Χρόνια ηπατίτιδα Β: συμπτώματα

Η χρόνια ηπατίτιδα Β εμφανίζεται κυρίως στους άνδρες.

Η εθνικότητα (χώρες με υψηλά ποσοστά φορέων), η σεξουαλική επαφή με μολυσμένα άτομα, η εργασία που περιλαμβάνει επαφή με ανθρώπινο αίμα, το ιστορικό μεταμόσχευσης οργάνων και ιστών ή ανοσοκατασταλτικής θεραπείας, η ομοφυλοφιλία και ο εθισμός στα ναρκωτικά υποδηλώνουν πιθανή σύνδεση με τον ιό της ηπατίτιδας Β. Η πιθανότητα εμφάνισης χρόνιας λοίμωξης σε παιδί που γεννιέται από μητέρα θετική στο HBeAg είναι 80-90%. Σε υγιείς ενήλικες, ο κίνδυνος χρονιότητας μετά από οξεία ηπατίτιδα είναι πολύ χαμηλός (περίπου 5%). Είναι πιθανό οποιοσδήποτε από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου να απουσιάζει από το ιστορικό.

Η χρόνια ηπατίτιδα Β μπορεί να αποτελεί συνέχεια της οξείας ηπατίτιδας Β που δεν έχει αντιμετωπιστεί. Η οξεία κρίση είναι συνήθως ήπια. Ένας ασθενής με δραματική έναρξη της νόσου και έντονο ίκτερο συνήθως αναρρώνει πλήρως. Σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα που επιβιώνουν, η εξέλιξη της νόσου είναι σπάνια ή δεν παρατηρείται καθόλου.

Μετά από μια οξεία κρίση, η δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού «κυμαίνεται» στο πλαίσιο του διαλείποντος ίκτερου. Τα παράπονα μπορεί να είναι ουσιαστικά απουσιάζοντα και οι ασθενείς μπορεί να έχουν μόνο βιοχημικά σημάδια μιας ενεργού διαδικασίας ή να παραπονιούνται για αδυναμία και αδιαθεσία. Σε αυτή την περίπτωση, η διάγνωση τίθεται μετά από μια συνήθη εξέταση.

Η χρόνια ηπατίτιδα Β μπορεί να διαγνωστεί σε δότες κατά τη διάρκεια της αιμοδοσίας ή κατά τον τακτικό αιματολογικό έλεγχο με βάση την ανίχνευση του HBsAg και μέτριες αυξήσεις στη δραστικότητα των τρανσαμινασών στον ορό.

Η χρόνια ηπατίτιδα είναι συχνά μια «σιωπηλή» ασθένεια. Τα συμπτώματα δεν συσχετίζονται με τη σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης.

Περίπου οι μισοί ασθενείς εμφανίζουν ίκτερο, ασκίτη ή πυλαία υπέρταση, τα οποία υποδηλώνουν προχωρημένη νόσο. Η εγκεφαλοπάθεια είναι ασυνήθιστη κατά την εμφάνιση. Ο ασθενής συνήθως δεν μπορεί να υποδείξει προηγούμενη οξεία κρίση ηπατίτιδας. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Κλινικά σημεία επιδείνωσης και επανενεργοποίησης του ιού

Ασθενείς με αρκετά σταθερή πορεία χρόνιας ηπατίτιδας Β μπορεί να εμφανίσουν κλινικά σημεία επιδείνωσης. Αυτό εκφράζεται με επιδείνωση της αδυναμίας και συνήθως με αύξηση της δραστηριότητας των τρανσαμινασών στον ορό.

Η έξαρση μπορεί να σχετίζεται με ορομετατροπή από HBeAg-θετική σε HBeAg-αρνητική κατάσταση. Η βιοψία ήπατος αποκαλύπτει οξεία λοβιακή ηπατίτιδα, η οποία τελικά υποχωρεί και η δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού μειώνεται. Η ορομετατροπή μπορεί να είναι αυθόρμητη και να εμφανίζεται ετησίως στο 10-15% των ασθενών ή είναι συνέπεια αντιιικής θεραπείας. Το τεστ HBV DNA μπορεί να παραμείνει θετικό ακόμη και όταν εμφανίζονται αντι-HBe. Σε ορισμένους ασθενείς θετικούς σε HBeAg, εμφανίζονται «εξάρσεις» ιικής αντιγραφής και αυξήσεις στη δραστηριότητα των τρανσαμινασών ορού χωρίς την εξαφάνιση του HBeAg.

Έχει επίσης περιγραφεί αυθόρμητη επανενεργοποίηση του ιού με μετάβαση από HBeAg-αρνητική σε HBeAg- και HBV-DNA-θετική κατάσταση. Η κλινική εικόνα ποικίλλει από ελάχιστες εκδηλώσεις έως κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια.

Η επανενεργοποίηση του ιού είναι ιδιαίτερα δύσκολη για τους ασθενείς που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV.

Η επανενεργοποίηση μπορεί να προσδιοριστεί ορολογικά από την εμφάνιση αντισωμάτων IgM κατά της HBc στο αίμα.

Η επανενεργοποίηση μπορεί να προκύψει από χημειοθεραπεία καρκίνου, χαμηλή δόση μεθοτρεξάτης για ρευματοειδή αρθρίτιδα, μεταμόσχευση οργάνων ή χορήγηση κορτικοστεροειδών σε ασθενείς θετικούς σε HBeAg.

Σοβαρές διαταραχές σχετίζονται με μεταλλάξεις στην προ-πυρήνα περιοχή του ιού, όταν το ε-αντιγόνο απουσιάζει παρουσία DNA του HBV.

Είναι πιθανή η επιλοίμωξη με HDV. Αυτό οδηγεί σε σημαντική επιτάχυνση της εξέλιξης της χρόνιας ηπατίτιδας.

Είναι επίσης πιθανή η επιλοίμωξη με HAV και HCV.

Ως αποτέλεσμα, τυχόν αποκλίσεις στην πορεία της νόσου σε φορείς HBV αυξάνουν την πιθανότητα ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Χρόνια ηπατίτιδα Β που σχετίζεται με τη φάση αναδιπλασιασμού (HBeAg-θετική αναδιπλασιαστική χρόνια ηπατίτιδα Β)

Τα κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα σε αυτή την παραλλαγή της χρόνιας ηπατίτιδας Β συμφωνούν με την ενεργό ηπατίτιδα.

Οι ασθενείς παραπονιούνται για γενική αδυναμία, κόπωση, αυξημένη θερμοκρασία σώματος (έως 37,5°C), απώλεια βάρους, ευερεθιστότητα, μειωμένη όρεξη, αίσθημα βάρους και πόνου στο δεξιό υποχόνδριο μετά το φαγητό, αίσθημα πικρίας στο στόμα, φούσκωμα και ασταθή κόπρανα. Όσο υψηλότερη είναι η δραστηριότητα της παθολογικής διαδικασίας, τόσο πιο έντονες είναι οι υποκειμενικές εκδηλώσεις της νόσου.

Κατά την εξέταση των ασθενών, εφιστάται η προσοχή στην παροδική κίτρινη χροιά του δέρματος και του σκληρού χιτώνα (όχι συχνά), στην απώλεια βάρους και με υψηλή δραστηριότητα χρόνιας ηπατίτιδας, είναι πιθανά αιμορραγικά φαινόμενα (ρινορραγίες, αιμορραγικά εξανθήματα στο δέρμα). Η εμφάνιση «φλεβών αράχνης» στο δέρμα, ο κνησμός του δέρματος, οι «παλάμες του ήπατος» και ο διαμετακομιστικός ασκίτης συνήθως υποδηλώνουν μετασχηματισμό σε κίρρωση του ήπατος, αλλά τα ίδια συμπτώματα μπορούν επίσης να παρατηρηθούν με έντονη δραστηριότητα χρόνιας ηπατίτιδας.

Οι αντικειμενικές εξετάσεις αποκαλύπτουν ηπατομεγαλία ποικίλου βαθμού σοβαρότητας σε όλους τους ασθενείς. Το ήπαρ είναι επώδυνο, πυκνής-ελαστικής υφής, η άκρη του είναι στρογγυλεμένη. Μπορεί να ψηλαφηθεί ένας διευρυμένος σπλήνας, αλλά ο βαθμός μεγέθυνσής του είναι συχνά ασήμαντος. Η έντονη ηπατοσπληνομεγαλία με υπερσπληνισμό είναι πιο χαρακτηριστική της κίρρωσης του ήπατος.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να παρατηρηθεί μια χολοστατική παραλλαγή της χρόνιας ηπατίτιδας Β. Χαρακτηρίζεται από ίκτερο, κνησμό του δέρματος, υπερχολερυθριναιμία, υπερχοληστερολαιμία, υψηλά επίπεδα γ-γλουταμυλτρανσπεπτιδάσης και αλκαλικής φωσφατάσης στο αίμα.

Σε έναν μικρό αριθμό ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα Β, ανιχνεύονται εξωηπατικές συστηματικές αλλοιώσεις με εμπλοκή στη φλεγμονώδη διαδικασία των πεπτικών οργάνων (παγκρεατίτιδα), των εξωκρινών αδένων (σύνδρομο Sjogren), του θυρεοειδούς αδένα (αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto), των αρθρώσεων (πολυαρθραλγία, αρθρίτιδα), των πνευμόνων (ινωτική κυψελιδίτιδα), των μυών (πολυμυοσίτιδα, πολυμυαλγία), των αιμοφόρων αγγείων (οζώδης περιαρτηρίτιδα και άλλες αγγειίτιδες), του περιφερικού νευρικού συστήματος (πολυνευροπάθεια), των νεφρών (σπειραματονεφρίτιδα).

Ωστόσο, πρέπει να τονιστεί ότι οι έντονες εξωσυστηματικές αλλοιώσεις είναι πολύ πιο χαρακτηριστικές της αυτοάνοσης ηπατίτιδας και της μετατροπής της χρόνιας ηπατίτιδας σε κίρρωση του ήπατος.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Χρόνια ηπατίτιδα Β που σχετίζεται με την ολοκληρωτική φάση (HBeAg-αρνητική ολοκληρωτική χρόνια ηπατίτιδα Β)

Η HBeAg-αρνητική ολοκληρωτική χρόνια ηπατίτιδα Β έχει ευνοϊκή πορεία. Κατά κανόνα, πρόκειται για την ανενεργή φάση της νόσου. Αυτή η παραλλαγή της χρόνιας ηπατίτιδας συνήθως προχωρά χωρίς έντονες υποκειμενικές εκδηλώσεις. Μόνο ορισμένοι ασθενείς παραπονιούνται για ήπια αδυναμία, απώλεια όρεξης, ήπιο πόνο στο ήπαρ. Μια αντικειμενική εξέταση των ασθενών δεν αποκαλύπτει σημαντικές αλλαγές στην κατάστασή τους (χωρίς ίκτερο, απώλεια βάρους, λεμφαδενοπάθεια ή συστηματικές εξωηπατικές εκδηλώσεις). Ωστόσο, ηπατομεγαλία είναι σχεδόν πάντα παρούσα και πολύ σπάνια, μικρή σπληνομεγαλία. Κατά κανόνα, ο σπλήνας δεν είναι διευρυμένος. Οι εργαστηριακές παράμετροι είναι συνήθως φυσιολογικές ή στο ανώτερο όριο του φυσιολογικού, το επίπεδο της αλανινικής αμινοτρανσφεράσης δεν είναι αυξημένο ή είναι ελαφρώς αυξημένο, δεν υπάρχουν σημαντικές αλλαγές στις ανοσολογικές παραμέτρους.

Οι βιοψίες ήπατος αποκαλύπτουν διήθηση λεμφοκυτταρικών μακροφάγων στα πυλαία πεδία, ενδολοβιδιακή και πυλαία ίνωση και καθόλου νέκρωση ηπατοκυττάρων.

Δείκτες της φάσης ενσωμάτωσης του ιού της ηπατίτιδας ανιχνεύονται στον ορό του αίματος: HBsAg, αντι-HBe, αντι-HBdgG.

Η ραδιοϊσοτοπική και η υπερηχογραφική σάρωση του ήπατος αποκαλύπτουν ηπατομεγαλία ποικίλου βαθμού σοβαρότητας.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Χρόνια HBeAg-αρνητική (ενσωματωτική) ηπατίτιδα με υψηλά επίπεδα αλανινικής αμινοτρανσφεράσης στο αίμα - ενσωματωτική μικτή ηπατίτιδα

Σε αυτή την παραλλαγή της HBeAg-αρνητικής (ενσωματωτικής) χρόνιας ηπατίτιδας, παρά την απουσία δεικτών αντιγραφής του ιού της ηπατίτιδας Β, διατηρούνται υψηλά επίπεδα αλανινικής αμινοτρανσφεράσης στο αίμα, υποδεικνύοντας συνεχιζόμενη έντονη κυτταρόλυση των ηπατοκυττάρων. Είναι γενικά αποδεκτό ότι η διατήρηση υψηλού επιπέδου αλανινικής αμινοτρανσφεράσης απουσία σημείων αντιγραφής του ιού απαιτεί τον αποκλεισμό της προσθήκης άλλων ηπατοτρόπων ιών (ενσωματωτική μικτή ηπατίτιδα Β + C, B + D, B + A, κ.λπ.) ή μπορεί να υποδηλώνει συνδυασμό ιογενούς ηπατίτιδας Β στη φάση ενσωμάτωσης με άλλες ηπατικές ασθένειες (αλκοολική, φαρμακευτική ηπατική βλάβη, καρκίνος του ήπατος, κ.λπ.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-αρνητική ηπατίτιδα με διατηρημένη αντιγραφή του ιού (μεταλλαγμένη HBeAg-αρνητική παραλλαγή της χρόνιας ηπατίτιδας Β)

Τα τελευταία χρόνια, έχει περιγραφεί η ικανότητα του ιού της ηπατίτιδας Β να παράγει μεταλλαγμένα στελέχη. Διαφέρουν από τα τυπικά "άγρια" στελέχη λόγω της έλλειψης ικανότητας παραγωγής ειδικών αντιγόνων. Οι μεταλλάξεις του ιού της ηπατίτιδας Β προκαλούνται από μια ατελή εξασθενημένη απόκριση του οργανισμού στη λοίμωξη, καθώς και από την εισαγωγή εμβολιασμών κατά της ηπατίτιδας Β. Η διακοπή της σύνθεσης αντιγόνου θεωρείται ως προσαρμογή του ιού στους μηχανισμούς προστασίας του μακροοργανισμού, ως μια προσπάθεια διαφυγής από την ανοσολογική επιτήρηση.

Η μεταλλαγμένη HBeAg-αρνητική παραλλαγή της χρόνιας ηπατίτιδας Β χαρακτηρίζεται από την απώλεια της ικανότητας του ιού να συνθέτει HBeAg και εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με εξασθενημένη ανοσοαπόκριση.

Η μεταλλαγμένη HBeAg-αρνητική παραλλαγή της χρόνιας ηπατίτιδας Β χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• απουσία HBeAg στον ορό του αίματος (λόγω χαμηλής παραγωγής, παραμένει στην ηπατίτιδα) παρουσία δεικτών αντιγραφής του HBV.
• ανίχνευση DNA του HBV στον ορό αίματος των ασθενών·
• η παρουσία HBeAb στον ορό του αίματος·
• η παρουσία αντιγοναιμίας HBS σε υψηλές συγκεντρώσεις.
• ανίχνευση HBeAg σε ηπατοκύτταρα.
• πιο σοβαρή κλινική πορεία της νόσου και πολύ λιγότερο έντονη ανταπόκριση στη θεραπεία με ιντερφερόνη σε σύγκριση με την HBeAg-θετική χρόνια ηπατίτιδα Β.

Οι F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka et al. (1992) αναφέρουν μια σοβαρή, κλινικά εκδηλωμένη πορεία χρόνιας ηπατίτιδας Β με μεταλλαγμένο HBeAg-αρνητικό ιό. Η μορφολογική εικόνα των βιοψιών ήπατος αντιστοιχεί σε χρόνια ηπατίτιδα Β με HBeAg-θετικό ιό και είναι πιθανή η ανάπτυξη καταστροφικής ηπατικής βλάβης του τύπου χρόνιας ενεργού ηπατίτιδας.

Υποτίθεται ότι στη μεταλλαγμένη HBeAg-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα υπάρχει υψηλός κίνδυνος κακοήθειας με την ανάπτυξη ηπατοκαρκινώματος.