Εξιδρωματική πλευρίτιδα - Συμπτώματα

Τα κλινικά συμπτώματα της εξιδρωματικής πλευρίτιδας είναι αρκετά ομοιόμορφα για διαφορετικούς τύπους συλλογής. Η φύση της συλλογής καθορίζεται τελικά με υπεζωκοτική παρακέντηση.

Τα παράπονα των ασθενών είναι αρκετά τυπικά και εξαρτώνται από τον τύπο έναρξης της νόσου. Εάν η ανάπτυξη της εξιδρωματικής πλευρίτιδας προηγήθηκε από οξεία ινώδη (ξηρή) πλευρίτιδα, τότε είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η ακόλουθη χρονολογική ακολουθία υποκειμενικών εκδηλώσεων. Αρχικά, οι ασθενείς ενοχλούνται από οξύ, έντονο πόνο στο στήθος, ο οποίος εντείνεται με την αναπνοή και τον βήχα. Με την εμφάνιση έκκρισης στην υπεζωκοτική κοιλότητα, ο πόνος στο στήθος εξασθενεί ή και εξαφανίζεται εντελώς λόγω του γεγονότος ότι τα πλευρικά φύλλα διαχωρίζονται από το υγρό που εμφανίζεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ταυτόχρονα, χαρακτηρίζεται από αίσθημα βάρους στο στήθος, δύσπνοια (με σημαντική ποσότητα εξιδρώματος), μπορεί να παρατηρηθεί ξηρός βήχας (υποτίθεται η αντανακλαστική του γένεση), σημαντική αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, εφίδρωση.

Σε ορισμένους ασθενείς, η εξιδρωματική πλευρίτιδα αναπτύσσεται χωρίς προηγούμενη ινώδη (ξηρή) πλευρίτιδα, επομένως δεν υπάρχει σύνδρομο πόνου και αρκετά γρήγορα, μετά από λίγες ημέρες (σπάνια μετά από 2-3 εβδομάδες) μετά από μια περίοδο ελαφράς αδυναμίας και αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος, εμφανίζονται τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά παράπονα - δύσπνοια και αίσθημα «συμφόρησης» και βαρύτητας στο στήθος.

Μαζί με τέτοιες παραλλαγές της έναρξης της εξιδρωματικής πλευρίτιδας, είναι επίσης δυνατή η οξεία έναρξη της νόσου: η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται γρήγορα στους 39-40°C (μερικές φορές με ρίγη), εμφανίζεται οξύς διαπεραστικός πόνος στο πλάι (που αυξάνεται με την εισπνοή), δύσπνοια (λόγω της ταχείας συσσώρευσης εξιδρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα), έντονα συμπτώματα δηλητηρίασης - πονοκέφαλος, εφίδρωση, ανορεξία.

Κατά την εξέταση ασθενών με εξιδρωματική πλευρίτιδα, αποκαλύπτονται εξαιρετικά χαρακτηριστικά σημάδια της νόσου:

• αναγκαστική θέση - οι ασθενείς προτιμούν να βρίσκονται στην πάσχουσα πλευρά, γεγονός που περιορίζει την μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την υγιή πλευρά και επιτρέπει στον υγιή πνεύμονα να συμμετέχει πιο ενεργά στην αναπνοή. με πολύ μεγάλες συλλογές, οι ασθενείς λαμβάνουν ημι-καθιστή θέση.
• κυάνωση και πρήξιμο των σφαγιτιδικών φλεβών (μεγάλη ποσότητα υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα δυσκολεύει τη ροή του αίματος από τις σφαγιτιδικές φλέβες).
• δύσπνοια (γρήγορη και ρηχή αναπνοή)
• αύξηση του όγκου του θώρακα στην πληγείσα πλευρά, εξομάλυνση ή διόγκωση των μεσοπλεύριων χώρων.
• περιορισμός των αναπνευστικών εκδρομών του θώρακα στην πληγείσα πλευρά.
• πρήξιμο και μια παχύτερη πτυχή δέρματος στο κάτω μέρος του θώρακα στην πάσχουσα πλευρά σε σύγκριση με την υγιή πλευρά (σύμπτωμα Wintrich).

Η κρούση των πνευμόνων αποκαλύπτει τα ακόλουθα σημαντικά συμπτώματα της παρουσίας υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα:

• Θαμπός ήχος κρουστών πάνω από τη ζώνη συλλογής. Πιστεύεται ότι η κρούση μπορεί να προσδιορίσει την παρουσία υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα εάν η ποσότητά του είναι τουλάχιστον 300-400 ml, και η αύξηση του επιπέδου θαμπάδας κατά μία πλευρά αντιστοιχεί σε αύξηση της ποσότητας υγρού κατά 500 ml. Χαρακτηριστική είναι η εξαιρετικά έντονη θαμπάδα του ήχου κρουστών («θαμπός μηριαίος ήχος»), η οποία αυξάνεται προς τα κάτω. Το άνω όριο της θαμπάδας (γραμμή Sokolov-Ellis-Damuaso) εκτείνεται από τη σπονδυλική στήλη προς τα πάνω προς την ωμοπλατιαία ή οπίσθια μασχαλιαία γραμμή και στη συνέχεια προς τα εμπρός λοξά προς τα κάτω. Στην εξιδρωματική πλευρίτιδα, λόγω της κολλώδους υφής του εξιδρώματος, και τα δύο πλευρικά φύλλα κολλάνε μεταξύ τους στο άνω όριο του υγρού, επομένως η διαμόρφωση της θαμπάδας και η κατεύθυνση της γραμμής Sokolov-Ellis-Damuaso αλλάζουν ελάχιστα όταν αλλάζει η θέση του ασθενούς. Εάν υπάρχει τρισούδιο στην υπεζωκοτική κοιλότητα, η κατεύθυνση της γραμμής αλλάζει μετά από 15-30 λεπτά. Μπροστά, κατά μήκος της μεσοκλειδικής γραμμής, η θαμπάδα προσδιορίζεται μόνο όταν η ποσότητα υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι περίπου 2-3 λίτρα, ενώ στο πίσω μέρος, το άνω όριο της θαμπάδας συνήθως φτάνει στη μέση της ωμοπλάτης.
• αμβλύτητα του κρουστικού ήχου στην υγιή πλευρά με τη μορφή ορθογώνιου τριγώνου Raufus. Η υποτείνουσα αυτού του τριγώνου είναι η συνέχεια της γραμμής Sokolov-Ellis-Damoiseau στο υγιές μισό του θώρακα, το ένα πόδι είναι η σπονδυλική στήλη, το άλλο είναι το κάτω άκρο του υγιούς πνεύμονα. Η αμβλύτητα του κρουστικού ήχου στην περιοχή αυτού του τριγώνου προκαλείται από την μετατόπιση της θωρακικής αορτής προς την υγιή πλευρά, η οποία παράγει αμβλύ ήχο κατά την κρούση.
• καθαρός πνευμονικός ήχος στην περιοχή του ορθογώνιου τριγώνου του Garland στην πάσχουσα πλευρά. Η υποτείνουσα αυτού του τριγώνου είναι το τμήμα της γραμμής Sokolov-Ellis-Damoiseau που ξεκινά από τη σπονδυλική στήλη, το ένα πόδι είναι η σπονδυλική στήλη και το άλλο είναι μια ευθεία γραμμή που συνδέει την κορυφή της γραμμής Sokolov-Ellis-Damoiseau με τη σπονδυλική στήλη.
• ζώνη τυμπανικού ήχου (ζώνη Skoda) - βρίσκεται πάνω από το άνω όριο του εξιδρώματος, έχει ύψος 4-5 εκ. Σε αυτή τη ζώνη, ο πνεύμονας υπόκειται σε κάποια συμπίεση, τα τοιχώματα των κυψελίδων καταρρέουν και χαλαρώνουν, η ελαστικότητά τους και η ικανότητά τους να δονούνται μειώνονται, με αποτέλεσμα, όταν οι πνεύμονες κρουσταίνουν σε αυτή τη ζώνη, οι δονήσεις του αέρα στις κυψελίδες αρχίζουν να υπερισχύουν των δονήσεων των τοιχωμάτων τους και ο ήχος κρουστών αποκτά τυμπανική απόχρωση.
• με εξιδρωματική πλευρίτιδα αριστεράς όψης, ο χώρος του Traube εξαφανίζεται (η ζώνη τυμπανίτιδας στα κάτω μέρη του αριστερού μισού του θώρακα, που προκαλείται από τη φυσαλίδα αερίου του στομάχου).
• η καρδιά μετατοπίζεται προς την υγιή πλευρά. Με την δεξιόπλευρη εξιδρωματική πλευρίτιδα, το μεσοθωράκιο μετατοπίζεται προς τα αριστερά, το αριστερό όριο της σχετικής καρδιακής νωθρότητας και η κορυφαία ώθηση μπορεί να μετατοπιστεί προς τις μασχαλιαίες γραμμές. Με την αριστερή εξιδρωματική πλευρίτιδα, το δεξί όριο της σχετικής νωθρότητας μπορεί να μετατοπιστεί πέρα από τη μεσοκλειδική γραμμή. Η μετατόπιση της καρδιάς προς τα δεξιά είναι πολύ επικίνδυνη λόγω πιθανής στρέβλωσης της κάτω κοίλης φλέβας και διαταραχής της ροής του αίματος προς την καρδιά.

Η ακρόαση των πνευμόνων αποκαλύπτει τα ακόλουθα δεδομένα:

• Με μεγάλους όγκους υγρού, η κυστιδιακή αναπνοή δεν ακούγεται, καθώς ο πνεύμονας συμπιέζεται από το υγρό και οι αναπνευστικές του εκδρομές εξασθενούν απότομα ή και απουσιάζουν. Με μικρότερες ποσότητες υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, μπορεί να ακουστεί η έντονα εξασθενημένη κυστιδική αναπνοή.
• Με μεγάλη έκχυση, ο πνεύμονας συμπιέζεται τόσο πολύ που ο αυλός των κυψελίδων εξαφανίζεται εντελώς, το πνευμονικό παρέγχυμα γίνεται πυκνό και, με διατηρημένη βρογχική βατότητα, αρχίζει να ακούγεται η βρογχική αναπνοή (διεξάγεται από τον λάρυγγα - τον τόπο προέλευσής της). Ωστόσο, η βρογχική αναπνοή είναι κάπως πνιγμένη, ο βαθμός της πνιγμένης καθορίζεται από το πάχος του υγρού στρώματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η βρογχική αναπνοή μπορεί επίσης να προκληθεί από την παρουσία μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στον πνεύμονα, οπότε ακούγονται κριγμοί και υγροί ρόγχοι. Με πολύ μεγάλη ποσότητα υγρού, η βρογχική αναπνοή μπορεί να μην ακούγεται.
• Στο άνω όριο του εξιδρώματος, μπορεί να ακουστεί θόρυβος τριβής του υπεζωκότα λόγω επαφής των φλεγμαίνοντων υπεζωκοτικών στρωμάτων πάνω στο εξίδρωμα κατά την αναπνοή. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι ο θόρυβος τριβής του υπεζωκότα στην εξιδρωματική πλευρίτιδα μπορεί επίσης να υποδηλώνει την έναρξη της απορρόφησης του εξιδρώματος. Ο θόρυβος τριβής του υπεζωκότα μπορεί να γίνει αντιληπτός με το χέρι κατά την ψηλάφηση στην περιοχή του άνω ορίου του εξιδρώματος.
• Πάνω από την περιοχή της έκχυσης, ο φωνητικός ταλαντωτής είναι απότομα εξασθενημένος.

Έτσι, στην περίπτωση της εξιδρωματικής πλευρίτιδας, υπάρχουν αρκετά χαρακτηριστικά δεδομένα κρούσης και ακρόασης. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι σε ορισμένες περιπτώσεις είναι πιθανή λανθασμένη ερμηνεία αυτών των δεδομένων. Έτσι, σε περίπτωση πολύ σημαντικών ινωδών εναποθέσεων στον υπεζωκότα, οι οποίες μπορεί να παραμείνουν μετά από προηγούμενη εξιδρωματική πλευρίτιδα, λιγότερο συχνά μετά από ινώδη πλευρίτιδα, μπορεί να παρατηρηθεί θαμπός ήχος κρούσης πάνω από τους πνεύμονες και απότομη εξασθένηση της φυσαλιδώδους αναπνοής και του φωνητικού ταλαντωτή. Έντονος θαμπός ήχος σχεδόν σε όλο το μισό του θώρακα και απότομη εξασθένηση της φυσαλιδώδους αναπνοής μπορεί επίσης να προκληθεί από ολική πνευμονία. Σε αντίθεση με την εξιδρωματική πλευρίτιδα, στην περίπτωση της ολικής πνευμονίας, το μεσοθωράκιο δεν μετατοπίζεται στην υγιή πλευρά, ο φωνητικός ταλαντωτής δεν εξασθενεί, αλλά αυξάνεται, η βρογχοφωνία είναι καθαρά ακουστή. Επιπλέον, η παρουσία ή η απουσία συλλογής στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί εύκολα να αποδειχθεί με υπερηχογράφημα.

Κατά την ακρόαση της καρδιάς, εφιστάται η προσοχή στους πνιγμένους καρδιακούς ήχους (φυσικά, αυτό είναι πολύ πιο έντονο στην αριστερή εξιδρωματική πλευρίτιδα), είναι δυνατές διάφορες διαταραχές στον καρδιακό ρυθμό.

Η αρτηριακή πίεση τείνει να μειώνεται. με μεγάλες εκκρίσεις στην υπεζωκοτική κοιλότητα, είναι πιθανή σημαντική αρτηριακή υπόταση.

Η πορεία της εξιδρωματικής πλευρίτιδας

Κατά την εξιδρωματική πλευρίτιδα, υπάρχουν 3 φάσεις: εξίδρωμα, σταθεροποίηση και απορρόφηση. Η φάση εξίδρωσης διαρκεί περίπου 2-3 εβδομάδες. Σε αυτή τη φάση, ολόκληρη η κλινική εικόνα της εξιδρωματικής πλευρίτιδας που περιγράφηκε παραπάνω ξεδιπλώνεται με σταδιακή προοδευτική συσσώρευση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η ποσότητα του εξιδρώματος μπορεί να φτάσει τα 6-10 λίτρα, ειδικά σε νέους ανθρώπους, οι οποίοι χαρακτηρίζονται από υψηλή κινητικότητα και ευκαμψία των ιστών του θώρακα.

Στη φάση σταθεροποίησης, η έκκριση στην υπεζωκοτική κοιλότητα μειώνεται προοδευτικά, αλλά ταυτόχρονα, η απορρόφηση του εξιδρώματος πρακτικά μπλοκάρεται ή καθίσταται ελάχιστη. Είναι πολύ δύσκολο και σχεδόν αδύνατο να προσδιοριστεί με ακρίβεια η έναρξη αυτής της φάσης και η διάρκειά της. Είναι δυνατό μόνο να σημειωθεί η σταθεροποίηση του επιπέδου του εξιδρώματος (χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα, ακτινογραφία) και μια ορισμένη σταθεροποίηση της κλινικής εικόνας της νόσου.

Το στάδιο της απορρόφησης μπορεί να διαρκέσει περίπου 2-3 εβδομάδες, και ακόμη περισσότερο σε εξασθενημένους ασθενείς και σε άτομα που πάσχουν από σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες. Η διάρκεια του σταδίου απορρόφησης, κατά το οποίο απορροφάται το εξίδρωμα, επηρεάζεται επίσης από τα κλινικά χαρακτηριστικά της υποκείμενης νόσου που προκάλεσε την ανάπτυξη εξιδρωματικής πλευρίτιδας. Η ηλικία του ασθενούς έχει επίσης μεγάλη σημασία. Στους ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς, το εξίδρωμα μπορεί να απορροφηθεί μέσα σε αρκετούς μήνες.

Στους περισσότερους ασθενείς, μετά την απορρόφηση του εξιδρώματος, ειδικά αν ήταν σημαντικό, παραμένουν συμφύσεις (συνδέσεις). Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι συμφύσεις είναι τόσο πολυάριθμες και μαζικές που προκαλούν προβλήματα πνευμονικού αερισμού.

Μετά από εξιδρωματική πλευρίτιδα, οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται πόνο στο στήθος, ο οποίος επιδεινώνεται με τις αλλαγές στον καιρό, τις αλλαγές στις μετεωρολογικές συνθήκες. Αυτό είναι ιδιαίτερα έντονο με την ανάπτυξη συμφύσεων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι συμφύσεις μπορούν να προκαλέσουν ενθυλάκωση του εξιδρώματος (ενθυλακωμένη πλευρίτιδα), η οποία δεν υποχωρεί για μεγάλο χρονικό διάστημα και μπορεί να γίνει πυώδης. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς βιώνουν πλήρη ανάρρωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]