Γενικές αρχές της κλινικής εξέτασης του ασθενούς με πόνο

Το κλειδί για τη σωστή διάγνωση είναι ένα πλήρες ιστορικό και η κλινική εξέταση. Τα ευρήματα από την εξέταση, μαζί με μια ανασκόπηση του προηγούμενου εξιτηρίου του ασθενούς και του διαγνωστικού ελέγχου, παρέχουν το κλειδί για τη διαφορική διάγνωση και θεραπεία. Στην ιατρική του πόνου, οι περισσότεροι ασθενείς έχουν επισκεφτεί μια ποικιλία ειδικών, έχουν υποβληθεί σε μια ποικιλία διαγνωστικών εξετάσεων και τελικά καταφεύγουν σε μια κλινική πόνου ως έσχατη λύση. Με την πρόοδο στην έρευνα και την καλύτερη εκπαίδευση των πρώτων ανταποκριτών, αυτή η τάση αρχίζει να αλλάζει, με περισσότερους ασθενείς να παραπέμπονται σε ειδικούς πόνου νωρίτερα κατά τη διάρκεια της ασθένειάς τους, με αποτέλεσμα ένα πιο ευνοϊκό αποτέλεσμα.

• Έρευνα ασθενών

Ιστορικό πόνου: εντόπιση πόνου, χρόνος έναρξης της κρίσης, ένταση, χαρακτήρας, συνοδά συμπτώματα, παράγοντες που επιδεινώνουν και μειώνουν τον πόνο.

Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε πότε και πώς ξεκίνησε ο πόνος. Η έναρξη του πόνου θα πρέπει να περιγράφεται με ακρίβεια (π.χ. ξαφνική, σταδιακή ή ταχεία). Εάν είναι γνωστά τα αίτια, ο χρόνος και οι συνθήκες έναρξης του πόνου, τότε η αιτία είναι ευκολότερο να προσδιοριστεί. Σε περιπτώσεις εργατικών ατυχημάτων και τροχαίων ατυχημάτων, η κατάσταση των ασθενών πριν και μετά τον τραυματισμό πρέπει να ερμηνεύεται και να καταγράφεται σωστά.

Η διάρκεια του πόνου είναι πολύ σημαντική. Εάν το επεισόδιο πόνου είναι βραχύβιο, όπως ο οξύς πόνος, η θεραπεία θα πρέπει να στοχεύει στην εξάλειψη της αιτίας. Στην περίπτωση του χρόνιου πόνου, η υποκείμενη αιτία έχει συνήθως ήδη εξαλειφθεί και η θεραπεία θα πρέπει να επικεντρώνεται στη βέλτιστη μακροχρόνια θεραπεία.

Διάφορες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της έντασης του πόνου. Δεδομένου ότι τα παράπονα για τον πόνο είναι εντελώς υποκειμενικά, μπορούν να συγκριθούν μόνο με τον πόνο που έχει βιώσει ποτέ το άτομο. Δεν μπορούν να συγκριθούν με την περιγραφή του πόνου από άλλο άτομο. Χρησιμοποιούνται διάφορες κλίμακες για την περιγραφή του λεγόμενου επιπέδου πόνου. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη κλίμακα είναι η οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) έντασης πόνου. Χρησιμοποιώντας αυτήν την κλίμακα, οι ασθενείς καλούνται να τοποθετήσουν έναν δείκτη σε μια συνεχή γραμμή 100 mm μεταξύ της τιμής «χωρίς πόνο» και του «μέγιστου φανταστικού πόνου». Η βαθμολογία αξιολογείται χρησιμοποιώντας έναν τυπικό χάρακα και καταγράφεται ως αριθμητική τιμή μεταξύ 0 και 100. Μια εναλλακτική «μέθοδος αξιολόγησης της έντασης του πόνου είναι η χρήση μιας λεκτικής αριθμητικής κλίμακας αξιολόγησης. Ο ασθενής αναγνωρίζει αμέσως έναν αριθμό από το 0 (χωρίς πόνο) έως το 100 (μέγιστος φανταστικός πόνος). Η λεκτική αριθμητική κλίμακα αξιολόγησης χρησιμοποιείται συχνά στην κλινική πράξη. Μια άλλη συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η λεκτική κλίμακα αξιολόγησης, όπου η ένταση κατατάσσεται από καθόλου πόνο έως ήπιο, μέτριο, σοβαρό έως το μέγιστο ανεκτό.

Η περιγραφή του προτύπου πόνου από τον ασθενή είναι αρκετά χρήσιμη όταν εξετάζονται διαφορετικοί τύποι πόνου. Για παράδειγμα, ο καυστικός ή ο πυροδοτικός πόνος συχνά περιγράφει νευροπαθητικό πόνο, ενώ ο πόνος από κράμπες συνήθως περιγράφει σπλαχνικό πόνο (π.χ. σπασμός, στένωση ή απόφραξη). Ο πόνος που περιγράφεται ως παλλόμενος ή σφυροκόπημα υποδηλώνει αγγειακό στοιχείο.

Αξίζει επίσης να σημειωθεί η εξέλιξη του πόνου από την έναρξη της κρίσης. Ορισμένοι τύποι πόνου αλλάζουν θέση ή εκτείνονται πέρα από την κύρια εστία του τραυματισμού ή του τραύματος. Η κατεύθυνση εξάπλωσης του πόνου παρέχει σημαντικές ενδείξεις για την αιτιολογία και, τελικά, για τη διάγνωση και τη θεραπεία της πάθησης. Ένα παράδειγμα είναι το σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου (CRPS), το οποίο μπορεί να ξεκινήσει σε μια εντοπισμένη περιοχή, όπως τα άπω άκρα, και στη συνέχεια να επεκταθεί εγγύς και, σε ορισμένες περιπτώσεις, ακόμη και στην αντίπλευρη πλευρά.

Ο ασθενής θα πρέπει να ερωτηθεί για την παρουσία συνοδών συμπτωμάτων, όπως μούδιασμα, αδυναμία, γαστρεντερικές ή/και ουρογεννητικές διαταραχές, πρήξιμο, ευαισθησία στο κρύο ή/και μειωμένη κινητικότητα του άκρου λόγω πόνου.

Είναι σημαντικό να εντοπίζονται παράγοντες που επιδεινώνουν τον πόνο, καθώς μερικές φορές αποκαλύπτουν τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό του πόνου. Ερεθιστικοί μηχανικοί παράγοντες, όπως οι διαφορετικές στάσεις ή δραστηριότητες (π.χ. κάθισμα, ορθοστασία, περπάτημα, σκύψιμο, άρση βαρών) μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση μιας αιτίας πόνου από μια άλλη. Οι βιοχημικές αλλαγές (π.χ. επίπεδα γλυκόζης και ηλεκτρολυτών ή ορμονικές ανισορροπίες), ψυχολογικοί παράγοντες (π.χ. κατάθλιψη, στρες και άλλα συναισθηματικά προβλήματα) και περιβαλλοντικοί παράγοντες (επιδράσεις της διατροφής και των καιρικών αλλαγών, συμπεριλαμβανομένων των αλλαγών στην ατμομετρική πίεση) μπορεί να είναι σημαντικές διαγνωστικές ενδείξεις. Είναι επίσης σημαντικό να εντοπίζονται παράγοντες που ανακουφίζουν από τον πόνο. Ορισμένες στάσεις του σώματος μπορεί να ανακουφίσουν τον πόνο περισσότερο από άλλες (π.χ., στις περισσότερες περιπτώσεις νευρογενούς χωλότητας, το κάθισμα είναι ένας ανακουφιστικός παράγοντας, ενώ η ορθοστασία ή το περπάτημα επιδεινώνουν τον πόνο). Οι φαρμακολογικές παρεμβάσεις και οι «νευρικοί αποκλεισμοί» βοηθούν τον κλινικό ιατρό να θέσει τη διάγνωση και να επιλέξει την κατάλληλη θεραπεία.

Ο ασθενής θα πρέπει να ερωτηθεί για προηγούμενες θεραπείες. Οι πληροφορίες σχετικά με την αναλγητική αποτελεσματικότητα, τη διάρκεια της θεραπείας, τις δοσολογίες και τις παρενέργειες των φαρμάκων βοηθούν στην αποφυγή επανάληψης μεθόδων ή χρήσης φαρμάκων που ήταν αναποτελεσματικά την τελευταία φορά. Η λίστα θα πρέπει να περιλαμβάνει όλες τις θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της φυσικοθεραπείας, της εργοθεραπείας, της χειροθεραπείας, του βελονισμού, των ψυχολογικών παρεμβάσεων και των επισκέψεων σε άλλες κλινικές πόνου.

Αναμνησία της ζωής

• Αξιολόγηση συστημάτων.

Η αξιολόγηση των συστημάτων αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της πλήρους αξιολόγησης ασθενών με χρόνιο και οξύ πόνο. Ορισμένα συστήματα μπορεί να σχετίζονται άμεσα ή έμμεσα με τα συμπτώματα του ασθενούς, ενώ άλλα μπορεί να είναι σημαντικά για τη διαχείριση ή τη θεραπεία της πάθησης. Ένα παράδειγμα είναι ένας ασθενής με κακή πήξη του αίματος που δεν μπορεί να λάβει ενέσιμη θεραπεία ή κάποιος με νεφρική ή ηπατική δυσλειτουργία που απαιτεί προσαρμογές στις δοσολογίες των φαρμάκων.

• Προηγουμένως υπέφερε από ασθένειες.

Θα πρέπει να περιγράφονται προηγούμενα προβλήματα υγείας, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που έχουν υποχωρήσει. Θα πρέπει να καταγράφονται προηγούμενοι τραυματισμοί και παρελθούσες ή τρέχουσες ψυχολογικές ή συμπεριφορικές διαταραχές.

• Ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων.

Θα πρέπει να καταρτίζεται μια λίστα με τις χειρουργικές επεμβάσεις και τις επιπλοκές, κατά προτίμηση με χρονολογική σειρά, καθώς ορισμένες περιπτώσεις χρόνιου πόνου είναι συνέπεια χειρουργικών επεμβάσεων. Αυτές οι πληροφορίες είναι σημαντικές για τη διάγνωση και τις αποφάσεις θεραπείας.

Ιστορικό φαρμάκων

Ο γιατρός θα πρέπει να περιορίσει και να προσαρμόσει τη λήψη φαρμάκων από τον ασθενή, επειδή πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι επιπλοκές, οι αλληλεπιδράσεις και οι παρενέργειες αυτών των φαρμάκων. Η έρευνα θα πρέπει να περιλαμβάνει αναλγητικά, μη συνταγογραφούμενα φάρμακα και αμοιβαία αποκλειόμενα φάρμακα (π.χ. ακεταμινοφαίνη, ασπιρίνη, ιβουπροφαίνη και βιταμίνες). Θα πρέπει να σημειώνονται οι αλλεργίες σε φάρμακα και τυχόν άλλες αλλεργίες (π.χ., λάτεξ, τροφές, περιβαλλοντικοί παράγοντες). Η φύση της συγκεκριμένης αλλεργικής αντίδρασης σε κάθε φάρμακο ή παράγοντα θα πρέπει να περιγράφεται λεπτομερώς.

Κοινωνική ιστορία

• Γενική κοινωνική ιστορία.

Κατά την ανάλυση ψυχολογικών παραγόντων, είναι απαραίτητο να κατανοήσουμε την κοινωνική κατάσταση του ασθενούς, την οικονομική ασφάλεια και τα συμπεριφορικά κίνητρα. Είναι σημαντικό αν ο ασθενής είναι παντρεμένος, έχει παιδιά και εργάζεται. Το επίπεδο εκπαίδευσης, η ικανοποίηση από την εργασία και η στάση απέναντι στη ζωή γενικότερα είναι σημαντικά. Το κάπνισμα και το ιστορικό εθισμού στο αλκοόλ ή τα ναρκωτικά είναι σημαντικά για την αξιολόγηση και την ανάπτυξη μιας στρατηγικής θεραπείας. Ερωτήσεις σχετικά με τον τρόπο ζωής, όπως ο χρόνος που χρειάζεται για να πάει κανείς στη δουλειά ή ο χρόνος που αφιερώνει μπροστά στην τηλεόραση, τα αγαπημένα είδη αναψυχής και χόμπι, τα αθλήματα και ο ύπνος δίνουν στον ιατρό μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα του ασθενούς.

• Οικογενειακό ιστορικό

Ένα λεπτομερές οικογενειακό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένης της υγείας των γονέων, των αδελφών και των απογόνων του ασθενούς, παρέχει σημαντικές ενδείξεις για το βιολογικό και γενετικό προφίλ του ασθενούς. Θα πρέπει να σημειωθεί η παρουσία σπάνιων ασθενειών. Θα πρέπει να διαπιστωθεί ιστορικό χρόνιου πόνου, κατάχρησης αλκοόλ ή ναρκωτικών και αναπηριών σε μέλη της οικογένειας (συμπεριλαμβανομένου του/της συζύγου). Ενδείξεις που δεν έχουν άμεση γενετική ή βιολογική βάση μπορούν να βοηθήσουν στην αποκάλυψη κληρονομικών μηχανισμών και συνεξαρτητικών συμπεριφορών.

• Επαγγελματικό ιστορικό

Είναι σημαντικό να διαπιστωθεί εάν ο ασθενής έχει ολοκληρώσει την τριτοβάθμια εκπαίδευση και τυχόν ακαδημαϊκούς τίτλους σπουδών. Δώστε προσοχή στις ιδιαιτερότητες της τρέχουσας εργασίας και του προηγούμενου επαγγέλματος. Ο χρόνος που αφιερώθηκε σε κάθε εργασία, οι λόγοι αποχώρησης, τυχόν ιστορικό δικαστικών διαφορών, η ικανοποίηση από την εργασία και το εάν ο ασθενής εργάζεται με πλήρη ή μερική απασχόληση είναι σημαντικά για την επαγγελματική αξιολόγηση. Είναι σημαντικό να διαπιστωθεί εάν ο ασθενής είχε ομάδα αναπηρίας, μειωμένη ικανότητα εργασίας ή εάν έχει παρακολουθήσει επαγγελματική κατάρτιση για άτομα με αναπηρία.

Εξέταση του ασθενούς

Η κλινική εξέταση είναι ένα θεμελιώδες και πολύτιμο διαγνωστικό εργαλείο. Τις τελευταίες δεκαετίες, οι εξελίξεις στην ιατρική και την τεχνολογία και η καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας του πόνου έχουν βελτιώσει σημαντικά τον τρόπο με τον οποίο αξιολογούμε την κατάσταση διαφόρων συστημάτων, αλλά οι ελλείψεις στην ακριβή διάγνωση στην πλειονότητα των ασθενών που παραπέμπονται σε κλινική πόνου υπογραμμίζουν την ανάγκη για εξετάσεις που εστιάζουν στη λεπτομέρεια.

Οι τύποι εξετάσεων περιλαμβάνουν τόσο γενικές πολυσυστηματικές εξετάσεις (δέκα οργανικά συστήματα: μυοσκελετικό, νευρικό, καρδιαγγειακό, αναπνευστικό, ωτορινολαρυγγικό, οφθαλμολογικό, ουρογεννητικό, κυκλοφορικό/λεμφικό/ανοσοποιητικό, ψυχικό και δερματικό) όσο και εξέταση ενός μόνο συστήματος. Στην ιατρική του πόνου, τα συστήματα που εξετάζονται συχνότερα είναι το μυοσκελετικό και το νευρικό.

Εάν μέρος της διαγνωστικής ή θεραπευτικής διαδικασίας είναι επεμβατικό, η εξέταση θα πρέπει να δείξει εάν ο ασθενής έχει παράγοντες κινδύνου για αυτές τις διαδικασίες που πρέπει να ληφθούν υπόψη. Η πηκτική αγωγή, η μη θεραπευμένη λοίμωξη και η ιδιοσυστατική νευρολογική δυσλειτουργία θα πρέπει να σημειώνονται πριν από την εισαγωγή βελόνας ή καθετήρα ή την εμφύτευση οποιασδήποτε συσκευής. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται κατά τη χορήγηση τοπικών αναισθητικών σε ασθενείς με μη καθορισμένους παροξυσμούς, αναισθησίας αγωγιμότητας σε ασθενείς με κακή ανοχή στη αγγειοδιαστολή ή γλυκοκορτικοειδών σε ασθενείς με διαβήτη.

Η εξέταση ξεκινά με την αξιολόγηση των επιμέρους συστημάτων και συνήθως μετακινείται από το κεφάλι στα πόδια.

Γενική επιθεώρηση

• Συνταγματικοί παράγοντες.

Θα πρέπει να μετρώνται και να καταγράφονται το σωματικό βάρος, τα ζωτικά σημεία (αρτηριακή πίεση, καρδιακός ρυθμός, αναπνευστικός ρυθμός, θερμοκρασία σώματος και ένταση πόνου). Σημειώστε την εμφάνιση, την ανάπτυξη, τις παραμορφώσεις, τη διατροφή και τη φροντίδα του σώματος. Οποιοσδήποτε εξοπλισμός φέρει μαζί του ο ασθενής θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά. Οι ασθενείς που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ ή καπνού ενδέχεται να εκπέμπουν μια συγκεκριμένη οσμή. Η παρατήρηση ενός ασθενούς που δεν γνωρίζει ότι παρακολουθείται μπορεί να αποκαλύψει ασυνέπειες που δεν παρατηρήθηκαν κατά την εξέταση.

• Συμπεριφορά πόνου.

Δώστε προσοχή στις εκφράσεις του προσώπου, στο χρώμα και στις γκριμάτσες. Τα πρότυπα ομιλίας υποδηλώνουν την παρουσία συναισθηματικών παραγόντων, καθώς και δηλητηρίασης από αλκοόλ ή ναρκωτικά. Μερικοί ασθενείς προσπαθούν να πείσουν τον γιατρό ότι υποφέρουν από έντονο πόνο επιβεβαιώνοντας τα λεκτικά τους παράπονα με στεναγμούς, κλάματα, σπασμωδικές κινήσεις, πιάνοντας την επώδυνη περιοχή, υπερτονίζοντας το αναλγητικό βάδισμα ή στάση του σώματος ή καταπονώντας μυϊκές ομάδες. Αυτό, δυστυχώς, περιπλέκει μια αντικειμενική εξέταση.

• Δέρμα.

Αξιολογήστε το χρώμα, τη θερμοκρασία, το εξάνθημα και το πρήξιμο των μαλακών ιστών. Αλλαγές στον τροφισμό του δέρματος, των νυχιών και των μαλλιών παρατηρούνται συχνά στο σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου. Σε ασθενείς με διαβήτη, αγγειακή παθολογία και περιφερική νευροπάθεια, είναι απαραίτητο να αναζητηθούν αλλοιώσεις που μπορεί να αποτελούν την αιτία χρόνιας βακτηριαιμίας, η οποία απαιτεί θεραπεία πριν από την εμφύτευση μεταλλικών δομών (π.χ., διεγέρτης νωτιαίου μυελού ή αντλία έγχυσης).

Συστημική εξέταση

• Καρδιαγγειακό σύστημα.

Ένα συστολικό φύσημα με κατανομή υποδηλώνει στένωση αορτής και ο ασθενής μπορεί να έχει μειωμένη ανοχή στην υποογκαιμία και την ταχυκαρδία που συνοδεύουν την ταχεία αγγειοδιαστολή (π.χ., μετά από τοπικά αναισθητικά νωτιαίου μυελού και συμπαθητικό ή ηλιακό πλέγμα). Ο ασθενής με αρρυθμία μπορεί να έχει κολπική μαρμαρυγή και μπορεί να λαμβάνει αντιπηκτικά. Θα πρέπει να ελέγχονται η αρτηριακή σφυγμικότητα (διαβήτης, σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου και σύνδρομο θωρακικής εξόδου), η φλεβική πλήρωση, οι κιρσοί και οι ευρυαγγείες. Η αγγειακή χωλότητα θα πρέπει να διαφοροποιείται από τη νευρογενή χωλότητα σε ασθενείς που παρουσιάζουν διάγνωση στένωσης οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Η αύξηση των επεμβατικών καρδιακών επεμβάσεων, όπως η παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας, έχει αυξήσει τον αριθμό των νεαρών ασθενών που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα.

• Πνευμονικό σύστημα.

Μια εξέταση πνευμόνων μπορεί να αποκαλύψει αναπνευστικούς ήχους όπως τριγμούς, που μπορεί να υποδηλώνουν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένη καρδιακή εφεδρεία. Ο συριγμός υψηλής συχνότητας μπορεί να υποδηλώνει χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Πρέπει να δίνεται προσοχή με τους θωρακικούς αποκλεισμούς λόγω του κινδύνου πνευμοθώρακα.

• Μυοσκελετικό σύστημα.

Η εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος περιλαμβάνει την αξιολόγηση του βαδίσματος και της στάσης του σώματος. Αξιολογούνται οι παραμορφώσεις και οι ασυμμετρίες. Μετά τη συλλογή του ιστορικού, ο γιατρός συνήθως έχει ήδη μια ιδέα για το μέρος του σώματος όπου έχουν αναπτυχθεί τα συμπτώματα της βλάβης. Διαφορετικά, απαιτείται μια σύντομη εξέταση της κλινικά σημαντικής περιοχής. Τα θετικά τεστ χρησιμεύουν ως βάση για περαιτέρω και πιο εμπεριστατωμένη εξέταση του προσβεβλημένου τμήματος. Η ψηλάφηση μαλακών ιστών, οστικών δομών, ελαφρώς κινητών και κινητών αρθρώσεων μπορεί να αποκαλύψει διαφορές θερμοκρασίας, την παρουσία οιδήματος, συσσώρευση υγρού, ρωγμές, ρωγμές, κλικ και πόνο. Η λειτουργική σύγκριση της δεξιάς και της αριστερής πλευράς, η μέτρηση των φυσιολογικών καμπυλών της σπονδυλικής στήλης και η πρόκληση τυπικών συμπτωμάτων με χειρισμούς μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό του μηχανισμού και της εντόπισης της παθολογικής διαδικασίας. Η μέτρηση του εύρους των κινήσεων βοηθά στην αναγνώριση της υπερκινητικότητας και της υποκινητικότητας των αρθρώσεων. Ο έλεγχος των ενεργητικών κινήσεων καθορίζει την ευλυγισία, τη μυϊκή δύναμη και την προθυμία του ασθενούς να συνεργαστεί. Οι παθητικές κινήσεις, από την άλλη πλευρά, εάν εκτελούνται σωστά, μας επιτρέπουν να εντοπίσουμε την παρουσία πόνου, να προσδιορίσουμε το εύρος και την ένταση. Το μεγαλύτερο μέρος της δυσκολίας προκύπτει κατά την εξέταση ασθενών με επίμονο πόνο, επειδή τείνουν να ανταποκρίνονται θετικά στους περισσότερους χειρισμούς, με αποτέλεσμα η ειδικότητα των εξετάσεων να είναι χαμηλή.

• Ειδικές δοκιμές.

Ευθεία ανύψωση κάτω άκρου (σημείο Lasegue): προσδιορίζει την κινητικότητα της σκληράς μήνιγγας και του σκληρού σάκου στο επίπεδο Ο4-Ι2. Η ευαισθησία αυτής της εξέτασης στη διάγνωση κηλών οσφυϊκού δίσκου είναι 0,6-0,97, η ειδικότητα 0,1-0,6.

Η τάση του ισχιακού νεύρου, ξεκινώντας από 15 έως 30 μοίρες, αξιολογείται σε ύπτια θέση. Αυτό ασκεί τάση στις νευρικές ρίζες από τον Ο4 έως τον Ι2 και στη σκληρά μήνιγγα. Κανονικά, το πλάτος περιορίζεται από την τάση των οπίσθιων μηριαίων σε επίπεδο 60 έως 120 μοιρών. Ανύψωση άνω των 60 μοιρών προκαλεί κίνηση στην ιερολαγόνια άρθρωση και επομένως μπορεί να είναι επώδυνη εάν υπάρχει δυσλειτουργία αυτής της άρθρωσης.

Βασικές εξετάσεις της ιερολαγόνιας άρθρωσης που προκαλούν πόνο στους γλουτούς: (Αυτές οι εξετάσεις γίνονται για να διαπιστωθεί πότε εμφανίζεται ο πόνος στους γλουτούς):

• Με τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα, πιέστε τα λαγόνια οστά προς τα έξω και προς τα κάτω με τα χέρια του σταυρωμένα. Εάν εμφανιστεί πόνος στους γλουτούς, επαναλάβετε τη δοκιμή με το αντιβράχιο του ασθενούς τοποθετημένο κάτω από την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης για να σταθεροποιήσετε τους οσφυϊκούς σπονδύλους.
• Ο ασθενής ξαπλώνει στην πληγωμένη πλευρά, ο εξεταστής πιέζει δυνατά το λαγόνιο οστό προς την κατεύθυνση της μέσης γραμμής, τεντώνοντας τους ιερούς συνδέσμους.
• Ο ασθενής βρίσκεται μπρούμυτα, πιέζοντας το κέντρο του ιερού οστού προς την κεντρική κατεύθυνση.
• Δοκιμασία Patrick (πόνος λόγω τάσης συνδέσμου) - κάμψη, απαγωγή και εξωτερική στροφή του μηριαίου οστού στην άρθρωση του ισχίου με ταυτόχρονη συμπίεση της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας της αντίπλευρης πλευράς, η οποία οδηγεί σε τάση του πρόσθιου ιερολαγόνιου συνδέσμου.
• αναγκαστική πλάγια στροφή του μηρού με το κάτω μέρος του ποδιού λυγισμένο στην άρθρωση του γονάτου στις 90° με τον ασθενή ξαπλωμένο ανάσκελα.

Αξιολόγηση της ευελιξίας της σπονδυλικής στήλης: η κάμψη, η έκταση, η πλάγια κάμψη και η στροφή μπορεί να είναι περιορισμένες ή/και επώδυνες λόγω παθολογίας των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, των δίσκων, των μυών και των συνδέσμων.

Χειρισμός Adson: Ο χειρισμός Adson χρησιμοποιείται για την επιβεβαίωση του συνδρόμου θωρακικής εξόδου. Ο εξεταστής ανιχνεύει μια αλλαγή στην πλήρωση του ακτινικού σφυγμού με τον ασθενή σε όρθια στάση με τα χέρια τεντωμένα. Η στροφή της κεφαλής ομόπλευρα κατά την εισπνοή μπορεί να προκαλέσει συμπίεση των αγγείων από τον πρόσθιο σκαληνό μυ. Σε έναν τροποποιημένο χειρισμό Adson, το κεφάλι του ασθενούς στρέφεται στην αντίπλευρη πλευρά. Η αλλαγή στην πλήρωση του σφυγμού υποδηλώνει συμπίεση από τον μέσο σκαληνό μυ. Ορισμένοι ειδικοί θεωρούν και τους δύο χειρισμούς αναξιόπιστους, καθώς μπορούν να είναι θετικοί στο 50% των υγιών ατόμων.

Η δοκιμασία Tinel περιλαμβάνει κρούση του καρπιαίου σωλήνα. Εάν είναι θετική, οι παραισθησίες εμφανίζονται περιφερικά του σημείου κρούσης. Μπορεί να πραγματοποιηθεί σε οποιαδήποτε άλλη περιοχή (π.χ., το ωλένιο ή το ταρσικό νευρικό κανάλι) όπου υπάρχει υποψία παγίδευσης νεύρου. Η δοκιμασία Phalen είναι θετική για σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα εάν εμφανιστεί μούδιασμα λιγότερο από 1 λεπτό μετά την παθητική κάμψη του καρπού.

Νευρολογική εξέταση

• Η αξιολόγηση του κινητικού συστήματος ξεκινά με την αξιολόγηση της μυϊκής μάζας, του μυϊκού τόνου και της παρουσίας σπασμού.

Η μυϊκή δύναμη μετριέται στα άνω και κάτω άκρα. Η αδυναμία μπορεί να οφείλεται στην απροθυμία του ασθενούς να συνεργαστεί, στον φόβο του πόνου, στην ανεπαρκή προσπάθεια, στην αντανακλαστική αναστολή των κινητικών ερεθισμάτων στο προσβεβλημένο άκρο λόγω πόνου ή σε οργανική βλάβη. Πρόσθετες πληροφορίες μπορούν να ληφθούν με τον έλεγχο των εν τω βάθει αντανακλαστικών των τενόντων, του κλόνου και των ανώμαλων αντανακλαστικών όπως το αντανακλαστικό Babinski. Η αξιολόγηση του συντονισμού και των ανώτερων κινητικών δεξιοτήτων μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό συναφών δυσλειτουργιών.

Η ακεραιότητα των λειτουργιών των κρανιακών νεύρων ελέγχεται εξετάζοντας τα οπτικά πεδία, τις κινήσεις των ματιών, τις κόρες των ματιών, την ευαισθησία του ματιού, τη συμμετρία και τη δύναμη των μυών του προσώπου, την ακοή (για παράδειγμα, χρησιμοποιώντας διαπασών, ψιθυριστή ομιλία ή τριβή των δακτύλων), τις αυθόρμητες και αντανακλαστικές (κινήσεις της μαλακής υπερώας και προεξοχή της γλώσσας).

Η ευαισθησία προσδιορίζεται με ελαφριά αφή (ίνες Ab), τρύπημα βελόνας (ίνες A8) και θερμά και ψυχρά ερεθίσματα (ίνες A8 και C). Η απτική ευαισθησία μπορεί να μετρηθεί ποσοτικά χρησιμοποιώντας τρίχες Frey. Τα ακόλουθα συμπτώματα παρατηρούνται συχνά στον νευροπαθητικό πόνο: υπεραισθησία, δυσαισθησία, αλλοδυνία, υπερπάθεια, προσωρινή άθροιση (σταδιακή αύξηση της αίσθησης του πόνου με επαναλαμβανόμενη πρόσκρουση του αιχμηρού άκρου μιας βελόνας Β σε διαστήματα μεγαλύτερα των 3 δευτερολέπτων).

Η αξιολόγηση της κατάστασης της νοημοσύνης αποτελεί μέρος της νευροψυχολογικής εξέτασης. Είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί το επίπεδο των νοητικών ικανοτήτων, ο προσανατολισμός στον χώρο και τον χρόνο, η ομιλία, η διάθεση, το συναίσθημα, η προσοχή, η σκέψη. Μια χρήσιμη μέθοδος αξιολόγησης είναι η Εξέταση Μίνι-Πνευματικής Κατάστασης. Εξετάζονται ο προσανατολισμός στον τόπο και τον χρόνο, η πράξη, η προσοχή, η μέτρηση, η μνήμη και η ομιλία. Για κάθε σωστή απάντηση δίνεται 1 βαθμός. Ο μέγιστος αριθμός βαθμών είναι 30. Γνωστικές διαταραχές μπορούν να θεωρηθούν εάν ο αριθμός των βαθμών που λαμβάνονται είναι μικρότερος από 24.

Το ιστορικό και η κλινική εξέταση αποτελούν τη βάση για την αξιολόγηση και τη θεραπεία του πόνου και αποτελούν απαραίτητες προϋποθέσεις για την αποτελεσματική θεραπεία του πόνου. Είναι εξατομικευμένα για κάθε ασθενή, λόγω της πολυπλοκότητας του προβλήματος του πόνου και της κατάστασης του ασθενούς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]