Γλαύκωμα που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα

Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση και η ανάπτυξη γλαυκώματος σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα είναι μια πολυπαραγοντική διαδικασία που μπορεί να θεωρηθεί ως επιπλοκή της ενδοφθάλμιας φλεγμονώδους διαδικασίας. Ως αποτέλεσμα της φλεγμονώδους διαδικασίας, εμφανίζεται μια άμεση ή δομικά διαταραγμένη αλλαγή στη δυναμική του ενδοφθάλμιου υγρού, η οποία οδηγεί σε αύξηση, μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης ή διατήρησή της εντός των φυσιολογικών τιμών.

Η βλάβη του οπτικού νεύρου στο γλαύκωμα και η διαταραχή του οπτικού πεδίου σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα είναι αποτέλεσμα της ανεξέλεγκτης αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης. Κατά την ανάπτυξη ενδοφθάλμιας υπέρτασης και γλαυκώματος σε ασθενείς που πάσχουν από ραγοειδίτιδα, η φλεγμονώδης διαδικασία θα πρέπει πρώτα απ 'όλα να εξαλειφθεί και η μη αναστρέψιμη δομική βλάβη της εκροής ενδοφθάλμιου υγρού θα πρέπει να προληφθεί με αντιφλεγμονώδη θεραπεία. Στη συνέχεια, η ενδοφθάλμια πίεση θα πρέπει να μειωθεί με φαρμακευτική αγωγή ή χειρουργική επέμβαση.

Αυτό το άρθρο συζητά τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς, τη διάγνωση και τις τακτικές θεραπείας για ασθενείς με ραγοειδίτιδα και αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση ή δευτεροπαθές γλαύκωμα. Στο τέλος του άρθρου, περιγράφεται η συγκεκριμένη ραγοειδίτιδα, στην οποία εμφανίζεται συχνότερα αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση και ανάπτυξη γλαυκώματος.

Ο όρος ραγοειδίτιδα με τη συνήθη έννοια περιλαμβάνει όλες τις αιτίες ενδοφθάλμιας φλεγμονής. Η ραγοειδίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε οξεία, παροδική ή χρόνια αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Οι όροι φλεγμονώδες γλαύκωμα ή γλαύκωμα που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα χρησιμοποιούνται για όλους τους ασθενείς με ραγοειδίτιδα με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Όταν ανιχνεύεται αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση χωρίς βλάβη του οπτικού νεύρου που σχετίζεται με το γλαύκωμα ή διαταραχή του οπτικού πεδίου που σχετίζεται με το γλαύκωμα, οι όροι ενδοφθάλμια υπέρταση που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα, οφθαλμική υπέρταση δευτεροπαθής σε ραγοειδίτιδα ή δευτεροπαθής οφθαλμική υπέρταση είναι πιο κατάλληλοι. Οι ασθενείς δεν αναπτύσσουν δευτεροπαθές γλαύκωμα μετά την υποχώρηση ή την επαρκή θεραπεία της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Οι όροι φλεγμονώδες γλαύκωμα, γλαύκωμα που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα και γλαύκωμα δευτερογενές σε ραγοειδίτιδα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο όταν εμφανίζεται «γλαυκωματώδης» βλάβη του οπτικού νεύρου ή «γλαυκωματώδης» βλάβη του οπτικού πεδίου με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα. Στα περισσότερα γλαύκωμα που σχετίζονται με ραγοειδίτιδα, η βλάβη του οπτικού νεύρου εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης. Επομένως, πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη διάγνωση του γλαυκώματος που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα ελλείψει πληροφοριών σχετικά με το προηγούμενο επίπεδο ενδοφθάλμιας πίεσης. Πρέπει επίσης να δίνεται προσοχή κατά τη διάγνωση σε ασθενείς με βλάβη του οπτικού πεδίου που δεν είναι τυπική για το γλαύκωμα και με φυσιολογικό οπτικό δίσκο. Αυτό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι σε πολλές μορφές ραγοειδίτιδας (ειδικά με βλάβη στο οπίσθιο τμήμα του οφθαλμού), αναπτύσσονται χοριοαμφιβληστροειδικές εστίες και εστίες στην περιοχή του οπτικού νεύρου, οδηγώντας στην ανάπτυξη ελαττωμάτων οπτικού πεδίου που δεν σχετίζονται με το γλαύκωμα. Είναι σημαντικό να διακρίνεται η αιτιολογία των διαταραχών του οπτικού πεδίου, καθώς εάν σχετίζονται με μια ενεργή φλεγμονώδη διαδικασία, τότε με επαρκή θεραπεία μπορούν να εξαφανιστούν ή να μειωθούν, ενώ οι διαταραχές του οπτικού πεδίου που σχετίζονται με το γλαύκωμα είναι μη αναστρέψιμες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Η ραγοειδίτιδα είναι η τέταρτη πιο συχνή αιτία τύφλωσης στις αναπτυσσόμενες χώρες μετά την εκφύλιση της ωχράς κηλίδας, τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και το γλαύκωμα. Η συχνότητα εμφάνισης ραγοειδίτιδας μεταξύ όλων των αιτιών τύφλωσης είναι 40 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους και το ετήσιο μερίδιο ραγοειδίτιδας είναι 15 περιπτώσεις ανά 100.000 κατοίκους. Η ραγοειδίτιδα εμφανίζεται σε ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας, με συχνότερη εμφάνιση σε ασθενείς ηλικίας 20-40 ετών. Τα παιδιά αποτελούν το 5-10% όλων των ασθενών με ραγοειδίτιδα. Οι πιο συχνές αιτίες απώλειας όρασης σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα είναι το δευτεροπαθές γλαύκωμα, το κυστοειδές οίδημα της ωχράς κηλίδας, ο καταρράκτης, η υποτονία, η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, η υποαμφιβληστροειδική νεοαγγείωση ή ίνωση και η ατροφία του οπτικού νεύρου.

Περίπου το 25% των ασθενών με ραγοειδίτιδα έχουν αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Επειδή η φλεγμονή στο πρόσθιο τμήμα του οφθαλμού μπορεί να επηρεάσει άμεσα τις οδούς εκροής του ενδοφθάλμιου υγρού, η ενδοφθάλμια υπέρταση και το γλαύκωμα αναπτύσσονται συχνότερα ως επιπλοκές της πρόσθιας ραγοειδίτιδας ή της πανραγοειδίτιδας. Επίσης, το γλαύκωμα που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα αναπτύσσεται συχνότερα στην περίπτωση της κοκκιωματώδους ραγοειδίτιδας από ό,τι στην περίπτωση της μη κοκκιωματώδους ραγοειδίτιδας. Λαμβάνοντας υπόψη όλες τις αιτίες ραγοειδίτιδας, η συχνότητα εμφάνισης δευτεροπαθούς γλαυκώματος σε ενήλικες είναι 5,2-19%. Η συνολική συχνότητα εμφάνισης γλαυκώματος σε παιδιά με ραγοειδίτιδα είναι περίπου η ίδια με αυτή των ενηλίκων: 5-13,5%. Η πρόγνωση για τη διατήρηση των οπτικών λειτουργιών σε παιδιά με δευτεροπαθές γλαύκωμα είναι χειρότερη.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αιτίες του γλαυκώματος που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα

Το επίπεδο της ενδοφθάλμιας πίεσης εξαρτάται από την αναλογία έκκρισης και εκροής ενδοφθάλμιου υγρού. Στις περισσότερες περιπτώσεις, με τη ραγοειδίτιδα πραγματοποιούνται διάφοροι μηχανισμοί αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης. Το τελικό στάδιο όλων των μηχανισμών που οδηγούν σε αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης στη ραγοειδίτιδα είναι η παραβίαση της εκροής του ενδοφθάλμιου υγρού μέσω του δοκιδωτού δικτύου. Η παραβίαση της εκροής του ενδοφθάλμιου υγρού στη ραγοειδίτιδα συμβαίνει ως αποτέλεσμα διαταραχής της έκκρισης και αλλαγής στη σύνθεσή της, καθώς και λόγω διήθησης των οφθαλμικών ιστών, ανάπτυξης μη αναστρέψιμων αλλαγών στις δομές του πρόσθιου θαλάμου του οφθαλμού, για παράδειγμα, περιφερειακών πρόσθιων και οπίσθιων συνεχειών, κατά την ανάπτυξη των οποίων η γωνία του πρόσθιου θαλάμου μπορεί να κλείσει. Με αυτές τις αλλαγές, μπορεί να αναπτυχθεί όχι μόνο σοβαρό γλαύκωμα, αλλά και γλαύκωμα ανθεκτικό σε όλους τους τύπους φαρμακευτικής θεραπείας. Παραδόξως, η θεραπεία της ραγοειδίτιδας με γλυκοκορτικοειδή μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης.

Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που οδηγούν σε αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα μπορούν να χωριστούν σε ανοιχτής γωνίας και κλειστής γωνίας. Αυτή η ταξινόμηση είναι κλινικά δικαιολογημένη, καθώς η κύρια θεραπευτική προσέγγιση σε αυτές τις δύο ομάδες θα είναι διαφορετική.

[ 11 ]

Μηχανισμοί που οδηγούν σε γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας

[ 12 ]

Παραβίαση της έκκρισης ενδοφθάλμιου υγρού

Η φλεγμονή του ακτινωτού σώματος συνήθως οδηγεί σε μειωμένη παραγωγή ενδοφθάλμιου υγρού. Με φυσιολογική εκροή, η ενδοφθάλμια πίεση μειώνεται, κάτι που παρατηρείται συχνά στην οξεία ραγοειδίτιδα. Ωστόσο, τόσο με μειωμένη εκροή όσο και με μειωμένη παραγωγή ενδοφθάλμιου υγρού, η ενδοφθάλμια πίεση μπορεί να παραμείνει φυσιολογική ή ακόμα και αυξημένη. Δεν είναι γνωστό εάν η αυξημένη παραγωγή ενδοφθάλμιου υγρού και η ενδοφθάλμια πίεση εμφανίζονται στη ραγοειδίτιδα, όπου ο αιματο-υδατικός φραγμός είναι μειωμένος. Ωστόσο, η πιο πιθανή εξήγηση για την αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση στη ραγοειδίτιδα είναι η μειωμένη εκροή ενδοφθάλμιου υγρού με αμετάβλητη έκκριση.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Πρωτεΐνες του ενδοφθάλμιου υγρού

Μία από τις πρώτες υποθέσεις σχετικά με την αιτία της αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης στη ραγοειδίτιδα ήταν η παραβίαση της σύνθεσης του ενδοφθάλμιου υγρού. Στο αρχικό στάδιο, όταν διαταράσσεται το φράγμα αίματος-υδατικού υγρού, πρωτεΐνες εισέρχονται στο ενδοφθάλμιο υγρό από το αίμα, γεγονός που διαταράσσει τη βιοχημική ισορροπία του ενδοφθάλμιου υγρού και αυξάνει την ενδοφθάλμια πίεση. Κανονικά, το ενδοφθάλμιο υγρό περιέχει 100 φορές λιγότερες πρωτεΐνες από τον ορό του αίματος, και όταν διαταράσσεται το φράγμα αίματος-υδατικού υγρού, η συγκέντρωση πρωτεΐνης στο υγρό μπορεί να είναι η ίδια με αυτή του μη αραιωμένου ορού αίματος. Έτσι, λόγω της αύξησης της συγκέντρωσης πρωτεϊνών στο ενδοφθάλμιο υγρό, η εκροή του διαταράσσεται από μηχανική απόφραξη του δοκιδωτού δικτύου και διαταραχή της λειτουργίας των ενδοθηλιακών κυττάρων που επενδύουν τις δοκίδες. Επιπλέον, με υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, σχηματίζονται οπίσθιες και περιφερειακές πρόσθιες συνέχειες. Όταν το φράγμα ομαλοποιηθεί, η εκροή του ενδοφθάλμιου υγρού και η ενδοφθάλμια πίεση αποκαθίστανται. Ωστόσο, εάν η διαπερατότητα του φράγματος αίματος-υδατικού υγρού μειωθεί μη αναστρέψιμα, η ροή πρωτεϊνών στον πρόσθιο θάλαμο του οφθαλμού μπορεί να συνεχιστεί ακόμη και μετά την επίλυση της φλεγμονώδους διαδικασίας.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Φλεγμονώδη κύτταρα

Λίγο μετά τις πρωτεΐνες, φλεγμονώδη κύτταρα αρχίζουν να εισέρχονται στο ενδοφθάλμιο υγρό, παράγοντας φλεγμονώδεις μεσολαβητές: προσταγλανδίνες και κυτοκίνες. Πιστεύεται ότι τα φλεγμονώδη κύτταρα έχουν πιο έντονη επίδραση στην ενδοφθάλμια πίεση από τις πρωτεΐνες. Αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης συμβαίνει λόγω της διείσδυσης του δοκιδωτού δικτύου και του πόρου του Schlemm από φλεγμονώδη κύτταρα, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό ενός μηχανικού εμποδίου στην εκροή του ενδοφθάλμιου υγρού. Λόγω της έντονης μακροφάγων και λεμφοκυτταρικής διείσδυσης, η πιθανότητα αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης στην κοκκιωματώδη ραγοειδίτιδα είναι υψηλότερη από ό,τι στην μη κοκκιωματώδη ραγοειδίτιδα, στην οποία το διήθημα περιέχει κυρίως πολυμορφοπύρηνα κύτταρα. Στη χρόνια, σοβαρή ή υποτροπιάζουσα ραγοειδίτιδα, εμφανίζεται μη αναστρέψιμη βλάβη στο δοκιδωτό δίκτυο και ουλοποίηση των δοκίδων και του πόρου του Schlemm λόγω βλάβης των ενδοθηλιακών κυττάρων ή σχηματισμού υαλοειδών μεμβρανών που καλύπτουν τις δοκίδες. Τα φλεγμονώδη κύτταρα και τα θραύσματά τους στην περιοχή της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου μπορούν επίσης να οδηγήσουν στο σχηματισμό περιφερειακών πρόσθιων και οπίσθιων συνεχιών.

Προσταγλανδίνες

Οι προσταγλανδίνες είναι γνωστό ότι εμπλέκονται στον σχηματισμό πολλών συμπτωμάτων ενδοφθάλμιας φλεγμονής (αγγειοδιαστολή, μύση και αυξημένη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος), τα οποία μαζί μπορούν να επηρεάσουν το επίπεδο της ενδοφθάλμιας πίεσης. Είναι άγνωστο εάν οι προσταγλανδίνες μπορούν να αυξήσουν άμεσα την ενδοφθάλμια πίεση. Επηρεάζοντας το φράγμα αίματος-υδατικού υγρού, μπορούν να αυξήσουν τη ροή πρωτεϊνών, κυτοκινών και φλεγμονωδών κυττάρων στο ενδοφθάλμιο υγρό, επηρεάζοντας έμμεσα την αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Από την άλλη πλευρά, μπορούν να μειώσουν την ενδοφθάλμια πίεση αυξάνοντας την ραγοειδική εκροή.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Τραβεκουλίτιδα

Η διάγνωση της «τραβεκουλίτιδας» γίνεται σε περιπτώσεις εντοπισμού της φλεγμονώδους αντίδρασης στο δοκιδωτό πλέγμα. Κλινικά, η τραβεκουλίτιδα εκδηλώνεται με την εναπόθεση φλεγμονωδών ιζημάτων στο δοκιδωτό πλέγμα απουσία άλλων σημείων ενεργού ενδοφθάλμιας φλεγμονής (ιζήματα στον κερατοειδή, οπαλισμός ή παρουσία φλεγμονωδών κυττάρων στο ενδοφθάλμιο υγρό). Ως αποτέλεσμα της εναπόθεσης φλεγμονωδών κυττάρων, οίδημα των δοκιδωτών και μείωση της φαγοκυτταρικής δράσης των ενδοθηλιακών κυττάρων των δοκιδωτών, σχηματίζεται μηχανική απόφραξη του δοκιδωτού πλέγματος και η εκροή του ενδοφθάλμιου υγρού διαταράσσεται. Δεδομένου ότι η παραγωγή ενδοφθάλμιου υγρού στην τραβεκουλίτιδα, κατά κανόνα, δεν μειώνεται, τότε λόγω της διαταραχής της εκροής του, εμφανίζεται σημαντική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης.

Ενδοφθάλμια υπέρταση που προκαλείται από στεροειδή

Τα γλυκοκορτικοειδή θεωρούνται φάρμακα πρώτης γραμμής για τη θεραπεία ασθενών με ραγοειδίτιδα. Είναι γνωστό ότι όταν εφαρμόζονται τοπικά και συστηματικά, καθώς και όταν χορηγούνται περιοφθαλμικά και στον υπο-τενονικό χώρο, τα γλυκοκορτικοειδή επιταχύνουν τον σχηματισμό καταρράκτη και αυξάνουν την ενδοφθάλμια πίεση. Τα γλυκοκορτικοειδή αναστέλλουν τα ένζυμα και τη φαγοκυτταρική δράση των δοκιδωτικών ενδοθηλιακών κυττάρων, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση γλυκοζαμινογλυκανών και προϊόντων φλεγμονής στο δοκιδωτό δίκτυο, γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη εκροή ενδοφθάλμιου υγρού μέσω του δοκιδωτού δικτύου. Τα γλυκοκορτικοειδή αναστέλλουν επίσης τη σύνθεση προσταγλανδινών, οδηγώντας σε μειωμένη εκροή ενδοφθάλμιου υγρού.

Οι όροι «ενδοφθάλμια υπέρταση που προκαλείται από στεροειδή» και «στεροειδική ανταπόκριση» χρησιμοποιούνται για να περιγράψουν ασθενείς που εμφανίζουν αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης ως απόκριση στη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή. Εκτιμάται ότι περίπου το 5% του πληθυσμού είναι «στεροειδείς ανταποκριτές» και ότι το 20-30% των ασθενών που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή αναμένεται να εμφανίσουν «στεροειδική απόκριση». Η πιθανότητα εμφάνισης αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης ως απόκριση στη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών εξαρτάται από τη διάρκεια της θεραπείας και τη δοσολογία. Ασθενείς με γλαύκωμα, διαβήτη, υψηλή μυωπία και παιδιά κάτω των 10 ετών διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης «στεροειδικής απόκρισης». Η ενδοφθάλμια υπέρταση που προκαλείται από στεροειδή μπορεί να αναπτυχθεί οποιαδήποτε στιγμή μετά την έναρξη λήψης αυτών των φαρμάκων, αλλά συχνότερα ανιχνεύεται 2-8 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Με τοπική χρήση, αναπτύσσεται συχνότερα «στεροειδική απόκριση». Οι ασθενείς με οφθαλμική υπέρταση θα πρέπει να αποφεύγουν την περιοφθάλμια χορήγηση του φαρμάκου, καθώς μπορεί να αναπτυχθεί απότομη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ενδοφθάλμια πίεση επιστρέφει στο φυσιολογικό μετά τη διακοπή της χορήγησης γλυκοκορτικοειδών. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, ειδικά με χορήγηση depot γλυκοκορτικοειδών, η ενδοφθάλμια πίεση μπορεί να αυξηθεί για 18 μήνες ή περισσότερο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εάν η ενδοφθάλμια πίεση δεν μπορεί να ελεγχθεί με φαρμακευτική αγωγή, μπορεί να απαιτηθεί αφαίρεση του ενδοφθάλμιου χώρου ή χειρουργική επέμβαση για τη βελτίωση της εκροής.

Κατά τη θεραπεία ενός ασθενούς με ραγοειδίτιδα με γλυκοκορτικοειδή, είναι συχνά δύσκολο να προσδιοριστεί η αιτία της αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης: μια αλλαγή στην έκκριση του ενδοφθάλμιου υγρού ή μια επιδείνωση της εκροής του λόγω ενδοφθάλμιας φλεγμονής ή το αποτέλεσμα της ανάπτυξης μιας «στεροειδούς απόκρισης» ή ένας συνδυασμός και των τριών αιτιών. Ομοίως, η μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης όταν διακόπτονται τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί είτε να αποδείξει τη στεροειδή φύση της ενδοφθάλμιας υπέρτασης είτε να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα βελτιωμένης εκροής ενδοφθάλμιου υγρού μέσω του δοκιδωτού δικτύου ή μιας μείωσης της έκκρισής του λόγω της υποχώρησης της φλεγμονώδους διαδικασίας. Η υποψία ανάπτυξης «στεροειδούς απόκρισης» σε έναν ασθενή με ενεργό ενδοφθάλμια φλεγμονή που απαιτεί συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών μπορεί να αποτελεί ένδειξη για τη χρήση φαρμάκων υποκατάστασης στεροειδών. Εάν υπάρχει υποψία ενδοφθάλμιας υπέρτασης που προκαλείται από στεροειδή σε έναν ασθενή με ελεγχόμενη ή ανενεργή ραγοειδίτιδα, η συγκέντρωση, η δόση ή η συχνότητα χορήγησης γλυκοκορτικοειδών θα πρέπει να μειωθεί.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Μηχανισμοί που οδηγούν σε γλαύκωμα λοξής γωνίας

Οι μορφολογικές αλλαγές στις δομές του πρόσθιου θαλάμου του οφθαλμού που αναπτύσσονται με ραγοειδίτιδα είναι συχνά μη αναστρέψιμες και οδηγούν σε σημαντική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, διαταράσσοντας ή εμποδίζοντας τη ροή του ενδοφθάλμιου υγρού από τον οπίσθιο θάλαμο του οφθαλμού προς το δοκιδωτό πλέγμα. Οι δομικές αλλαγές που συχνότερα οδηγούν σε δευτερογενές κλείσιμο της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου περιλαμβάνουν τις περιφερειακές πρόσθιες συνεχίες, τις οπίσθιες συνεχίες και τις κορικές μεμβράνες, οδηγώντας στην ανάπτυξη κορικού αποκλεισμού και, λιγότερο συχνά, σε πρόσθια στροφή των αποφύσεων του ακτινωτού σώματος.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Περιφερικά πρόσθια συνεχία

Οι περιφερικές πρόσθιες συνεχίες είναι συμφύσεις της ίριδας στο δοκιδωτό πλέγμα ή στον κερατοειδή χιτώνα που μπορεί να επηρεάσουν ή να εμποδίσουν εντελώς τη ροή του υδατοειδούς υγρού στο δοκιδωτό πλέγμα. Οι περιφερικές πρόσθιες συνεχίες παρατηρούνται καλύτερα με γωνιοσκόπηση. Αποτελούν μια συχνή επιπλοκή της πρόσθιας ραγοειδίτιδας και είναι πιο συχνές στην κοκκιωματώδη παρά στη μη κοκκιωματώδη ραγοειδίτιδα. Οι περιφερικές πρόσθιες συνεχίες σχηματίζονται όταν οργανώνονται προϊόντα φλεγμονής, προκαλώντας την έλξη της ίριδας προς τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Αναπτύσσονται συχνότερα σε μάτια με αρχικά στενή γωνία πρόσθιου θαλάμου ή όταν η γωνία στενεύεται από βομβαρδισμό της ίριδας. Οι συμφύσεις είναι συνήθως εκτεταμένες και επικαλύπτουν σημαντικά τμήματα της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου, αλλά μπορεί επίσης να είναι πλακώδεις ή χορδωτές και να περιλαμβάνουν μόνο ένα μικρό τμήμα του δοκιδωτού πλέγματος ή του κερατοειδούς. Όταν σχηματίζονται περιφερικές πρόσθιες συνεχίες ως αποτέλεσμα ραγοειδίτιδας, παρά το γεγονός ότι το μεγαλύτερο μέρος της γωνίας παραμένει ανοιχτό, ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση λόγω του λειτουργικά ελαττωματικού διατηρημένου τμήματος της γωνίας (λόγω της προηγούμενης φλεγμονώδους διαδικασίας), η οποία μπορεί να μην ανιχνευθεί με γωνιοσκόπηση.

Ο μακροχρόνιος σχηματισμός περιφερικών πρόσθιων συνεχειών στην υποτροπιάζουσα και χρόνια ραγοειδίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη απόφραξη της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου. Όταν η γωνία του πρόσθιου θαλάμου κλείνει ή σχηματίζονται έντονες περιφερικές πρόσθιες συνεχίες στην ραγοειδίτιδα, είναι επιτακτική ανάγκη να δοθεί προσοχή σε πιθανή νεοαγγείωση της ίριδας ή της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου. Η συστολή του ινωδοαγγειακού ιστού στην περιοχή της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου ή της πρόσθιας επιφάνειας της ίριδας μπορεί γρήγορα να οδηγήσει στο πλήρες κλείσιμό της. Συνήθως, στο νεοαγγειακό γλαύκωμα που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της ραγοειδίτιδας, η φαρμακευτική και η χειρουργική θεραπεία είναι αναποτελεσματικές και η πρόγνωση είναι δυσμενής.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Οπίσθιες συνεχίες

Οι οπίσθιες συνεχίες σχηματίζονται λόγω της παρουσίας φλεγμονωδών κυττάρων, πρωτεϊνών και ινώδους στο ενδοφθάλμιο υγρό. Οι οπίσθιες συνεχίες είναι συμφύσεις της οπίσθιας επιφάνειας της ίριδας στην πρόσθια κάψα του φακού, στην επιφάνεια του υαλοειδούς σώματος στην αφακία ή στον ενδοφθάλμιο φακό στην ψευδοφακία. Η πιθανότητα εμφάνισης οπίσθιων συνεχειών εξαρτάται από τον τύπο, τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της ραγοειδίτιδας. Στην κοκκιωματώδη ραγοειδίτιδα, οι οπίσθιες συνεχίες σχηματίζονται συχνότερα από ό,τι στη μη κοκκιωματώδη ραγοειδίτιδα. Όσο μεγαλύτερη είναι η έκταση των οπίσθιων συνεχειών, τόσο χειρότερη είναι η διαστολή της κόρης και τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος επακόλουθου σχηματισμού οπίσθιων συνεχειών σε περίπτωση υποτροπών της ραγοειδίτιδας.

Ο όρος «κορητικός αποκλεισμός» χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια διαταραχή στη ροή του ενδοφθάλμιου υγρού από τον οπίσθιο προς τον πρόσθιο θάλαμο του οφθαλμού μέσω της κόρης ως αποτέλεσμα του σχηματισμού οπίσθιων συνεχειών. Ο σχηματισμός αποκομμένων κορών, οπίσθιων συνεχειών άνω των 360° γύρω από την περιφέρεια της κόρης και κορητικών μεμβρανών μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πλήρους κορητικού αποκλεισμού. Σε αυτήν την περίπτωση, η ροή του ενδοφθάλμιου υγρού από τον οπίσθιο προς τον πρόσθιο θάλαμο διακόπτεται εντελώς. Η περίσσεια ενδοφθάλμιου υγρού στον οπίσθιο θάλαμο μπορεί να οδηγήσει σε βομβαρδισμό της ίριδας ή σε σημαντική αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, με αποτέλεσμα την κάμψη της ίριδας προς τον πρόσθιο θάλαμο. Ο βομβαρδισμός της ίριδας με συνεχιζόμενη φλεγμονή οδηγεί σε γρήγορο κλείσιμο της γωνίας λόγω του σχηματισμού περιφερειακών πρόσθιων συνεχειών, ακόμη και αν η γωνία του πρόσθιου θαλάμου ήταν αρχικά ανοιχτή. Σε ορισμένες περιπτώσεις ραγοειδίτιδας με κορητικό αποκλεισμό, σχηματίζονται ευρείες συμφύσεις μεταξύ της ίριδας και της πρόσθιας κάψας του φακού, και στη συνέχεια μόνο το περιφερειακό τμήμα της ίριδας κάμπτεται προς τα εμπρός. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι αρκετά δύσκολο να ανιχνευθεί βομβαρδισμός της ίριδας χωρίς γωνιοσκόπηση.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Πρόσθια στροφή του ακτινωτού σώματος

Σε οξεία ενδοφθάλμια φλεγμονή, μπορεί να αναπτυχθεί οίδημα του ακτινωτού σώματος με υπερκροσσωτή ή υπερχοριοειδική συλλογή, με αποτέλεσμα την πρόσθια στροφή του ακτινωτού σώματος και το κλείσιμο της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου που δεν σχετίζεται με τον αποκλεισμό της κόρης. Η αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση λόγω αυτού του κλεισίματος της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου αναπτύσσεται συχνότερα σε ιριδοκυκλίτιδα, κυκλικές αποκολλήσεις χοριοειδούς, οπίσθια σκληρίτιδα και στο οξύ στάδιο του συνδρόμου Vogt-Koyanagi-Harada.

[ 50 ]

Η ραγοειδίτιδα συσχετίζεται συχνότερα με δευτεροπαθές γλαύκωμα.

Πρόσθια ραγοειδίτιδα

• Νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα
• Ετεροχρωμική ραγοειδίτιδα του Fuchs
• Γλαυκοματοκυκλιτική κρίση (σύνδρομο Posner-Schlossman)
• Ραγοειδίτιδα που σχετίζεται με HLA B27 (αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, σύνδρομο Reiter, ψωριασική αρθρίτιδα)
• Ερπητική ραγοειδίτιδα
• Ραγοειδίτιδα που σχετίζεται με τον φακό (φαρκοαντιγενής ραγοειδίτιδα, φακολυτικό γλαύκωμα, μάζες φακού, φακομορφικό γλαύκωμα)

Πανουβείτες

• Σαρκοείδωση
• Σύνδρομο Vogt-Koyanagi-Harada
• Σύνδρομο Μπεχτσέτ
• Συμπαθητική οφθαλμία
• Συφιλιτική ραγοειδίτιδα

Μέτρια ραγοειδίτιδα

• Μέτρια ραγοειδίτιδα τύπου pars planitis

Οπίσθια ραγοειδίτιδα

• Οξεία νέκρωση αμφιβληστροειδούς
• Τοξοπλάσμωση

Διάγνωση γλαυκώματος που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα

Η βάση για τη σωστή διάγνωση και αντιμετώπιση ασθενών με γλαύκωμα λόγω ραγοειδίτιδας είναι η πλήρης οφθαλμολογική εξέταση και η σωστή χρήση βοηθητικών μεθόδων. Χρησιμοποιείται εξέταση με σχισμοειδή λυχνία για τον προσδιορισμό του τύπου της ραγοειδίτιδας, της δραστηριότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας και του τύπου της φλεγμονώδους αντίδρασης. Ανάλογα με τη θέση της κύριας φλεγμονώδους εστίας, διακρίνονται η πρόσθια, η μέση, η οπίσθια ραγοειδίτιδα και η πανραγοειδίτιδα.

Η πιθανότητα εμφάνισης γλαυκώματος που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα είναι υψηλότερη με την πρόσθια ραγοειδίτιδα και την πανραγοειδίτιδα (με ενδοφθάλμια φλεγμονή, αυξάνεται η πιθανότητα βλάβης στις δομές που εξασφαλίζουν την εκροή ενδοφθάλμιου υγρού). Η δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας αξιολογείται από τη σοβαρότητα της οπαλισίας και τον αριθμό των κυττάρων στο υγρό του πρόσθιου θαλάμου του οφθαλμού, καθώς και από τον αριθμό των κυττάρων στο υαλοειδές σώμα και τον βαθμό αδιαφάνειάς του. Είναι επίσης απαραίτητο να δοθεί προσοχή στις δομικές αλλαγές που προκαλούνται από τη φλεγμονώδη διαδικασία (περιφερειακή πρόσθια και οπίσθια συνέχεια).

Η φλεγμονώδης αντίδραση στη ραγοειδίτιδα μπορεί να είναι κοκκιωματώδης και μη κοκκιωματώδης. Σημάδια κοκκιωματώδους ραγοειδίτιδας: σμηγματογόνα ιζήματα στον κερατοειδή και οζίδια στην ίριδα. Το δευτερογενές γλαύκωμα αναπτύσσεται συχνότερα στην κοκκιωματώδη ραγοειδίτιδα παρά στη μη κοκκιωματώδη ραγοειδίτιδα.

Η γωνιοσκόπηση είναι η πιο σημαντική μέθοδος οφθαλμολογικής εξέτασης ασθενών με ραγοειδίτιδα με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Η εξέταση θα πρέπει να πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας έναν φακό που πιέζει το κεντρικό τμήμα του κερατοειδούς, προκαλώντας την είσοδο ενδοφθάλμιου υγρού στη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Η γωνιοσκόπηση αποκαλύπτει προϊόντα φλεγμονής, περιφερικές πρόσθιες συνεχίες και νεοαγγείωση στην περιοχή της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου, γεγονός που επιτρέπει τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ γλαυκώματος ανοιχτής και κλειστής γωνίας.

Κατά την εξέταση του βυθού, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην κατάσταση του οπτικού νεύρου. Συγκεκριμένα, θα πρέπει επίσης να αξιολογούνται το μέγεθος της εκσκαφής, η παρουσία αιμορραγίας, οιδήματος ή υπεραιμίας και η κατάσταση της στιβάδας των νευρικών ινών. Η διάγνωση του γλαυκώματος που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα θα πρέπει να γίνεται μόνο με την παρουσία τεκμηριωμένης βλάβης στον οπτικό δίσκο και βλάβης του οπτικού πεδίου. Αν και οι βλάβες του αμφιβληστροειδούς και του χοριοειδικού χιτώνα στον οπίσθιο πόλο του οφθαλμού δεν οδηγούν στην ανάπτυξη δευτερογενούς γλαυκώματος, η παρουσία και η εντόπισή τους θα πρέπει επίσης να καταγράφονται, καθώς η σχετική βλάβη του οπτικού πεδίου μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη διάγνωση γλαυκώματος. Η τονομετρία επιπέδωσης και η τυπική περιμετρία θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε κάθε εξέταση. Επιπλέον, η φωτομετρία με λέιζερ της ιριδισμού του ενδοφθάλμιου υγρού και η υπερηχογραφική εξέταση του οφθαλμού μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ακριβέστερη διάγνωση και διαχείριση ασθενών που πάσχουν από ραγοειδίτιδα και αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση. Η φωτομετρία με λέιζερ ιριδισμού μπορεί να ανιχνεύσει ανεπαίσθητες αλλαγές στην ιριδισμό και την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στο ενδοφθάλμιο υγρό που δεν είναι δυνατές με την εξέταση με σχισμοειδή λυχνία. Οι ανεπαίσθητες αλλαγές έχουν αποδειχθεί χρήσιμες στην αξιολόγηση της δραστηριότητας της ραγοειδίτιδας. Το υπερηχογράφημα Β-σάρωσης και η βιομικροσκοπία με υπερήχους στο δευτεροπαθές γλαύκωμα μπορούν να αξιολογήσουν τη δομή του ακτινωτού σώματος και της ιριδοκυλιαριακής γωνίας, γεγονός που μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό της αιτίας της αυξημένης ή υπερβολικά μειωμένης ενδοφθάλμιας πίεσης σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα.

[ 51 ]

Θεραπεία του γλαυκώματος που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα

Ο κύριος στόχος της θεραπείας ασθενών με ενδοφθάλμια υπέρταση ή γλαύκωμα που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα είναι ο έλεγχος της ενδοφθάλμιας φλεγμονής και η πρόληψη της ανάπτυξης μη αναστρέψιμων δομικών αλλαγών στους οφθαλμικούς ιστούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η επίλυση της ενδοφθάλμιας φλεγμονώδους διαδικασίας μόνο με αντιφλεγμονώδη θεραπεία οδηγεί σε ομαλοποίηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Με την έγκαιρη έναρξη αντιφλεγμονώδους θεραπείας και την παροχή μυδρίασης και κυκλοπληγίας, είναι δυνατό να αποτραπεί η ανάπτυξη μη αναστρέψιμων συνεπειών της ραγοειδίτιδας (περιφερική πρόσθια και οπίσθια συνέχεια).

Τα φάρμακα πρώτης επιλογής για τις περισσότερες περιπτώσεις ραγοειδίτιδας είναι τα γλυκοκορτικοειδή, τα οποία χρησιμοποιούνται με τη μορφή ενστάλαξης, περιοφθαλμικής και συστηματικής χορήγησης, και υπο-Tenon ενέσεων. Οι ενστάλαξεις γλυκοκορτικοειδών είναι αποτελεσματικές στη φλεγμονή του πρόσθιου τμήματος του οφθαλμού, αλλά σε περίπτωση ενεργού φλεγμονής του οπίσθιου τμήματος σε φακικά μάτια, οι ενστάλαξεις από μόνες τους δεν επαρκούν. Η συχνότητα των ενστάλαξης γλυκοκορτικοειδών εξαρτάται από τη σοβαρότητα της φλεγμονής του πρόσθιου τμήματος. Η πρεδνιζολόνη (pred-forte) με τη μορφή οφθαλμικών σταγόνων είναι πιο αποτελεσματική στη φλεγμονή του πρόσθιου τμήματος του οφθαλμού. Από την άλλη πλευρά, η χρήση αυτού του φαρμάκου οδηγεί συχνότερα στην ανάπτυξη οφθαλμικής υπέρτασης που προκαλείται από στεροειδή και οπίσθιου υποκαψικού καταρράκτη. Όταν χρησιμοποιούνται ασθενέστερα γλυκοκορτικοειδή με τη μορφή οφθαλμικών σταγόνων, όπως η ριμεξολόνη, η φλουορομεθολόνη, η μεδρυσόνη, η λοτεπρεδνόλη, η εταβονάτη (lotemax), αναπτύσσεται λιγότερο συχνά μια «στεροειδής απόκριση», αλλά αυτά τα φάρμακα είναι λιγότερο αποτελεσματικά σε σχέση με την ενδοφθάλμια φλεγμονή. Με βάση την εμπειρία, οι ενστάλαξεις μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων δεν παίζουν ιδιαίτερο ρόλο στη θεραπεία της ραγοειδίτιδας και των επιπλοκών της.

Η περιοφθαλμική χορήγηση τριαμκινολόνης (Kenalog - 40 mg/ml) στον υπο-τένονο χώρο ή διαφραγματικά μέσω του κάτω βλεφάρου μπορεί να είναι αποτελεσματική στη θεραπεία της φλεγμονής του πρόσθιου και οπίσθιου τμήματος του οφθαλμού. Το κύριο μειονέκτημα της περιοφθαλμικής χορήγησης γλυκοκορτικοειδών είναι ο υψηλότερος κίνδυνος αυξημένης ενδοφθάλμιας πίεσης και ανάπτυξης καταρράκτη σε ασθενείς με προδιάθεση για την ανάπτυξη αυτών των επιπλοκών. Συνεπώς, δεν συνιστάται η περιοφθαλμική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών depot λόγω της παρατεταμένης δράσης τους, η οποία είναι δύσκολο να διακοπεί.

Η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης της ραγοειδίτιδας είναι τα από του στόματος γλυκοκορτικοειδή σε αρχικές δόσεις 1 mg/kg την ημέρα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου. Όταν η ενδοφθάλμια φλεγμονή ελέγχεται, τα συστηματικά γλυκοκορτικοειδή θα πρέπει να διακόπτονται σταδιακά. Εάν η ενδοφθάλμια φλεγμονή δεν ελέγχεται με συστηματικά γλυκοκορτικοειδή λόγω αντοχής στην ασθένεια ή παρενεργειών του φαρμάκου, μπορεί να απαιτηθούν φάρμακα δεύτερης γραμμής: ανοσοκατασταλτικά ή φάρμακα υποκατάστασης στεροειδών. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα υποκατάστασης στεροειδών στη θεραπεία της ραγοειδίτιδας είναι η κυκλοσπορίνη, η μεθοτρεξάτη, η αζαθειοπρίνη και, πιο πρόσφατα, η μυκοφαινολάτη μοφετίλη. Για τις περισσότερες περιπτώσεις ραγοειδίτιδας, η κυκλοσπορίνη θεωρείται το πιο αποτελεσματικό από αυτά τα φάρμακα, επομένως, ελλείψει αντενδείξεων, θα πρέπει να συνταγογραφείται πρώτη. Εάν η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, κυκλοσπορίνη ή συνδυασμό και των δύο είναι αναποτελεσματική ή έχει ασθενή δράση, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη άλλα φάρμακα. Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες, η κυκλοφωσφαμίδη και η χλωραμβουκίλη, είναι εφεδρικά φάρμακα για τη θεραπεία της σοβαρής ραγοειδίτιδας.

Στη θεραπεία ασθενών με φλεγμονή του πρόσθιου ημιμορίου του οφθαλμού, χρησιμοποιούνται μυδριατικά και κυκλοπληγικά φάρμακα για τη μείωση του πόνου και της δυσφορίας που σχετίζονται με τον σπασμό του ακτινωτού μυός και του σφιγκτήρα της κόρης. Κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων, η κόρη διαστέλλεται, αποτρέποντας αποτελεσματικά τον σχηματισμό και τη ρήξη των σχηματιζόμενων συνεχειών, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της ροής του ενδοφθάλμιου υγρού και αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Συνήθως συνταγογραφούνται ατροπίνη 1%, σκοπολαμίνη 0,25%, μεθυλοβρωμιούχος οματροπίνη 2 ή 5%, φαινυλεφρίνη 2,5 ή 10% και τροπικαμίδη 0,5 ή 1%.

Φαρμακευτική θεραπεία του γλαυκώματος που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα

Μετά από κατάλληλη θεραπεία της ενδοφθάλμιας φλεγμονής, θα πρέπει να ξεκινήσει ειδική θεραπεία για τον έλεγχο της ενδοφθάλμιας πίεσης. Η οφθαλμική υπέρταση και το δευτερογενές γλαύκωμα που σχετίζονται με ραγοειδίτιδα συνήθως αντιμετωπίζονται με παράγοντες που μειώνουν την παραγωγή υδατοειδούς υγρού. Οι παράγοντες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του γλαυκώματος που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα περιλαμβάνουν βήτα-αναστολείς, αναστολείς καρβονικής ανυδράσης, αδρενεργικούς παράγοντες και υπεροσμωτικούς παράγοντες για την ταχεία μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης όταν είναι οξεία αυξημένη. Τα μυωτικά και τα ανάλογα προσταγλανδίνης δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα, επειδή αυτοί οι παράγοντες μπορεί να επιδεινώσουν την ενδοφθάλμια φλεγμονή. Οι ανταγωνιστές των αδρενεργικών υποδοχέων είναι τα φάρμακα επιλογής για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης σε ασθενείς με γλαύκωμα που σχετίζεται με ραγοειδίτιδα, επειδή μειώνουν την παραγωγή υδατοειδούς υγρού χωρίς να αλλάζουν το πλάτος της κόρης. Οι ακόλουθοι βήτα-αναστολείς χρησιμοποιούνται συνήθως για τη ραγοειδίτιδα: τιμολόλη 0,25 και 0,5%, βηταξολόλη 0,25 και 0,5%, καρτεολόλη 1 και 2% και λεβοβουνολόλη. Σε ασθενείς που πάσχουν από σαρκοείδωση, ραγοειδίτιδα με πνευμονική βλάβη, η βηταξολόλη είναι το ασφαλέστερο φάρμακο - το φάρμακο με τις λιγότερες παρενέργειες από τους πνεύμονες. Έχει αποδειχθεί ότι όταν χρησιμοποιείται μετιπρανολόλη, αναπτύσσεται κοκκιωματώδης ιριδοκυκλίτιδα, επομένως είναι ανεπιθύμητη η χρήση αυτού του φαρμάκου σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα.

Οι αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης είναι φάρμακα που μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση μειώνοντας την έκκριση ενδοφθάλμιου υγρού. Χρησιμοποιούνται τοπικά, από το στόμα ή ενδοφλεβίως. Έχει αποδειχθεί ότι η από του στόματος χορήγηση του αναστολέα της καρβονικής ανυδράσης ακεταζολαμίδης (διαμοξ) μειώνει το κυστοειδές οίδημα της ωχράς κηλίδας, το οποίο αποτελεί συχνή αιτία μειωμένης οπτικής οξύτητας σε ασθενείς με ραγοειδίτιδα. Η τοπική χορήγηση αναστολέων της καρβονικής ανυδράσης δεν έχει αυτό το αποτέλεσμα, πιθανώς επειδή το φάρμακο φτάνει στον αμφιβληστροειδή σε αρκετά χαμηλή συγκέντρωση.

Από τους αγωνιστές των αδρενεργικών υποδοχέων, η απρακλονιδίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του δευτεροπαθούς γλαυκώματος, ειδικά σε περιπτώσεις απότομης αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης μετά από καψουλοτομή με νεοδύμιο λέιζερ YAG, και η βριμονιδίνη 0,2% (alphagan), ένας _α2- αγωνιστής, μειώνει την ενδοφθάλμια πίεση μειώνοντας την παραγωγή ενδοφθάλμιου υγρού και αυξάνοντας την ραγοειδική εκροή. Παρά το γεγονός ότι η επινεφρίνη 1% και η διπιβεφρίνη 0,1% μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση κυρίως αυξάνοντας την εκροή του ενδοφθάλμιου υγρού, σπάνια χρησιμοποιούνται σήμερα. Προκαλούν επίσης διαστολή της κόρης, η οποία βοηθά στην πρόληψη του σχηματισμού συνεχιών στη ραγοειδίτιδα.

Τα ανάλογα προσταγλανδίνης πιστεύεται ότι μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση αυξάνοντας την ραγοειδική εκροή. Παρά την αποτελεσματική μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης, η χρήση αυτών των φαρμάκων στη ραγοειδίτιδα είναι αμφιλεγόμενη, καθώς έχει αποδειχθεί ότι η λατανοπρόστη (ξαλατάνη) αυξάνει την ενδοφθάλμια φλεγμονή και το κυστοειδές οίδημα της ωχράς κηλίδας.

Οι υπεροσμωτικοί παράγοντες μειώνουν ταχέως την ενδοφθάλμια πίεση, κυρίως μειώνοντας τον όγκο του υαλοειδούς σώματος, επομένως είναι αποτελεσματικοί στη θεραπεία ασθενών με ραγοειδίτιδα με οξεία κλειστή γωνία. Η γλυκερόλη και το μονονιτρικό ισοσορβίδιο χρησιμοποιούνται από το στόμα και η μαννιτόλη χορηγείται ενδοφλεβίως.

Τα χολινεργικά φάρμακα όπως η πιλοκαρπίνη, το ιωδιούχο ηχοτιαφάτη, η φυσοστιγμίνη και η καρβαχόλη συνήθως δεν χρησιμοποιούνται στη θεραπεία ασθενών με ραγοειδίτιδα, καθώς η μύωση που αναπτύσσεται με τη χρήση αυτών των φαρμάκων προάγει τον σχηματισμό οπίσθιων συνεχειών, αυξάνει τον σπασμό του ακτινωτού μυός και οδηγεί σε παράταση της φλεγμονώδους αντίδρασης λόγω διαταραχής του αιματο-υδατικού φραγμού.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]