς μετά την άρδευση με ψυκτικό παράγοντα είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί μια ζεστή υγρή συμπίεση, καθώς και να διεξαχθούν επαναλαμβανόμενες συνεδρίες θεραπείας.

Υψηλή αποτελεσματικότητα της θεραπείας των ζωνών ενεργοποίησης του δέρματος με ελάχιστο χρόνο μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας ένα διαδερμικό θεραπευτικό σύστημα με 5% γέλη λιδοκαΐνης. Ο μεγάλος A.V. Vishnevsky έγραψε για τη θετική επίδραση των τοπικών αναισθητικών (νοβοκαΐνη). Επί του παρόντος, επιβεβαιώνεται η πολυτροπικότητα της θετικής επίδρασης των τοπικών αναισθητικών.

Οι μέθοδοι χειρωνακτικής θεραπείας θα πρέπει να θεωρούνται ιδιαίτερα δαπανηρές όσον αφορά τον χρόνο που αφιερώνεται ανά ασθενή. Μια εναλλακτική λύση μπορεί να είναι η χρήση τοπικών αναισθητικών με τη μορφή γέλης ή αλοιφής.