Κερατομυκητιάσεις: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Οι μυκητιασικές παθήσεις του κερατοειδούς, οι οποίες έχουν γίνει πιο συχνές τα τελευταία χρόνια και συχνά εξελίσσονται σοβαρά και με κακή έκβαση, κατέχουν πρωταρχική θέση στην παθολογία του οργάνου όρασης που προκαλείται από μύκητες. Η διάγνωση και η θεραπεία τους είναι δύσκολες. Στην ανάπτυξη αυτών των ασθενειών, την πρώτη θέση κατέχει η ασπεργίλλωση, ακολουθούμενη από την κεφαλοσπορία, την κάντιντα, το φουζάριο, το πενικίλλιο και άλλους μύκητες. Στους περισσότερους ασθενείς, η μυκητιασική κερατίτιδα είναι πρωτοπαθής, καθώς το παράσιτο εισέρχεται από έξω και η εισαγωγή του συχνά διευκολύνεται από μικρούς τραυματισμούς στον κερατοειδή από φυτικούς και άλλους βλαβερούς παράγοντες.

Η νόσος εμφανίζεται πιο εύκολα και είναι πιο σοβαρή σε άτομα με μειωμένη αντίσταση του οργανισμού λόγω διαβήτη, αναιμίας, κίρρωσης του ήπατος, ακτινοθεραπείας, λευχαιμίας, καθώς και με χρόνιο ερεθισμό του επιπεφυκότα. Μερικές φορές η μυκητιασική λοίμωξη επικαλύπτει την ερπητική κερατίτιδα, την εαρινή καταρροή, άλλες παθήσεις του κερατοειδούς, επιδεινώνοντας τη σοβαρότητά τους και περιπλέκοντας τη διάγνωση.

Η κλινική εικόνα των μυκωτικών διεργασιών που εμφανίζονται στον κερατοειδή εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τύπο του παθογόνου που προηγήθηκε της εισαγωγής του, την κατάσταση του ματιού και του σώματος, την αντιδραστικότητά τους και το στάδιο της νόσου.

Ο πιο συνηθισμένος και επομένως πιο γνωστός τύπος μυκητιασικού έλκους του κερατοειδούς προκαλείται από μούχλα και άλλους μύκητες. Καταλαμβάνοντας ένα συγκεκριμένο τμήμα του κερατοειδούς, συνήθως το κέντρο ή την παρακεντρική του περιοχή, ένα τέτοιο έλκος ξεκινά με την εμφάνιση ενός δισκοειδούς κιτρινωπού-γκρι διηθήματος στα υποεπιθηλιακά ή βαθύτερα στρώματα του στρώματος, το οποίο γρήγορα μετατρέπεται σε δισκοειδές, δακτυλιοειδές ή οβάλ έλκος με διάμετρο 2-3 έως 6-8 mm. Οι άκρες του έλκους είναι ανυψωμένες και προεξέχουν ως γκριζωπό-κίτρινο στέλεχος, και το κέντρο φαίνεται γκρι, ανώμαλο, ξηρό, μερικές φορές με ένα σωρό από εύθρυπτα σωματίδια ή μια υπόλευκη τυρώδη επίστρωση. Όταν χρωματίζεται με φλουορεσκεΐνη, αποκαλύπτεται ένα βαθύτερο ελάττωμα ιστού κατά μήκος της εσωτερικής περιμέτρου του στελέχους που περιβάλλει το έλκος. Μερικές φορές, η διήθηση ακτινοβολεί από αυτό το στέλεχος προς όλες τις κατευθύνσεις, δίνοντας στο έλκος την πιο χαρακτηριστική του εμφάνιση. Ωστόσο, πιο συχνά δεν υπάρχει τέτοια λάμψη, και βιομικροσκοπικά προσδιορίζεται μια ημιδιαφανής ζώνη ενδοκερατοειδικού διηθήματος γύρω από το έλκος, ορατές είναι πτυχές της μεμβράνης του Descemet και ιζήματα.

Στο 1/3-1/2 των ασθενών, το έλκος συνοδεύεται από υπόπυο. Ο ερεθισμός των ματιών εκφράζεται έντονα από την αρχή της νόσου, συχνά εμφανίζεται οροπλαστική ή πλαστική ιριδοκυκλίτιδα. Αργότερα, το έλκος αποκτά χρόνια πορεία, δεν τείνει σε αυθόρμητη επούλωση και δεν ανταποκρίνεται στην αντιβακτηριακή θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με ή χωρίς τέτοια θεραπεία, το έλκος εξαπλώνεται σε βάθος, διατρυπά τον κερατοειδή και μπορεί να καταλήξει σε ενδοφθαλμίτιδα.

Για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα η ασθένεια προχωρά χωρίς την ανάπτυξη αγγείων στον κερατοειδή, και αργά ή γρήγορα, εάν δεν ξεκινήσει αντιμυκητιασική θεραπεία, τα αγγεία εμφανίζονται σε διαφορετικά στρώματα του στρώματος, περιβάλλουν το έλκος και αναπτύσσονται στον κερατοειδή. Ο κίνδυνος διάτρησης σε τέτοιες περιπτώσεις μειώνεται, αλλά σταδιακά σχηματίζεται αγγειωμένο λεύκωμα.

Η ευαισθησία του πάσχοντος κερατοειδούς επηρεάζεται αρκετά νωρίς, ειδικά γύρω από το έλκος, αλλά παραμένει στο υγιές μάτι, γεγονός που διακρίνει μια μυκητιασική λοίμωξη από μια ιογενή.

Σε ορισμένους ασθενείς, ένα μυκητιακό έλκος κερατοειδούς από την αρχή μοιάζει με ένα ερπυστικό έλκος: σχηματίζεται μια υποβαθμισμένη διηθημένη άκρη, το ελάττωμα ιστού εξαπλώνεται γρήγορα σε πλάτος και βάθος. Η ομοιότητα με το έλκος serpens ενισχύεται από ένα υψηλό ιξώδες υπόπυο, έναν έντονα έντονο ερεθισμό του οφθαλμού.

Η επιφανειακή κερατομύκωση, που προκαλείται συχνότερα από Candida albicans, είναι ηπιότερη και αφήνει λιγότερα ίχνη. Σύμφωνα με τους G. Kh. Kudoyarov και MK Karimov (1973), τέτοιοι ασθενείς αναπτύσσουν γκριζωπό-λευκά διηθήματα στον κερατοειδή που υψώνονται πάνω από το επιθήλιο, μοιάζουν με σωματίδια σκόνης, είναι μεγαλύτερες κουκκίδες ή είναι χαλαρά κομμάτια με παράξενα περιγράμματα. Αφαιρούνται εύκολα με ένα υγρό βαμβάκι, αλλά το επιθήλιο από κάτω τους είναι αραιωμένο ή απολεπισμένο. Ο ερεθισμός των ματιών είναι μέτριος. Χωρίς θεραπεία, τα διηθήματα επανεμφανίζονται γρήγορα. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν ως πυκνές λευκές πλάκες που αναπτύσσονται βαθιά και νεκρώνονται, σχηματίζοντας συρίγγια του κερατοειδούς.

Στη διάγνωση της κερατομυκητίασης, η αναμνησία και η κλινική εικόνα της νόσου, η νωθρότητά της, η αντοχή της σε αντιβακτηριακές και άλλες θεραπείες έχουν μεγάλη σημασία. Η εθνολογία αναγνωρίζεται με μεγαλύτερη ακρίβεια με βάση τα αποτελέσματα της μικροσκοπικής εξέτασης επιχρισμάτων, ξέσματα, βιοψίες, τρεφινοτόπια κατά τη διάρκεια κερατοπλαστικής, την σπορά αυτού του υλικού σε ειδικά μέσα και τη μόλυνση των ζώων.

Ιστολογικά, οι μυκητιάσεις του κερατοειδούς χαρακτηρίζονται από σημάδια χρόνιας φλεγμονής, ιδιαίτερα κυρίως λεμφοκυτταρική διήθηση μεταξύ των στρωματικών στρωμάτων, όπου μπορεί επίσης να βρεθεί μυκητιασικό μυκήλιο. Τις περισσότερες φορές, το παθογόνο ανιχνεύεται, ταυτοποιείται και ελέγχεται για ευαισθησία στα φάρμακα σε καλλιέργειες ανάπτυξης και η μόλυνση των ζώων επιβεβαιώνει την παθογένεσή του. Εάν μια τέτοια διάγνωση είναι αδύνατη, η δοκιμαστική θεραπεία με αντιμυκητιασικούς παράγοντες μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση μιας μυκητιασικής λοίμωξης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Θεραπεία της μυκητίασης του επιπεφυκότα

Η θεραπεία πραγματοποιείται με τα προαναφερθέντα μυκητοκτόνα αντιβιοτικά, ιώδιο και άλλα φάρμακα, τα οποία συνταγογραφούνται τοπικά και από το στόμα και λιγότερο συχνά χορηγούνται παρεντερικά. Μόνο οι οφθαλμικές μορφές αυτών των φαρμάκων είναι κατάλληλες για τοπική θεραπεία και μπορούν να ακολουθηθούν διάφορα σχήματα κατά τη χρήση τους. Για παράδειγμα, ορισμένοι οφθαλμίατροι συνιστούν την ενστάλαξη διαλύματος νυστατίνης (100.000 IU σε 1 ml) κάθε 2 ώρες κατά τη διάρκεια της ημέρας, την εφαρμογή αλοιφής πιμαρικίνης 1% το βράδυ και την ενστάλαξη διαλύματος αντιβιοτικού τρεις φορές την ημέρα για να επηρεαστεί η πιθανή συνοδευτική βακτηριακή χλωρίδα. Όταν απομονωθεί το παθογόνο, χρησιμοποιούνται παράγοντες στους οποίους είναι ευαίσθητο. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι ο μύκητας που ανιχνεύεται δεν ευθύνεται πάντα για την οφθαλμική νόσο. μπορεί να είναι μόνο ένα από τα σαπρόφυτα του επιπεφυκότα, τα οποία βρίσκονται εδώ αρκετά συχνά. Έτσι, οι B. Aniey et al. (1965) βρήκαν τέτοια σαπρόφυτα στο 27,9% των ασθενών που εισήχθησαν για εξαγωγή καταρράκτη και στο 34,6% των ασθενών με μη μυκητικές παθήσεις του επιπεφυκότα και του κερατοειδούς.

Θεραπεία της κερατομύκωσης

Η θεραπεία συνίσταται σε θεραπευτικές και άλλες επιδράσεις στις εστίες μόλυνσης στον κερατοειδή και στη γενική χορήγηση μυκοστατικών. Η απόξεση των μυκητιασικών ελκών και διηθήσεων ή η αφαίρεσή τους με άλλες μηχανικές μεθόδους, η οποία χρησιμοποιείται από τις αρχές του αιώνα, δεν έχει χάσει τη σημασία της. Κατά την απόξεση (αφαίρεση με τρεφίνη, ταμπόν κ.λπ.), η περιοχή του κερατοειδούς που έχει καθαριστεί από το μυκητικό υπόστρωμα και τις νεκρωτικές μάζες επαλείφεται με διάλυμα αλκοόλης ιωδίου ή ιωδοφορμίου 5-10%, κονιοποιημένο με σκόνη αμφοτερικίνης Β. Μερικές φορές καταφεύγουν σε καυτηρίαση του έλκους. Ήδη το πρώτο επάλειψη φέρνει ανακούφιση στον ασθενή και σταματά τη διαδικασία. Η απόξεση προηγείται και συνεχίζεται μετά από ενστάλαξη διαλύματος αμφοτερικίνης Β 0,15-0,3% στον σάκο του επιπεφυκότα κάθε 0,5-1 ώρα κατά τη διάρκεια των πρώτων 2-3 ημερών, και στη συνέχεια 4 φορές την ημέρα. Η νυστατίνη χορηγείται από το στόμα σε δόση έως 1.500.000-2.000.000 IU την ημέρα, λεβορίνη. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ενδείκνυται ενδοφλέβια χορήγηση αμφοτερικίνης Β. Το ιωδιούχο κάλιο παραμένει ένα παλιό, αποδεδειγμένο φάρμακο για τη θεραπεία μυκητιάσεων του κερατοειδούς, από το οποίο συνταγογραφούνται από το στόμα 2 έως 10 g ημερησίως. Ένα διάλυμα 10% μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως, έτσι δεν είναι; Ένα διάλυμα 1-2% μπορεί να ενσταλαχθεί στον σάκο του επιπεφυκότα. Η θεραπεία πραγματοποιείται σε νοσοκομείο για 4-6 εβδομάδες.

Για τους ακτινομύκητες, ενδείκνυνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και σουλφοναμίδες.

Η αποτελεσματικότητα της τοπικής θεραπείας μπορεί να αυξηθεί με ηλεκτροφόρηση μυκοστατικών, ιδιαίτερα νατριούχου νυστατίνης και νατριούχου λεβορίνης μέσω λουτρών (10.000 U σε 1 ml, από την κάθοδο με ρεύμα 0,5-4 mA, 10-15 λεπτά, ημερησίως, για μια πορεία 15 διαδικασιών). Όπως αναφέρουν οι MK Karimov και AR Valiakhmetova (1980), οι οποίοι ανέπτυξαν και εφάρμοσαν αυτή τη μέθοδο θεραπείας σε 45 ασθενείς, είναι πολύ πιο αποτελεσματική από τις ενστάλαξεις των ίδιων παραγόντων. Με τη φόρεση, το αναλγητικό αποτέλεσμα, η μυκητοκτόνος δράση, η διέγερση της ανοσογένεσης είναι πιο αισθητά, τα φάρμακα διεισδύουν βαθύτερα στον κερατοειδή ιστό. Εκτός από την αντιμυκητιασική θεραπεία, οι ασθενείς με κερατομύκωση λαμβάνουν συμπτωματική θεραπεία (μυδριατικά, κερατοπλαστικοί παράγοντες κ.λπ.). Η θερμότητα, καθώς και τα υπερτονικά διαλύματα χλωριούχου νατρίου κάτω από τον επιπεφυκότα, ενδείκνυνται μόνο σε περίπτωση έντονων εκδηλώσεων ιριδοκυκλίτιδας που περιπλέκουν την ασθένεια. Για την εξάλειψη πιθανής βακτηριακής χλωρίδας, τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται την πρώτη εβδομάδα θεραπείας. Η θεραπευτική ή θεραπευτική σε συνδυασμό με μηχανική θεραπεία είναι πιο επιτυχημένη σε περίπτωση επιφανειακών βλαβών του κερατοειδούς από μύκητες. Η διείσδυση της λοίμωξης βαθύτερα από τα 2/3 του στρώματός του απαιτεί πιο δραστικά μέτρα. Όπως μαρτυρούν οι LK Parfenov και MK Karimov, FM Polack et al., G. Giinther και πολλοί άλλοι συγγραφείς, μόνο η στρωματική ή διεισδυτική, μερική ή ολική κερατοπλαστική μπορεί να σώσει το μάτι από τον θάνατο σε περίπτωση βαθιάς μυκητίασης του κερατοειδούς, υπό την προϋπόθεση ότι πραγματοποιείται έγκαιρα, με πλήρη εξάλειψη των βλαβών και σε συνδυασμό με αντιμυκητιασική θεραπεία. Λιγότερο συχνά, χρησιμοποιείται επικάλυψη κερατοειδούς του επιπεφυκότα ή συμπληρώνεται με κερατοπλαστική.