Επιληψία: Θεραπεία

Η φαρμακευτική αγωγή της επιληψίας μπορεί να εξαλείψει πλήρως αυτή την ασθένεια στο 1/3 των ασθενών και να μειώσει σημαντικά τη συχνότητά τους σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις στο άλλο 1/3. Περίπου το 60% των ασθενών με υψηλή αποτελεσματικότητα των αντισπασμωδικών φαρμάκων και ο πλήρης έλεγχος των επιληπτικών κρίσεων μπορεί τελικά να σταματήσουν τη λήψη φαρμάκων χωρίς υποτροπή της επιληψίας.

[1], [2], [3], [4],

Φαρμακευτική θεραπεία της επιληψίας

Τα άλατα βρωμίου ήταν ο πρώτος αποτελεσματικός αντιεπιληπτικός παράγοντας. Από το 1850, έχουν χρησιμοποιηθεί βρωμίδια με βάση την εσφαλμένη πεποίθηση ότι, με τη χαλαρωτική σεξουαλική επιθυμία, είναι δυνατό να μειωθεί η σοβαρότητα της επιληψίας. Αν και τα βρωμίδια είχαν πραγματικά αντιεπιληπτικό αποτέλεσμα, ήταν τοξικά και σταμάτησαν να χρησιμοποιηθούν μόλις τα βαρβιτουρικά εισήχθησαν στην πράξη σε 60 χρόνια. Το φαινοβαρβιτάλη χρησιμοποιήθηκε αρχικά ως ηρεμιστικό και υπνωτικό φάρμακο. Με την πάροδο του χρόνου, από ένα τρελό, το αντιεπιληπτικό δυναμικό του ανακαλύφθηκε επίσης. Σταδιακά άρχισαν να εμφανίζονται και άλλα αντιεπιληπτικά φάρμακα, τα οποία τείνουν να έχουν χημικά παράγωγα φαινοβαρβιτάλη - π.χ., φαινυτοΐνη, που αναπτύχθηκε το 1938 Έτος και έγινε η πρώτη μη-καταπραϋντικών αντι-επιληπτικά παράγοντα. Ταυτόχρονα, η καρβαμαζεπίνη, η οποία εμφανίστηκε στη δεκαετία του 1950, αρχικά χρησιμοποιήθηκε ως θεραπεία για κατάθλιψη και πόνο. Το βαλπροϊκό οξύ χρησιμοποιήθηκε αρχικά μόνο ως διαλύτης και οι αντιεπιληπτικές του ιδιότητες ανακαλύφθηκαν αρκετά τυχαία, όταν χρησιμοποιήθηκε για να διαλύσει ενώσεις που δοκιμάστηκαν ως αντιεπιληπτικοί παράγοντες.

Το δυναμικό της θεραπείας με φάρμακο για επιληψία ελέγχεται χρησιμοποιώντας πειραματικά μοντέλα που δημιουργήθηκαν σε εργαστηριακά ζώα, για παράδειγμα χρησιμοποιώντας μέγιστο ηλεκτρικό σοκ. Σε αυτή την περίπτωση, εξετάζεται η ικανότητα των φαρμάκων να αναστέλλουν τονικό σπασμούς σε ποντίκια ή αρουραίους που υποβάλλονται σε ηλεκτροπληξία. Στην περίπτωση αυτή, η ικανότητα προστασίας από το μέγιστο ηλεκτροσόκ επιτρέπει να προβλεφθεί η αποτελεσματικότητα του φαρμάκου σε μερικές και δευτερογενώς γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις. Οι αντιεπιληπτικές ιδιότητες της φαινυτοΐνης ανιχνεύθηκαν με τη βοήθεια αυτής της μεθόδου.

Στις αρχές της δεκαετίας του 1950, αποδείχθηκε η αποτελεσματικότητα του αιθοσουξιμιδίου σε απουσίες (petit mal). Περιέργως, αν και αυτό το φάρμακο δεν προστατεύει από τις επιπτώσεις του μέγιστου ηλεκτρικού σοκ, εμποδίζει τις επιληπτικές κρίσεις που προκαλούνται από την πεντυλενοτετραζόλη (PTZ). Από την άποψη αυτή, οι επιληπτικές κρίσεις πεντυλενοτετραζόλης έχουν καταστεί ένα πρότυπο για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των αντιπληροφοριακών φαρμάκων. Επιληψία επάγεται από σπαστικό άλλα, για παράδειγμα, στρυχνίνη, πικροτοξίνη, αλλυλογλυκινο, και Ν-μεθυλ-ϋ-acnaptatom μερικές φορές χρησιμοποιείται επίσης για να δοκιμαστεί η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής της επιληψίας. Εάν το φάρμακο προστατεύει από επιληπτικές κρίσεις που προκαλούνται από έναν μόνο παράγοντα, αλλά όχι από άλλο παράγοντα, αυτό μπορεί να υποδηλώνει επιλεκτικότητα της δράσης του έναντι ορισμένων τύπων επιληπτικών κρίσεων.

Σχετικά πρόσφατα, για να ελέγξουμε την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας της επιληψίας, ξεκινήσαμε να χρησιμοποιούμε επιληπτικές κρίσεις, καθώς και άλλα μοντέλα σύνθετων μερικών επιληπτικών κρίσεων. Στο μοντέλο χειρισμού προσαρμόζεται ηλεκτροπληξία με τη βοήθεια ηλεκτροδίων που εμφυτεύονται στα βαθύτερα τμήματα του εγκεφάλου. Αν και η ηλεκτροπληξία δεν αφήνει αρχικά τις εναπομένουσες αλλαγές, όταν επαναλαμβάνονται κατά τη διάρκεια αρκετών ημερών ή εβδομάδων, οι πολύπλοκες ηλεκτρικές εκκενώσεις τείνουν να επιμένουν και να οδηγήσουν σε σπασμωδικές κρίσεις. Σε αυτή την κατάσταση, λένε ότι το ζώο «έχει λυθεί» (από την αγγλική ανάφλεξη - ανάφλεξη, ανάφλεξη). Οι επιληπτικές κρίσεις χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων που μπορεί να είναι χρήσιμα για τη χρονική επιληψία. Από καϊνικό οξύ, το οποίο είναι ένα ανάλογο του γλουταμικού οξέος, έχει μια εκλεκτική τοξική επίδραση στην υποκείμενη δομή των κροταφικών λοβών, είναι επίσης μερικές φορές χρησιμοποιείται για να δημιουργήσει ένα μοντέλο του κροταφικού λοβού επιληψία. Ορισμένες σειρές αρουραίων και ποντικών χρησιμεύουν για τη δημιουργία μοντέλων διαφορετικών τύπων επιληψίας. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον από την άποψη αυτή είναι η δημιουργία του μοντέλου απουσιών σε αρουραίους.

Αν και διάφορα πειραματικά μοντέλα που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της φαρμακευτικής αγωγής της επιληψίας σε διαφορετικούς τύπους επιληπτικών κρίσεων, η αντιστοιχία μεταξύ του αποτελέσματος σε πειραματικά μοντέλα και αποτελεσματικές έναντι ενός συγκεκριμένου τύπου επιληψίας σε ανθρώπους δεν τηρούνται πάντοτε. Γενικά, φάρμακα που είναι αποτελεσματικά σε σχετικά μη τοξικές δόσεις σε διάφορα πειραματικά μοντέλα επιληψίας συνήθως επιδεικνύουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε κλινικές συνθήκες. Παρ 'όλα αυτά, η επίδειξη της επίδρασης του φαρμάκου στο πειραματικό μοντέλο είναι μόνο το πρώτο απαραίτητο βήμα για να το δοκιμάσει σε ένα άτομο και δεν εγγυάται ότι το φάρμακο θα είναι ασφαλές και αποτελεσματικό στους άρρωστους ανθρώπους.

Η ανάπτυξη ενός αντιεπιληπτικού φαρμάκου έχει περάσει από πολλά στάδια. Τα βρωμίδια συμβολίζουν εποχή εσφαλμένες θεωρίες, φαινοβαρβιτάλη - εποχή τυχαία ανακαλύψεις, πριμιδόνη και meforbarbital - εποχή fenorbarbitala προσομοίωσης, φαινυτοΐνη - αντιεπιληπτικά εποχή δοκιμασίας χρησιμοποιώντας τη μέγιστη διαδικασίας ηλεκτροσόκ. Τα περισσότερα νέα αντιεπιληπτικά φάρμακα έχουν αναπτυχθεί ώστε να επηρεάζουν επιλεκτικά τα νευροχημικά συστήματα στον εγκέφαλο. Έτσι, η vigabatrin και η tiagabin αυξάνουν τη συναπτική διαθεσιμότητα του GABA. μεταβολισμός GABA πρώτα μπλοκ, η δεύτερη - η επαναπρόσληψη του GABA στους νευρώνες και τα νευρογλοιακά κύτταρα. Δράση λαμοτριγίνη ρεμακεμίδιο και εν μέρει λόγω του αποκλεισμού της απελευθέρωσης γλουταμικού και ο αποκλεισμός της από τους υποδοχείς του. Η δράση της φαινυτοΐνη, καρβαμαζεπίνη, βαλπροϊκό οξύ, φελβαμάτη, λαμοτριγίνη και άλλα φάρμακα συνδέεται με ένα αποτέλεσμα επί διαύλων νατρίου σε νευρώνες, με αποτέλεσμα αυτά τα κανάλια μετά την αδρανοποίηση είναι κλειστά για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Αυτή η επέκταση αποτρέπει υπερβολικά ταχεία δημιουργία των νευραξόνων μετά από δυναμικό δράσης, η οποία μειώνει τη συχνότητα των απορρίψεων.

Η ανάπτυξη νέων μεθόδων θεραπείας της επιληψίας στο μέλλον θα βασιστεί πιθανώς στη γνώση των γονιδίων που είναι υπεύθυνα για την ανάπτυξη της επιληψίας και των προϊόντων της. Η αντικατάσταση των ενώσεων που δεν έχουν αποτέλεσμα γενετικής μετάλλαξης μπορεί να δημιουργήσει συνθήκες για τη θεραπεία της επιληψίας και όχι μόνο για την καταστολή της επιληψίας.

Κατά την επιλογή μιας θεραπείας με φάρμακο για επιληψία, πρέπει να εξεταστούν διάφορες πτυχές. Πρώτον, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί αν πρέπει να συνταγογραφούνται αντιεπιληπτικοί παράγοντες. Για παράδειγμα, μερικές απλές μερικές κρίσεις, εκδηλώνεται μόνο παραισθησίες ή ελάχιστη φυσική δραστηριότητα, μπορεί να μην απαιτούν θεραπεία. Ακόμη και επιληπτικών κρίσεων ή σύνθετες εστιακές επιληπτικές κρίσεις δεν μπορεί να απαιτεί θεραπεία, εάν δεν ενοχλούν τον ασθενή και δεν αποτελούν απειλή μιας πτώσης ή τραυματισμού, και ο ασθενής δεν πρέπει να οδηγούν αυτοκίνητο ή να εργάζονται κοντά σε επικίνδυνα μηχανήματα. Επιπλέον, ένα ενιαίο κατάσχεση δεν μπορεί να απαιτήσει διορισμό αντιεπιληπτικά φάρμακα, όπως το 50% των ατόμων με γενικευμένες τονικές-κλονικές κρίσεις άγνωστης προέλευσης απουσία αλλαγών στο EEG, MRI, εργαστηριακές δοκιμές της δεύτερης κατάσχεσης συμβαίνει. Εάν εμφανιστεί η δεύτερη περίπτωση επιληψίας, πρέπει να ξεκινήσει η αντιεπιληπτική θεραπεία.

Η θεραπεία για την επιληψία δεν πραγματοποιείται απαραίτητα για το υπόλοιπο της ζωής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα φάρμακα μπορούν να ακυρωθούν σταδιακά. Αυτό είναι ιδιαίτερα πιθανό να κάνει σε μια κατάσταση όπου δεν υπάρχει επιληψία για τουλάχιστον 2-5 χρόνια, ο ασθενής δεν είναι δομικές αλλαγές στον εγκέφαλο σε μαγνητική τομογραφία, δεν υπάρχει προσδιοριστεί η γενετική νόσο (π.χ., νεανική μυοκλονική επιληψία, στην οποία επιληπτική δραστηριότητα σταθερά διατηρείται για όλη η ζωή), στην ιστοа αγωγή δεν υπήρχε επιληπτική κατάσταση και δεν υπήρχε επιληπτική δραστηριότητα στο υπόβαθρο ΗΕΓ. Ωστόσο, ακόμη και υπό αυτές τις συνθήκες, υπάρχει μία πιθανότητα από τις τρεις ότι οι κατασχέσεις θα επαναληφθούν εντός ενός έτους μετά την απόσυρση της φαρμακευτικής αγωγής για επιληψία. Από την άποψη αυτή, ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλεύεται να μην οδηγεί το αυτοκίνητο εντός 3 μηνών μετά την αντιεπιληπτική θεραπεία. Δυστυχώς, λόγω της ανάγκης περιορισμού της οδήγησης, πολλοί ασθενείς διστάζουν να ακυρώσουν την αντιεπιληπτική θεραπεία.

Βασικές αρχές θεραπείας της επιληψίας

• Αποφασίστε πόσο σκόπιμο είναι να ξεκινήσετε μια θεραπεία με φάρμακα.
• Εκτιμήστε την εκτιμώμενη διάρκεια της θεραπείας.
• Εάν είναι δυνατόν, καταφύγετε στη μονοθεραπεία.
• Αναθέστε το πιο απλό πρόγραμμα για τη λήψη του φαρμάκου.
• Να υποστηρίξει την ετοιμότητα του ασθενούς να ακολουθήσει το προτεινόμενο σχήμα.
• Επιλέξτε το πιο αποτελεσματικό φάρμακο λαμβάνοντας υπόψη τον τύπο της επιληψίας.

Το σχήμα για τη λήψη αντιεπιληπτικών φαρμάκων θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν απλούστερο, διότι όσο πιο σύνθετο είναι το σχήμα, τόσο χειρότερο πρέπει να είναι ο ασθενής. Έτσι, όταν παίρνετε το φάρμακο μία φορά την ημέρα, οι ασθενείς πολύ λιγότερο συχνά παραβιάζουν το θεραπευτικό σχήμα από ό, τι αν χρειαστεί για να παίρνουν το φάρμακο δύο, τρεις ή τέσσερις φορές την ημέρα. Το χειρότερο σχήμα είναι αυτό που συνεπάγεται τη λήψη διαφορετικών φαρμάκων σε διαφορετικούς χρόνους. Η μονοθεραπεία, η οποία είναι επιτυχής σε περίπου 80% των ασθενών με επιληψία, είναι απλούστερη από την πολυφαρμακία και αποφεύγει την αλληλεπίδραση των φαρμάκων.

Η θεραπεία της επιληψίας με ορισμένα φάρμακα θα πρέπει να ξεκινά σταδιακά για την αποφυγή παρενεργειών. Είναι κατά κύριο λόγο με καρβαμαζεπίνη, βαλπροϊκό οξύ, λαμοτριγίνη, πριμιδόνη, τοπιραμάτη, βιγαμπατρίνη, και φελβαμάτη - θεραπευτική δόση αυτών των παραγόντων επιλέγεται σταδιακά κατά τη διάρκεια αρκετών εβδομάδων ή μηνών. Ταυτόχρονα, η θεραπεία με φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη και γαβαπεντίνη μπορεί να ξεκινήσει με θεραπευτικές δόσεις. Το σχέδιο θεραπείας πρέπει να μελετηθεί εκ των προτέρων και να δοθεί γραπτώς στους ασθενείς και τους συγγενείς τους. Επιπλέον, είναι σημαντικό να διατηρείται η επαφή με τον ασθενή, ιδιαίτερα στην αρχή της θεραπείας, όταν οι πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι πολύ πιθανές.

Η αλλαγή του φαρμάκου μπορεί να είναι ένα δύσκολο πρόβλημα. Εάν η δόση του νέου φαρμάκου πρέπει να αυξηθεί σταδιακά, συνήθως δεν συνιστάται να ακυρώσετε την πρώτη θεραπεία μέχρι να επιτευχθεί η θεραπευτική δόση του νέου φαρμάκου. Εάν αυτή η προφύλαξη δεν παρατηρηθεί, ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει κρίσεις κατά τη διάρκεια της μεταβατικής περιόδου. Η αρνητική πλευρά αυτής της προσέγγισης είναι η αύξηση της πιθανότητας ενός τοξικού αποτελέσματος λόγω της επικάλυψης των δύο φαρμάκων. Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται σχετικά με τη δυνατότητα προσωρινών παρενεργειών και την εμφάνιση επιληψίας στο πλαίσιο της κατάργησης των φαρμάκων που είχαν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν κατά τη διάρκεια της αλλαγής της θεραπείας.

Παρόλο που η μέτρηση της συγκέντρωσης φαρμάκων στο αίμα είναι χρήσιμη για την προσαρμογή της θεραπείας, η τεχνική αυτή δεν θα πρέπει να γίνεται κατάχρηση. Εάν ο ασθενής δεν έχει επιληψία και εκδηλώσεις της τοξικής επίδρασης του φαρμάκου, συνήθως δεν χρειάζεται να παρακολουθεί το επίπεδο του αίματος του. Όταν ορίζετε δύο ή περισσότερα φάρμακα, η μέτρηση του επιπέδου των φαρμάκων στο αίμα είναι χρήσιμη σε καταστάσεις όπου είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ποιο από αυτά μπορεί να προκαλέσει τοξική επίδραση.

Επιλέγοντας ένα αντιεπιληπτικό φάρμακο

Καρβαμαζεπίνη ή η φαινυτοΐνη - επιλογή φαρμάκων σε μερική επιληψία, ενώ το βαλπροϊκό οξύ είναι προτιμητέα όταν πρωτογενώς γενικευμένης επιληψίας, αλλά κάπως λιγότερο αποτελεσματική από την καρβαμαζεπίνη σε εστιακές επιληπτικές κρίσεις αντιεπιληπτικά ορού. Λόγω του γεγονότος ότι η αποτελεσματικότητα του αίματος του πιο αντιεπιληπτικών παραγόντων συγκρίσιμες, η επιλογή με βάση τις πιθανές παρενέργειες μπορεί να διεξαχθεί, ευκολία χρήσης και το κόστος. Πρέπει να υπογραμμιστεί ότι οι υποβληθείσες συστάσεις αντικατοπτρίζουν τη γνώμη του συντάκτη. Ορισμένες συστάσεις σχετικά με τη χρήση ορισμένων φαρμάκων για ορισμένους τύπους κατασχέσεων δεν έχουν ακόμη λάβει επίσημη έγκριση από την FDA.

Μερικές επιληπτικές κρίσεις

Για τη θεραπεία μερικών επιληπτικών κρίσεων χρησιμοποιούνται συχνότερα καρβαμαζεπίνη και φαινυτοΐνη. Αν μία από αυτές τις θεραπείες είναι αναποτελεσματική, τότε, κατά κανόνα, ως μονοθεραπεία, θα πρέπει να δοκιμάσετε μια άλλη θεραπεία. Παραμένοντας στη μονοθεραπεία, μερικές φορές ως τρίτο φάρμακο χορηγείται βαλπροϊκό οξύ. Αλλά πιο συχνά, αν δεν καρβαμαζεπίνη ή η φαινυτοΐνη δεν είχε τις απαιτούμενες ενέργειες, εφαρμόζουν ένα συνδυασμό ενός από αυτά τα φάρμακα με βαλπροϊκό οξύ, γκαμπαπεντίνη, λαμοτριγίνη, τοπιραμάτη και βιγκαμπατρίνη. Αν και η φαινοβαρβιτάλη και πριμιδόνη χρησιμοποιούνται ως βοηθητικά ή ως μονοθεραπεία δεύτερης γραμμής, με την αίτησή τους μπορεί να προκύψει σημαντική καταστολή. Το Felbamate μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματικό ως μονοθεραπεία, αλλά μπορεί να προκαλέσει απλαστική αναιμία και ηπατική βλάβη.

Συγκρίνετε δράση φαινυτοΐνη, καρβαμαζεπίνη, φαινοβαρβιτάλη και πριμιδόνη σε μια μεγάλη κλινική μελέτη έδειξε ότι η αποτελεσματικότητα των τεσσάρων ταμείων είναι περίπου το ίδιο, αν και οι ασθενείς που λαμβάνουν πριμιδόνη, συχνά έξω από τη μελέτη λόγω υπνηλίας. Παρόλα αυτά, γενικά, η καρβαμαζεπίνη παρείχε τον καλύτερο έλεγχο της επιληψίας. Αυτό το αποτέλεσμα επιβεβαιώθηκε στη συνέχεια σε άλλη μελέτη.

Δευτερογενείς γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις

Με δευτερογενείς γενικευμένες κατασχέσεις, χρησιμοποιούνται τα ίδια φάρμακα όπως και στις μερικές επιληπτικές κρίσεις.

απουσίες

Το φάρμακο επιλογής για απουσίες (petit mal) είναι το αιθοσουξιμίδιο. Όταν συνδυάζονται απουσίες με τονικοκλονικούς σπασμούς και στην αναποτελεσματικότητα του αιθοσουξιμιδίου, χρησιμοποιείται βαλπροϊκό οξύ. Ωστόσο, λόγω πιθανής ηπατοτοξικότητας και σχετικά υψηλού κόστους, το βαλπροϊκό οξύ δεν είναι φάρμακο επιλογής για απλές απουσίες. Ούτε η φαινυτοΐνη ούτε η καρβαμαζεπίνη είναι αποτελεσματικές σε απουσίες. Επιπλέον, με αυτόν τον τύπο επιληψίας, αυτά τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν αλλοίωση. Σε απουσίες, η λαμοτριγίνη είναι αποτελεσματική, αλλά στις ΗΠΑ αυτή η ένδειξη δεν είναι επίσημα καταχωρημένη. Αν και οι βενζοδιαζεπίνες είναι χρήσιμες στη θεραπεία των γενικευμένων κρίσεων, λόγω της κατασταλτικής δράσης και της πιθανής μείωσης της αποτελεσματικότητας λόγω της ανάπτυξης ανοχής, η χρήση τους είναι περιορισμένη.

Πρωτογενείς γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις

Το βαλπροϊκό οξύ είναι το φάρμακο επιλογής για πρωτογενείς γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις, ειδικά όταν υπάρχει ένα μυοκλονικό συστατικό. Η φαινυτοΐνη, η καρβαμαζεπίνη, η φαινοβαρβιτάλη, η λαμοτριγίνη και η τοπιραμάτη μπορούν επίσης να είναι αποτελεσματικές σε αυτόν τον τύπο επιληψίας.

Μυοκλονικές κρίσεις

Παρόλο που οι μυοκλονικές κρίσεις ανταποκρίνονται καλύτερα στο βαλπροϊκό οξύ, άλλα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των βενζοδιαζεπινών, της λαμοτριγίνης και της τοπιραμάτης, μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματικά σε αυτόν τον τύπο επιληψίας.

Ατονικές κρίσεις

Οι ατονικές κρίσεις είναι συχνά δύσκολο να αντιμετωπιστούν. Σε αυτόν τον τύπο επιληψίας, το βαλπροϊκό οξύ και οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να είναι αποτελεσματικές, για παράδειγμα, κλοναζεπάμη. Ένα θεραπευτικό αποτέλεσμα σε αυτή την περίπτωση μπορεί επίσης να έχει κάποια φάρμακα νέας γενιάς, συγκεκριμένα λαμοτριγίνη, βιγκαμπατρίνη και τοπιραμάτη. Παρόλο που το felbamate έχει θετική επίδραση στις ατονικές κρίσεις, η χρήση του περιορίζεται από πιθανές τοξικές επιδράσεις.

[5], [6], [7], [8], [9],

Νευροχειρουργική θεραπεία της επιληψίας

Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα είναι αποτελεσματικά στο 70-80% των ασθενών. Τα υπόλοιπα δεν επιτυγχάνουν καλό έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων κατά τη χρήση φαρμάκων ή εμφανίζονται ανεπιθύμητες παρενέργειες. Τα κριτήρια για τον καλύτερο έλεγχο των κατασχέσεων είναι πολύ αόριστα. Σε πολλές πολιτείες των ΗΠΑ, ένας ασθενής δεν μπορεί να λάβει άδεια οδήγησης αυτοκινήτου εάν είχε τουλάχιστον μία κατάσχεση τους τελευταίους 12 μήνες. Συνεπώς, το κριτήριο για τον καλύτερο έλεγχο των κατασχέσεων μπορεί να είναι η απουσία τους για ένα έτος. Ωστόσο, ένα αποδεκτό επίπεδο ελέγχου είναι συχνά πολύ χαμηλό: για παράδειγμα, πολλοί γιατροί πιστεύουν ότι 1-2 κρίσεις μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε ένα μήνα ή αρκετούς μήνες. Παρόλα αυτά, ακόμη και μία περίπτωση επιληψίας μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής ενός ατόμου με επιληψία. Από αυτή την άποψη, το έργο των ειδικών στην επιληψία - να σχηματίσει τον γιατρό και την επιθυμία του ασθενούς για καλύτερο έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων, όχι μόνο για να προσαρμοστούν και να υιοθετήσουν τους περιορισμούς που σχετίζονται με σποραδικές κρίσεις.

Οι ασθενείς με επιληψία που δεν μπορούν να ελέγξουν τις επιληπτικές κρίσεις με αντιεπιληπτικά φάρμακα μπορούν να θεωρηθούν ως υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία. Υπολογίζεται ότι περίπου 100.000 ασθενείς με επιληψία στις Ηνωμένες Πολιτείες μπορούν να διεκδικήσουν χειρουργική θεραπεία. Δεδομένου ότι κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες εκτελούνται μόνο μερικές χιλιάδες χειρουργικές επεμβάσεις, οι δυνατότητες άμεσης θεραπείας της επιληψίας δεν αξιοποιούνται πλήρως. Παρά το γεγονός ότι το υψηλό κόστος των εργασιών, η οποία μπορεί να φτάσει έως και 50 000 δολάρια ΗΠΑ, ενδέχεται να κρυώσει τον ενθουσιασμό για αυτή τη μέθοδο θεραπείας, η οικονομική ανάλυση δείχνει ότι μετά την κοστίζει μια επιτυχημένη επιχείρηση θα εξοφληθεί σε 5-10 χρόνια. Αν ένα άτομο επιστρέψει στην εργασία και μπορεί να οδηγήσει σε μια κανονική ζωή, το κόστος πληρώνεται ακόμα πιο γρήγορα. Αν και η χειρουργική θεραπεία της επιληψίας είναι βοηθητική μέθοδος, σε ορισμένους ασθενείς, αυτό φαίνεται να είναι ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για την πλήρη εξάλειψη της επιληψίας.

Η προϋπόθεση για την επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας της επιληψίας είναι ο ακριβής ορισμός του εντοπισμού της επιληπτικής εστίασης. Η λειτουργία συνήθως εξαλείφει την επιληψία που εμφανίζεται στις αριστερές ή στις δεξιά μεσαίες χρονικές δομές, συμπεριλαμβανομένης της αμυγδαλής, του ιππόκαμπου και του παρα-ιπποκάμπου φλοιού. Με αμφοτερόπλευρες χρονικές κρίσεις η χειρουργική θεραπεία είναι αδύνατη, καθώς η αμφίπλευρη κροταφική λαβεκτομή οδηγεί σε σοβαρή εξασθένιση της μνήμης με ελαττώματα τόσο στην απομνημόνευση όσο και στην αναπαραγωγή. Με τη χειρουργική θεραπεία, οι τρόποι διάδοσης της επιληπτικής δραστηριότητας δεν είναι κρίσιμοι. Ο στόχος για τη λειτουργία είναι η ζώνη που προκαλεί επιληπτική δραστηριότητα, την επιληπτική εστίαση. Οι δευτερογενώς γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις μπορούν να εξαλειφθούν μόνο εάν αφαιρεθεί η εστίαση στην οποία προέρχονται.

Ο κροταφικός λοβός συχνά χρησιμεύει ως στόχος για χειρουργική επέμβαση για επιληψία. Παρόλο που η επιληψία είναι επιτυχημένη σε άλλα μέρη των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, οι στόχοι και ο όγκος των εξωμημετρικών λειτουργιών δεν είναι σαφώς καθορισμένοι. Η εξαίρεση είναι η χειρουργική επέμβαση για την απομάκρυνση των σχηματισμούς προκαλώντας epilepsiyui όπως σηραγγώδες αγγείωμα, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, επαγόμενων από τραύμα ουλές, οι όγκοι του εγκεφάλου ή αποστήματα, εγκεφαλική τμήματα δυσπλασία.

Πριν εξεταστεί η πιθανότητα χειρουργικής επέμβασης στον κροταφικό λοβό, είναι σημαντικό να αποκλειστούν καταστάσεις που μιμούνται επιληψία, για παράδειγμα, ψυχογενείς κρίσεις. Από την άποψη αυτή, το EEG είναι σημαντικό, το οποίο μπορεί να βοηθήσει στην εντοπισμό της επιληπτικής εστίασης. Αν και οι ενδιάμεσες κορυφές μπορεί να υποδεικνύουν τον εντοπισμό της εστίασης, δεν είναι τόσο σημαντικές όσο η ηλεκτρική δραστηριότητα που καταγράφηκε κατά την έναρξη επιληπτικών κρίσεων. Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς οι οποίοι προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση, που συνήθως εκτελούνται παρακολούθηση videoelektroentsefalografichesky σε στατικές συνθήκες - προκειμένου να καθορίσει κάποιες τυπικές επιληπτικές κρίσεις (συνήθως η περίοδος αυτή αντιεπιληπτικών φαρμάκων παρακάμπτουν). Η πρόγνωση της χειρουργικής θεραπείας είναι πιο ευνοϊκή στην περίπτωση που όλες οι κρίσεις συμβαίνουν στην ίδια εστίαση στο πρόσθιο ή μεσαίο τμήμα ενός από τους κροταφικούς λοβούς.

Ένα άλλο σημαντικό μέρος της προεγχειρητικής εξέτασης είναι η μαγνητική τομογραφία (MRI), η οποία εκτελείται προκειμένου να αποκλειστούν οι ασθένειες που μπορούν να προκαλέσουν κρίσεις, καθώς και να εντοπιστεί η μεσοστεγώδης σκλήρυνση. Αν mezotemporalny κατά πλάκας, δεν μπορεί πάντα να εντοπιστεί από μαγνητική τομογραφία, η παρουσία των χαρακτηριστικών της, είναι ένα ισχυρό επιχείρημα υπέρ της το γεγονός ότι είναι μια πηγή επιληψία του κροταφικού λοβού.

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) βασίζεται στη μέτρηση της χρήσης γλυκόζης στον εγκέφαλο. Αρχικά, ο ασθενής ενίεται ενδοφλεβίως με 11C-φθοροδεοξυγλυκόζη, η οποία συσσωρεύεται στα εγκεφαλικά κύτταρα. Το ισότοπο ποζιτρόνιου διασπάται σε κάθε σημείο του εγκεφάλου όπου το ραδιοφαρμακευτικό διεισδύει. Η τομοφαγική τεχνική χρησιμοποιείται για να αποκτήσει μια εικόνα της κατανομής της ραδιενεργού γλυκόζης. Περίπου το 65% των ασθενών με επιληπτική εστίαση στον κροταφικό λοβό στην οδοντιατρική περίοδο συσσωρεύουν λιγότερη γλυκόζη σε αυτήν από την αντίθετη πλευρά. Εάν πραγματοποιείται ΡΕΤ κατά τη διάρκεια μερικής τοποθέτησης, η επιληπτική εστίαση απορροφά πολύ περισσότερη γλυκόζη από την αντίστοιχη ζώνη του εγκεφάλου στην αντίθετη πλευρά.

Νευροψυχολογική έρευνα διεξάγεται για τον εντοπισμό παραβάσεων στον τομέα των λεκτική, συνήθως αντανακλά μια ήττα της κυρίαρχης (συνήθως αριστερά) ημισφαίριο, ή την ικανότητα να αναγνωρίζουν μοτίβα και οι επιμέρους μορφές, που αντανακλά συνήθως τη ζημιά στο δεξί ημισφαίριο. Η μελέτη των προσωπικών χαρακτηριστικών είναι επίσης χρήσιμη και σας επιτρέπει να διαγνώσετε την κατάθλιψη, η οποία είναι πολύ συχνή σε αυτή την ομάδα ασθενών. Η μετεγχειρητική ψυχοκοινωνική αποκατάσταση είναι καθοριστική για τη συνολική επιτυχία της θεραπείας, καθώς ο στόχος της, εκτός από τη μείωση της επιληψίας, είναι επίσης να βελτιώσει την ποιότητα ζωής.

δοκιμή Val, που ονομάζεται επίσης intrakarotidnym δοκιμή amobarbitalovym εκτελείται προκειμένου να εντοπίζεται η λειτουργία ομιλίας και της μνήμης σε ασθενείς με επιληψία, η οποία έχει προγραμματιστεί χειρουργική θεραπεία. Η λειτουργία ενός από τα μεγάλα ημισφαίρια είναι απενεργοποιημένη με την εισαγωγή αμοβαρβιτάλης στην καρωτιδική αρτηρία. Μετά από 5-15 λεπτά μετά τη χορήγηση του φαρμάκου, ελέγχονται οι λεκτικές και οι μνησικές λειτουργίες. Κατ 'αρχήν, η λειτουργία μπορεί να εκτελεστεί στο κροταφικό λοβό κυρίαρχη (όσον αφορά τη λειτουργία της ομιλίας) ημισφαίριο, αλλά η αφαίρεση του νεοφλοιού θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με μεγαλύτερη προσοχή από ό, τι να παρέμβει στην υπο-κυρίαρχο ημισφαίριο. Η παγκόσμια αμνησία μετά την ένεση σε μία από τις καρωτιδικές αρτηρίες είναι ένα επικίνδυνο σήμα, υποδηλώνοντας την πιθανότητα σοβαρής εξασθένισης της μνήμης μετά από χειρουργική επέμβαση.

Σε ορισμένους ασθενείς, παρά το γεγονός ότι έχουν χειρουργική θεραπεία, δεν είναι δυνατόν να εντοπιστεί σαφώς η επιληπτική εστίαση με τη βοήθεια επιφανειακών ηλεκτροδίων, ακόμη και με παρακολούθηση ΗΕΓ. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η επεμβατική διαδικασία παρουσιάζεται με την εμφύτευση των ηλεκτροδίων σε εκείνα τα μέρη του εγκεφάλου, οι οποίες παράγουν πιθανώς επιληπτική δραστηριότητα ή ένα δωμάτιο με ειδικά ηλεκτρόδια υπό τη μορφή ενός πλέγματος ή λωρίδα απευθείας στην επιφάνεια του εγκεφάλου. Με τη βοήθεια αυτών των ηλεκτροδίων, μπορεί κανείς να διεξάγει ηλεκτροδιέγερση μεμονωμένων τμημάτων του εγκεφάλου για να καθορίσει τη λειτουργία τους. Αυτή η σχεδόν ηρωική διαδικασία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου η επιληπτική εστίαση βρίσκεται σε στενή γειτνίαση με ομιλούμενες ή αισθητοκινητικές ζώνες και τα όριά της πρέπει να καθορίζονται με εξαιρετική ακρίβεια. Τα ηλεκτρόδια συνήθως αφήνονται για 1 εβδομάδα και στη συνέχεια αφαιρούνται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Μόνο ένας μικρός αριθμός ασθενών με επιληψία πρέπει να καταφύγουμε στη βοήθεια της συστοιχίας ηλεκτροδίων τοποθετείται στην επιφάνεια του εγκεφάλου, αλλά σε περίπου 10-40% των ασθενών που απαιτούνται ένα ή τον άλλο επεμβατικές μεθόδους καταγραφής της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου.

Η λειτουργική θεραπεία της επιληψίας είναι επιτυχής σε περίπου το 75% των περιπτώσεων. Είναι δυνατόν να θεραπευθεί πλήρως ο ασθενής με την κατάργηση των αντιεπιληπτικών φαρμάκων, συνήθως εντός ενός έτους. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς προτιμούν να συνεχίσουν να παίρνουν αντιεπιληπτικά φάρμακα. Σε άλλες, παρά την απουσία επιληψίας, μπορεί να χρειαστεί κάποια φάρμακα. Ωστόσο, η επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης δεν είναι πάντα απόλυτη. Μερικοί ασθενείς μπορούν περιστασιακά να επαναλάβουν τις αύρες (απλές μερικές επιληπτικές κρίσεις) ή, πιο σπάνια, πιο λεπτομερείς κρίσεις. Σε περίπου 25% των ασθενών, η επέμβαση είναι αναποτελεσματική, συνήθως εξαιτίας του γεγονότος ότι κατά τη διάρκεια αυτής δεν θα μπορούσε να απομακρυνθεί εντελώς η επιληπτική εστίαση ή λόγω των πολυεστιακών επιληπτικών κρίσεων.

Εκτός από τη μερική προσωρινή λοβεκτομή, εκτελούνται άλλες λειτουργικές επεμβάσεις, αν και σημαντικά λιγότερο συχνά. Εκτομή του μεσολοβίου (kollozotomiya, κοινώς γνωστό ως μια λειτουργία του «εγκεφάλου splitting») βρίσκεται στο σημείο τομής της κύριας δέσμης ινών, το οποίο συνδέει τους δεξιά και αριστερά ημισφαίρια. Η λειτουργία αυτή σχεδόν ποτέ δεν οδηγεί στην εξάλειψη της επιληψίας, αλλά μπορεί να επιβραδύνει την εμφάνιση των επιληπτικών κρίσεων και να αποτρέψει την ταχεία γενίκευση τους, δίνοντας στον ασθενή την ευκαιρία να προστατευθεί από τις πιθανές συνέπειες μιας κατάσχεσης. Συνεπώς, η κολλοσοτομία πραγματοποιείται κυρίως για να αποφευχθεί η βλάβη κατά τη διάρκεια των κρίσεων και όχι για την εξάλειψή τους.

Hemisferectomy συνίσταται στην απομάκρυνση των περισσότερων από τα μεγάλα ημισφαίρια. Αυτή η ριζική διαδικασία εκτελείται σε άτομα (συνήθως παιδιά) με σοβαρή ημισφαιρική βλάβη ή εγκεφαλίτιδα Rasmussen, όπου ο τοπικός ημισφαιρικός τραυματισμός εξελίσσεται επί σειρά ετών. Παρόλο που μετά το χειρουργείο το παιδί έχει ημιπορεία, στο μέλλον, κατά κανόνα, μια καλή ανάκτηση της λειτουργίας συμβαίνει εάν η πράξη εκτελείται πριν από την ηλικία των 10 ετών. Αυτά τα παιδιά συνήθως έχουν μόνο μια μικρή αμηχανία στα χέρια τους και ελαφριά κνησμό.

Χειρουργική θεραπεία της επιληψίας σε ασθενείς που επιληψίας διάγνωση στην οποία δεν υπάρχει καμία αμφιβολία, επιληπτικές κρίσεις έχουν ένα εστιακό χαρακτήρα, και πιθανώς επιληπτική εστίαση βρίσκεται σε μία από τις κροταφικών λοβών. Ο ασθενής πρέπει να έχει τα κατάλληλα κίνητρα για τη λειτουργία. Εκτελείται μόνο σε περιπτώσεις όπου η μείωση της επιληψίας μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αλλαγή στον τρόπο ζωής. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών, οι οποίες παρατηρούνται σε περίπου 2% των περιπτώσεων. Για τη χειρουργική αγωγή χρησιμοποιήθηκε μόνο σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου η φαρμακευτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Ωστόσο, τα κριτήρια για την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας ποικίλλουν ανάλογα με την επέκταση του φάσματος των αντιεπιληπτικών φαρμάκων. Προηγουμένως, αν ο ασθενής δεν κατάφερε να ελέγξει την επιληψία με φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη και καρβαμαζεπίνη, θεωρήθηκε υποψήφιος για χειρουργική επέμβαση. Με την έλευση μιας ολόκληρης ομάδας νέων φαρμάκων, τίθεται το ερώτημα: πρέπει ο ασθενής να αναφέρεται σε μια πράξη μόνο αφού έχει δοκιμαστεί από όλα αυτά τα φάρμακα. Επειδή αυτό μπορεί να διαρκέσει 5-10 χρόνια, είναι δύσκολο να αναβληθεί η λειτουργία για αυτή τη φορά. Στην πράξη, η πλειοψηφία των ασθενών με σύνθετες εστιακές επιληπτικές κρίσεις που δεν ανταποκρίνονται στην καρβαμαζεπίνη ή φαινυτοΐνη μπορεί να βοηθήσει με την προσθήκη ενός από τα νέα φάρμακα, αν και αυτό δεν είναι πάντα οδηγεί σε πλήρη απελευθέρωση από επιληπτικές κρίσεις. Οι περισσότεροι επιληπτικοί συνιστούν σήμερα να δοκιμάζουν μόνο ένα ή δύο από τα νέα φάρμακα προτού παραπέμψουν τον ασθενή στη χειρουργική επέμβαση.

Κητογόνο διατροφή για επιληψία

Στις αρχές του 20ου αιώνα σημειώθηκε ότι οι περιπτώσεις επιληψίας μειώνονται κατά τη διάρκεια νηστείας. Η κετογενής δίαιτα έχει σχεδιαστεί για να προσομοιώνει τις βιοχημικές αλλαγές που συμβαίνουν σε κατάσταση πείνας. Περιλαμβάνει τη στέρηση του εγκεφάλου από υδατάνθρακες λόγω της χαμηλής τους περιεκτικότητας σε καταναλωμένα τρόφιμα με υψηλή περιεκτικότητα λιπιδίων και πρωτεϊνών σε αυτά. Ως αποτέλεσμα των βιοχημικών αλλαγών που προκύπτουν, ο εγκέφαλος γίνεται πιο ανθεκτικός στην επιληψία. Αν και η επίδραση της κετογόνου δίαιτας, που επιτυγχάνεται σε πολλές περιπτώσεις, διαφημίζεται ευρέως, στους περισσότερους ασθενείς δεν οδηγεί σε βελτίωση. Μελέτες δείχνουν ότι η κετογενής δίαιτα είναι αποτελεσματικότερη σε παιδιά κάτω των 12 ετών με επιθέσεις πτώσης (ατονικές ή τοικολογικές κρίσεις) και λιγότερο αποτελεσματική μετά την εφηβεία. Η μερική τήρηση μιας δίαιτας δεν είναι αποτελεσματική - για να επιτευχθεί επιτυχία, πρέπει να τηρείτε αυστηρά όλες τις απαιτήσεις της. Η ασφάλεια μιας μακροχρόνιας δίαιτας δεν έχει τεκμηριωθεί. Μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του επιπέδου των τριγλυκεριδίων και της χοληστερόλης στο αίμα, να εμποδίσει την ανάπτυξη, να οδηγήσει σε αποαχρωματοποίηση των οστών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με καλό αποτέλεσμα, η δίαιτα μπορεί να ακυρωθεί μετά από 2 χρόνια. Η δίαιτα μπορεί να συνδυαστεί με τη χρήση αντιεπιληπτικών φαρμάκων, αλλά μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως η μοναδική μέθοδος θεραπείας. Η άσκηση δίαιτας υπό την επίβλεψη έμπειρου ιατρικού προσωπικού αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή αυτής της μεθόδου θεραπείας.

Βιολογική ανατροφοδότηση για τη θεραπεία της επιληψίας

Έχουν γίνει επανειλημμένες προσπάθειες για τη χρήση διαφόρων επιλογών βιοανάδρασης για τη θεραπεία της επιληψίας. Στην απλούστερη μορφή, χρησιμοποιούνται ειδικές συσκευές για να βοηθούν τους ασθενείς να ελέγχουν την ένταση των μυών ή τη θερμοκρασία του σώματος, κάτι που μπορεί να είναι χρήσιμο σε μερικούς ασθενείς με επιληψία. Μια άλλη μορφή βιοανάδραση βασίζεται στη χρήση του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος (EEG) προκειμένου να εκπαιδεύσει τους ασθενείς ώστε να αλλάξουν ορισμένα από τα χαρακτηριστικά του EEG. Αν και οι μέθοδοι βιοανάδρασης είναι αβλαβείς, η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχθεί σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]