Χειρουργική επέμβαση για χρόνια ιγμορίτιδα της άνω γνάθου

Η μη χειρουργική θεραπεία δεν παρέχει πάντα ριζικό αποτέλεσμα και στη συνέχεια τίθεται το ερώτημα σχετικά με τη χρήση χειρουργικής θεραπείας για τις ακόλουθες ενδείξεις:

• έλλειψη αποτελέσματος από μη χειρουργική θεραπεία, η οποία περιελάμβανε τη χρήση αντιβιοτικών, πρωτεολυτικών ενζύμων, εμβολιαστική θεραπεία, απελευθέρωση του στομίου, παρακεντήσεις και παροχέτευση, αντιαλλεργική θεραπεία, μεθόδους φυσικοθεραπείας κ.λπ.
• η παρουσία πολλαπλασιαστικών διεργασιών στην κοιλότητα των κόλπων, που διαπιστώνεται με μεθόδους διάγνωσης παρακέντησης και ακτινοβολίας.
• κλειστές μορφές χρόνιας ιγμορίτιδας που προκαλούνται από την εξάλειψη της φυσικής αναστόμωσης και την αδυναμία μη χειρουργικής και παρακέντησης θεραπείας.
• η παρουσία πυωδών συριγγίων, οστεομυελιτικών απομονώσεων, ξένων σωμάτων από πυροβολισμούς, η παρουσία δοντιών που έχουν πέσει στον κόλπο κατά την εξαγωγή τους.
• η παρουσία μολυσμένων κύστεων και διαφόρων παρασινικών, ενδοκογχικών και ενδοκρανιακών επιπλοκών.
• η παρουσία δευτερογενών επιπλοκών από εσωτερικά όργανα που προκαλούνται από μια χρόνια πυώδη διαδικασία στα παραρινικά ιγμόρεια.

Οι παραπάνω ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση στον άνω γναθικό κόλπο ισχύουν και για άλλους παραρρίνιους κόλπους, λαμβάνοντας υπόψη την κλινική πορεία των παθήσεών τους και την τοπογραφική και ανατομική τους θέση.

Οι αντενδείξεις καθορίζονται από τη γενική κατάσταση του οργανισμού, την ικανότητά του να αντέχει σε χειρουργική επέμβαση, την παρουσία συστηματικών παθήσεων του αίματος, του ενδοκρινικού συστήματος, γενικών φλεγμονωδών και μολυσματικών ασθενειών κ.λπ. Αυτές οι αντενδείξεις μπορεί να είναι προσωρινές ή μόνιμες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ορισμένες αντενδείξεις μπορούν να αγνοηθούν (με κατάλληλη προστατευτική υποστήριξη), εάν πρέπει να πραγματοποιηθεί χειρουργική επέμβαση σε έναν συγκεκριμένο παραρρινικό κόλπο για ζωτικές ενδείξεις.

Η χειρουργική επέμβαση στον άνω γναθικό κόλπο, όπως και κάθε άλλη επέμβαση στην ανώτερη αναπνευστική οδό πλούσια σε ρεφλεξογόνες ζώνες, προηγείται της προεγχειρητικής προετοιμασίας του ασθενούς, η οποία, ανάλογα με την κατάσταση της υγείας του, η επιλεγμένη μέθοδος αναισθησίας (τοπική ή γενική) μπορεί να διαρκέσει από αρκετές ώρες έως 1-2 εβδομάδες. Οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση υπό αναισθησία (διόρθωση της αρτηριακής πίεσης στο υπερτασικό σύνδρομο, επίπεδα γλυκόζης αίματος στον σακχαρώδη διαβήτη, εξάλειψη της υποογκαιμίας και μεταβολικών διαταραχών με έγχυση κ.λπ.) απαιτούν ιδιαίτερα εμπεριστατωμένη εξέταση. Σημαντική θέση στην προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς κατέχει η προφαρμακευτική αγωγή, που στοχεύει στην εξάλειψη του ψυχοσυναισθηματικού στρες, στη μείωση της αντανακλαστικής διεγερσιμότητας, της ευαισθησίας στον πόνο, της έκκρισης των σιελογόνων και βρογχικών αδένων (σε χειρουργικές επεμβάσεις στα όργανα του φάρυγγα, του λάρυγγα κ.λπ.), ενισχύοντας τη δράση των γενικών και τοπικών αναισθητικών. Για να εξασφαλιστεί επαρκής ύπνος πριν από την επέμβαση, ένα ηρεμιστικό (seduxen ή phenazepam) και ένα υπνωτικό χάπι από την ομάδα των βαρβιτουρικών (φαινοβαρβιτάλη) συνταγογραφούνται per os τη νύχτα. Το πρωί, 30-40 λεπτά πριν από την αναισθησία ή πριν από την τοπική αναισθησία διήθησης, χορηγούνται ενδομυϊκά seduxen, promedol και ατροπίνη. Σε ιδιαίτερα ευερέθιστους ασθενείς, προστίθεται δροπεριδόλη σε αυτά τα φάρμακα. Για ασθενείς που είναι επιρρεπείς σε αλλεργικές ή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, στην προληπτική φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνονται αντιισταμινικά (πιπολφένη, διφαινυδραμίνη, υπεραστίνη). Μετά την έναρξη του αποτελέσματος της προληπτικής φαρμακευτικής αγωγής, ο ασθενής μεταφέρεται στο χειρουργείο με φορείο. Την ημέρα της επέμβασης, τόσο πριν όσο και μετά, αποκλείονται τα τρόφιμα και τα ποτά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιχείρηση Κάλντγουελ-Λουκ

Τοπική αναισθησία διήθησης: κεντρική, τοπική-περιφερειακή και εφαρμοζόμενη ή επιβλεννογόνια. Και οι τρεις τύποι αναισθησίας εκτελούνται διαδοχικά με την καθορισμένη σειρά.

Αναισθησία κορμού: αναισθησία του κορμού του άνω γναθιαίου νεύρου στην οπισθογναθιαία περιοχή σε κοντινή απόσταση από το άνω γναθικό φύμα. Χρησιμοποιείται η ενδοστοματική μέθοδος αναισθησίας κορμού διήθησης: για αυτό, είναι βολικό να χρησιμοποιείται μια μακριά βελόνα Arteni, η οποία κάμπτεται υπό γωνία 110 ° σε απόσταση 2,5 cm από το άκρο της βελόνας. Αυτό το σχήμα της βελόνας διευκολύνει την ακριβή εισαγωγή του αναισθητικού διαλύματος στην παρασωληνιακή περιοχή. Η βελόνα εγχέεται στο φατνιακό-στοματικό βόθρο πίσω από τον τρίτο γομφίο (8ο δόντι) με την κοιλότητα προς τα μέσα και προς τα πάνω κατά 45 °, προωθείται κατά μήκος του οστέινου τοιχώματος της άνω γνάθου, συνεχώς σε επαφή με το φύμα του μέχρι το κοίλο τμήμα της βελόνας (2,5 cm) να εισέλθει πλήρως στον ιστό. Σε αυτή τη θέση, το άκρο της βελόνας βρίσκεται στην είσοδο του πτερυγογναθιαίου βόθρου. η κλίση της βελόνας προς τα κάτω και η προώθησή της άλλα 2-3 mm αντιστοιχεί στη θέση του άκρου της κοντά στον κορμό του πρώτου κλάδου του τριδύμου νεύρου. Αφού επιτευχθεί η καθορισμένη θέση, χορηγείται μια αναισθητική ουσία (4-5 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 1-2%). Η νοβοκαΐνη μπορεί να αντικατασταθεί από νέα αναισθητικά διαλύματα που έχουν πιο έντονο αναισθητικό και ορισμένες συγκεκριμένες φαρμακολογικές ιδιότητες.

Πολύ αποτελεσματικά από αυτή την άποψη είναι τα «οδοντικά» συνδυασμένα αναισθητικά Ultracaine DS και Ultracaine DS Forte. Η δράση του φαρμάκου ξεκινά γρήγορα - σε 1-3 λεπτά και διαρκεί 45 λεπτά για το πρώτο και 75 λεπτά για το δεύτερο. Το φάρμακο παρέχει αξιόπιστη και βαθιά αναισθησία, η επούλωση των τραυμάτων συμβαίνει χωρίς επιπλοκές, λόγω της καλής ανοχής των ιστών στην ελάχιστη αγγειοσυστολή. Για να επιτευχθεί το συγκεκριμένο αποτέλεσμα, αρκεί η χορήγηση 1,7 ml διαλύματος. Η Ultracaine δεν μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως. Σε ορισμένους ασθενείς, το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει οξεία κρίση ασφυξίας, μειωμένη συνείδηση, σοκ. Σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα, ο κίνδυνος εμφάνισης αυτής της επιπλοκής είναι εξαιρετικά υψηλός.

Η νέα αναισθητική ουσία scandonest, που χρησιμοποιείται σε πολλές χώρες με την ονομασία καρβοκαΐνη, μαζί με μια ισχυρή αναισθητική ιδιότητα, έχει μια ασθενή αγγειοσυσπαστική δράση, η οποία της επιτρέπει να χρησιμοποιείται ευρέως σε τοπικές-περιφερειακές χειρουργικές επεμβάσεις. Παράγεται σε τρεις τροποποιήσεις με διαφορετικές ενδείξεις: 3% scandonest χωρίς αγγειοσυσπαστική δράση, 2% scandonest νορεπινεφρίνη και 2% scandonest special. Η πρώτη χρησιμοποιείται σε χειρουργικές επεμβάσεις για υπερτασικούς ασθενείς, είναι επίσης ένα ιδανικό μέσο για αναισθησία κορμού, το pH της είναι κοντά στο ουδέτερο, γεγονός που εξασφαλίζει ανώδυνες ενέσεις. Η δεύτερη χρησιμοποιείται σε όλους τους τύπους χειρουργικών επεμβάσεων, ακόμη και σε μακρές και σύνθετες. Η τρίτη περιέχει μια μικρή δόση συνθετικής αδρεναλίνης, η οποία καθιστά την επίδρασή της πιο εντοπισμένη (αγγειοσυστολή και τοπική συγκέντρωση του φαρμάκου) και βαθιά. Είναι σημαντικό να τονιστεί η ιδιαίτερη σημασία της scandonest σε επεμβάσεις στην ανώτερη αναπνευστική οδό: δεν περιέχει την ομάδα παραμίνης, η οποία εξαλείφει πλήρως τον κίνδυνο αλλεργιών σε ασθενείς που είναι υπερευαίσθητοι σε αυτήν την ομάδα.

Ενδείξεις χρήσης του scandonest:

• Το 3% scandonest χωρίς αγγειοσυσπαστική δράση χρησιμοποιείται για ενέσεις βλαστών, σε υπερτασικούς ασθενείς, διαβητικούς και ασθενείς με στεφανιαία ανεπάρκεια.
• Το 2% νορεπινεφρίνη σκανδονεξ μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε οποιεσδήποτε επεμβάσεις, καθώς και σε ασθενείς με ρευματικά καρδιακά ελαττώματα.
• για ιδιαίτερα δύσκολες και χρονοβόρες επεμβάσεις, καθώς και στην καθημερινή πρακτική.

Δοσολογία: 1 αμπούλα ή 1 φιαλίδιο για μια κανονική επέμβαση. Η δόση αυτή μπορεί να αυξηθεί σε 3 φύσιγγες για μικτή αναισθησία (κορμού και τοπική). Αυτή η αναισθητική ουσία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις στην ανώτερη αναπνευστική οδό.

Η αναισθησία του άνω γναθιαίου νεύρου μπορεί επίσης να επιτευχθεί με την έγχυση ενός αναισθητικού διαλύματος στην περιοχή του οπίσθιου υπερώιου πόρου. Το σημείο ένεσης βρίσκεται 1 cm πάνω από την άκρη των ούλων, δηλαδή πάνω από το σημείο τομής της γραμμής που συνδέει τους τρίτους γομφίους με τη γραμμή που συνεχίζει την οδοντιατρική στοά. 4 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 1-2% ή των παραπάνω αναισθητικών στην κατάλληλη δόση εγχέονται σε αυτό το σημείο.

Η τοπική-περιοχική αναισθησία πραγματοποιείται με διήθηση μαλακών ιστών στην περιοχή του κυνικού βόθρου και του υποκογχικού τρήματος - το σημείο εξόδου του υποκογχικού νεύρου. Προκαταρκτική διήθηση με διάλυμα 1% νοβοκαΐνης της βλεννογόνου μεμβράνης του προθαλάμου της στοματικής κοιλότητας της αντίστοιχης πλευράς, προχωρώντας 1 cm πέρα από το χαλινάρι στην αντίθετη πλευρά και μέχρι τον δεύτερο-τρίτο γομφίο της "αιτιώδους" πλευράς.

Η αναισθησία εφαρμογής πραγματοποιείται με 2-3 φορές λίπανση ή εισαγωγή ρινικών κοιλοτήτων εμποτισμένων σε διάλυμα 5% δικαΐνης ή διάλυμα 5-10% κοκαΐνης στις κάτω και μεσαίες ρινικές διόδους για 5 λεπτά.

Η επέμβαση λαμβάνει χώρα σε πέντε στάδια:

• Μία μονοβάθμια οριζόντια τομή της βλεννογόνου μεμβράνης και του περιοστέου κατά μήκος της μεταβατικής πτυχής του στοματικού προθαλάμου, ξεκινώντας από τον 2ο κοπτήρα, 3-4 mm από το χαλινό του άνω χείλους και καταλήγοντας στο επίπεδο του δεύτερου γομφίου. Η βλεννογόνος μεμβράνη μαζί με το περιόστεο διαχωρίζεται ως ένα ολόκληρο πτερύγιο, εκθέτοντας το πρόσθιο οστέινο τοίχωμα του άνω γναθιαίου κόλπου κατά μήκος ολόκληρου του κυνικού βόθρου, προσπαθώντας να μην προκληθεί βλάβη στο υποκογχικό νεύρο που αναδύεται από το υποκογχικό βόθρο. Μερικοί συγγραφείς πρότειναν να γίνει μια κάθετη τομή στην προβολή του κέντρου του κυνικού βόθρου για να αποφευχθεί η βλάβη στους κλάδους του κυψελιδικού νεύρου, αλλά αυτός ο τύπος τομής δεν έχει βρει ευρεία χρήση.
• Ο κόλπος ανοίγει στο λεπτότερο οστέινο τμήμα του πρόσθιου τοιχώματος, το οποίο αναγνωρίζεται από την γαλαζωπή απόχρωση και τον κρουστικό ήχο. Μερικές φορές αυτό το τμήμα του πρόσθιου τοιχώματος είναι τόσο λεπτό που σπάει υπό ελαφρά πίεση ή απουσιάζει εντελώς, διαβρωμένο από την παθολογική διαδικασία. Σε αυτήν την περίπτωση, πυώδεις μάζες μπορεί να απελευθερωθούν μέσω του συριγγίου ή κοκκιώματα ή πολύποδες μπορεί να προπέσουν υπό πίεση. Το πύον απομακρύνεται αμέσως με αναρρόφηση και οι ιστοί που εμποδίζουν την ορατότητα του κόλπου αφαιρούνται μερικώς (προκαταρκτικά), προσπαθώντας να μην προκληθεί έντονη αιμορραγία.

Το ιγμόρειο κόλπο μπορεί να ανοιχτεί με ένα φρέζα σε σχήμα δόρατος σύμφωνα με τον AI Evdokimov ή με μια αυλακωτή σμίλη ή σκαλιστήρι, με την οποία γίνονται στρογγυλεμένες τομές γύρω από την οστική πλάκα που πρόκειται να αφαιρεθεί. Η απελευθερωμένη οστική πλάκα ανασηκώνεται από την άκρη με ένα λεπτό εργαλείο και αφαιρείται. Το μέγεθος του ανοίγματος στο πρόσθιο τοίχωμα του άνω γναθιαίου κόλπου μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με τη φύση της παθολογικής διαδικασίας και τον εντοπισμό της στο κόλπο.

• Η χειρουργική θεραπεία της κοιλότητας είναι το πιο σημαντικό στάδιο και η τεχνική εφαρμογής της παραμένει αμφιλεγόμενη μέχρι σήμερα. Στην κλασική εκδοχή του Caldwell-Luc, η επέμβαση ονομάστηκε «ριζοσπαστική» λόγω του γεγονότος ότι, σύμφωνα με την πρόταση των συγγραφέων, η ολική απόξεση της βλεννογόνου μεμβράνης πραγματοποιήθηκε ανεξάρτητα από την κατάστασή της, η οποία υποκινήθηκε από την υπόθεση της πρόληψης υποτροπών. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος δεν δικαιολογήθηκε για πολλούς λόγους:
  • Η ολική απόξεση της βλεννογόνου μεμβράνης δεν οδηγεί σε θεραπεία της χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας, αλλά την παρατείνει για μήνες και χρόνια, περνώντας από διάφορα παθομορφολογικά στάδια, από την πλούσια ανάπτυξη της κοκκίωσης και τις επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις έως την ουλώδη απόφυση και την εξάλειψη του κόλπου και της εξόδου του.
  • η αφαίρεση των νησίδων της βλεννογόνου μεμβράνης, αν και παθολογικά τροποποιημένη, αλλά ικανή για αναγέννηση και επανορθωτική αποκατάσταση, στερεί από το σώμα την ικανότητα να χρησιμοποιεί τις προσαρμοστικές-τροφικές του λειτουργίες που αποσκοπούν στην αποκατάσταση της φυσιολογικής βλεννογόνου μεμβράνης του κόλπου, η οποία παίζει σημαντικό φυσιολογικό ρόλο για ολόκληρο το ΠΝΣ.
  • Η ολική απόξεση της βλεννογόνου μεμβράνης του άνω γναθιαίου κόλπου οδηγεί στην καταστροφή των υπολοίπων, αν και μόνο στην περιοχή των βιώσιμων, νησίδων φυτικών ινών - ενός συνδετικού κρίκου με τα φυτικά τροφικά κέντρα, γεγονός που παρεμποδίζει επίσης τις επανορθωτικές διεργασίες στον κόλπο.

Υπάρχουν παραδείγματα από την πρακτική, όπου μόνο ο σχηματισμός μιας αποτελεσματικά και μακροπρόθεσμα λειτουργούσας τεχνητής ρινικής αναστόμωσης και η αφαίρεση μόνο προφανώς μη βιώσιμων ιστών, πολυπόδων και πλούσιων κοκκιωμάτων χωρίς απόξεση της βλεννογόνου μεμβράνης οδηγεί σε πλήρη απολύμανση του άνω γναθιαίου κόλπου, επομένως η συντριπτική πλειοψηφία των σύγχρονων ρινοχειρουργών είναι ήπιοι με τη βλεννογόνο μεμβράνη των παραρρινίων κόλπων. Η ολική αφαίρεση της βλεννογόνου μεμβράνης ενδείκνυται μόνο σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, κυρίως ως παρηγορητική μέθοδος θεραπείας της «άφθονης» υποτροπιάζουσας πολυποδίασης ολόκληρου του ΠΝΣ, βαθιάς καταστροφικής βλάβης ολόκληρης της βλεννογόνου μεμβράνης και του περιόστεου, παρουσίας οστεομυελιτικών αλλαγών στα τοιχώματα των κόλπων. Μετά την αφαίρεση όλων των παθολογικών περιεχομένων από τον κόλπο, πραγματοποιείται η τελική αναθεώρησή του, δίνοντας προσοχή στους κόλπους, τα οπίσθια και τα οφθαλμικά τοιχώματα, ειδικά στην υπερ-έσω γωνία που συνορεύει με τα οπίσθια κύτταρα του ηθμοειδούς λαβυρίνθου. Πολλοί συγγραφείς προτείνουν τη διεξαγωγή αναθεώρησης αυτής της περιοχής ανοίγοντας πολλά κύτταρα. Εάν υπάρχει φλεγμονώδης διαδικασία σε αυτά (χρόνια πυώδης ηθμοειδίτιδα του κόλπου), το πύον απελευθερώνεται αμέσως μετά το άνοιγμα των κυττάρων, γεγονός που αποτελεί λόγο για την αναθεώρηση όλων των προσβάσιμων κυττάρων με την αφαίρεσή τους και τον σχηματισμό μιας ενιαίας κοιλότητας με τον άνω γναθικό κόλπο.

• Σχηματισμός ενός τεχνητού ανοίγματος αποστράγγισης ("παράθυρο") στο έσω τοίχωμα του κόλπου για επικοινωνία με την κάτω ρινική δίοδο και εκτέλεση λειτουργιών αποστράγγισης και αερισμού. Στην κλασική εκδοχή της επέμβασης Caldwell-Luc, αυτό το άνοιγμα κόπηκε κυριολεκτικά στη ρινική κοιλότητα και το προκύπτον πτερύγιο αφαιρέθηκε μαζί με την βλεννογόνο μεμβράνη του πλευρικού τοιχώματος της κάτω ρινικής διόδου. Αυτή η μέθοδος δεν χρησιμοποιείται σήμερα. Πρώτον, το λεπτό οστέινο έσω τοίχωμα του κόλπου σπάει προσεκτικά και, διεισδύοντας στον χώρο μεταξύ του οστού και της βλεννογόνου μεμβράνης του πλευρικού τοιχώματος της κάτω ρινικής διόδου με ένα λεπτό ρινικό ρινικό πόρο, το οστέινο τμήμα του διαφράγματος αφαιρείται αποσπασματικά μέχρι να σχηματιστεί ένα άνοιγμα στο μέγεθος ενός σύγχρονου νομίσματος των 2 ρουβλιών. Σε αυτή την περίπτωση, προσπαθούν να επεκτείνουν το άνοιγμα όσο το δυνατόν ψηλότερα, αλλά όχι περισσότερο από το σημείο πρόσδεσης του οστού της κάτω ρινικής κόγχης. Αυτό είναι απαραίτητο για τον επακόλουθο σχηματισμό ενός βλεννογόνου πτερυγίου επαρκούς μήκους. Στη συνέχεια, η υπόλοιπη βλεννογόνος μεμβράνη του πλευρικού τοιχώματος της μύτης διαχωρίζεται προς την κατεύθυνση του πυθμένα της ρινικής κοιλότητας, πηγαίνοντας σε αυτήν κατά 4-5 mm. Έτσι, αποκαλύπτεται το "κατώφλι" μεταξύ του πυθμένα του κόλπου και του πυθμένα της ρινικής κοιλότητας, το οποίο αποτελεί εμπόδιο για την επακόλουθη πλαστική χειρουργική επέμβαση της ρινικής βλεννογόνου μεμβράνης του πυθμένα του κόλπου. Αυτό το κατώφλι λειαίνεται είτε με μια στενή σμίλη, είτε με ένα κοφτερό κουτάλι, είτε με ένα γλύφανο, προστατεύοντας έτσι τη βλεννογόνο μεμβράνη της μύτης (το μελλοντικό πτερύγιο) από βλάβες. Μετά την εξομάλυνση του κατωφλίου και την προετοιμασία μιας θέσης στον πυθμένα του κόλπου σε άμεση γειτνίαση με το κατώφλι για το πτερύγιο, ξεκινά η πλαστική χειρουργική του πυθμένα του κόλπου. Για να γίνει αυτό, με την υποστήριξη της βλεννογόνου μεμβράνης (το μελλοντικό πτερύγιο) από την κάτω ρινική δίοδο με κάποιο κατάλληλο όργανο, όπως ένα ρινικό ρινικό ρινικό πόρο, ένα αιχμηρό νυστέρι σε σχήμα δόρατος, ένα ορθογώνιο πτερύγιο κόβεται από αυτήν την βλεννογόνο μεμβράνη με μια ειδική τομή σε σχήμα U με την ακόλουθη σειρά: η πρώτη κάθετη τομή γίνεται από πάνω προς τα κάτω στο επίπεδο της οπίσθιας άκρης του οστέινου ανοίγματος του "παραθύρου", η δεύτερη κάθετη τομή γίνεται στο επίπεδο της πρόσθιας άκρης του "παραθύρου", η τρίτη οριζόντια τομή γίνεται στην άνω άκρη του "παραθύρου", βοηθώντας τον εαυτό σας με ένα ρινικό πόρο που εισάγεται στην κάτω ρινική δίοδο. Το προκύπτον ορθογώνιο πτερύγιο (το οποίο έχει την τάση να συστέλλεται) τοποθετείται μέσω του λείου κατωφλίου στο κάτω μέρος του κόλπου. Μερικοί ρινοχειρουργοί παραμελούν αυτό το μέρος της επέμβασης, πιστεύοντας ότι η επιθηλιοποίηση του κόλπου εξακολουθεί να συμβαίνει από την πηγή της ρινικής κοιλότητας. Ωστόσο, η εμπειρία δείχνει το αντίθετο. Ο υπόλοιπος ακάλυπτος οστικός ιστός του αποξεσμένου κατωφλίου είναι επιρρεπής σε πλούσια κοκκίωση με επακόλουθη μεταπλασία σε ουλώδη ιστό,εξαφανίζοντας πλήρως ή μερικώς το νεοσχηματισμένο «παράθυρο» με όλες τις επακόλουθες συνέπειες. Επιπλέον, το πλαστικό πτερύγιο αποτελεί ισχυρή πηγή επανορθωτικών φυσιολογικών διεργασιών, επιταχύνοντας την ομαλοποίηση της κοιλότητας, καθώς τα εκκριτικά στοιχεία που υπάρχουν σε αυτό απελευθερώνουν τροφικά δραστικές και βακτηριοκτόνες ουσίες, προωθώντας την επούλωση και τη μορφολογική και λειτουργική αποκατάσταση του κόλπου.
• Ταμπόνα του άνω γναθιαίου κόλπου. Πολλοί επαγγελματίες αποδίδουν μια καθαρά τυπική σημασία σε αυτό το στάδιο, και ακόμη και σε αξιόπιστα εγχειρίδια και εγχειρίδια η σημασία του περιορίζεται στην πρόληψη της μετεγχειρητικής αιμορραγίας, στον σχηματισμό αιμορρίγγιου, στη μόλυνση του κ.λπ. Χωρίς να μειώνουμε τη σημασία αυτής της θέσης, σημειώνουμε, ωστόσο, ότι μια θεμελιωδώς διαφορετική σημασία του ταμπόνα του κόλπου αγνοείται εντελώς, ή μάλλον, η σημασία εκείνων των ουσιών με τις οποίες εμποτίζεται το ταμπόν, που εισάγονται στην μετεγχειρητική κοιλότητα τόσο σε μείγμα με λάδι βαζελίνης όσο και σε αντιβιοτικά αμέσως μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης σε ένα συγκεκριμένο κόλπο, και στην μετεγχειρητική περίοδο.

Μιλάμε για αναγεννητικά και επανορθωτικά - παρασκευάσματα που έχουν την ικανότητα να διεγείρουν την επανορθωτική αναγέννηση. Αυτή η διαδικασία προάγει την αποκατάσταση περιοχών ιστών και οργάνων που έχουν υποστεί βλάβη ως αποτέλεσμα τραύματος, χειρουργικής επέμβασης, φλεγμονής ή δυστροφίας. Ως αποτέλεσμα της αποκατάστασης, είτε οι ιστοί και τα όργανα στο στάδιο της παραβίωσης αποκαθίστανται στο φυσιολογικό, είτε οι εστίες νέκρωσης αντικαθίστανται από ειδικό ή/και συνδετικό ιστό, ο οποίος έχει το υψηλότερο δυναμικό αναγέννησης. Είναι εύκολο να δούμε ότι αυτές οι διατάξεις σχετίζονται άμεσα με την υπό εξέταση παθολογική κατάσταση. Άλλωστε, για ένα όργανο, το οποίο θεωρούμε τον γναθικό κόλπο ως στοιχείο του συστήματος, δεν είναι αδιάφορο αν αδειάσει και εξαλειφθεί από συνδετικό ιστό, ή τουλάχιστον το 50-60 τοις εκατό της εσωτερικής του επιφάνειας καλύπτεται ως αποτέλεσμα αναγκαστικής αναγέννησης με πολυστρωματικό κυλινδρικό κροσσωτό επιθήλιο και εκείνα τα στοιχεία της βλεννογόνου μεμβράνης που εξασφαλίζουν την ομοιόσταση του κόλπου.

Ο γενικός μηχανισμός της αναγεννητικής δράσης περιλαμβάνει την ενίσχυση της βιοσύνθεσης βάσεων πουρίνης και πυριμιδίνης, RNA, λειτουργικών και ενζυματικών κυτταρικών στοιχείων, συμπεριλαμβανομένων των φωσφολιπιδίων μεμβράνης, καθώς και την διέγερση της αντιγραφής του DNA και της κυτταρικής διαίρεσης. Πρέπει να σημειωθεί ότι η διαδικασία βιοσύνθεσης κατά τη διάρκεια τόσο της φυσιολογικής όσο και της επανορθωτικής (μετατραυματικής) αναγέννησης απαιτεί παροχή υποστρώματος (απαραίτητα αμινοξέα και λιπαρά οξέα, μικροστοιχεία, βιταμίνες). Επιπλέον, η διαδικασία της βιοσύνθεσης πρωτεϊνών και φωσφολιπιδίων είναι ιδιαίτερα ενεργοβόρα και η διέγερση της απαιτεί κατάλληλη παροχή ενέργειας, δηλαδή κατάλληλα ενεργειακά υλικά. Τέτοιοι παράγοντες που παρέχουν ενέργεια και υπόστρωμα για τις διαδικασίες επανόρθωσης περιλαμβάνουν την ακτοβεγίνη, τη σολκοσερίλη κ.λπ. Η επίδραση αυτών των φαρμάκων είναι συχνά δύσκολο να διαφοροποιηθεί από την «δική» αναγεννητική δράση του σώματος.

Σύμφωνα με τον εντοπισμό δράσης, τα διεγερτικά αναγέννησης και επανόρθωσης διαιρούνται συμβατικά σε γενικά κυτταρικά (καθολικά) και ιστοειδικά. Τα γενικά κυτταρικά διεγερτικά που δρουν σε οποιονδήποτε αναγεννητικό ιστό περιλαμβάνουν αναβολικά στεροειδή, μη στεροειδή αναβολικά - δεοξυριβονουκλεϊκό νάτριο (δερινάτη), μεθυλουρακίλη, ινοσίνη κ.λπ. - και βιταμίνες πλαστικού μεταβολισμού. Δεν πρέπει να υπάρχει αμφιβολία ότι μετά την αφαίρεση του ταμπόν από την κοιλότητα του τραύματος οποιασδήποτε προέλευσης, μαζί με την πρόληψη λοιμώξεων, τα παραπάνω επανορθωτικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τοπικά και στο γενικό θεραπευτικό σχέδιο. Δεν υπάρχει εκτεταμένη εμπειρία τέτοιας χρήσης και η μέθοδος χρήσης αυτών των φαρμάκων στην ωτορινολαρυγγολογία περιμένει την επιστημονική της έρευνα, αλλά ακόμη και τώρα είναι δυνατόν να προταθεί η χρήση ορισμένων αναβολικών στεροειδών, μη στεροειδών αναβολικών και βιταμινών πλαστικού μεταβολισμού για την εναρμόνιση των επανορθωτικών και αναγεννητικών διεργασιών στην μετεγχειρητική περίοδο κατά τη διάρκεια επεμβάσεων όχι μόνο στα παραρρίνια ιγμόρεια, αλλά και σε άλλα ΩΡΛ όργανα. Για παράδειγμα, το δεοξυριβονουκλεϊκό νάτριο σε αναλογία 1:20 ή το derinat (5:10) μπορούν να προστεθούν σε έλαιο βαζελίνης, το οποίο χρησιμοποιείται για την εμβάπτιση ταμπόν «ιγμορίτιδας» για ταμπόν ιγμορείων μετά από χειρουργική επέμβαση - φάρμακα με έντονες επανορθωτικές και αναγεννητικές ιδιότητες.

Έτσι, το δεοξυριβονουκλεϊκό νάτριο έχει ανοσοτροποποιητικές, αντιφλεγμονώδεις, επανορθωτικές και αναγεννητικές ιδιότητες. Ενεργοποιεί την αντιιική, αντιμυκητιασική και αντιμικροβιακή ανοσία σε κυτταρικό και χυμικό επίπεδο. Ρυθμίζει την αιματοποίηση, ομαλοποιεί τον αριθμό των λευκοκυττάρων, των κοκκιοκυττάρων, των φαγοκυττάρων, των λεμφοκυττάρων και των αιμοπεταλίων. Διεγείρει τις επανορθωτικές διεργασίες σε τραύματα, αποκαθιστά τη δομή της βλεννογόνου μεμβράνης της ανώτερης αναπνευστικής οδού και της γαστρεντερικής οδού, διευκολύνει την ενσωμάτωση των αυτομοσχευμάτων (συγκεκριμένα, ενός πτερυγίου της βλεννογόνου μεμβράνης της μύτης, που τοποθετείται στον πυθμένα του γναθιαίου κόλπου, του τυμπάνου κ.λπ.). Μετά την αφαίρεση των ταμπόν από τον γναθιαίο κόλπο (ή από τη ρινική κοιλότητα μετά από χειρουργική επέμβαση στο διάφραγμα), αυτό το παρασκεύασμα μπορεί να εισαχθεί στον κόλπο αφού πλυθεί και αδειάσει από το υγρό πλύσης, αναμεμειγμένο με καροτολίνη σε αναλογία 5 σταγόνων του παρασκευάσματος προς 5 ml καροτολίνης, ημερησίως για 7 ημέρες. Αντί για καροτολίνη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί έλαιο αγριοτριανταφυλλιάς ή ιπποφαούς με καλαμποκέλαιο σε αναλογία 1 ml ελαίου ιπποφαούς προς 5 ml καλαμποκέλαιο.

Ένα άλλο φάρμακο - το Derinat - διατίθεται σε διαλύματα για εξωτερική και εσωτερική χρήση, είναι πολύ βολικό να το χρησιμοποιείτε σε μείγμα με βαζελίνη ή άλλο βιταμινωμένο λάδι για μούλιασμα ταμπόν ή να το χρησιμοποιείτε σε καθαρή μορφή ή σε μείγμα με καροτολίνη, έλαιο τριαντάφυλλου, ιπποφαές στην μετεγχειρητική περίοδο.

Οι ιστοειδικοί διεγέρτες της διαδικασίας αναγέννησης είναι φάρμακα με διαφορετικούς μηχανισμούς δράσης, που συνδυάζονται σε υποομάδες ανάλογα με την επιλεκτική τους δράση σε έναν συγκεκριμένο ιστό ή σύστημα οργάνων.

Μεγάλη σημασία για την τόνωση των επανορθωτικών διεργασιών στο τραύμα έχουν οι βιταμίνες με πλαστική δράση (αλφακαλσιδόλη, ασκορβικό οξύ, βενφοθειαμίνη, βήτα-καροτίνη, βιταμίνη Ε, ρετινόλη, κ.λπ.). Η χρήση τους (τοπική και γενική) επηρεάζει σημαντικά τις επανορθωτικές διεργασίες και πρέπει να πραγματοποιείται οπωσδήποτε στην μετεγχειρητική περίοδο για 10-14 ημέρες.

Επιστρέφοντας στον επιπωματισμό του γναθιαίου κόλπου, θα σημειώσουμε ορισμένα από τα χαρακτηριστικά του. Πριν από τον επιπωματισμό, η τελική αιμόσταση πρέπει να επιτευχθεί με οποιεσδήποτε υπάρχουσες μεθόδους (σφράγιση του οστικού αγγείου, απόξεση αιμορραγούντων παθολογικών ιστών, πήξη με λέιζερ του αγγείου). Η εφαρμογή αδρεναλίνης δίνει μόνο ένα προσωρινό αποτέλεσμα αγγειοσύσπασης, μετά το οποίο συμβαίνει το αντίθετο αποτέλεσμα - η φάση της διαστολής του αγγείου. Πριν από τον επιπωματισμό, συνιστάται η έγχυση ενός κατάλληλου αντιβιοτικού στον κόλπο, η προσθήκη 5-10 σταγόνων γαλακτώματος υδροκορτιζόνης, 1 ml καροτολίνης αναμεμειγμένου με διάλυμα δεοξυριβονουκλεϊκού και, υπό οπτικό έλεγχο, η διασπορά της μάζας που σχηματίζεται στην κοιλότητα πάνω από τους κόλπους του κόλπου. Στη συνέχεια, τοποθετούνται στον κόλπο αρκετά μικρά κομμάτια αιμοστατικού σφουγγαριού ή 2-3 σφουγγάρια (1x1 cm) "Alvostaz", που χρησιμοποιούνται στην οδοντιατρική για τη θεραπεία της κυψελίτιδας. Το "Alvostaz" είναι ένα σύνθετο σφουγγάρι που περιέχει ευγενόλη, θυμόλη, φωσφορικό ασβέστιο βουτυλοπαρα-αμινοβενζοϊκό, ιωδοφόρμιο, λιδοκαΐνη, πρόπολη. Η βάση είναι ένα αιμοστατικό απορροφήσιμο σφουγγάρι. Το "Alvostat", που εισάγεται στην φλεγμονώδη κοιλότητα, ανακουφίζει γρήγορα από τον πόνο και προάγει την επούλωση στον συντομότερο δυνατό χρόνο. Μετά την εισαγωγή του σφουγγαριού, αρχίζει το ταμπόνισμα του κόλπου. Το ταμπόν, εμποτισμένο στα κατάλληλα διαλύματα (όπως συζητήθηκε παραπάνω), συγκρατείται από έναν βοηθό και ο χειρουργός το τοποθετεί σταδιακά σε μορφή ακορντεόν, ξεκινώντας από τις πιο απομακρυσμένες γωνίες του κόλπου, έτσι ώστε όταν αφαιρεθεί, το μέρος του ταμπόν που πρόκειται να αφαιρεθεί τελευταίο να μην βρίσκεται μπροστά από το μέρος που αφαιρείται. Με καλή αιμόσταση, αποκλείεται ο σφιχτός ταμπόνισμα, το ταμπόν τοποθετείται χαλαρά, αλλά έτσι ώστε να γεμίζει ολόκληρο τον όγκο του κόλπου. Το άκρο του ταμπόν εξάγεται μέσω του τεχνητού "παραθύρου" στην κάτω ρινική δίοδο, στη συνέχεια στην κοινή ρινική δίοδο και προς τα έξω, στερεώνοντάς το στο ρουθούνι με μια άγκυρα από βαμβακερή γάζα και έναν επίδεσμο σαν νάρθηκα. Ένα σημαντικό στάδιο στην εξαγωγή του ταμπόν από τον κόλπο στην ρινική κοιλότητα είναι η ασφάλιση του πτερυγίου που βρίσκεται στο λειανμένο κατώφλι. Για να μην μετατοπιστεί το πτερύγιο, πιέζεται με ρινικό λάστιχο στο υποκείμενο οστό και το ταμπόν τραβιέται προσεκτικά και αργά μέσα στη ρινική κοιλότητα και προς τα έξω. Μετά την αφαίρεση της στερέωσης του πτερυγίου, δεν πρέπει να γίνεται έλξη του ταμπόν. Στο τέλος του επιπωματισμού, επαληθεύεται η θέση του πτερυγίου και, εάν είναι απαραίτητο, ισιώνεται και σταθεροποιείται πιέζοντας το ταμπόν από πάνω. Το ταμπόν αφαιρείται μετά από 48 ώρες. Για να ολισθαίνει εύκολα, κατά τη διάρκεια του σχηματισμού της τεχνητής οπής παροχέτευσης, βεβαιωθείτε ότι οι άκρες του είναι λείες, χωρίς γρέζια, στα οποία προσκολλάται εύκολα το ταμπόν γάζας κατά την αφαίρεσή του. 6. Η συρραφή του τραύματος στον προθάλαμο του στόματος είναι μια προαιρετική διαδικασία και εξαρτάται από την προτίμηση του χειρουργού. Μετά από 3-4 ώρες, οι σωστά ευθυγραμμισμένες άκρες του τραύματος κολλάνε σφιχτά μεταξύ τους.Μερικοί συγγραφείς συνιστούν την τοποθέτηση ενός μικρού ρολού γάζας στην πληγή στον προθάλαμο του στόματος για να στερεωθούν οι άκρες της πληγής, η οποία αφαιρείται μετά από 2-3 ώρες. Ο προηγουμένως εφαρμοζόμενος πιεστικός επίδεσμος στην περιοχή του κυνικού βόθρου, που υποτίθεται ότι αποτρέπει το πρήξιμο του μάγουλου, χρησιμοποιείται πλέον όλο και λιγότερο συχνά λόγω της αναποτελεσματικότητας του.

Μετεγχειρητική διαχείριση ασθενούς. Δεν επιτρέπεται η λήψη τροφής μέχρι την επόμενη μέρα. Επιτρέπεται η κατανάλωση μικρής ποσότητας (0,2-0,3 λίτρα μέχρι το επόμενο πρωί) κρύου τσαγιού γλυκασμένου και οξινισμένου με λεμόνι. Συνταγογραφούνται ενέσιμα αναλγητικά για τον πόνο. Επιπλέον, στον ασθενή συνταγογραφείται κατάλληλο αντιβιοτικό, διφαινυδραμίνη, ηρεμιστικά όπως υποδεικνύεται. Ανάπαυση στο κρεβάτι μέχρι το επόμενο πρωί. Μετά την αφαίρεση του ταμπόν, ο κόλπος πλένεται με ζεστό αποστειρωμένο ισότονο διάλυμα ή φουρακιλίνη και, ανάλογα με την κατάστασή του, χορηγούνται σύνθετα παρασκευάσματα που περιέχουν επανορθωτικά, αντιβιοτικά και λιποδιαλυτές βιταμίνες για αρκετές ημέρες. Συνήθως, με τόσο εντατική θεραπεία, η ανάρρωση επέρχεται σε 2 εβδομάδες και ο ασθενής μπορεί να πάρει εξιτήριο από το νοσοκομείο για εξωτερική παρατήρηση 3-5 ημέρες μετά την επέμβαση.

Λειτουργία Kretschmann-Denker

Η επέμβαση προτάθηκε για πρώτη φορά από τον A. Denker το 1903 και στη συνέχεια βελτιώθηκε από τον G. Kretschmann το 1919 επεκτείνοντας την τομή πέρα από τον χαλινό του άνω χείλους.

Οι ενδείξεις, οι αντενδείξεις, η προεγχειρητική προετοιμασία, η αναισθησία είναι πανομοιότυπες με εκείνες της επέμβασης Caldwell-Luc. Αυτή η χειρουργική επέμβαση επιτρέπει την πρόσβαση στον ρινοφάρυγγα, για παράδειγμα, για την αφαίρεση ενός ινομυώματος της βάσης του κρανίου. Σύμφωνα με τον VV Shapurov (1946), αυτή η χειρουργική προσέγγιση έχει έναν άλλο σκοπό: ένα ευρύ άνοιγμα του άνω γναθιαίου κόλπου με εκτομή της άκρης του απιοειδούς κόλπου δημιουργεί συνθήκες για την βύθιση των μαλακών ιστών του μάγουλου στον κόλπο και, κατά συνέπεια, για τη μερική ή πλήρη εξάλειψή του, η οποία οδηγεί σε ριζική θεραπεία, φυσικά, με κόστος το υπόλοιπο αισθητικό ελάττωμα του προσώπου. Από τα εργαλεία, υπάρχει μεγάλη ανάγκη για οστικές λαβίδες. Αυτή η επέμβαση, όπως και η προηγούμενη, αποτελείται από μια σειρά σταδίων:

1. η τομή επεκτείνεται κατά 1 cm πέρα από τον χαλινό του άνω χείλους.
2. το πυριοειδές άνοιγμα εκτίθεται και οι μαλακοί ιστοί με το περιόστεο διαχωρίζονται από τα πρόσθια τμήματα του πλευρικού τοιχώματος της μύτης και από το πρόσθιο τοίχωμα του άνω γναθιαίου κόλπου.
3. Η άκρη του απιοειδούς ανοίγματος, μέρος του πρόσθιου τοιχώματος του άνω γναθιαίου κόλπου και μέρος του πλάγιου τοιχώματος της μύτης που βρίσκεται πίσω από την κάτω κόγχη αφαιρούνται με σμίλη ή οστική λαβίδα. Μετά από επαρκές άνοιγμα του άνω γναθιαίου κόλπου μέσω της πρόσθιας έσω γωνίας του, όλα τα άλλα στάδια εκτελούνται όπως στην επέμβαση Caldwell-Luc.

Με αυτήν τη μέθοδο, η άμεση ορατότητα όλων των κόλπων του άνω γναθιαίου κόλπου χρησιμοποιώντας έναν μετωπιαίο ανακλαστήρα είναι δύσκολη. Για το σκοπό αυτό, μπορούν να χρησιμοποιηθούν οπτικές ίνες βίντεο με την έξοδο εικόνας σε μια οθόνη. Χρησιμοποιώντας αυτήν την τεχνική, είναι επίσης δυνατή η διεξαγωγή ενδοσκοπικής αναθεώρησης του κόλπου.

Η επέμβαση Kanfeld-Shturman περιλαμβάνει μια ενδορινική μέθοδο διάνοιξης του άνω γναθιαίου κόλπου. Αυτή η μέθοδος αναπτύχθηκε από πολλούς άλλους συγγραφείς, αλλά τα προηγούμενα χρόνια δεν χρησιμοποιήθηκε ευρέως λόγω της περιορισμένης ορατότητας του άνω γναθιαίου κόλπου, της υψηλής αιμορραγίας και της ανάγκης στις περισσότερες περιπτώσεις να εκτομηθεί το πρόσθιο τμήμα της κάτω ρινικής κόγχης.

Αναισθησία - εφαρμογή στην περιοχή του πλάγιου τοιχώματος της μύτης και στην περιοχή της κάτω ρινικής οδού, αναισθησία διήθησης στην ίδια περιοχή. Η διάνοιξη του κόλπου πραγματοποιείται μέσω του πλάγιου τοιχώματος της μύτης στο επίπεδο της κάτω ρινικής οδού. Με τη διαθεσιμότητα σύγχρονων μέσων, αυτή η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με βιντεοχειρουργική με ελάχιστο άνοιγμα και υπό την προϋπόθεση μικρών παθολογικών αλλαγών στον άνω γναθικό κόλπο.