Φλεβίτιδα του σιγμοειδούς κόλπου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Σύμφωνα με τους VT Palchun et al. (1977), οι σιγμοειδείς και οι εγκάρσιοι κόλποι προσβάλλονται συχνότερα (79%), ακολουθούμενοι από τον σφαγιτιδικό βολβό (12,5%), ενώ οι υπόλοιπες περιπτώσεις εμφανίζονται στους σπηλαιώδεις και λιθώδεις κόλπους.

Παθολογική ανατομία. Η φλεγμονώδης διαδικασία στον κόλπο μπορεί να ξεκινήσει με περιφλεβίτιδα ή ενδοφλεβίτιδα, ανάλογα με την οδό μόλυνσης.

Η περιφλεβίτιδα εμφανίζεται όταν η λοίμωξη διεισδύει απευθείας από την προσβεβλημένη περιοχή του μέσου ωτός. Σε αυτή την περίπτωση, το χρώμα του κόλπου αλλάζει από μπλε σε κίτρινο-γκρι, το εξωτερικό του τοίχωμα μπορεί να καλυφθεί με κοκκιώματα και ινώδη πλάκα, και μπορεί να σχηματιστεί απόστημα κοντά. Η περιφλεβίτιδα μπορεί να είναι περιορισμένη ή εκτεταμένη. Στην τελευταία περίπτωση, η φλεγμονώδης διαδικασία εξαπλώνεται στον βολβό της σφαγίτιδας φλέβας και κάτω, και προς τα πάνω - κατά μήκος του εγκάρσιου κόλπου στη σκληρά μήνιγγα που καλύπτει την παρεγκεφαλίδα, προκαλώντας παχυμηνιγγίτιδα του οπίσθιου κρανιακού βόθρου. Μερικές φορές η περιφλεβίτιδα εξαπλώνεται κατά μήκος των παράπλευρων αγγείων των εγκάρσιων και σιγμοειδών κόλπων (λιθοειδείς και οβελιαίες κόλποι, εκφορητικές φλέβες της θηλαίας απόφυσης) και ως αποτέλεσμα της νεκρωτικής διάτρησης της σκληράς μήνιγγας, εμφανίζεται SDA.

Η ενδοφλεβίτιδα εμφανίζεται συχνότερα όταν η λοίμωξη διεισδύει στην κοιλότητα του κόλπου μέσω ενός απεσταλμένου, για παράδειγμα, μέσω της μαστοειδούς φλέβας, η οποία εισέρχεται απευθείας στον σιγμοειδή κόλπο. Η ενδοφλεβίτιδα μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα βλάβης στο τοίχωμα του κόλπου που προκαλείται από περιφλεβίτιδα. Η προϋπόθεση για την εμφάνιση ενδοφλεβίτιδας είναι η βλάβη στο τοίχωμα του κόλπου σε όλο το πάχος του, η οποία δημιουργεί συνθήκες για τον σχηματισμό πρώτα ενός βρεγματικού (βρεγματικού ενδοφλεβίτιδα) και στη συνέχεια ενός ολικού θρόμβου (αποφρακτική ενδοφλεβίτιδα). Μόλις σχηματιστεί, ο θρόμβος συνεχίζει να αναπτύσσεται και προς τις δύο κατευθύνσεις, φτάνοντας μερικές φορές στον αντίθετο πλάγιο κόλπο, αφενός, και, έχοντας διεισδύσει στον βολβό της σφαγίτιδας φλέβας και την έσω σφαγίτιδα φλέβα, κατεβαίνει στην ανώνυμη φλέβα. Ο θρόμβος μπορεί να μετατραπεί σε ινώδες βύσμα, σφιχτά συγχωνευμένο με το τοίχωμα του κόλπου (αποφρακτική φλέβα), το οποίο συχνά ανακαλύπτεται κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στη μαστοειδή απόφυση με αποκάλυψη του κόλπου. Ωστόσο, συχνότερα ο θρόμβος μολύνεται και πυώνεται, γεγονός που συχνά οδηγεί σε πολύ επικίνδυνες επιπλοκές (μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, σηψαιμία, πνευμονικά αποστήματα). Τα πυώδη έμβολα, εισερχόμενα στη συστηματική κυκλοφορία, μπορούν να προκαλέσουν πυώδη φλεγμονή σε διάφορα μέρη του σώματος και στα εσωτερικά όργανα. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η συχνότητα εμφάνισης μεταστατικών αποστημάτων στη θρομβοφλεβίτιδα του σιγμοειδούς κόλπου κυμαίνεται από 30 έως 50%.

Παθογένεια της φλεβίτιδας του σιγμοειδούς κόλπου. Η πιο συχνή αιτία φλεβίτιδας του σιγμοειδούς κόλπου και του σφαγιτιδικού βολβού είναι η χρόνια πυώδης φλεγμονή του μέσου ωτός (τερηδόνα, χολοστεάτωμα, μαστοειδίτιδα). Σε σπανιότερες περιπτώσεις, η οξεία πυώδης μέση ωτίτιδα και η οξεία μαστοειδίτιδα μπορεί να προκαλέσουν κολποσαφαγιτιδική φλεβίτιδα. Διεγχειρητικός και οικιακός τραυματισμός παρουσία χρόνιας πυώδους μέσης ωτίτιδας μπορεί να συμβάλει στη φλεβίτιδα του σιγμοειδούς κόλπου.

Τα συμπτώματα της θρομβοφλεβίτιδας του σιγμοειδούς (πλάγιου) κόλπου αποτελούνται από τοπικά και γενικά συμπτώματα. Τα τοπικά συμπτώματα είναι ασθενώς έντονα: ελαφρύ πρήξιμο στην παρωτίδα (σύμπτωμα Griesinger), πόνος με βαθιά ψηλάφηση του οπίσθιου άκρου της μαστοειδούς απόφυσης και της θέσης εξόδου των εκβολέων της, πόνος, πρήξιμο και υπεραιμία του δέρματος κατά μήκος της κοινής σφαγίτιδας φλέβας όταν η φλεβίτιδα εξαπλώνεται σε αυτήν τη φλέβα. όταν η φλεβίτιδα και ο θρόμβος εξαπλώνονται στον άνω επιμήκη κόλπο, υπάρχει υπερχείλιση αίματος στους εκβολείς προς την κυρτή επιφάνεια της κεφαλής και υπερχείλιση των φλεβών της επιφάνειας της κεφαλής, διαστολή τους και αυξημένη ελικοειδής έλικα (σύμπτωμα κεφαλής της Μέδουσας). Τα γενικά συμπτώματα είναι τυπικά για τη φλεβίτιδα οποιουδήποτε ενδοκρανιακού κόλπου και αντανακλούν τη γενική σηπτική κατάσταση του σώματος.

Η έναρξη της νόσου είναι συνήθως αιφνίδια: σε φόντο οξείας ή επιδείνωσης χρόνιας πυώδους ωτίτιδας, εμφανίζονται σοβαρά ρίγη με αύξηση της θερμοκρασίας στους 40°C. Μερικές φορές η ένταση των ρίγων αυξάνεται σταδιακά, μαζί με την αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, από κρίση σε κρίση, φτάνοντας σε κορύφωση σε θερμοκρασία 40°C. Μερικές φορές τα ρίγη προηγούνται από αυξανόμενη ημικρανία στην πλευρά του προσβεβλημένου αυτιού, η οποία μπορεί να χρησιμεύσει ως πρώιμο σημάδι της έναρξης φλεβίτιδας του εγκεφαλικού κόλπου. Μετά την έναρξη, δημιουργείται μια χαρακτηριστική κλινική εικόνα, η οποία για τη φλεβίτιδα του πλάγιου (σιγμοειδούς) κόλπου μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορες μορφές - από λανθάνουσα και ηπιότερη έως σοβαρή σηπτική.

Η λανθάνουσα μορφή εμφανίζεται χωρίς σηψαιμία με πολύ σπάνια συμπτώματα. Συχνά ανιχνεύεται μόνο κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στη μαστοειδή απόφυση. Μερικές φορές ήπια σημάδια του συμπτώματος Griesinger, Quekenstedt (ένα σημάδι διαταραχής της κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στους σιγμοειδείς και εγκάρσιους κόλπους: σε υγιείς ανθρώπους, η συμπίεση της σφαγίτιδας φλέβας αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση, η οποία παρατηρείται από την αυξημένη συχνότητα στάλαξης κατά την οσφυονωτιαία παρακέντηση. παρουσία απόφραξης του σιγμοειδούς κόλπου που προκαλείται από θρόμβωση, όγκο, αυτό δεν παρατηρείται) με θετικό τεστ Stacky (σύμπτωμα Stacky - όταν πιέζεται μέσω του κοιλιακού τοιχώματος στην κάτω κοίλη φλέβα, η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού αυξάνεται). Σε αυτή τη μορφή, το μέγεθος του θρόμβου στον σιγμοειδή κόλπο περιορίζεται στην περιοχή της οστείτιδας του οστικού τοιχώματος του κόλπου και το εγγύς άκρο του παραμένει μη μολυσμένο.

Η πυεμική μορφή χαρακτηρίζεται από σηπτικό πυρετό, σοβαρά ρίγη και σημάδια σήψης.

Η τυφοειδής μορφή διαφέρει από τις προηγούμενες από μια σταθερή υψηλή θερμοκρασία σώματος χωρίς έντονες διακυμάνσεις. Ο ασθενής αναπτύσσει μια γενική σοβαρή κατάσταση με περιοδική απώλεια συνείδησης, αϋπνία, τοξικές διαταραχές της καρδιαγγειακής και αναπνευστικής δραστηριότητας, διευρυμένη σπλήνα, ανιχνεύονται πολλαπλές ενδοδερμικές αιμορραγίες.

Η μηνιγγική μορφή χαρακτηρίζεται από σημάδια μηνιγγίτιδας και φλεγμονώδεις αλλαγές στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Η θρόμβωση του βολβού της σφαγίτιδας φλέβας εμφανίζεται συχνότερα στην οξεία ωτίτιδα στα παιδιά. Εκδηλώνεται ως επώδυνο πρήξιμο και υπεραιμία του δέρματος στην περιοχή της κορυφής της μαστοειδούς απόφυσης, πίσω από τη γωνία της κάτω γνάθου, στο άνω άκρο του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Αυτά τα φαινόμενα μπορούν εύκολα να εκληφθούν ως η έναρξη της μαστοειδίτιδας, η οποία καθυστερεί την ακριβή διάγνωση της θρομβοφλεβίτιδας του βολβού της σφαγίτιδας φλέβας. Όταν η λοίμωξη εξαπλώνεται προς την κατεύθυνση του τραυματισμένου ανοίγματος, τα νεύρα που βρίσκονται εδώ (γλωσσοφαρυγγικό, πνευμονογαστρικό, υπογλώσσιο) μπορούν να εμπλακούν στη φλεγμονώδη διαδικασία, η οποία εκδηλώνεται με μερικά σημάδια του συνδρόμου Berne (εναλλασσόμενη παράλυση που αναπτύσσεται λόγω βλάβης της πυραμιδικής οδού στον προμήκη μυελό, που εκδηλώνεται με ετερόπλευρη σπαστική ημιπάρεση, ομοπλευρική παράλυση της μαλθακής υπερώας, των μυών της κατάποσης και των μυών του λάρυγγα). Μερικές φορές η θρομβοφλεβίτιδα του σφαγίτιδας βολβού δεν εκδηλώνεται με τοπικά συμπτώματα. η παρουσία του μπορεί να υποψιαστεί μόνο με βάση τη σηψαιμία και να ανιχνευθεί κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στη μαστοειδή απόφυση.

Η θρόμβωση της σφαγίτιδας φλέβας εκδηλώνεται με πόνο στον αυχένα στην πλευρά της φλεγμονής κατά την περιστροφή της κεφαλής, καθώς και με πρήξιμο του ιστού κατά μήκος της σφαγίτιδας φλέβας, που εξαπλώνεται κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, την παρουσία ενός πυκνού και κινητού κορδονιού σε αυτήν την περιοχή (συμπύκνωση της φλέβας και του περιβάλλοντος ιστού). Εάν ο θρόμβος της σφαγίτιδας φλέβας εκτείνεται μέχρι τη συμβολή με την υποκλείδια φλέβα, τότε μπορούν να ανιχνευθούν σημάδια ανάπτυξης παράπλευρης κυκλοφορίας, που εκδηλώνονται με αύξηση του φλεβικού μοτίβου στο αντίστοιχο μισό του αυχένα, καθώς και με απουσία ήχου φυσήματος κατά την ακρόαση της σφαγίτιδας φλέβας.

Η διάγνωση της θρομβοφλεβίτιδας των πλάγιων κόλπων δεν προκαλεί ιδιαίτερες δυσκολίες εάν αναπτυχθεί ως συνέπεια φλεγμονής του μέσου ωτός, μαστοειδίτιδας και εκδηλωθεί με τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω. Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με άλλες ωτογενείς ενδοκρανιακές επιπλοκές, τη μαστοειδίτιδα και τις τραχηλικές επιπλοκές της.

Η θεραπεία της ωτογενούς θρόμβωσης των κόλπων καθορίζεται από την κατάσταση της κύριας πηγής μόλυνσης, τη σοβαρότητα του γενικού σηπτικού συνδρόμου και την παρουσία ή απουσία απομακρυσμένων πυαιμικών επιπλοκών. Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, μετά από κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία αποκατάστασης, η θεραπεία ξεκινά με επείγουσα εξάλειψη της κύριας πηγής μόλυνσης. Αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας αποτελούν τα μη χειρουργικά μέτρα, όπως η μαζική αντιβιοτική θεραπεία (ενδοφλέβια ή ενδοαρτηριακή), η ομαλοποίηση των ρεολογικών παραμέτρων του αίματος και της περιεκτικότητας σε ηλεκτρολύτες, η αποτοξίνωση του σώματος, ο κορεσμός με βιταμίνες και η ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος. Σε σοβαρές περιπτώσεις, καταφεύγουν στην παραγωγή και χρήση αντιτοξικών και αντιμικροβιακών ορών ειδικών για την παθογόνο μικροχλωρίδα.

Χειρουργική θεραπεία θρόμβωσης του σιγμοειδούς κόλπου. Αυτή η θεραπεία είναι επείγουσα ακόμη και με την παραμικρή υποψία εμφάνισης αυτής της νόσου. Σε κάθε είδους επέμβαση στο μέσο ους και τη μαστοειδή απόφυση, είναι απαραίτητο να αφαιρεθούν όσο το δυνατόν πληρέστερα όλα τα κύτταρα της μαστοειδούς απόφυσης, όλο το παθολογικά αλλοιωμένο οστό, να αποκαλυφθεί και να ανοιχτεί ο σιγμοειδής κόλπος εντός των παθολογικών του αλλαγών. Μετά το άνοιγμα του κόλπου, η περαιτέρω πορεία της χειρουργικής επέμβασης υπαγορεύεται από τις παθολογικές αλλαγές στον κόλπο και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Εδώ, είναι δυνατές διάφορες επιλογές.

1. Ο κόλπος είναι εξωτερικά φυσιολογικός: προσδιορίζεται ο παλμός του, το χρώμα του είναι μπλε, δεν υπάρχουν ινώδεις εναποθέσεις ή κοκκιώματα στην επιφάνειά του. Σε αυτήν την περίπτωση, είναι δυνατές δύο διαδρομές:
   1. η περαιτέρω επέμβαση στον κόλπο διακόπτεται και η επέμβαση ολοκληρώνεται με εκτεταμένη RO. με αυτή την εναλλακτική λύση υπάρχει κίνδυνος επακόλουθης ανάπτυξης θρόμβωσης του κόλπου.
   2. Πραγματοποιείται παρακέντηση του κόλπου, αφού πλυθεί το τραύμα με αποστειρωμένο αντισηπτικό διάλυμα (φουρακιλίνη, ριβανόλη) και διάλυμα του κατάλληλου αντιβιοτικού και γίνει επεξεργασία της επιφάνειας του κόλπου με ασθενές αλκοολούχο διάλυμα ιωδίου. Εάν βρεθεί φυσιολογικό φλεβικό αίμα στην παρακέντηση του κόλπου, ο κόλπος δεν ανοίγεται.
2. Η επιφάνεια του κόλπου είναι υπεραιμική, καλυμμένη με κοκκίωση ή ινώδη πλάκα, δεν υπάρχει παλμός, η παρακέντηση του κόλπου είναι υποχρεωτική. Η εμφάνιση φρέσκου αίματος στη σύριγγα υποδηλώνει ότι η παθολογική διαδικασία περιορίζεται σε βρεγματική φλεβίτιδα και, πιθανώς, σε βρεγματικό θρόμβο. Σε αυτή την περίπτωση, ο κόλπος δεν ανοίγεται και το τραύμα αντιμετωπίζεται ανοιχτά. Εάν δεν είναι δυνατή η λήψη του περιεχομένου του κόλπου με αναρρόφηση ή απελευθερώνεται πύον μέσω της βελόνας, τότε η περαιτέρω χειρουργική επέμβαση εξαρτάται από τα γενικά κλινικά σημεία της θρομβοφλεβίτιδας του κόλπου:
   1. Σε περίπτωση απουσίας σηψαιμίας, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν να μην ανοίγεται ο κόλπος και να μην αφαιρείται ο θρόμβος, ο οποίος στην περίπτωση αυτή αρχικά παίζει βιολογικά προστατευτικό ρόλο, αποτελώντας εμπόδιο στη μόλυνση, αλλά να τηρείται μια στάση αναμονής. Σε περίπτωση πυώδους τήξης μόνο του κεντρικού τμήματος του θρόμβου (ελλείψει σημείων σηψαιμίας), αυτή η τακτική περιλαμβάνει την αφαίρεση της πυώδους εστίας με αναρρόφηση μέσω παρακέντησης.
   2. Σε περίπτωση σηψαιμίας, ο κόλπος ανοίγει ή αφαιρείται ένα μέρος του τοιχώματός του (παράθυρο) με τον θρόμβο να αφαιρείται σε όλο το μήκος του, μέχρι να εμφανιστεί φρέσκο αίμα στο εγγύς τμήμα του. Εάν ο θρόμβος είναι αρκετά μεγάλος ώστε να αποτρέψει την πλήρη αφαίρεσή του, τότε αφαιρείται μόνο το πιο μολυσμένο κεντρικό τμήμα. Ο θρόμβος αφαιρείται μόνο αφού ο κόλπος αποκλειστεί από την κυκλοφορία με επιπωματισμό των άνω και κάτω άκρων του, που περιορίζεται από το μέγεθος της διαμήκους τομής στο τοίχωμα του κόλπου. Για αυτό, εισάγεται μια γάζα αυτιού μεταξύ του κόλπου και του εξωτερικού οστικού τοιχώματος μέχρι να συμπιεστεί πλήρως ο κόλπος. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με χαλαρό επιπωματισμό του χειρουργικού τραύματος με ιωδοφόρμιο. Συνήθως μετά από μια τέτοια χειρουργική επέμβαση, ο κόλπος γίνεται άδειος και σκληρωτικός. Εάν τα σημάδια σηψαιμίας δεν εξαφανιστούν μέσα σε λίγες ημέρες, τότε η παθολογικά αλλοιωμένη εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα απολινώνεται και αφαιρείται.

Η πρόγνωση για περιορισμένη θρομβοφλεβίτιδα του σιγμοειδούς κόλπου και έγκαιρη χειρουργική επέμβαση, καθώς και αποτελεσματική σύνθετη φαρμακευτική αγωγή, είναι ευνοϊκή για όλη τη ζωή. Η πρόγνωση είναι επιφυλακτική και ακόμη και αμφισβητήσιμη στη σηψαιμία και τη σηψικοπυμία, ειδικά όταν εμφανίζονται απομακρυσμένες εστίες λοίμωξης σε εσωτερικά όργανα. Συχνά, τέτοιες εστίες λοίμωξης οδηγούν σε χρόνια σήψη, η θεραπεία της οποίας μπορεί να διαρκέσει πολλούς μήνες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]