Η ερπετική κερατουβέτιδα και το γλαύκωμα

Η μόλυνση του οφθαλμού που προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα (HSV) εκδηλώνεται ως υποτροπιάζουσα μονόπλευρη βλεφαροεπιπεφυκίτιδα, επιθηλιακή και στρωματική κερατίτιδα και ραγοειδίτιδα. Η βλάβη στο μάτι μπορεί επίσης να παρατηρηθεί κατά την αρχική μόλυνση με έρπητα ζωστήρα, αλλά συχνότερα συμβαίνει με τον έρπητα ζωστήρα οφθαλμικό - επανενεργοποίηση του ιού του έρπητα ζωστήρα με βλάβη στον κλάδο του οφθαλμού του ζεύγους V κρανιακών νεύρων σε ενήλικες.

Η ραγοειδίτιδα που προκαλείται από τον HSV και τον ιό του έρπητα ζωστήρα αποτελεί περίπου το 5% της συνολικής ραγοειδίτιδας των ενηλίκων, που συνήθως αναπτύσσεται στο υπόβαθρο της ερπητικής κερατίτιδας. Χαρακτηριστικό γνώρισμα της υποτροπιάζουσας ερπητικής ραγοειδίτιδας είναι η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη δευτερογενούς γλαυκώματος.

[1], [2],

Επιδημιολογία

Περίπου το 0,15% των Αμερικανών κατοίκων έχει ιστορικό οφθαλμικών εκδηλώσεων της HSV λοίμωξης. Σε 2/3 των περιπτώσεων μόλυνσης από οφθαλμικό έρπητα έρπητα παρατηρείται βλάβη στα μάτια. Η στρεματική κερατίτιδα και η ραγοειδίτιδα είναι καταστάσεις που οδηγούν στη μεγαλύτερη εξασθένηση της οπτικής λειτουργίας, σε σύγκριση με άλλες μορφές υποτροπιάζουσας ερπητικής βλάβης του ματιού. Η στρεμματική κερατίτιδα και η ραγοειδίτιδα αναπτύσσονται σε λιγότερο από το 10% των ασθενών με πρωτογενή μόλυνση του οφθαλμού με τον ιό του απλού έρπητα. Η ραγοειδίτιδα και η οφθαλμική υπέρταση σε ασθενείς με οφθαλμικό έρπητα ζωστήρα μπορεί να συνδυαστούν με επιθηλιακή ή στρωματική κερατίτιδα. Η συχνότητα αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης σε ασθενείς με ερπητική ραγοειδίτιδα είναι 28-40%. Η συχνότητα εμφάνισης δευτερογενούς γλαυκώματος σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα που προκαλείται από έρπητα απλό ή έρπητα ζωστήρα είναι 10-16%.

[3], [4], [5]

Αιτίες κηλιδωτικής κερατιού

Είτε η ανάπτυξη της ραγοειδίτιδας που σχετίζεται με κερατίτιδα απλού έρπητα, δευτερογενής σε βλάβες του κερατοειδούς ή που σχετίζεται με εισβολή ιού στο πρόσθιο χοριοειδές αυτή τη στιγμή είναι άγνωστη. Η αύξηση της ενδοοφθαλμικής πίεσης κατά τη διάρκεια του απλού έρπητα και της ραγοειδίτιδας του έρπητα ζωστήρα συμβαίνει ως αποτέλεσμα παραβίασης της εκροής ενδοφθάλμιου υγρού λόγω τραβεκίτιδας - φλεγμονής του δοκιδωτού δικτύου. Όταν το uveite προκαλείται από έρπητα ζωστήρα, αναπτύσσεται ισχαιμία σε συνδυασμό με αποφρακτική αγγειίτιδα, η οποία μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Στην περίπτωση του ερπετικού, ο απλός έρπης απομονώθηκε από την υγρασία του πρόσθιου θαλάμου, η παρουσία του οποίου πιθανώς συσχετίζεται με την ανάπτυξη της οφθαλμικής υπέρτασης. Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση στον ερπητικό πόνο μπορεί επίσης να σχετίζεται με παρατεταμένη λήψη γλυκοκορτικοειδών.

[6], [7], [8], [9]

Τα συμπτώματα της ερπητικής κερατουβέτιδας

Οι ασθενείς που πάσχουν από ερπητική ραγοειδίτιδα συνήθως παραπονιούνται για ερυθρότητα ενός οφθαλμού, πόνο, φωτοφοβία και μειωμένη οπτική οξύτητα. Συχνά υπάρχει ιστορικό επαναλαμβανόμενης κερατίτιδας. Οι ασθενείς που πάσχουν από ραγοειδίτιδα του έρπητα ζωστήρα, κατά κανόνα, ηλικιωμένοι ασθενείς με ιστορικό έρπητα ζωστήρα οφθαλμικό. Σε σπάνιες περιπτώσεις παρατηρείται αμφίπλευρη βλάβη στο μάτι του HSV και η βλάβη στο έμβρυο του έρπητα ζωστήρα είναι μόνο μονόπλευρη.

[10], [11], [12], [13]

Πορεία της νόσου

Όπως και άλλες εκδηλώσεις των ερπητικών βλαβών των ματιών, η ερπητική ραγοειδίτιδα είναι επαναλαμβανόμενη και μπορεί να εμφανιστεί στο υπόβαθρο της υποτροπιάζουσας κερατίτιδας. Με την επιδείνωση της ενδοφθάλμιας φλεγμονής, συνήθως παρατηρείται αύξηση της ενδοοφθαλμικής πίεσης, η οποία, καθώς η ραγοειδίτιδα καταρρέει, μπορεί να ομαλοποιηθεί ή να παραμείνει αυξημένη. Σε περίπου 12% των περιπτώσεων, αναπτύσσεται μια επίμονη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, που απαιτεί τη χρήση αντιγλαυκωματικής θεραπείας ή μια πράξη που στοχεύει στη βελτίωση της διήθησης.

Οφθαλμολογική εξέταση

Μια εξωτερική εξέταση αποκαλύπτει σημάδια της ιριδοκυκλίτιδας) δερματικές βλάβες έρπητα ζωστήρα, έγχυση του επιπεφυκότα και ακτινωτή. Η ευαισθησία του κερατοειδούς στο προσβεβλημένο μάτι συχνά μειώνεται. Η εξέταση του κερατοειδούς χιτώνα σε ασθενείς που πάσχουν από ερπητική keratouveitis, ανιχνεύει μεταβολές ενδεικτικές της προηγούμενης αλλοίωσης του επιθηλίου, ή του στρώματος του κερατοειδούς (επιθηλιακές βλάβες δέντρο, δέντρο θόλωμα ενεργό δισκοειδής ή νεκρωτική στρωματική κερατίτιδα, νεοαγγείωση ή ουλές). Με δύο μορφές ερπητικής ραγοειδίτιδας, μπορεί να ανιχνευθεί διάχυτο μη κοκκιωματώδες αστέρι ή χρωματισμένα κοκκιωματώδη ιζήματα στον κερατοειδή χιτώνα. Σε σοβαρή ερπητική ραγοειδίτιδα, μπορεί να ανιχνευθεί το οπίσθιο synechia και η γωνία πρόσθιου θαλάμου. Με το uveite, που προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα και τον έρπητα ζωστήρα, αναπτύσσεται η χαρακτηριστική ατροφία της ίριδας. Με την ήττα της HSV, η ατροφία εμφανίζεται στο κεντρικό τμήμα της ίριδας πιο κοντά στην κόρη, συχνά εμφανίζεται με κηλίδες, και με την ήττα του έρπητα ζωστήρα η ατροφία της ίριδας έχει ένα τμηματικό χαρακτήρα και εντοπίζεται πλησιέστερα προς την περιφέρεια. Πιστεύεται ότι όταν ο έρπης ζωστήρας έχει υποστεί βλάβη, η αιτία της ατροφίας της ίριδας είναι η αποφρακτική αγγειίτιδα στο στρώμα.

[14]

Εργαστηριακή έρευνα

Η διάγνωση της ερπητικής ραγοειδίτιδας γίνεται με βάση τα κλινικά δεδομένα, συνήθως δεν απαιτεί εργαστηριακές ερευνητικές μεθόδους. Ελλείψει αντισωμάτων έναντι του HSV και του varicella zoster, αποκλείεται η διάγνωση της ερπητικής ραγοειδίτιδας. Η ανίχνευση ιικού DNA στο ενδοφθάλμιο υγρό με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης επιβεβαιώνει τη διάγνωση της ερπητικής ραγοειδίτιδας, αλλά δεν επιτρέπει την τοποθέτησή της.

[15], [16]

Διαφορική διάγνωση

Η ερπητική ραγοειδίτιδα πρέπει να διαφοροποιείται από την ετεροχρωμική ιριδοκυκλίτιδα του Fuchs, τη γλαυκωκυκλική κρίση και τη σαρκοείδωση. Η παρουσία κερατοειδούς υποαισθησίας αποτελεί ένδειξη υπέρ της ερπητικής ραγοειδίτιδας.

[17], [18], [19], [20]

Θεραπεία της ερπητικής κερατουβίτιδας

Για τη ραγοειδίτιδα που σχετίζεται με τον HSV ή τον έρπητα ζωστήρα, συνταγογραφούνται τοπικά γλυκοκορτικοειδή. Σε περίπτωση πόνου που σχετίζεται με τον κυστικό σπασμό, μπορεί να χρειαστούν κυκλοπληγικά φάρμακα. Για να μειωθεί ο κίνδυνος επανεμφάνισης της επιθηλιακής κερατίτιδας, εκτός από τα τοπικά γλυκοκορτικοειδή, θα πρέπει να συνταγογραφείται αντιιικό φάρμακο. Έχει αποδειχθεί ότι όταν λαμβάνεται από του στόματος acyclovir, μειώνεται η επίπτωση και η σοβαρότητα της κερατίτιδας, της στρωματικής κερατίτιδας και της ραγοειδίτιδας σε ασθενείς με έρπητα ζωστήρα οφθαλμικό. Με την αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης θα πρέπει να υπάρχει θεραπεία με αντιγλαμικόμ. Μερικές φορές ίσως είναι απαραίτητο να εκτελέσετε μια λειτουργία που στοχεύει στη βελτίωση της διήθησης. Πιστεύεται ότι στην περίπτωση ερπητικής, η τραβεκτοπλαστική με λέιζερ αργού δεν είναι αποτελεσματική.