Κατάρρευση: Αιτίες και επείγουσα βοήθεια

Η κατάρρευση είναι μια οξεία πάθηση κατά την οποία η συστηματική αρτηριακή πίεση μειώνεται απότομα και η αιμάτωση ζωτικών οργάνων διαταράσσεται. Αυτό εκδηλώνεται με σοβαρή αδυναμία, ζάλη, ωχρότητα, κρύο ιδρώτα, νηματοειδή σφυγμό και μερικές φορές με σύντομη απώλεια συνείδησης και κατάρρευση. Με την ευρεία κλινική έννοια, η «κατάρρευση» συχνά νοείται ως η τελική κοινή πορεία πολλών επειγόντων καταστάσεων: από την αφυδάτωση και την τεράστια απώλεια αίματος έως την αναφυλαξία, τη σήψη και τις απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες. Επομένως, η «κατάρρευση» δεν είναι μια αυτόνομη διάγνωση, αλλά ένα σύνδρομο που απαιτεί άμεση σταθεροποίηση και αναγνώριση της αιτίας. [1]

Οι οδηγίες στην αγγλική γλώσσα χρησιμοποιούν τον όρο «παροδική απώλεια συνείδησης» και αλγόριθμους για την αξιολόγηση της συγκοπής για ενοποίηση. Αν και η αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή είναι η πιο συχνή και γενικά καλοήθης μορφή παροδικής απώλειας συνείδησης, αποτελεί μόνο ένα μέρος του φάσματος: εμφανίζονται επίσης ορθοστατική υπόταση και καρδιακά αίτια (αρρυθμίες, δομική καρδιακή νόσος), τα οποία συμβάλλουν περισσότερο σε ένα δυσμενές αποτέλεσμα. Οι τρέχουσες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και των Αμερικανικών Εταιρειών βοηθούν στον προσδιορισμό του πότε είναι ασφαλές να παρατηρηθεί και πότε απαιτείται επείγουσα επαναιμάτωση ή καρδιοανάταξη. [2]

Στην προνοσοκομειακή φάση, τα βασικά μέτρα είναι: η σωστή τοποθέτηση του θύματος (ύπτια, με τα πόδια υψωμένα εάν υπάρχουν ενδείξεις σοκ ή σταθερή πλάγια θέση εάν διατηρείται η αναπνοή), η αξιολόγηση της συνείδησης και της αναπνοής, ο έλεγχος της αιμορραγίας και η έγκαιρη κλήση ασθενοφόρου. Αυτά τα μέτρα τυποποιούνται στις κατευθυντήριες γραμμές του Ευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης (2021), οι οποίες βασίζονται στη διεθνή συναίνεση για τις πρώτες βοήθειες. [3]

Η διαχείριση των εσωτερικών ασθενών βασίζεται σε παράλληλες διαδικασίες: σταθεροποίηση (διαβατότητα αεραγωγών, οξυγόνο, φλεβική πρόσβαση, εγχύσεις, μέτρα κατά του σοκ) και διαστρωμάτωση κινδύνου (ιστορικό, εξέταση, ΗΚΓ, παλμική οξυμετρία, βασικές εργαστηριακές εξετάσεις, προκαταρκτικός υπέρηχος στο σημείο περίθαλψης). Ορισμένες καταστάσεις - αναφυλαξία, μαζική απώλεια αίματος, αρρυθμίες με ασταθή αιμοδυναμική - απαιτούν άμεση στοχευμένη θεραπεία ακόμη και πριν ολοκληρωθεί μια πλήρης εξέταση. [4]

Επιδημιολογία

Η συγκοπή και οι απότομες πτώσεις της αρτηριακής πίεσης είναι συχνές αιτίες επισκέψεων σε τμήματα επειγόντων περιστατικών και σε τμήματα επειγόντων περιστατικών. Έως και 1-2% όλων των επισκέψεων στα τμήματα επειγόντων περιστατικών σχετίζονται με συγκοπή. Το ποσοστό είναι υψηλότερο στους ηλικιωμένους. Τα περισσότερα επεισόδια προκαλούνται από αντανακλαστικούς μηχανισμούς, αλλά τα καρδιακά αίτια είναι η κύρια αιτία θνησιμότητας και ο κίνδυνος πρώιμων επιπλοκών. [5]

Η ορθοστατική υπόταση είναι ένα σημαντικό, «αόρατο» συστατικό του προβλήματος σε ηλικιωμένους ενήλικες και σε ασθενείς με υπέρταση, διαβήτη και νευρογενείς διαταραχές. Ο κλασικός ορισμός είναι η πτώση της συστολικής πίεσης κατά 20 mmHg ή της διαστολικής πίεσης κατά 10 mmHg εντός 3 λεπτών από την ορθοστασία. Ακόμη και η ασυμπτωματική ορθοστατική υπόταση σχετίζεται με χειρότερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα λόγω της σοβαρότητας των υποκείμενων ιατρικών παθήσεων. [6]

Ορισμένα επεισόδια «κατάρρευσης» σχετίζονται με μη καρδιακές καταστροφές: αναφυλαξία, οξεία απώλεια αίματος, σήψη. Στο προνοσοκομειακό στάδιο, η αναφυλαξία συχνά μεταμφιέζεται ως «απότομη πτώση της αρτηριακής πίεσης». συστηματικές ενημερώσεις από εξειδικευμένες εταιρείες τονίζουν ότι η καθυστέρηση της χορήγησης αδρεναλίνης αυξάνει τη θνησιμότητα. [7]

Οι αναλογίες των μεμονωμένων αιτιών εξαρτώνται από την ηλικία και το πλαίσιο: στους εφήβους, κυριαρχούν τα αντανακλαστικά επεισόδια, σε άτομα μέσης ηλικίας, μικτοί μηχανισμοί και στους ηλικιωμένους, ορθοστατική υπόταση και καρδιακά αίτια (αρρυθμίες, στένωση αορτής, ισχαιμική καρδιοπάθεια). Αυτή η «μετανάστευση» που σχετίζεται με την ηλικία επηρεάζει την επιλογή της εξέτασης και την οδό εξέτασης. [8]

Πίνακας 1. Οι πιο συνηθισμένοι μηχανισμοί «κατάρρευσης» ανά ηλικία (συνοψισμένοι)

Ηλικία	Οι πιο πιθανοί λόγοι
Έφηβοι και νέοι	Αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή, ορθοστατική δυσανεξία
Μεσαίωνας	Επεισόδια αντανακλαστικών, ορθοστατική υπόταση, λιγότερο συχνά αρρυθμία
Ηλικιωμένος	Ορθοστατική υπόταση, αρρυθμίες, δομική καρδιακή νόσος
Οποιαδήποτε ηλικία (ανάλογα με το περιβάλλον)	Αναφυλαξία, απώλεια αίματος, σήψη, αφυδάτωση

Σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες για τη συγκοπή και τις πρώτες βοήθειες. [9]

Αιτιολογικό

Οι αιτίες της «κατάρρευσης» χωρίζονται εύκολα σε τρεις μεγάλες ομάδες. 1) Αντανακλαστική: αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή, περιστασιακές μορφές (βήχας, ούρηση, αφόδευση), υπερευαισθησία στον καρωτιδικό κόλπο. 2) Ορθοστατική υπόταση: κλασική (νευρογενής/φαρμακευτική/υποογκαιμική), αρχική και «καθυστερημένης μορφής». 3) Καρδιακή: ταχυ- και βραδυαρρυθμίες, διαταραχές αγωγιμότητας, αποφρακτικά ελαττώματα, ισχαιμία/έμφραγμα, πνευμονική εμβολή. Οι μη συγκοπτικές καταστάσεις με «κατάρρευση» (αναφυλαξία, μαζική απώλεια αίματος, σηπτικό σοκ) ταξινομούνται ως ξεχωριστή ομάδα. [10]

Οι αντανακλαστικές μορφές πυροδοτούνται από μια ανισορροπία στην αυτόνομη ρύθμιση: η αυξημένη παρασυμπαθητική δραστηριότητα ή/και η περιφερική αγγειοδιαστολή οδηγούν σε μείωση της παροχής και της πίεσης. Συνήθως, υπάρχουν πρόδρομοι παράγοντες - ναυτία, χασμουρητό, υγρός ιδρώτας και θολή όραση. Οι παράγοντες που πυροδοτούν περιλαμβάνουν τη βουλωμένη διάθεση, τον πόνο, την παρατεταμένη ορθοστασία και την εμφάνιση αίματος. Η πρόγνωση είναι συνήθως ευνοϊκή, αλλά η συχνότητα εμφάνισης είναι υψηλή. [11]

Η ορθοστατική υπόταση εμφανίζεται κατά τη μετάβαση σε όρθια θέση λόγω ανεπαρκούς αγγειακής απόκρισης ή ελλείμματος όγκου. Προκαλείται από αφυδάτωση, διουρητικά, άλφα-αναστολείς, αντικαταθλιπτικά, παρκινσονισμό και διαβητική αυτόνομη νευροπάθεια. Οι υποτύποι περιλαμβάνουν: αρχική (τα πρώτα 15 δευτερόλεπτα ορθοστασίας), κλασική (εντός 3 λεπτών) και «καθυστερημένης μορφής» (μετά από περισσότερα από 3 λεπτά). [12]

Οι καρδιακές αιτίες είναι πιο επικίνδυνες: σοβαρή βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, κοιλιακές ταχυαρρυθμίες, σύνδρομο μακρού QT, σοβαρή στένωση αορτής, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, οξεία ισχαιμία. Αυτές οι καταστάσεις απαιτούν στοχευμένη θεραπεία (ηλεκτροκαρδιοανάταξη, βηματοδότηση, επαναιμάτωση) και συχνά νοσηλεία σε εξειδικευμένο τμήμα. [13]

Παράγοντες κινδύνου

Παράγοντες κινδύνου για υποτροπιάζουσα αντανακλαστική συγκοπή περιλαμβάνουν τη νεότητα, την παρατεταμένη ορθοστασία, τη ζέστη, την αφυδάτωση και το στρες. Είναι σημαντικό να διδάξετε στον ασθενή να αναγνωρίζει τα προδρομικά συμπτώματα και να χρησιμοποιεί φυσικά αντίμετρα (σύσπαση των μυών των ποδιών/βραχιόνων, σταύρωμα των ποδιών) για την πρόληψη πτώσεων. [14]

Ο κίνδυνος ορθοστατικής υπότασης αυξάνεται με την μεγαλύτερη ηλικία, την πολυφαρμακία, τον διαβήτη, τη νόσο του Πάρκινσον και την ταυτόχρονη υπέρταση (κατά τη διάρκεια της θεραπείας). Ακόμη και μέτριες δόσεις αντιυπερτασικών φαρμάκων μπορούν να αυξήσουν την πτώση της αρτηριακής πίεσης κατά την ορθοστασία, επομένως η επιλογή θεραπείας απαιτεί εξισορρόπηση και παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης σε ορθοστασία. [15]

Οι προειδοποιητικές σημαίες καρδιακής αιτιολογίας περιλαμβάνουν συγκοπή κατά την άσκηση ή κατά την κατάκλιση, ένα ξαφνικό επεισόδιο χωρίς πρόδρομο σύμπτωμα, οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου, σημαντικές ανωμαλίες στο ηλεκτροκαρδιογράφημα και γνωστή δομική καρδιακή νόσο. Η παρουσία τέτοιων σημείων αυξάνει την πιθανότητα μιας επικίνδυνης αιτίας και υπαγορεύει μια πιο εκτεταμένη διαγνωστική εξέταση. [16]

Οι παράγοντες που προκαλούν αναφυλαξία περιλαμβάνουν τροφικά αλλεργιογόνα, φάρμακα και τσιμπήματα υμενόπτερων. Ασθενείς με προηγούμενα επεισόδια, όσοι έχουν υποκείμενο άσθμα και όσοι δεν φέρουν αυτοεγχυτήρα επινεφρίνης διατρέχουν υψηλό κίνδυνο. Η πτώση της αρτηριακής πίεσης και η «κατάρρευση» αποτελούν εκδήλωση συστηματικής αντίδρασης. [17]

Παθογένεση

Ο κοινός παρονομαστής της κατάρρευσης είναι η αναντιστοιχία μεταξύ του αγγειακού τόνου, του καρδιακού ρυθμού και του όγκου παλμού και των αναγκών του σώματος. Με έναν αγγειοπνευμονογαστρικό μηχανισμό, η βραδυκαρδία και η περιφερική αγγειοδιαστολή που προκαλείται από το πνευμονογαστρικό μειώνουν τη συστηματική αγγειακή αντίσταση και την καρδιακή παροχή. Το αποτέλεσμα είναι η παροδική εγκεφαλική υποαιμάτωση και η απώλεια συνείδησης. [18]

Στην ορθοστατική υπόταση, οι βασικοί παράγοντες είναι η βαρυτική μετατόπιση του αίματος στα αγγεία των ποδιών και της κοιλιάς και η ανεπαρκής συμπαθητική απόκριση. Σε ένα υγιές άτομο, τα βαροαναφλεκτικά αυξάνουν τον αρτηριακό και φλεβικό τόνο μέσα σε δευτερόλεπτα. Εάν ο μηχανισμός διαταραχθεί ή ο όγκος του αίματος είναι ανεπαρκής, η πίεση μειώνεται. Η συνεχής αιμοδυναμική καταγραφή εντοπίζει τέσσερις υποτύπους, κάτι που είναι σημαντικό για την ακριβή επιλογή θεραπείας. [19]

Τα καρδιακά αίτια σχετίζονται με οξεία μείωση της καρδιακής παροχής (βραδυκαρδία/ταχυαρρυθμίες, σοβαρή απόφραξη της εξωστικής οδού, ισχαιμία του μυοκαρδίου). Όσο ταχύτερα αναπτύσσεται η υποαιμάτωση, τόσο μικρότερο είναι το πρόδρομο στάδιο και τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος τραυματισμού από πτώση. Αυτές οι περιπτώσεις αποτελούν μειονότητα, αλλά συμβάλλουν δυσανάλογα στη θνησιμότητα. [20]

Στην αναφυλαξία, η συστηματική αγγειοδιαστολή, η αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα και μερικές φορές ο βρογχόσπασμος οδηγούν σε απότομη μείωση της φλεβικής επιστροφής και της αρτηριακής πίεσης. Το μόνο φάρμακο που μπορεί να σπάσει γρήγορα την παθοφυσιολογική «σπείρα» είναι η αδρεναλίνη που χορηγείται ενδομυϊκά στο πρόσθιο πλάγιο μηρό το συντομότερο δυνατό. [21]

Συμπτώματα

Το πρόδρομο στάδιο της κατάρρευσης περιλαμβάνει αιφνίδια αδυναμία, θολή όραση, εμβοές, ναυτία, κρύο ιδρώτα, ωχρότητα και αίσθημα κενού στο κεφάλι. Με έναν αγγειοπνευμονογαστρικό μηχανισμό, είναι συχνά δυνατό να καθίσετε ή να ξαπλώσετε και να αποφύγετε την απώλεια συνείδησης. Σε καρδιακά αίτια, το πρόδρομο στάδιο είναι σύντομο ή απουσιάζει - το άτομο «πέφτει σαν να έχει κοπεί κάτω». [22]

Κατά τη διάρκεια του επεισοδίου, παρατηρούνται υπόταση, ταχυπαλμία, αδύναμος σφυγμός και κρύο, υγρό δέρμα. Μερικές φορές παρατηρούνται βραχυπρόθεσμες μυοκλονικές κρίσεις, οι οποίες δεν είναι επιληψία και υποχωρούν μετά την αποκατάσταση της αιμάτωσης. Στο τέλος, εμφανίζεται υπνηλία και αδυναμία. Σε περιπτώσεις καρδιακής αιτιολογίας, είναι πιθανά παρατεταμένα μετασυγκοπτικά συμπτώματα. [23]

Στους ηλικιωμένους, η κατάρρευση εμφανίζεται συχνότερα κατά το σήκωμα από το κρεβάτι, μετά το φαγητό, σε ζεστό καιρό ή κατά τη λήψη νέων φαρμάκων (συμπεριλαμβανομένων των αντιυπερτασικών). Σε άτομα που πάσχουν από αλλεργίες, το επεισόδιο μπορεί να συνοδεύεται από κνίδωση, κνησμό, πρήξιμο των χειλιών/γλώσσας και συριγμό—αυτά είναι σημάδια αναφυλαξίας, που απαιτούν άμεση χορήγηση αδρεναλίνης. [24]

Τέλος, τυχόν τραυματισμοί στο κεφάλι και κατάγματα που προκύπτουν από πτώση απαιτούν ανεξάρτητη αξιολόγηση και δεν «αντιστρέφονται» μόλις η αρτηριακή πίεση επιστρέψει στο φυσιολογικό. Αυτή είναι μια ξεχωριστή οδός φροντίδας: αποκλεισμός τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, αιμορραγίας και ακινητοποίηση εάν υπάρχει υποψία κατάγματος. [25]

Μορφές και στάδια

Είναι χρήσιμο να ταξινομηθεί η κατάρρευση με βάση τον μηχανισμό: αντανακλαστική, ορθοστατική, καρδιακή και «δευτερογενής» (αναφυλαξία, απώλεια αίματος, σήψη). Αυτή η πρωτογενής ταξινόμηση ήδη από το στάδιο της εξέτασης καθοδηγεί την έρευνα και τη θεραπεία. Επιπλέον, ο πρώιμος κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών (νοσηλεία, αρρυθμία, θάνατος) κατηγοριοποιείται με βάση τα κλινικά και τα οργανικά χαρακτηριστικά. [26]

Η ορθοστατική δυσανεξία ταξινομείται σε αρχική, κλασική και «καθυστερημένη» ορθοστατική υπόταση, καθώς και στην ορθοστατική υπέρταση ως «αντικραπτική» αντίδραση. Κάθε μορφή έχει τις δικές της διαγνωστικές αποχρώσεις (χρόνος μέτρησης, συνεχής καταγραφή της αρτηριακής πίεσης) και θεραπεία (από το πρόγραμμα αφύπνισης έως τη φαρμακευτική αγωγή). [27]

Οι καρδιακές μορφές διακρίνονται σε βραδυαρρυθμικές (σύνδρομο νοσούντος κόλπου, κολποκοιλιακός αποκλεισμός), ταχυαρρυθμικές (υπερ- και κοιλιακές ταχυκαρδίες), μηχανικές (στένωση αορτής, πνευμονική εμβολή, επιπωματισμός) και ισχαιμικές. Οι τρεις τελευταίες θεωρούνται «υψηλού κινδύνου» και απαιτούν άμεση στοχευμένη θεραπεία. [28]

Οι αντανακλαστικές μορφές είναι συχνά καλοήθεις, αλλά με συχνές υποτροπές και τραυματισμούς απαιτούν εκπαίδευση σε στρατηγικές πρόληψης και, σε μικρό αριθμό ασθενών, εξειδικευμένες παρεμβάσεις (για παράδειγμα, βηματοδότης για την παραλλαγή καρδιακού αναστολέα σε ηλικιωμένους με τεκμηριωμένη παύση). Οι αποφάσεις λαμβάνονται σε εξειδικευμένα κέντρα. [29]

Πίνακας 2. Τέσσερις «οικογένειες» λόγων και τακτικές κατευθυντήριες γραμμές

Οικογένεια	Τυπικές συμβουλές	Πρώτα βήματα
Αντανάκλαση	Αίσθημα πνιγμού, πόνος, φόβος, πρόδρομο στάδιο, αργή επιδείνωση	Ξάπλωμα, ανύψωση ποδιών, εκπαίδευση ελιγμών
Ορθοστατική	Σχέση με το ξύπνημα/φαγητό/πρωί, πολυφαρμακία	Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης ενώ είστε ξαπλωμένοι και όρθιοι, ρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής/όγκου
Καρδιακός	Κατά την άσκηση/κατάκλιση, χωρίς πρόδρομο σύμπτωμα, «παθολογικό» ΗΚΓ	Παρακολούθηση, εάν είναι απαραίτητο - επείγουσα καρδιοανάταξη/βηματοδότηση
Δευτεροπαθής (αναφυλαξία, απώλεια αίματος, σήψη)	Εξάνθημα, πρήξιμο, συριγμός, αίμα, πυρετός	Αδρεναλίνη· αιμόσταση/μετάγγιση· αντιβακτηριακή θεραπεία/εγχύσεις

Σύνθεση συστάσεων σχετικά με τη συγκοπή και τις πρώτες βοήθειες. [30]

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι κύριοι άμεσοι κίνδυνοι είναι οι τραυματισμοί από πτώσεις, συμπεριλαμβανομένων των τραυματικών εγκεφαλικών βλαβών, των καταγμάτων ισχίου σε ηλικιωμένους και των ατυχημάτων που προκαλούνται από απώλεια των αισθήσεων κατά την οδήγηση. Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής, οδηγώντας σε φόβο εγκατάλειψης του σπιτιού, κατάθλιψη και κοινωνική απομόνωση. Η σωστή δρομολόγηση και εκπαίδευση βοηθούν στη διακοπή αυτού του κύκλου. [31]

Οι καρδιακές μορφές ενέχουν κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου και ενδονοσοκομειακών επιπλοκών. Σε ασθενείς με ορθοστατική υπόταση, μια δυσμενής μακροπρόθεσμη πρόγνωση συχνά σχετίζεται με τη σοβαρότητα των υποκείμενων παθήσεων (νευροεκφυλιστικές, μεταβολικές ασθένειες). Αυτό τονίζει την αξία της ενεργού διάγνωσης και θεραπείας της υποκείμενης αιτίας, αντί της απλής «διάσωσης του επεισοδίου». [32]

Στην αναφυλαξία, η καθυστερημένη χορήγηση επινεφρίνης αποτελεί βασικό προγνωστικό παράγοντα σοβαρών αποτελεσμάτων. Συνεπώς, συνιστάται να υπάρχει πάντα διαθέσιμος ένας αυτόματος εγχυτήρας για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου και να εκπαιδεύονται οι γύρω τους στη χρήση του. Στα νοσοκομεία, απαιτούνται πρωτόκολλα ασφάλειας φαρμάκων και τροφίμων. [33]

Τέλος, η εσφαλμένη ερμηνεία του μυόκλονου και της σύντομης μετασυγκοπής ως «επιληψία» οδηγεί σε χρόνια κακομεταχείρισης και στιγματισμού. Οι αλγόριθμοι αξιολόγησης της συγκοπής βοηθούν στη μείωση της υπερδιάγνωσης της επιληψίας σε παροδικά επεισόδια υποαιμάτωσης. [34]

Διαγνωστικά

Το πρώτο βήμα είναι η τριάδα του ιστορικού, της εξέτασης και του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ). Σημαντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τις περιστάσεις (όρθια/καθιστή/ξαπλωμένη κατάσταση, άσκηση, πόνος στο στήθος, επιβαρυντικοί παράγοντες), πρόδρομους παράγοντες, φάρμακα και οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου θανάτου. Η εξέταση περιλαμβάνει την αρτηριακή πίεση ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε ύπτια θέση και μετά από 1 και 3 λεπτά ορθοστασίας, τον καρδιακό ρυθμό και ρυθμό, τα καρδιακά φυσήματα και τα σημάδια απώλειας αίματος/αλλεργίας/λοίμωξης. Ένα τυπικό ΗΚΓ εκτελείται για όλους. [35]

Οι βασικές εξετάσεις περιλαμβάνουν γλυκόζη, γενική αίματος, ηλεκτρολύτες, κρεατινίνη και δείκτες νέκρωσης του μυοκαρδίου, όπως υποδεικνύεται. Στους ηλικιωμένους και σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιυπερτασική θεραπεία, είναι χρήσιμο να καταγράφεται η ορθοστατική πτώση της αρτηριακής πίεσης. Εάν υπάρχει υποψία απώλειας αίματος, θα πρέπει να αξιολογούνται οι εξετάσεις αιμοσφαιρίνης και πήξης. Στην αναφυλαξία, τίθεται κλινική διάγνωση. Οι εργαστηριακοί δείκτες είναι δευτερεύοντες. [36]

Οι ενόργανες μέθοδοι περιλαμβάνουν: παρακολούθηση Holter/καταγραφείς συμβάντων για σπάνια επεισόδια· ηχοκαρδιογράφημα εάν υπάρχει υποψία δομικής παθολογίας· δοκιμή κεκλιμένης τράπεζας - εάν υπάρχει αμφιβολία μεταξύ αντανακλαστικής και ορθοστατικής προέλευσης· η συνεχής καταγραφή της αρτηριακής πίεσης βοηθά στην ταξινόμηση των ορθοστατικών διαταραχών. Η επιλογή της εξέτασης υπαγορεύεται από την κλινική πιθανότητα. [37]

Ο υψηλός κίνδυνος (συγκοπή με πόνο στο στήθος/κάθοδο, σοβαρή βραδυκαρδία/ταχυκαρδία, σημαντικές αλλαγές στο ΗΚΓ, χαμηλός κορεσμός οξυγόνου, σημάδια απώλειας αίματος/αναφυλαξίας) αποτελεί λόγο νοσηλείας και παρακολούθησης. Ο χαμηλός κίνδυνος στην τυπική αγγειοπνευμονογαστρική συγκοπή επιτρέπει την αντιμετώπιση σε εξωτερικούς ασθενείς με εκπαίδευση. [38]

Πίνακας 3. Ορθοστατικές δοκιμές: πώς να μετρήσετε σωστά

Στάδιο	Τι να κάνετε	Τι να κοιτάξετε
Ξαπλομένος	5 λεπτά ξεκούρασης	Βασική πίεση και συχνότητα
Εγερτήριο	Μέτρηση αμέσως και στο 1ο και 3ο λεπτό	Η πτώση της συστολικής πίεσης ≥20 mmHg ή της διαστολικής πίεσης ≥10 mmHg είναι η «κλασική» μορφή
Πρώιμη φάση (15 δευτερόλεπτα)	Συνεχής εγγραφή, εάν είναι δυνατόν	Βαθιά βραχυπρόθεσμη "τρύπα" - αρχική μορφή
Όψιμη φάση (>3 λεπτά)	Ορθοστασία για μεγάλα χρονικά διαστήματα, εάν είναι ασφαλές	Μια σταδιακή μείωση μετά από 3-10 λεπτά είναι ο «καθυστερημένος» τύπος.

Πίνακας 4. «Κόκκινες σημαίες» καρδιακής γένεσης

Σημείο	Γιατί είναι επικίνδυνο;
Λιποθυμία κατά την άσκηση ή ενώ είστε ξαπλωμένοι	Πιθανή κακοήθης αρρυθμία/απόφραξη
Χωρίς πρόδρομο (απότομη πτώση)	Υψηλή πιθανότητα αρρυθμίας
Αιφνίδιος θάνατος στην οικογένεια	Κληρονομικές ηλεκτρικές παθήσεις της καρδιάς
Σημαντικές αλλαγές στο ΗΚΓ	Διαταραχές αγωγιμότητας, ισχαιμία, παράταση του διαστήματος QT
Γνωστή δομική καρδιακή νόσος	Υψηλότερος κίνδυνος επιπλοκών

Διαφορική διάγνωση

Η συγκοπή πρέπει να διακρίνεται από τα μη συγκοπτικά επεισόδια. Μια επιληπτική κρίση διαρκεί περισσότερο και συχνά συνοδεύεται από πλάγιο δάγκωμα γλώσσας, κυάνωση και παρατεταμένη σύγχυση μετά την κρίση. Στη συγκοπή, οι συσπάσεις είναι σύντομες και επιφανειακές, με ταχεία ανάρρωση. Ωστόσο, σε αμφίβολες περιπτώσεις, απαιτείται συμβουλευτική νευρολόγου και, μερικές φορές, ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. [39]

Η υπογλυκαιμία μπορεί να μιμηθεί μια «κατάρρευση»: εφίδρωση, τρέμουλο, σύγχυση, μερικές φορές απώλεια συνείδησης - μετρήστε αμέσως τη γλυκόζη σας. Η κρίση υπεραερισμού κατά τη διάρκεια άγχους προκαλεί ζάλη και αδυναμία, αλλά η αρτηριακή πίεση είναι συνήθως φυσιολογική και ο κορεσμός οξυγόνου είναι φυσιολογικός. Η αναπνοή «αργά και βαθιά» βοηθάει. [40]

Ένα παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (TIA) σπάνια προκαλεί ξαφνική πτώση χωρίς εστιακά συμπτώματα. Με το TIA, συνήθως υπάρχουν διαταραχές ομιλίας, αδυναμία των άκρων και ασυμμετρία του προσώπου. Στους ηλικιωμένους, οι «μηχανικές» πτώσεις χωρίς απώλεια συνείδησης είναι συχνές - ελέγξτε εάν υπήρξε «διακοπή λειτουργίας» και εάν υπάρχει αμνησία για το επεισόδιο. [41]

Τέλος, είναι σημαντικό να θυμόμαστε τις «μάσκες» της κατάρρευσης: αναφυλαξία (εξάνθημα, συριγμός, οίδημα), λανθάνουσα απώλεια αίματος (μαύρα κόπρανα, έμετος «σαν καφέ», κοιλιακό άλγος), σήψη (πυρετός, σύγχυση, ταχύπνοια). Αυτές οι περιπτώσεις διαγιγνώσκονται κλινικά και απαιτούν άμεση στοχευμένη δράση. [42]

Πίνακας 5. Συγκοπή έναντι άλλων παθήσεων

Κατάσταση	Βασικές διαφορές
Αγγειοπνευμονογαστρική/ορθοστατική συγκοπή	Πρόδρομο, προβοκάτορες, ταχεία ανάρρωση
Καρδιακή συγκοπή	Χωρίς πρόδρομο σύμπτωμα, κατά την άσκηση/κατά τη διάρκεια του ύπνου, «παθολογικό» ΗΚΓ
Επιληψία	Μεγαλύτερης διάρκειας, δάγκωμα γλώσσας (πλάγια), παρατεταμένη μετακριτική φάση
Υπογλυκαιμία	Χαμηλή γλυκόζη, εφίδρωση, τρέμουλο, φαινόμενο στέρησης γλυκόζης
Ψυχογενή επεισόδια	Μακροχρόνια, χωρίς τραυματισμούς, κανονική απόδοση

Θεραπεία

Προνοσοκομειακό στάδιο και πρώτες βοήθειες. Εάν το άτομο «πέσει» ή παραπονεθεί για ξαφνική αδυναμία, ξαπλώστε το ανάσκελα, σηκώστε τα πόδια του, χαλαρώστε τα στενά ρούχα και παρέχετε ροή αέρα. Εάν ο εμετός ή η συνείδηση διατηρούνται με κίνδυνο εισρόφησης, τοποθετήστε το σε σταθερή πλάγια θέση. Αξιολογήστε την αναπνοή και τον σφυγμό. Εάν απουσιάζουν, ξεκινήστε αμέσως καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση. Εάν εμφανιστούν σημάδια αναφυλαξίας, χορηγήστε αμέσως αδρεναλίνη ενδομυϊκά και καλέστε ασθενοφόρο. [43]

Αντανακλαστικές μορφές. Εκπαίδευση στην αποφυγή ερεθισμάτων (ζέστη, βουλωμένη διάθεση, ορθοστασία), επαρκής ενυδάτωση και αλάτι (εκτός εάν αντενδείκνυται), σωματικές αντικινητικές κινήσεις κατά τη διάρκεια του προδρόμου (σταύρωμα των ποδιών, ισομετρική μυϊκή ένταση), σταδιακή έγερση. Σε περιπτώσεις συχνών υποτροπών, συνιστώνται προγράμματα κλινικής εκπαίδευσης. Εάν ενδείκνυται, συνιστώνται μακροπρόθεσμες, επαναλαμβανόμενες μέθοδοι (π.χ. προπόνηση σε κλίση). Ο ρόλος των φαρμάκων είναι περιορισμένος. Σε επιλεγμένους ηλικιωμένους ασθενείς με τεκμηριωμένη παύση, μπορεί να εξεταστεί η τοποθέτηση βηματοδότη. [44]

Ορθοστατική υπόταση. Χωρίς φαρμακευτική αγωγή: αργή μετάβαση σε όρθια θέση, ελαστικές κάλτσες/κολάν συμπίεσης, ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού τη νύχτα, προσαρμογές φαρμακευτικής αγωγής (μείωση των δόσεων των α-αναστολέων, των διουρητικών και των βραδινών αντιυπερτασικών). Φάρμακα όπως ενδείκνυται: φλουδροκορτιζόνη (αύξηση όγκου), μιδοδρίνη ή δροοξειδόπα (αγγειοσυσπαστική δράση) και, για μεταγευματική υπόταση, μικρά γεύματα και καφεΐνη. Στόχος είναι η μείωση των συμπτωμάτων και η πρόληψη των πτώσεων. [45]

Καρδιακά αίτια. Η στρατηγική καθορίζεται από τον μηχανισμό: σε ασταθή ταχυαρρυθμία - επείγουσα συγχρονισμένη καρδιοανάταξη· σε σοβαρή βραδυκαρδία/αποκλεισμούς - προσωρινή διέγερση ακολουθούμενη από εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη· σε ισχαιμία - πρώιμη επαναιμάτωση· σε πνευμονική εμβολή υψηλού κινδύνου - συστηματική θρομβόλυση ή θεραπεία με καθετήρα· σε επιπωματισμό - περικαρδιοπαρακέντηση. Όλα αυτά τα σενάρια θεωρούνται «άμεσα» και αντιστοιχούν σε διεθνείς αλγόριθμους. [46]

Αναφυλαξία. Χορηγήστε ενδομυϊκή αδρεναλίνη το συντομότερο δυνατό (0,3-0,5 χιλιοστόγραμμα για ενήλικες), επαναλάβετε μετά από 5-15 λεπτά εάν δεν είναι αποτελεσματική. Επιπλέον, χορηγήστε οξυγόνο, ενδοφλέβια υγρά, τοποθέτηση, εισπνεόμενους βήτα-αγωνιστές για βρογχόσπασμο και αντιισταμινικά και γλυκοκορτικοειδή ως φάρμακα δεύτερης γραμμής. Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου θα πρέπει να λαμβάνουν εξιτήριο με αυτοένεση, γραπτό σχέδιο δράσης και εκπαίδευση. [47]

Πίνακας 6. «Τι πρέπει να κάνετε τώρα» σε περίπτωση κατάρρευσης (φυλλάδιο οδηγιών)

Κατάσταση	Πρώτα βήματα
Λιποθυμία/πτώση της αρτηριακής πίεσης χωρίς τραυματισμό	Ξαπλωμένος/η, σηκώνοντας τα πόδια, παρακολουθώντας την αναπνοή και τον σφυγμό, ΗΚΓ
Ύποπτη καρδιακής αιτιολογίας	Παρακολούθηση, φλεβική πρόσβαση, ετοιμότητα για καρδιοανάταξη/βηματοδότηση
Αναφυλαξία	Αδρεναλίνη ενδομυϊκά, καλέστε ασθενοφόρο, οξυγόνο/εγχύσεις
Υποψία απώλειας αίματος	Πιεστικός επίδεσμος/αιμοστατικός επίδεσμος όπως υποδεικνύεται, άμεση παράδοση στο νοσοκομείο
Σήψη/πυρετός, σύγχυση	Πρώιμη αντιβιοτική θεραπεία σύμφωνα με το τοπικό πρωτόκολλο μετά τη συλλογή

Τυποποιημένο σύμφωνα με τις οδηγίες του ERC και εξειδικευμένες εταιρείες. [48]

Πίνακας 7. Τεχνικές χωρίς φάρμακα που μειώνουν τις υποτροπές

Πρόβλημα	Τι βοηθάει;	Σχόλιο
Αγγειοπνευμονογαστρικά επεισόδια	Ενυδάτωση, αλάτι, φυσικοί χειρισμοί, αποφυγή ερεθισμάτων	Η εκπαίδευση είναι το κλειδί της επιτυχίας
Ορθοστατική δυσανεξία	Αργή ορθοστασία, συμπίεση, ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού, προσαρμογές φαρμάκων	Προσθέστε μιδοδρίνη/φλουδροκορτιζόνη όπως υποδεικνύεται
Ορθοστατική υπόταση μετά τα γεύματα	Κλασματικά γεύματα, μέτρια καφεΐνη	Παρακολουθήστε τα βραδινά αντιυπερτασικά σας φάρμακα
Πτώσεις στην καθημερινή ζωή	Εξάλειψη των κινδύνων στο σπίτι και διατήρηση της δύναμης των ποδιών	Φυσικοθεραπεία, εκπαίδευση ισορροπίας

Πρόληψη

Η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει επαρκή πρόσληψη υγρών, ειδικά σε ζεστό καιρό και κατά τη διάρκεια λοιμώξεων, αποφυγή παρατεταμένης ορθοστασίας, σταδιακή έγερση το πρωί και τακτική σωματική δραστηριότητα για την «εκπαίδευση» της φλεβικής αντλίας στα πόδια. Για όσους έχουν ήδη βιώσει αντανακλαστικά επεισόδια, οι σωματικοί ελιγμοί αντίστροφης αντιμετώπισης και η εκπαίδευση στην αναγνώριση προδρόμων είναι χρήσιμες. [49]

Η δευτερογενής πρόληψη επικεντρώνεται στη βασική αιτία: επανεξέταση της φαρμακευτικής θεραπείας για ορθοστατική υπόταση, επιλογή αντιαρρυθμικών/ηλεκτροφυσιολογικών στρατηγικών για καρδιακά αίτια, χρήση αυτοεγχυτήρα επινεφρίνης και ανάπτυξη σχεδίου αντιμετώπισης αναφυλαξίας. Για όλες τις ομάδες, η εξάλειψη των παραγόντων αφυδάτωσης (αλκοόλ, θερμότητα), η διατήρηση επαρκούς πρόσληψης υγρών και η παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης κατά την ορθοστασία είναι σημαντικές. [50]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για τα αντανακλαστικά και τα περισσότερα ορθοστατικά επεισόδια είναι ευνοϊκή όσον αφορά την επιβίωση, αλλά μπορεί να είναι «άβολη» λόγω της συχνότητας των υποτροπών και του κινδύνου τραυματισμού. Η εκπαίδευση, οι μη φαρμακολογικές στρατηγικές και η στοχευμένη φαρμακολογική υποστήριξη μειώνουν σημαντικά το βάρος των συμπτωμάτων και βελτιώνουν την ποιότητα ζωής. [51]

Καρδιακά αίτια και «δευτερογενείς» μορφές (αναφυλαξία, απώλεια αίματος, σήψη) καθορίζουν την πρώιμη θνησιμότητα. Εδώ, το αποτέλεσμα εξαρτάται από την ταχύτητα αναγνώρισης και την επιθετικότητα της στοχευμένης θεραπείας - επαναιμάτωση, καρδιοανάταξη/βηματοδότηση, επινεφρίνη, έλεγχος της πηγής αιμορραγίας και αντιβιοτική θεραπεία. Με σωστή δρομολόγηση και ομαδική εργασία, η πρόγνωση βελτιώνεται σημαντικά. [52]

Συχνές ερωτήσεις

• Είναι σίγουρα λιποθυμία αν υπήρχαν σπασμοί;

Οι σύντομες συσπάσεις που συνοδεύονται από πτώση της αρτηριακής πίεσης είναι συχνές με τη συγκοπή και δεν θεωρούνται επιληψία. Λάβετε υπόψη τη διάρκεια του επεισοδίου, το δάγκωμα της γλώσσας και την παρατεταμένη σύγχυση. Σε περίπτωση αμφιβολίας, ζητήστε ιατρική βοήθεια. [53]

• Πώς να μετρήσετε σωστά την αρτηριακή πίεση για να ανιχνεύσετε μια «ορθοστατική» πτώση;

Μετρήστε μετά από 5 λεπτά ξαπλώματος, στη συνέχεια αμέσως μετά την όρθια στάση, στο 1ο και 3ο λεπτό. Η πτώση της συστολικής πίεσης ≥20 mmHg ή της διαστολικής πίεσης ≥10 mmHg εντός 3 λεπτών αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο. [54]

• Πότε χρειάζεται να πάτε στο νοσοκομείο;

Εάν το επεισόδιο συμβεί κατά τη διάρκεια άσκησης/ύπνου, χωρίς προειδοποιητικά σημάδια· εάν υπάρχει πόνος στο στήθος, σοβαρή δύσπνοια, μη φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα, κρανιοεγκεφαλική κάκωση, εξάνθημα και συριγμός μετά από επαφή με αλλεργιογόνο—αυτά είναι προειδοποιητικά σημάδια. Μην καθυστερείτε να καλέσετε ασθενοφόρο. [55]

• Μπορεί να προληφθεί μια υποτροπή;

Ναι: Πίνετε άφθονα υγρά, αποφύγετε την ορθοστασία για μεγάλα χρονικά διαστήματα, εξασκηθείτε σε ελιγμούς αντίθλιψης και σηκώνεστε αργά. Εάν εμφανιστεί ορθοστατική υπόταση, συζητήστε με τον γιατρό σας την αναθεώρηση της φαρμακευτικής αγωγής, τη συμπίεση και (εάν είναι απαραίτητο) φάρμακα που ενισχύουν τον αγγειακό τόνο. [56]