Στεφανιαία νόσος: συμπτώματα

Σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση της στεφανιαίας νόσου, υπάρχουν δύο κύριοι τύποι εμφράγματος του μυοκαρδίου: έμφραγμα του μυοκαρδίου με κύμα Q (συνώνυμα: μεγάλης εστίας, διατοιχωματικό) και έμφραγμα του μυοκαρδίου χωρίς κύμα Q (συνώνυμα: μικρής εστίας, μη διατοιχωματικό, υποενδοκαρδιακό, ενδοτοιχωματικό). Η διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου με κύμα Q καθορίζεται με βάση την καταγραφή χαρακτηριστικών αλλαγών στο ΗΚΓ με την πάροδο του χρόνου και, πάνω απ 'όλα, την εμφάνιση ενός παθολογικού κύματος Q, και για τη διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς κύμα Q, είναι απαραίτητο να καταγραφεί αύξηση της δραστηριότητας των καρδιακά ειδικών ισοενζύμων και τροπονινών, καθώς οι αλλαγές στο ΗΚΓ στο έμφραγμα χωρίς κύμα Q είναι μη ειδικές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Μεταεμφραγματική καρδιοσκλήρυνση

Η διάγνωση της μεταεμφραγματικής καρδιοσκλήρυνσης τίθεται 2 μήνες μετά την έναρξη του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Πολύ πιο αξιόπιστη είναι η διάγνωση της μεταεμφραγματικής καρδιοσκλήρυνσης μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου με κύμα Q. Η διάγνωση της μεταεμφραγματικής καρδιοσκλήρυνσης μετά από έμφραγμα χωρίς κύμα Q είναι συχνά αμφισβητήσιμη, καθώς στην πρακτική υγειονομική περίθαλψη δεν είναι πάντα δυνατή η επαλήθευση της διάγνωσης του εμφράγματος του μυοκαρδίου χωρίς κύμα Q.

Αιφνίδιος στεφανιαίος θάνατος

Αιφνίδιος θάνατος θεωρείται η περίπτωση θανάτου εντός μίας ώρας από την έναρξη των πρώτων συμπτωμάτων σε ασθενή που προηγουμένως βρισκόταν σε σταθερή κατάσταση. Περίπου το 60% όλων των θανάτων σε ισχαιμική καρδιοπάθεια είναι αιφνίδιοι. Επιπλέον, σε περίπου 20% των ασθενών, ο αιφνίδιος θάνατος είναι η πρώτη εκδήλωση ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Η άμεση αιτία αιφνίδιου θανάτου στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή λόγω ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Η κοιλιακή ταχυκαρδία εμφανίζεται συνήθως πρώτη, η οποία γρήγορα μετατρέπεται σε μαρμαρυγή.

Στις εξωτερικές του εκδηλώσεις, ο θάνατος μπορεί να είναι αιφνίδιος σε οποιαδήποτε καρδιαγγειακή και σε πολλές εξωκαρδιακές ασθένειες (σύνδρομο «αιφνίδιου θανάτου»), αλλά σε περίπου 80% αυτών που πεθαίνουν ξαφνικά, ανιχνεύεται στεφανιαία νόσος, συμπεριλαμβανομένης της μετεμφραγματικής καρδιοσκλήρυνσης στο 70% αυτών. Μυοκαρδίτιδα, μυοκαρδιοπάθεια, καρδιακές ανωμαλίες, πνευμονική εμβολή, σύνδρομο Wolff-Parkinson-White και σύνδρομο παράτασης QT στο ΗΚΓ διαγιγνώσκονται σε περίπου 20%. Στο 4-10% αυτών που πεθαίνουν ξαφνικά, δεν μπορεί να ανιχνευθεί καρδιαγγειακή νόσος (αιφνίδιος θάνατος χωρίς μορφολογικό υπόστρωμα - «ανεξήγητη καρδιακή ανακοπή»).

Διαταραχές καρδιακού ρυθμού στη στεφανιαία νόσο

Οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού συχνά περιπλέκουν την πορεία άλλων κλινικών μορφών στεφανιαίας νόσου. Σε πολλές περιπτώσεις, παραμένει ασαφές εάν η αρρυθμία είναι συνέπεια στεφανιαίας νόσου ή απλώς μια συνοδός διαταραχή. Η σχέση αιτίας-αποτελέσματος είναι προφανής μόνο σε περιπτώσεις αρρυθμίας που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια επεισοδίων ισχαιμίας ή μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Αν και οι διαταραχές του ρυθμού μπορεί να είναι η μόνη κλινική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου (δηλαδή σε ασθενείς χωρίς ιστορικό στηθάγχης ή εμφράγματος του μυοκαρδίου), η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου παραμένει πάντα μόνο υποθετική, απαιτώντας διευκρίνιση χρησιμοποιώντας μεθόδους ενόργανης έρευνας.

Υπάρχουν 2 πιθανοί τύποι διαταραχών του ρυθμού ως η μόνη κλινική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου:

1. Τα επεισόδια ανώδυνης ισχαιμίας του μυοκαρδίου προκαλούν την εμφάνιση αρρυθμιών.
2. Η μυοκαρδιακή βλάβη λόγω σιωπηλής ισχαιμίας οδηγεί στο σχηματισμό αρρυθμογόνου υποστρώματος, ηλεκτρικής αστάθειας του μυοκαρδίου και στην εμφάνιση αρρυθμιών ακόμη και στα διαστήματα μεταξύ επεισοδίων ανώδυνης ισχαιμίας.

Ένας συνδυασμός αυτών των δύο επιλογών είναι εφικτός. Σε κάθε περίπτωση, εάν η αρρυθμία είναι η μόνη κλινική εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου, η αιτία είναι η ανώδυνη ισχαιμία του μυοκαρδίου.

Οι αρρυθμίες δεν αποτελούν σύμπτωμα στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς χωρίς άλλα σημάδια ισχαιμίας του μυοκαρδίου και, ως η μόνη εκδήλωση, εμφανίζονται στη στεφανιαία νόσο όχι συχνότερα από ό,τι σε υγιή άτομα. Επομένως, μια τέτοια διατύπωση διάγνωσης όπως "CHD: αθηροσκληρωτική καρδιοσκλήρυνση" και στη συνέχεια το όνομα οποιασδήποτε διαταραχής του ρυθμού είναι αναλφάβητη, καθώς δεν υπάρχουν κλινικά κριτήρια για την αθηροσκληρωτική καρδιοσκλήρυνση και δεν υποδεικνύονται σημάδια ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Είναι επίσης απαράδεκτο να αναφέρεται το όνομα της αρρυθμίας αμέσως μετά τη συντομογραφία CHD. Στη διάγνωση της CHD, είναι απαραίτητο να αναφέρονται σημάδια ισχαιμίας ή ισχαιμικής βλάβης στο μυοκάρδιο: στηθάγχη, έμφραγμα, καρδιοσκλήρυνση μετά από έμφραγμα ή ανώδυνη ισχαιμία. Παραδείγματα διατύπωσης της διάγνωσης της αρρυθμίας σε ασθενείς με CHD: "CHD: καρδιοσκλήρυνση μετά από έμφραγμα, παροξυσμική κοιλιακή ταχυκαρδία". "IHD: στηθάγχη, FC-II, συχνές κοιλιακές εξισορροπήσεις".

Πρέπει να σημειωθεί ότι η κολπική μαρμαρυγή είναι πολύ σπάνια συνέπεια στεφανιαίας νόσου. Για παράδειγμα, μόνο στο 2,2-5% των ασθενών με μόνιμη μορφή κολπικής μαρμαρυγής ανιχνεύθηκε στεφανιαία νόσος κατά τη διάρκεια στεφανιογραφίας. Από τους 18 χιλιάδες ασθενείς με στεφανιαία νόσο, μόνο το 0,6% είχε κολπική μαρμαρυγή. Τις περισσότερες φορές, η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής σχετίζεται με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και καρδιακή ανεπάρκεια ή με ταυτόχρονη αρτηριακή υπέρταση.

Συγκοπή

Όπως και η αρρυθμία, η καρδιακή ανεπάρκεια είναι συνήθως μια επιπλοκή διαφόρων κλινικών μορφών στεφανιαίας νόσου, ιδιαίτερα του εμφράγματος του μυοκαρδίου και της μετεμφραγματικής καρδιοσκλήρυνσης, και όχι η μόνη εκδήλωση στεφανιαίας νόσου. Συχνά, αυτοί οι ασθενείς έχουν ανεύρυσμα αριστερής κοιλίας, χρόνια ή παροδική μιτροειδή ανεπάρκεια λόγω δυσλειτουργίας των θηλοειδών μυών.

Είναι πιθανές περιπτώσεις οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας κατά τη διάρκεια επεισοδίων σιωπηλής ισχαιμίας του μυοκαρδίου ή χρόνιας κυκλοφορικής ανεπάρκειας λόγω μυοκαρδιακής βλάβης κατά τη διάρκεια σιωπηλής ισχαιμίας.

Η πιο συχνή αιτία οξείας καρδιακής ανεπάρκειας είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια παρατηρείται συνήθως σε ασθενείς με μεταεμφραγματική καρδιοσκλήρυνση, ειδικά παρουσία ανευρύσματος αριστερής κοιλίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο σχηματισμός ανευρύσματος συμβαίνει κατά τη διάρκεια εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Συχνότερα (περίπου 80%), τα ανευρύσματα σχηματίζονται στην περιοχή του πρόσθιου πλάγιου τοιχώματος και της κορυφής. Μόνο το 5-10% των ασθενών έχουν ανευρύσματα στην περιοχή του οπίσθιου κάτω τοιχώματος και στο 50% των περιπτώσεων, τα ανευρύσματα του οπίσθιου κάτω τοιχώματος είναι ψευδή («ψευδοανεύρυσμα» - εντοπισμένη «επουλωμένη» ρήξη του μυοκαρδίου με αιμορραγία στις υποεπικαρδιακές στιβάδες). Τα αληθή ανευρύσματα σχεδόν ποτέ δεν σπάνε (μόνο τις πρώτες 1-2 εβδομάδες εμφράγματος του μυοκαρδίου και ακόμη και τότε πολύ σπάνια) και ο ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί γι' αυτό, καθώς πολλοί φοβούνται τη ρήξη ανευρύσματος (αλλά ο κίνδυνος ρήξης ενός ψευδούς ανευρύσματος είναι πολύ υψηλός, επομένως μετά τη διάγνωση ενός ψευδούς ανευρύσματος, είναι απαραίτητη η επείγουσα χειρουργική επέμβαση).

Σημάδια ενός πραγματικού ανευρύσματος αριστερής κοιλίας είναι ο παράδοξος παλμός προς τα μέσα από την κορυφαία ώθηση στην περιοχή των μεσοπλεύριων χώρων III-IV και η παγωμένη ανύψωση του τμήματος ST στο ΗΚΓ σε αγωγούς με παθολογικό κύμα Q. Η καλύτερη μέθοδος για την ανίχνευση ανευρύσματος είναι η ηχοκαρδιογραφία.

Επιπλοκές ανευρύσματος αριστερής κοιλίας:

1. συγκοπή,
2. στηθάγχη,
3. κοιλιακές ταχυαρρυθμίες,
4. σχηματισμός θρόμβου στην αριστερή κοιλία και θρομβοεμβολή.

Ένας θρόμβος στην αριστερή κοιλία ανιχνεύεται με ηχοκαρδιογράφημα σε περίπου 50% των ασθενών με ανεύρυσμα, αλλά η θρομβοεμβολή παρατηρείται σχετικά σπάνια (σε περίπου 5% των ασθενών), κυρίως τους πρώτους 4-6 μήνες μετά το έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Εκτός από την καρδιοσκλήρυνση μετά από έμφραγμα, συμπεριλαμβανομένου του σχηματισμού ανευρύσματος αριστερής κοιλίας, αρκετές άλλες καταστάσεις μπορεί να είναι η αιτία καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο:

Το «αναισθητοποιημένο» μυοκάρδιο είναι μια παροδική, παρατεταμένη μετα-ισχαιμική μυοκαρδιακή δυσλειτουργία που επιμένει μετά την αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής αίματος (από αρκετές ώρες έως αρκετές εβδομάδες μετά από ένα επεισόδιο οξείας ισχαιμίας).

Συνεχής σοβαρή δυσλειτουργία του μυοκαρδίου λόγω συχνών επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ισχαιμίας ή χρόνιας μείωσης της στεφανιαίας ροής αίματος - το λεγόμενο "κοιμισμένο" ή "αδρανές" μυοκάρδιο ("χειμερία νάρκη" μυοκάρδιο). Σε αυτή την περίπτωση, η στεφανιαία ροή αίματος μειώνεται και διατηρεί μόνο τη βιωσιμότητα των ιστών (αναστρέψιμες μυοκαρδιακές μεταβολές). Είναι πιθανό ότι αυτός είναι ένας προστατευτικός μηχανισμός - διατήρηση της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου με κόστος μια απότομη μείωση της συσταλτικότητας. Το σπινθηρογραφικό μυοκάρδιο με Thallium-201 δείχνει την είσοδο του Thallium σε περιοχές αναστρέψιμης μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας (σε αντίθεση με τον ουλώδη ιστό), η βιωσιμότητα του μυοκαρδίου ανιχνεύεται επίσης χρησιμοποιώντας τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων και η κοιλιογραφία μπορεί να δείξει βελτίωση στην περιφερειακή συσταλτικότητα στο πλαίσιο της έγχυσης δοβουταμίνης. Αυτοί οι ασθενείς παρουσιάζουν βελτίωση μετά από επαναγγείωση: αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή στεφανιαία αγγειοπλαστική. Είναι ενδιαφέρον ότι οι ασθενείς με "κοιμισμένο" μυοκάρδιο μπορεί να μην εμφανίζουν καμία αλλαγή στο ΗΚΓ.

«Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια» («τελευταίο στάδιο ισχαιμικής καρδιοπάθειας»). Μια πολύ συχνή βλάβη των στεφανιαίων αρτηριών, επαναλαμβανόμενα επεισόδια ισχαιμίας του μυοκαρδίου, συμπεριλαμβανομένης της μετα-ισχαιμικής «αναισθητοποίησης», μπορεί να προκαλέσει μυοκαρδιακή νέκρωση με επακόλουθη ουλοποίηση. Με τη διάχυτη στεφανιαία νόσο, εμφανίζεται αργά εξελισσόμενη διάχυτη μυοκαρδιακή βλάβη, έως την ανάπτυξη μιας κατάστασης σχεδόν αδιακρίσιμης από τη διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Η πρόγνωση είναι πολύ κακή, συχνά ακόμη χειρότερη από ό,τι με τη διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Η θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας, είναι αναποτελεσματική ή αναποτελεσματική, καθώς σχεδόν δεν υπάρχει βιώσιμο μυοκάρδιο.

Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας (καρδιακό άσθμα, πνευμονικό οίδημα) που προκαλούνται από παροδική ισχαιμία των θηλοειδών μυών, με την ανάπτυξη δυσλειτουργίας των θηλοειδών μυών και οξείας μιτροειδούς ανεπάρκειας ή λόγω διαταραχής της διαστολικής χαλάρωσης του μυοκαρδίου κατά τη διάρκεια επεισοδίων ισχαιμίας.

Ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι αναφορές για κάποια προστατευτική επίδραση επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ισχαιμίας. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται ισχαιμική «προετοιμασία» - μετά από ένα επεισόδιο ισχαιμίας, η αντίσταση του μυοκαρδίου στην επακόλουθη απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας αυξάνεται, δηλαδή, το μυοκάρδιο εκπαιδεύεται ή προσαρμόζεται σε επαναλαμβανόμενη έκθεση σε ισχαιμία. Για παράδειγμα, με επαναλαμβανόμενο φούσκωμα του μπαλονιού κατά τη διάρκεια στεφανιαίας αγγειοπλαστικής, το ύψος της ανύψωσης του διαστήματος ST μειώνεται κάθε φορά κατά τη διάρκεια της απόφραξης της στεφανιαίας αρτηρίας.