Χρόνια χολοκυστίτιδα - Παθογένεια

Η μικροχλωρίδα στη χοληδόχο κύστη ανιχνεύεται στη χρόνια χολοκυστίτιδα μόνο στο 33-35% των περιπτώσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις (50-70%), η χολή της χοληδόχου κύστης στη χρόνια χολοκυστίτιδα είναι στείρα. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι η χολή έχει βακτηριοστατικές ιδιότητες (μόνο ο τυφοειδής βάκιλος μπορεί κανονικά να αναπτυχθεί στη χολή), καθώς και από τη βακτηριοκτόνο ικανότητα του ήπατος (με φυσιολογική λειτουργία του ηπατικού ιστού, τα μικρόβια που εισέρχονται στο ήπαρ μέσω αιματογενών ή λεμφογενών οδών πεθαίνουν). Η παρουσία βακτηρίων στη χοληδόχο κύστη δεν αποτελεί ακόμη απόλυτη απόδειξη του ρόλου τους στην αιτιολογία της χρόνιας χολοκυστίτιδας (είναι δυνατή η απλή βακτηριοχολία). Πιο σημαντική είναι η διείσδυση της μικροχλωρίδας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, γεγονός που υποδηλώνει τον αναμφισβήτητο ρόλο της λοίμωξης στην ανάπτυξη της χρόνιας χολοκυστίτιδας.

Επομένως, η διείσδυση της λοίμωξης στη χοληδόχο κύστη από μόνη της δεν επαρκεί για την ανάπτυξη χρόνιας χολοκυστίτιδας. Η μικροβιακή φλεγμονή της χοληδόχου κύστης αναπτύσσεται μόνο όταν η μόλυνση της χολής εμφανίζεται στο πλαίσιο της στασιμότητας της χολής, των αλλαγών στις ιδιότητές της (δυσχολία), της βλάβης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και της μείωσης των προστατευτικών ιδιοτήτων του ανοσοποιητικού συστήματος.

Με βάση τα παραπάνω, οι ακόλουθοι μπορούν να θεωρηθούν ως οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες της χρόνιας χολοκυστίτιδας:

• Νευροδυστροφικές αλλαγές στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης

Η ανάπτυξη νευροδυστροφικών αλλαγών στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης διευκολύνεται από τη χολική δυσκινησία, η οποία συνοδεύει σχεδόν κάθε περίπτωση χρόνιας χολοκυστίτιδας. Σύμφωνα με ορισμένους ερευνητές, οι μορφολογικές αλλαγές στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης εμφανίζονται ήδη με τη δυσκινησία της χοληδόχου κύστης: πρώτα, στη συσκευή υποδοχέα των νευρικών κυττάρων και στους ίδιους τους νευρώνες, στη συνέχεια στη βλεννογόνο μεμβράνη και στο μυϊκό στρώμα της χοληδόχου κύστης, δηλαδή παρατηρείται μια εικόνα νευρογενούς δυστροφίας. Με τη σειρά τους, οι νευρογενείς δυστροφικές αλλαγές, αφενός, αποτελούν τη βάση για την ανάπτυξη της «ασηπτικής φλεγμονής», αφετέρου, δημιουργούν ευνοϊκές συνθήκες για τη διείσδυση της λοίμωξης στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και την ανάπτυξη μολυσματικής φλεγμονής.

• Νευροενδοκρινικές διαταραχές

Οι νευροενδοκρινικές διαταραχές περιλαμβάνουν δυσλειτουργίες του αυτόνομου νευρικού συστήματος και του ενδοκρινικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του γαστρεντερικού συστήματος. Αυτές οι διαταραχές, αφενός, προκαλούν την ανάπτυξη χολικής δυσκινησίας, αφετέρου, συμβάλλουν στη στάση της χολής και στις δυστροφικές αλλαγές στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης.

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η συμπαθητική και παρασυμπαθητική νεύρωση έχει συνεργιστική επίδραση στην κινητική λειτουργία της χοληδόχου κύστης, η οποία προάγει τη ροή της χολής από τη χοληδόχο κύστη στο έντερο.

Ο αυξημένος τόνος του πνευμονογαστρικού νεύρου οδηγεί σε σπαστική συστολή της χοληδόχου κύστης, χαλάρωση του σφιγκτήρα του Oddi, δηλαδή σε κένωση της χοληδόχου κύστης. Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα προκαλεί χαλάρωση της χοληδόχου κύστης και αυξάνει τον τόνο του σφιγκτήρα του Oddi, γεγονός που οδηγεί σε συσσώρευση χολής στην ουροδόχο κύστη.

Με δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, παραβιάζεται η αρχή της συνέργειας, αναπτύσσεται δυσκινησία της χοληδόχου κύστης και παρεμποδίζεται η εκροή της χολής. Η υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος συμβάλλει στην ανάπτυξη υποτονικής και υπερτονικότητας του πνευμονογαστρικού νεύρου - υπερτονικής δυσκινησίας της χοληδόχου κύστης.

Η συστολή και η κένωση της χοληδόχου κύστης πραγματοποιείται επίσης με τη βοήθεια του φρενικού νεύρου.

• Στασιμότητα και δυσχολία της χολής

Η δυσκινησία της χοληφόρου οδού, κυρίως υποκινητικού τύπου, η χρόνια διαταραχή της βατότητας του δωδεκαδακτύλου και η δωδεκαδακτυλική υπέρταση, καθώς και άλλοι παράγοντες, οδηγούν σε στασιμότητα της χολής, η οποία έχει μεγάλη παθογενετική σημασία. Με τη στασιμότητα της χολής, οι βακτηριοστατικές της ιδιότητες και η αντοχή του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης στην παθογόνο χλωρίδα μειώνονται, οι νευροδυστροφικές αλλαγές στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης επιδεινώνονται, γεγονός που μειώνει την αντοχή της. Με τη χρόνια χολοκυστίτιδα, οι φυσικοχημικές ιδιότητες της χολής και η σύνθεσή της (δυσκολία) αλλάζουν επίσης: η κολλοειδής ισορροπία της χολής στην ουροδόχο κύστη διαταράσσεται, η περιεκτικότητα σε φωσφολιπίδια, λιπιδικό σύμπλεγμα, πρωτεΐνη, χολικά οξέα μειώνεται, η περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη αυξάνεται και το pH αλλάζει.

Αυτές οι αλλαγές συμβάλλουν στη διατήρηση της φλεγμονώδους διαδικασίας στη χοληδόχο κύστη και προδιαθέτουν για σχηματισμό λίθων.

• Παραβίαση της κατάστασης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης

Στην παθογένεση της χρόνιας χολοκυστίτιδας, σημαντικό ρόλο παίζουν παράγοντες που αλλάζουν την κατάσταση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης:

• διαταραχές της κυκλοφορίας του αίματος στην υπέρταση, την αθηροσκλήρωση των κοιλιακών αγγείων, την οζώδη περιαρτηρίτιδα και άλλες συστηματικές αγγειίτιδες.
• παρατεταμένος ερεθισμός των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης από πολύ παχύρρευστη και φυσικά και χημικά τροποποιημένη χολή.
• ορώδες οίδημα του τοιχώματος λόγω της επίδρασης τοξινών, ουσιών που μοιάζουν με ισταμίνη και σχηματίζονται σε φλεγμονώδεις και μολυσματικές εστίες.

Οι αναφερόμενοι παράγοντες μειώνουν την αντίσταση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, προάγουν την εισαγωγή λοίμωξης και την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Αλλεργικές και ανοσοφλεγμονώδεις αντιδράσεις

Οι αλλεργικοί παράγοντες και οι ανοσοφλεγμονώδεις αντιδράσεις παίζουν τεράστιο ρόλο στη διατήρηση και την πρόοδο της φλεγμονώδους διαδικασίας στη χοληδόχο κύστη. Τα βακτηριακά και τροφικά αλλεργιογόνα δρουν ως αλλεργιογόνοι παράγοντες στα αρχικά στάδια της νόσου. Η συμπερίληψη ενός αλλεργικού συστατικού, η απελευθέρωση ισταμίνης και άλλων μεσολαβητών της αλλεργικής αντίδρασης προκαλούν ορώδες οίδημα και μη μολυσματική φλεγμονή του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Στη συνέχεια, η μη μικροβιακή («ασηπτική») φλεγμονή διατηρείται από αυτοάνοσες διεργασίες που αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενης βλάβης στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. Στη συνέχεια, αναπτύσσεται ειδική και μη ειδική ευαισθητοποίηση, σχηματίζεται ένας παθογενετικός φαύλος κύκλος: η φλεγμονή στη χοληδόχο κύστη προάγει την είσοδο μικροβιακών αντιγόνων και αντιγονικών ουσιών του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης στο αίμα, σε απόκριση σε αυτό, αναπτύσσονται ανοσολογικές και αυτοάνοσες αντιδράσεις στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, οι οποίες επιδεινώνουν και διατηρούν τη φλεγμονή.

Η παθολογοανατομική εξέταση της χοληδόχου κύστης αποκαλύπτει τις ακόλουθες αλλαγές στη χρόνια χολοκυστίτιδα:

• οίδημα και ποικίλοι βαθμοί διήθησης λευκοκυττάρων της βλεννογόνου μεμβράνης και άλλων στρωμάτων του τοιχώματος.
• πάχυνση, σκλήρυνση, συμπύκνωση του τοιχώματος.
• Στη μακροχρόνια χρόνια χολοκυστίτιδα, η πάχυνση και η σκλήρυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης εκφράζονται έντονα, η κύστη συρρικνώνεται, αναπτύσσεται περιχολοκυστίτιδα και η συσταλτική της λειτουργία μειώνεται σημαντικά.

Τις περισσότερες φορές, η χρόνια χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από καταρροϊκή φλεγμονή, ωστόσο, με σοβαρή φλεγμονή, μπορεί να παρατηρηθεί φλεγμονώδης και πολύ σπάνια γαγγραινώδης διαδικασία. Η μακροχρόνια φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της εκροής της χολής (ειδικά με την αυχενική χολοκυστίτιδα) και στο σχηματισμό «φλεγμονωδών βυσμάτων» που μπορούν ακόμη και να προκαλέσουν υδρωπικία της χοληδόχου κύστης.

Η χρόνια χολοκυστίτιδα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη δευτεροπαθούς (αντιδραστικής) χρόνιας ηπατίτιδας (παλιά ονομασία - χρόνια χολοκυστοηπατίτιδα), χολαγγειίτιδας, παγκρεατίτιδας, γαστρίτιδας, δωδεκαδακτυλίτιδας. Η χρόνια αλιθιασική χολοκυστίτιδα δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την ανάπτυξη χολόλιθων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παθογένεια της χρόνιας χολοκυστίτιδας

Η χρόνια χολοκυστίτιδα και η χολική δυσκινησία βασίζονται σε χρόνια δωδεκαδακτυλική απόφραξη. Η υπερκινητική δυσκινησία αναπτύσσεται με μια αντιρροπούμενη μορφή χρόνιας δωδεκαδακτυλικής απόφραξης. Αυτός ο τύπος δυσκινησίας επιτρέπει σε κάποιον να ξεπεράσει το εμπόδιο στην εκροή της χολής με τη μορφή υψηλής πίεσης στο δωδεκαδάκτυλο με χρόνια δωδεκαδακτυλική απόφραξη. Η υποκινητική δυσκινησία αναπτύσσεται με μια μη αντιρροπούμενη μορφή χρόνιας δωδεκαδακτυλικής απόφραξης.

Οι ασθενείς με χρόνια απόφραξη του δωδεκαδακτύλου έχουν ανεπάρκεια της πυλωρικής βαλβίδας και των μεγάλων δωδεκαδακτυλικών θηλών, η οποία οδηγεί σε παλινδρόμηση δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στους χοληφόρους πόρους, μόλυνση της χολής και ανάπτυξη βακτηριακής χολοκυστίτιδας. Κατά την παλινδρόμηση δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στους χοληφόρους πόρους, η εντεροκινάση του εντερικού υγρού ενεργοποιεί το τρυψινογόνο, το παγκρεατικό υγρό με ενεργή τρυψίνη αποβάλλεται στον χοληδόχο πόρο και αναπτύσσεται ενζυματική χολοκυστίτιδα.