Ερπητική κερατοειδίτιδα και γλαύκωμα

Η λοίμωξη του οφθαλμού από τον ιό του απλού έρπητα (HSV) εκδηλώνεται ως υποτροπιάζουσα μονομερής βλεφαροεπιπεφυκίτιδα, επιθηλιακή και στρωματική κερατίτιδα και ραγοειδίτιδα. Η οφθαλμική εμπλοκή μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε πρωτοπαθή λοίμωξη από έρπητα ζωστήρα (ανεμοβλογιά), αλλά είναι πιο συχνή στον οφθαλμικό έρπητα ζωστήρα, μια επανενεργοποίηση του ιού του έρπητα ζωστήρα σε ενήλικες με αλλοιώσεις του οφθαλμικού κλάδου του 5ου κρανιακού νεύρου.

Η ραγοειδίτιδα που προκαλείται από τον ιό HSV και τον ιό του έρπητα ζωστήρα αντιπροσωπεύει περίπου το 5% όλων των ραγοειδίτιδας σε ενήλικες και συνήθως αναπτύσσεται στο πλαίσιο της ερπητικής κερατίτιδας. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της υποτροπιάζουσας ερπητικής ραγοειδίτιδας είναι η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη δευτερογενούς γλαυκώματος.

[ 1 ], [ 2 ]

Επιδημιολογία

Περίπου το 0,15% του πληθυσμού των ΗΠΑ έχει ιστορικό οφθαλμικών εκδηλώσεων λοίμωξης από έρπητα ζωστήρα. Η οφθαλμική εμπλοκή εμφανίζεται στα δύο τρίτα των λοιμώξεων από οφθαλμικό έρπητα ζωστήρα. Η στρωματική κερατίτιδα και η ραγοειδίτιδα είναι οι μορφές υποτροπιάζουσας ερπητικής οφθαλμοπάθειας με τη μεγαλύτερη οπτική βλάβη. Η στρωματική κερατίτιδα και η ραγοειδίτιδα εμφανίζονται σε λιγότερο από το 10% των ασθενών με πρωτοπαθή οφθαλμική λοίμωξη από απλό έρπητα. Η ραγοειδίτιδα και η οφθαλμική υπέρταση σε ασθενείς με οφθαλμικό έρπητα ζωστήρα μπορεί να σχετίζονται με επιθηλιακή ή στρωματική κερατίτιδα. Η συχνότητα εμφάνισης αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης σε ασθενείς με ερπητική ραγοειδίτιδα είναι 28-40%. Η συχνότητα εμφάνισης δευτερογενούς γλαυκώματος σε ασθενείς με απλό έρπητα ή ραγοειδίτιδα από έρπητα ζωστήρα είναι 10-16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες της ερπητικής κερατουβίτιδας

Το εάν η ανάπτυξη ραγοειδίτιδας που σχετίζεται με κερατίτιδα από απλό έρπητα είναι δευτερογενής σε βλάβη του κερατοειδούς ή σχετίζεται με ιογενή εισβολή του πρόσθιου χοριοειδούς είναι προς το παρόν άγνωστο. Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση στην ραγοειδίτιδα από απλό έρπητα και έρπητα ζωστήρα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της μειωμένης εκροής ενδοφθάλμιου υγρού λόγω τραβεκουλίτιδας - φλεγμονής του δοκιδωτού δικτύου. Στην ραγοειδίτιδα που προκαλείται από έρπητα ζωστήρα, αναπτύσσεται ισχαιμία που σχετίζεται με αποφρακτική αγγειίτιδα, η οποία μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Στην ερπητική ραγοειδίτιδα, ο απλός έρπης απομονώθηκε από το υγρό του πρόσθιου θαλάμου, η παρουσία του οποίου πιθανώς συσχετίζεται με την ανάπτυξη οφθαλμικής υπέρτασης. Η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης στην ερπητική ραγοειδίτιδα μπορεί επίσης να σχετίζεται με μακροχρόνια χρήση γλυκοκορτικοειδών.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα ερπητικής κερατουβίτιδας

Οι ασθενείς με ερπητική ραγοειδίτιδα συνήθως εμφανίζουν ερυθρότητα στο ένα μάτι, πόνο, φωτοφοβία και μειωμένη οπτική οξύτητα. Συχνά υπάρχει ιστορικό υποτροπιάζουσας κερατίτιδας. Οι ασθενείς με ραγοειδίτιδα από έρπητα ζωστήρα είναι συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας με ιστορικό οφθαλμικού έρπητα ζωστήρα. Σπάνια, ο ιός του έρπητα ζωστήρα επηρεάζει το μάτι αμφοτερόπλευρα, ενώ ο έρπης ζωστήρας επηρεάζει το μάτι μόνο μονομερώς.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Πορεία της νόσου

Όπως και άλλες εκδηλώσεις ερπητικών οφθαλμικών βλαβών, η ερπητική ραγοειδίτιδα είναι υποτροπιάζουσα και μπορεί να εμφανιστεί σε φόντο υποτροπιάζουσας κερατίτιδας. Κατά την έξαρση της ενδοφθάλμιας φλεγμονής, παρατηρείται συνήθως αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η οποία μπορεί να ομαλοποιηθεί ή να παραμείνει αυξημένη καθώς η ραγοειδίτιδα υποχωρεί. Σε περίπου 12% των περιπτώσεων, αναπτύσσεται επίμονη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η οποία απαιτεί αντιγλαυκωματική θεραπεία ή χειρουργική επέμβαση για τη βελτίωση της διήθησης.

Οφθαλμολογική εξέταση

Κατά την εξωτερική εξέταση, αποκαλύπτονται σημεία ιριδοκυκλίτιδας (δερματικές αλλοιώσεις του έρπητα ζωστήρα), ένεση στον επιπεφυκότα και στις κροσσωτές επιφάνειες. Η ευαισθησία του κερατοειδούς στο προσβεβλημένο μάτι είναι συχνά μειωμένη. Κατά την εξέταση του κερατοειδούς σε ασθενείς με ερπητική κερατοειδίτιδα, αποκαλύπτονται αλλαγές που υποδηλώνουν προηγούμενη βλάβη στο επιθήλιο ή το στρώμα του κερατοειδούς (δενδριτικές επιθηλιακές εστίες, δενδριτικές θολερότητες, ενεργή δισκοειδής ή νεκρωτική στρωματική κερατίτιδα, νεοαγγείωση ή ουλοποίηση). Σε δύο μορφές ερπητικής ραγοειδίτιδας, μπορούν να ανιχνευθούν διάχυτα μη κοκκιωματώδη αστεροειδή ή χρωματισμένα κοκκιωματώδη ιζήματα στον κερατοειδή. Σε σοβαρή ερπητική ραγοειδίτιδα, μπορούν να ανιχνευθούν οπίσθιες συνεχίες και κλείσιμο της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου. Στη ραγοειδίτιδα που προκαλείται τόσο από τον ιό του απλού έρπητα όσο και από τον έρπητα ζωστήρα, αναπτύσσεται χαρακτηριστική ατροφία της ίριδας. Στις αλλοιώσεις του έρπητα ζωστήρα, η ατροφία εμφανίζεται στο κεντρικό τμήμα της ίριδας πιο κοντά στην κόρη, συχνά έχει κηλιδωτή εμφάνιση, και στις αλλοιώσεις του έρπητα ζωστήρα, η ατροφία της ίριδας έχει τμηματικό χαρακτήρα και εντοπίζεται πιο κοντά στην περιφέρεια. Πιστεύεται ότι στις αλλοιώσεις του έρπητα ζωστήρα, η αιτία της ατροφίας της ίριδας είναι η αποφρακτική αγγειίτιδα στο στρώμα.

[ 14 ]

Εργαστηριακή έρευνα

Η διάγνωση της ερπητικής ραγοειδίτιδας γίνεται με βάση τα κλινικά δεδομένα και συνήθως δεν απαιτεί εργαστηριακές εξετάσεις. Ελλείψει αντισωμάτων έναντι του ιού του HSV και του ιού της ανεμοβλογιάς-ζωστήρα, η διάγνωση της ερπητικής ραγοειδίτιδας αποκλείεται. Η ανίχνευση ιικού DNA στο ενδοφθάλμιο υγρό με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης επιβεβαιώνει τη διάγνωση της ερπητικής ραγοειδίτιδας, αλλά δεν επιτρέπει τη θέσπισή της.

[ 15 ], [ 16 ]

Διαφορική διάγνωση

Η ερπητική ραγοειδίτιδα θα πρέπει να διαφοροποιείται από την ετεροχρωμική ιριδοκυκλίτιδα Fuchs, την γλαυκωματική κρίση κυκλίτιδας και τη σαρκοείδωση. Η παρουσία κερατοειδικής υποαισθησίας υποδηλώνει ερπητική ραγοειδίτιδα.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Θεραπεία της ερπητικής κερατουβίτιδας

Σε ραγοειδίτιδα που σχετίζεται με έρπητα ζωστήρα ή έρπητα ζωστήρα, συνταγογραφούνται τοπικά γλυκοκορτικοειδή. Σε περίπτωση συνδρόμου πόνου που σχετίζεται με σπασμό των κροσσών, μπορεί να απαιτηθεί η χρήση κυκλοπληγικών φαρμάκων. Για τη μείωση του κινδύνου υποτροπής της επιθηλιακής κερατίτιδας, εκτός από τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή, θα πρέπει να συνταγογραφείται ένα αντιιικό φάρμακο. Έχει αποδειχθεί ότι η από του στόματος ακυκλοβίρη μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης και τη σοβαρότητα της δενδριτικής κερατίτιδας, της στρωματικής κερατίτιδας και της ραγοειδίτιδας σε ασθενείς με οφθαλμικό έρπητα ζωστήρα. Εάν αυξηθεί η ενδοφθάλμια πίεση, θα πρέπει να χορηγηθεί αντιγλαυκωματική θεραπεία. Μερικές φορές, μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση για τη βελτίωση της διήθησης. Η τραβεκουλοπλαστική με λέιζερ αργού θεωρείται αναποτελεσματική στην ερπητική ραγοειδίτιδα.