Ηπατοτοξικότητα της παρακεταμόλης

Σε ενήλικες, η νέκρωση του ήπατος αναπτύσσεται μετά τη λήψη τουλάχιστον 7,5-10 g του φαρμάκου, αλλά η πραγματική δόση του φαρμάκου είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, καθώς ο έμετος αναπτύσσεται γρήγορα και τα δεδομένα αναμνησίας είναι αναξιόπιστα.

Το αλκοόλ, προκαλώντας ένζυμα, αυξάνει την ηπατοτοξικότητα της παρακεταμόλης, έτσι ώστε σε ασθενείς με αλκοολισμό, ηπατική βλάβη μπορεί να αναπτυχθεί με ημερήσια πρόσληψη μόνο 4-8 g του φαρμάκου, και σε περίπτωση ταυτόχρονης ηπατικής νόσου - με ακόμη μικρότερη δόση.

Ο πολικός μεταβολίτης της παρακεταμόλης συνδέεται κυρίως με τη γλουταθειόνη στο ήπαρ. Όταν τα αποθέματα γλουταθειόνης εξαντλούνται, ο μεταβολίτης της παρακεταμόλης αρυλιώνει πυρηνόφιλα μακρομόρια απαραίτητα για τη λειτουργία των ηπατοκυττάρων, προκαλώντας έτσι νέκρωση του ήπατος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα

Ναυτία και έμετος εμφανίζονται εντός λίγων ωρών από τη λήψη τοξικής δόσης παρακεταμόλης. Η συνείδηση δεν επηρεάζεται. Εμφανής βελτίωση εμφανίζεται μετά από περίπου 48 ώρες. Στη συνέχεια, περίπου την 3η ή 4η ημέρα, η κατάσταση των ασθενών επιδεινώνεται, εμφανίζεται πόνος στο ήπαρ και ίκτερος. Η δραστηριότητα των τρανσαμινασών αυξάνεται και τα επίπεδα προθρομβίνης μειώνονται. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, η κατάσταση επιδεινώνεται ταχέως με την ανάπτυξη οξείας νέκρωσης του ήπατος. Χωρίς θεραπεία, αναπτύσσεται οξεία σωληναριακή νέκρωση στο 25-30% των περιπτώσεων. Παρατηρούνται σημαντική υπογλυκαιμία και μυοκαρδιακή βλάβη.

Ιστολογικές αλλαγές στο ήπαρ

Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει νέκρωση ζώνης 3, σημάδια λιπώδους εκφύλισης και μια ήπια φλεγμονώδη αντίδραση. Μπορεί να παρατηρηθεί μαζική αποικοδόμηση του κολλαγόνου, η οποία όμως δεν οδηγεί σε κίρρωση.

Χρόνια βλάβη

Η μακροχρόνια (περίπου 1 έτος) χρήση παρακεταμόλης (3-4 g/ημέρα) μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια ηπατική βλάβη. Οι ταυτόχρονες ηπατικές παθήσεις και ο αλκοολισμός αυξάνουν την επιβλαβή δράση της παρακεταμόλης.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία

Πραγματοποιείται πλύση στομάχου. Ο ασθενής νοσηλεύεται. Δεδομένου ότι τα σημάδια νέκρωσης στο ήπαρ εμφανίζονται αργά, η κλινική βελτίωση δεν θα πρέπει να χρησιμεύει ως βάση για μια ευνοϊκή πρόγνωση.

Η αναγκαστική διούρηση και η αιμοκάθαρση δεν αυξάνουν την απέκκριση της παρακεταμόλης και των μεταβολιτών της που είναι ήδη συνδεδεμένοι με τις πρωτεΐνες των ιστών.

Η θεραπεία στοχεύει στην αποκατάσταση των αποθεμάτων γλουταθειόνης στα ηπατοκύτταρα. Δυστυχώς, η γλουταθειόνη διεισδύει ελάχιστα στα ηπατικά κύτταρα. Επομένως, χρησιμοποιούνται πρόδρομες ουσίες γλουταθειόνης και ουσίες με παρόμοια αποτελέσματα. Η θεραπεία αξιολογείται με βάση τη συγκέντρωση παρακεταμόλης στο πλάσμα. Αυτή η συγκέντρωση απεικονίζεται σε ημιλογαριθμική κλίμακα συγκέντρωσης ως προς τον χρόνο και λαμβάνεται υπόψη σε σχέση με το τμήμα της ευθείας γραμμής που συνδέει τα σημεία που αντιστοιχούν σε 200 μg/ml μετά από 4 ώρες και 60 μg/ml μετά από 12 ώρες. Εάν η συγκέντρωση παρακεταμόλης του ασθενούς είναι κάτω από αυτό το τμήμα, η ηπατική βλάβη είναι ήπια και η θεραπεία μπορεί να μην είναι απαραίτητη.

Όταν χορηγείται ενδοφλεβίως, η ακετυλοκυστεΐνη (mukomist, parvolex) υδρολύεται ταχέως σε κυστεΐνη. Χορηγείται σε δόση 150 mg/kg σε 200 ml διαλύματος γλυκόζης 5% για 15 λεπτά, στη συνέχεια 50 mg/kg σε 500 ml διαλύματος γλυκόζης 5% για 4 ώρες και

100 mg/kg σε 1 l διαλύματος γλυκόζης 5% για τις επόμενες 16 ώρες (συνολική δόση 300 mg/kg για 20 ώρες). Αυτή η θεραπεία χορηγείται σε όλους τους ασθενείς με ηπατική βλάβη που προκαλείται από παρακεταμόλη, ακόμη και αν έχουν περάσει περισσότερες από 15 ώρες από τη χορήγησή της. Μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη σε άλλες μορφές FPN.

Η χρήση Ν-ακετυλοκυστεΐνης εντός 16 ωρών από τη λήψη του φαρμάκου είναι τόσο αποτελεσματική που η ηπατική βλάβη από δηλητηρίαση από παρακεταμόλη είναι πλέον σπάνια.

Σε περίπτωση κεραυνοβόλου πορείας, μπορεί να απαιτηθεί μεταμόσχευση ήπατος. Η επιβίωση είναι καλή, επομένως η ψυχολογική αποκατάσταση δεν είναι δύσκολη.

Πρόβλεψη

Μεταξύ όλων των ασθενών που εισήχθησαν στο γενικό νοσοκομείο, η θνησιμότητα ήταν 3,5%. Η καθυστερημένη νοσηλεία, το κώμα, ο αυξημένος χρόνος φυσικοθεραπείας, η μεταβολική οξέωση και η νεφρική δυσλειτουργία επιδεινώνουν την πρόγνωση.

Η σοβαρότητα της φαρμακευτικής βλάβης μπορεί να αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας νομογράμματα που λαμβάνουν υπόψη τη συγκέντρωση παρακεταμόλης στο αίμα και τον χρόνο μετά τη λήψη του φαρμάκου. Ο θάνατος επέρχεται την 4η-18η ημέρα.

Η καρδιοπνευμονική και νεφρική ανεπάρκεια, που παρατηρείται συχνά σε ηλικιωμένους, αυξάνει τον κίνδυνο ηπατικής βλάβης ακόμη και μετά τη λήψη μέτριων δόσεων παρακεταμόλης.

[ 17 ]