Γλαύκωμα που προκαλείται από στεροειδή: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Το δευτερογενές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας μπορεί να αναπτυχθεί με σχεδόν οποιαδήποτε οδό χορήγησης γλυκοκορτικοειδών φαρμάκων.

Η αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης μπορεί να είναι έντονη και μακροχρόνια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Επιδημιολογία του γλαυκώματος που προκαλείται από στεροειδή

Η συχνότητα εμφάνισης γλαυκώματος που προκαλείται από στεροειδή στον γενικό πληθυσμό είναι άγνωστη. Σημαντικές αυξήσεις στην ενδοφθάλμια πίεση με τοπικά γλυκοκορτικοειδή έχουν αναφερθεί στο 50% έως 90% των ασθενών με γλαύκωμα και στο 5% έως 10% των ασθενών με φυσιολογική ενδοφθάλμια πίεση. Η συχνότητα εμφάνισης τέτοιων αντιδράσεων στα γλυκοκορτικοειδή ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο, τη δόση και την οδό χορήγησης. Αυξήσεις στην ενδοφθάλμια πίεση έχουν αναφερθεί με τοπική, νιτροοφθαλμική, περιοφθαλμική, εισπνεόμενη, από του στόματος, ενδοφλέβια και διαδερμική χορήγηση, καθώς και με ενδογενείς αυξήσεις στα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών στο σύνδρομο Cushing.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Παθοφυσιολογία του γλαυκώματος που προκαλείται από στεροειδή

Σε απόκριση στη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, η ποσότητα των γλυκοζαμινογλυκανών στο δοκιδωτό πλέγμα αυξάνεται, γεγονός που εμποδίζει την κανονική εκροή του ενδοφθάλμιου υγρού και οδηγεί σε αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Τα γλυκοκορτικοειδή μειώνουν επίσης τη διαπερατότητα των μεμβρανών του δοκιδωτού πλέγματος, τη φαγοκυτταρική δραστηριότητα των κυττάρων και προκαλούν τη διάσπαση των εξωκυτταρικών και μεσοκυτταρικών δομικών πρωτεϊνών, γεγονός που οδηγεί σε περαιτέρω μείωση της διαπερατότητας του δοκιδωτού πλέγματος. Έχει αποδειχθεί ότι σε απόκριση στη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, το γονίδιο μυοκιλίνης/TIGR (απόκριση που προκαλείται από στεροειδή του δοκιδωτού πλέγματος) ενεργοποιείται στα ενδοθηλιακά κύτταρα του δοκιδωτού πλέγματος. Η σύνδεση μεταξύ του γονιδίου και του γλαυκώματος και της αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης που προκαλείται από στεροειδή δεν έχει ακόμη εντοπιστεί.

Συμπτώματα γλαυκώματος που προκαλείται από στεροειδή

Το κύριο γεγονός στο ιστορικό είναι η χρήση γλυκοκορτικοειδών σε οποιαδήποτε μορφή. Η χρήση γλυκοκορτικοειδών στο μακρινό παρελθόν με επακόλουθη ομαλοποίηση της ενδοφθάλμιας πίεσης μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη τυπικού γλαυκώματος φυσιολογικής τάσης. Η παρουσία άσθματος, δερματικών παθήσεων, αλλεργιών, αυτοάνοσων νοσημάτων και παρόμοιων παθήσεων στο ιστορικό υποδηλώνει την πιθανή χρήση γλυκοκορτικοειδών. Μερικές φορές οι ασθενείς παρατηρούν μια αλλαγή στην ποιότητα της όρασης που σχετίζεται με έντονη στένωση των οπτικών πεδίων.

Διάγνωση γλαυκώματος που προκαλείται από στεροειδή

Βιομικροσκοπία

Συνήθως δεν ανιχνεύεται τίποτα. Ακόμα και στην περίπτωση πολύ υψηλής ενδοφθάλμιας πίεσης λόγω χρόνιας διεργασίας, δεν εμφανίζεται οίδημα του κερατοειδούς.

Γωνιοσκόπηση

Συνήθως δεν βρίσκεται τίποτα.

Οπίσθιος πόλος

Σε περίπτωση σημαντικής και παρατεταμένης αύξησης της ενδοφθάλμιας πίεσης, ανιχνεύονται αλλαγές στο χαρακτηριστικό του οπτικού νεύρου του γλαυκώματος.

Ειδικές μελέτες

Η διακοπή των γλυκοκορτικοειδών, εάν είναι δυνατόν, οδηγεί σε διαρκή μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Ο χρόνος που απαιτείται για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης ποικίλλει και μπορεί να είναι πολύ μεγάλος σε περιπτώσεις παρατεταμένης χρήσης γλυκοκορτικοειδών. Εάν η τοπική χρήση γλυκοκορτικοειδών δεν μπορεί να διακοπεί (π.χ., εάν υπάρχει κίνδυνος απόρριψης μοσχεύματος κερατοειδούς), η βλάβη από στεροειδή στο δεύτερο μάτι μπορεί να εκδηλωθεί ως αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση.

[ 11 ]

Θεραπεία του γλαυκώματος που προκαλείται από στεροειδή

Η διακοπή των γλυκοκορτικοειδών μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη ανάρρωση. Κατά τη χρήση τοπικών φαρμάκων, η μετάβαση σε ασθενέστερα γλυκοκορτικοειδή που αυξάνουν την ενδοφθάλμια πίεση σε μικρότερο βαθμό (π.χ. λοτεπρεδνόλη, ριμεξολόνη, φλουορομεθολόνη) μπορεί να είναι χρήσιμη. Οι ασθενείς με σοβαρή ραγοειδίτιδα απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή, καθώς η θεραπεία μπορεί να απαιτεί γλυκοκορτικοειδή. Επιπλέον, η ραγοειδίτιδα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη διαφόρων μορφών γλαυκώματος ή γλαυκώματος μάσκας με μειωμένη έκκριση ενδοφθάλμιου υγρού.

Θεραπεία του γλαυκώματος που προκαλείται από στεροειδή

Την επόμενη μέρα της επέμβασης	Ενδοφθάλμια πίεση (mmHg)	Θεραπευτικό σχήμα
Επέμβαση #1. Υαλοειδεκτομή/μεμβρανεκτομή, χορήγηση γλυκοκορτικοειδούς αποθέματος υποεπιπεφυκότα
1	25	Πρεδνιζολόνη, σκοπολαμίνη, ερυθρομυκίνη
6	45	Τιμολόλη, ιωπιδίνη, προσθήκη ακεταζολαμίδης
16	20	Η ακεταζολαμίδη έχει διακοπεί.
30	29	Προστέθηκε δορζολαμίδη, ξεκίνησε η σταδιακή μείωση της πρεδνιζολόνης
48	19	Στέρηση πρεδνιζολόνης
72	27	Συνεχίστε να συνταγογραφείτε τιμολόλη, απρακλονιδίνη, δορζολαμίδη
118	44	Προστέθηκε λατανοπρόστη· προγραμματίστηκε συμβουλευτική για το γλαύκωμα
154	31	Σκοπός της απομάκρυνσης των αποθεμάτων γλυκοκορτικοειδών
Λειτουργία #2. Αφαίρεση αποθέματος γλυκοκορτικοειδών
1	32	Τιμολόλη, προσθήκη δορζολαμίδης
4	28	Το ίδιο πράγμα συνεχίζεται
23	24	Το ίδιο πράγμα συνεχίζεται
38	14	Διακοπή της δορζολαμίδης

Σημείωση: Ο ασθενής στη συνέχεια διέκοψε την τιμολόλη. Από τη διακοπή του φαρμάκου, η ενδοφθάλμια πίεση παρέμεινε στα 10-14 mmHg.

Γενικά, τα τοπικά αντιγλαυκωματικά φάρμακα όλων των τύπων είναι αποτελεσματικά σε ασθενείς με αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση που προκαλείται από στεροειδή. Γενικά, η τραμπεκουλοπλαστική με λέιζερ είναι λιγότερο αποτελεσματική σε αυτούς τους ασθενείς από ό,τι σε ασθενείς με άλλους τύπους γλαυκώματος. Τα αποτελέσματα των επεμβάσεων που στοχεύουν στην αύξηση της διήθησης είναι τα ίδια με αυτά του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας.