Επιληψία - Θεραπεία

Η φαρμακευτική αγωγή της επιληψίας μπορεί να εξαλείψει πλήρως την ασθένεια στο 1/3 των ασθενών και να μειώσει σημαντικά τη συχνότητά τους σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις στο άλλο 1/3. Περίπου το 60% των ασθενών με υψηλή αποτελεσματικότητα των αντισπασμωδικών και επίτευξη πλήρους ελέγχου των κρίσεων μπορούν τελικά να διακόψουν τη λήψη των φαρμάκων χωρίς υποτροπή της επιληψίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Φαρμακευτική θεραπεία της επιληψίας

Τα βρωμιούχα άλατα ήταν το πρώτο αποτελεσματικό αντιεπιληπτικό φάρμακο. Ξεκινώντας από το 1850, τα βρωμιούχα χρησιμοποιούνταν με την εσφαλμένη πεποίθηση ότι η μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας θα μείωνε τη σοβαρότητα της επιληψίας. Αν και τα βρωμιούχα είχαν αντιεπιληπτικές επιδράσεις, ήταν τοξικά και έπαψαν να χρησιμοποιούνται όταν εισήχθησαν τα βαρβιτουρικά 60 χρόνια αργότερα. Η φαινοβαρβιτάλη χρησιμοποιήθηκε αρχικά ως ηρεμιστικό και υπνωτικό. Τελικά, η αντιεπιληπτική της δράση ανακαλύφθηκε τυχαία. Άλλα αντιεπιληπτικά φάρμακα, συνήθως χημικά παράγωγα της φαινοβαρβιτάλης, σταδιακά έγιναν διαθέσιμα, όπως η φαινυτοΐνη, που αναπτύχθηκε το 1938 και ήταν το πρώτο μη ηρεμιστικό αντιεπιληπτικό φάρμακο. Εν τω μεταξύ, η καρβαμαζεπίνη, που εισήχθη τη δεκαετία του 1950, χρησιμοποιήθηκε αρχικά για τη θεραπεία της κατάθλιψης και του πόνου. Το βαλπροϊκό οξύ χρησιμοποιήθηκε αρχικά μόνο ως διαλύτης και οι αντιεπιληπτικές του ιδιότητες ανακαλύφθηκαν εντελώς τυχαία όταν χρησιμοποιήθηκε για τη διάλυση ενώσεων που δοκιμάζονταν ως αντιεπιληπτικά φάρμακα.

Η δυνατότητα φαρμακευτικής θεραπείας της επιληψίας ελέγχεται χρησιμοποιώντας πειραματικά μοντέλα που δημιουργήθηκαν σε εργαστηριακά ζώα, για παράδειγμα, χρησιμοποιώντας μέγιστο ηλεκτροσόκ. Σε αυτήν την περίπτωση, ελέγχεται η ικανότητα των φαρμάκων να αναστέλλουν τις τονικές κρίσεις σε ποντίκια ή αρουραίους που υποβάλλονται σε ηλεκτροσόκ. Η ικανότητα προστασίας από το μέγιστο ηλεκτροσόκ επιτρέπει την πρόβλεψη της αποτελεσματικότητας του φαρμάκου σε μερικές και δευτερογενώς γενικευμένες κρίσεις. Οι αντιεπιληπτικές ιδιότητες της φαινυτοΐνης ανακαλύφθηκαν χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο.

Στις αρχές της δεκαετίας του 1950, η εθοσουξιμίδη αποδείχθηκε αποτελεσματική έναντι των επιληπτικών κρίσεων απουσίας (petit mal). Είναι ενδιαφέρον ότι, αν και αυτό το φάρμακο δεν προστατεύει από τις επιπτώσεις της μέγιστης ηλεκτροπληξίας, αναστέλλει τις επιληπτικές κρίσεις που προκαλούνται από την πεντυλενοτετραζόλη (PTZ). Οι επιληπτικές κρίσεις με πεντυλενοτετραζόλη έχουν επομένως γίνει μοντέλο για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων κατά της απουσίας. Η επιληψία που προκαλείται από άλλα επιληπτικά φάρμακα, όπως η στρυχνίνη, η πικροτοξίνη, η αλλυλογλυκίνη και το N-μεθυλο-D-ακνκαπικό, χρησιμοποιούνται επίσης μερικές φορές για να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητα των φαρμακευτικών θεραπειών για την επιληψία. Εάν ένα φάρμακο προστατεύει από επιληπτικές κρίσεις που προκαλούνται από έναν παράγοντα αλλά όχι από κάποιον άλλο, αυτό μπορεί να υποδηλώνει επιλεκτικότητα για ορισμένους τύπους κρίσεων.

Πιο πρόσφατα, οι κρίσεις kindling και άλλα μοντέλα σύνθετων μερικών κρίσεων έχουν χρησιμοποιηθεί για να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής για την επιληψία. Στο μοντέλο κρίσεων kindling, τα ηλεκτροσόκ χορηγούνται μέσω ηλεκτροδίων που εμφυτεύονται σε βαθιά μέρη του εγκεφάλου. Αν και τα ηλεκτροσόκ αρχικά δεν αφήνουν υπολειμματικές αλλαγές, όταν επαναλαμβάνονται για αρκετές ημέρες ή εβδομάδες, εμφανίζονται σύνθετες ηλεκτρικές εκκενώσεις που τείνουν να επιμένουν και να οδηγούν σε επιληπτικές κρίσεις. Σε αυτήν την περίπτωση, το ζώο λέγεται ότι είναι "kindled" (από την αγγλική λέξη kindling - ανάφλεξη, kindling). Οι κρίσεις kindling χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας φαρμάκων που μπορεί να είναι χρήσιμα στην επιληψία του κροταφικού λοβού. Δεδομένου ότι το καϊνικό οξύ, ένα ανάλογο του γλουταμινικού οξέος, έχει επιλεκτική τοξική επίδραση στις βαθιές δομές των κροταφικών λοβών, χρησιμοποιείται επίσης μερικές φορές για τη δημιουργία ενός μοντέλου επιληψίας του κροταφικού λοβού. Ορισμένα στελέχη αρουραίων και ποντικών χρησιμοποιούνται για τη δημιουργία μοντέλων διαφορετικών τύπων επιληψίας. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον από αυτή την άποψη παρουσιάζει η δημιουργία ενός μοντέλου απουσιών σε αρουραίους.

Παρόλο που χρησιμοποιούνται διαφορετικά πειραματικά μοντέλα για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων για την επιληψία για διαφορετικούς τύπους κρίσεων, δεν υπάρχει πάντα συσχέτιση μεταξύ της επίδρασης σε πειραματικά μοντέλα και της αποτελεσματικότητας για έναν συγκεκριμένο τύπο επιληψίας στους ανθρώπους. Γενικά, τα φάρμακα που είναι αποτελεσματικά σε σχετικά μη τοξικές δόσεις σε διάφορα πειραματικά μοντέλα επιληψίας τείνουν να είναι πιο αποτελεσματικά σε κλινικά περιβάλλοντα. Ωστόσο, η επίδειξη μιας επίδρασης σε ένα πειραματικό μοντέλο είναι μόνο ένα απαραίτητο πρώτο βήμα για τη δοκιμή ενός φαρμάκου σε ανθρώπους και δεν εγγυάται ότι το φάρμακο θα είναι ασφαλές και αποτελεσματικό σε ανθρώπους ασθενείς.

Η ανάπτυξη των αντιεπιληπτικών φαρμάκων έχει περάσει από διάφορα στάδια. Τα βρωμίδια συμβολίζουν την εποχή των λανθασμένων θεωριών, η φαινοβαρβιτάλη - την εποχή των τυχαίων ανακαλύψεων, η πριμιδόνη και η μεφορβαρβιτάλη - την εποχή της μίμησης της φαινοβαρβιτάλης, η φαινυτοΐνη - την εποχή της δοκιμής αντιεπιληπτικών φαρμάκων χρησιμοποιώντας την τεχνική μέγιστου ηλεκτροσόκ. Τα περισσότερα νέα αντιεπιληπτικά φάρμακα αναπτύχθηκαν με στόχο την επιλεκτική επίδραση στα νευροχημικά συστήματα στον εγκέφαλο. Έτσι, η βιγαμπατρίνη και η τιαγκαμπίνη αυξάνουν τη συναπτική διαθεσιμότητα του GABA. Το πρώτο μπλοκάρει τον μεταβολισμό του GABA, το δεύτερο - την επαναπρόσληψη του GABA σε νευρώνες και νευρογλοιακά κύτταρα. Η δράση της λαμοτριγίνης και της ρεμακεμίδης σχετίζεται εν μέρει με τον αποκλεισμό της απελευθέρωσης γλουταμινικού ή τον αποκλεισμό των υποδοχέων του. Η δράση της φαινυτοΐνης, της καρβαμαζεπίνης, του βαλπροϊκού οξέος, της φελβαμάτης, της λαμοτριγίνης και ορισμένων άλλων φαρμάκων σχετίζεται με μια επίδραση στα κανάλια νατρίου στους νευρώνες, με αποτέλεσμα αυτά τα κανάλια μετά την απενεργοποίησή τους να παραμένουν κλειστά για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Αυτή η παράταση εμποδίζει τον άξονα να παράγει το επόμενο δυναμικό δράσης πολύ γρήγορα, γεγονός που μειώνει τη συχνότητα των εκκενώσεων.

Η ανάπτυξη νέων θεραπειών για την επιληψία στο μέλλον πιθανότατα θα βασίζεται στη γνώση των γονιδίων που ευθύνονται για την ανάπτυξη της επιληψίας και των προϊόντων τους. Η υποκατάσταση ενώσεων που λείπουν ως αποτέλεσμα γενετικής μετάλλαξης μπορεί να δημιουργήσει συνθήκες για τη θεραπεία της επιληψίας, όχι μόνο για την καταστολή της επιληψίας.

Κατά την επιλογή φαρμακευτικής αγωγής για την επιληψία, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη αρκετές πτυχές. Πρώτον, θα πρέπει να αποφασιστεί εάν θα πρέπει να συνταγογραφούνται καθόλου αντιεπιληπτικά φάρμακα. Για παράδειγμα, ορισμένες απλές μερικές κρίσεις, οι οποίες εκδηλώνονται μόνο με παραισθησία ή ελάχιστη κινητική δραστηριότητα, μπορεί να μην απαιτούν θεραπεία. Ακόμη και οι απουσίες ή οι σύνθετες μερικές κρίσεις μπορεί να μην απαιτούν θεραπεία εάν δεν ενοχλούν τον ασθενή και δεν ενέχουν κίνδυνο πτώσης ή τραυματισμού, και ο ασθενής δεν χρειάζεται να οδηγεί αυτοκίνητο ή να εργάζεται κοντά σε επικίνδυνα μηχανήματα. Επιπλέον, μια μεμονωμένη κρίση μπορεί επίσης να μην απαιτεί αντιεπιληπτικά φάρμακα, καθώς το 50% των ατόμων με γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις άγνωστης προέλευσης, ελλείψει αλλαγών στο ΗΕΓ, την μαγνητική τομογραφία και τις εργαστηριακές εξετάσεις, δεν εμφανίζουν δεύτερη κρίση. Εάν εμφανιστεί δεύτερη περίπτωση επιληψίας, θα πρέπει να ξεκινήσει αντιεπιληπτική αγωγή.

Η θεραπεία της επιληψίας δεν χρειάζεται απαραίτητα να είναι δια βίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να διακοπεί σταδιακά. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν η επιληψία απουσιάζει για τουλάχιστον 2-5 χρόνια, ο ασθενής δεν έχει δομικές αλλαγές στον εγκέφαλο στην μαγνητική τομογραφία, δεν υπάρχει αναγνωρισμένη κληρονομική διαταραχή (π.χ. νεανική μυοκλονική επιληψία, στην οποία η επιληπτική δραστηριότητα επιμένει καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής), δεν υπάρχει ιστορικό status epilepticus και δεν υπάρχει επιληπτική δραστηριότητα στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα υποβάθρου. Ωστόσο, ακόμη και υπό αυτές τις συνθήκες, υπάρχει μία στις τρεις πιθανότητες επανεμφάνισης των κρίσεων εντός 1 έτους από τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής για την επιληψία. Επομένως, ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλεύεται να μην οδηγεί για 3 μήνες μετά τη διακοπή του αντιεπιληπτικού φαρμάκου. Δυστυχώς, πολλοί ασθενείς διστάζουν να σταματήσουν τη λήψη αντιεπιληπτικών φαρμάκων λόγω της ανάγκης περιορισμού της οδήγησης.

Βασικές αρχές φαρμακευτικής αγωγής της επιληψίας

• Αποφασίστε εάν είναι σκόπιμο να ξεκινήσετε φαρμακευτική αγωγή.
• Εκτιμήστε την αναμενόμενη διάρκεια της θεραπείας.
• Εάν είναι δυνατόν, καταφύγετε σε μονοθεραπεία.
• Συνταγογραφήστε το απλούστερο σχήμα για τη λήψη του φαρμάκου.
• Ενισχύστε την προθυμία του ασθενούς να ακολουθήσει το προτεινόμενο σχήμα.
• Επιλέξτε το πιο αποτελεσματικό φάρμακο λαμβάνοντας υπόψη τον τύπο της επιληψίας.

Το σχήμα λήψης αντιεπιληπτικών φαρμάκων θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο απλό, επειδή όσο πιο περίπλοκο είναι το σχήμα, τόσο χειρότερα το ακολουθεί ο ασθενής. Έτσι, όταν λαμβάνουν το φάρμακο μία φορά την ημέρα, οι ασθενείς είναι πολύ λιγότερο πιθανό να παραβιάσουν το θεραπευτικό σχήμα από ό,τι όταν είναι απαραίτητο να λαμβάνουν το φάρμακο δύο, τρεις ή τέσσερις φορές την ημέρα. Το χειρότερο σχήμα είναι αυτό που απαιτεί τη λήψη διαφορετικών φαρμάκων σε διαφορετικές χρονικές στιγμές. Η μονοθεραπεία, η οποία είναι επιτυχής σε περίπου 80% των ασθενών με επιληψία, είναι απλούστερη από την πολυφαρμακοθεραπεία και επιτρέπει την αποφυγή φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων.

Η θεραπεία της επιληψίας με ορισμένα φάρμακα θα πρέπει να ξεκινά σταδιακά για να αποφευχθούν οι παρενέργειες. Αυτό αφορά κυρίως την καρβαμαζεπίνη, το βαλπροϊκό οξύ, τη λαμοτριγίνη, την πριμιδόνη, την τοπιραμάτη, τη φελμπαμάτη και τη βιγαμπατρίνη - η θεραπευτική δόση αυτών των φαρμάκων επιλέγεται σταδιακά σε διάστημα αρκετών εβδομάδων ή μηνών. Ταυτόχρονα, η θεραπεία με φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη και γκαμπαπεντίνη μπορεί να ξεκινήσει με θεραπευτικές δόσεις. Το θεραπευτικό σχήμα θα πρέπει να σχεδιάζεται εκ των προτέρων και να δίδεται στους ασθενείς και τους συγγενείς τους γραπτώς. Επιπλέον, είναι σημαντικό να διατηρείται η επαφή με τον ασθενή, ειδικά στην αρχή της θεραπείας, όταν οι παρενέργειες είναι πιο πιθανές.

Η αλλαγή φαρμάκων μπορεί να είναι δύσκολη. Εάν η δόση ενός νέου φαρμάκου πρόκειται να αυξηθεί σταδιακά, συνήθως δεν συνιστάται η διακοπή του πρώτου φαρμάκου μέχρι να επιτευχθεί η θεραπευτική δόση του νέου φαρμάκου. Εάν δεν ληφθεί αυτή η προφύλαξη, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει επιληπτικές κρίσεις κατά τη μεταβατική περίοδο. Το μειονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι η αυξημένη πιθανότητα τοξικότητας λόγω της αλληλεπικαλυπτόμενης δράσης των δύο φαρμάκων. Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται για την πιθανότητα προσωρινών παρενεργειών και την ανάπτυξη επιληψίας κατά τη διακοπή φαρμάκων που χρησιμοποιήθηκαν προηγουμένως κατά τη διάρκεια της αλλαγής της θεραπείας.

Παρόλο που η μέτρηση των επιπέδων φαρμάκων στο αίμα μπορεί να είναι χρήσιμη για την προσαρμογή της θεραπείας, αυτή η τεχνική δεν πρέπει να χρησιμοποιείται υπερβολικά. Εκτός εάν ο ασθενής πάσχει από επιληψία και έχει ενδείξεις τοξικότητας φαρμάκων, συνήθως δεν χρειάζεται να παρακολουθούνται τα επίπεδα στο αίμα. Όταν συνταγογραφούνται δύο ή περισσότερα φάρμακα, η μέτρηση των επιπέδων στο αίμα είναι χρήσιμη σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί ποιο φάρμακο μπορεί να προκαλεί τοξικότητα.

Επιλογή αντιεπιληπτικού φαρμάκου

Η καρβαμαζεπίνη ή η φαινυτοΐνη είναι τα φάρμακα εκλογής για την μερική επιληψία, ενώ το βαλπροϊκό οξύ προτιμάται για τις πρωτοπαθείς γενικευμένες κρίσεις, αλλά είναι κάπως λιγότερο αποτελεσματικό από την καρβαμαζεπίνη στις εστιακές κρίσεις. Επειδή η αποτελεσματικότητα των περισσότερων αντιεπιληπτικών φαρμάκων είναι συγκρίσιμη, η επιλογή μπορεί να γίνει με βάση τις πιθανές παρενέργειες, την ευκολία χρήσης και το κόστος. Πρέπει να τονιστεί ότι οι συστάσεις που παρουσιάζονται αντικατοπτρίζουν τη γνώμη του συγγραφέα. Ορισμένες συστάσεις για τη χρήση ορισμένων φαρμάκων για ορισμένους τύπους κρίσεων δεν έχουν ακόμη λάβει επίσημη έγκριση από τον FDA.

Μερικές επιληπτικές κρίσεις

Η καρβαμαζεπίνη και η φαινυτοΐνη είναι τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα για τη θεραπεία των μερικών επιληπτικών κρίσεων. Εάν ένα από αυτά τα φάρμακα είναι αναποτελεσματικό, συνήθως θα πρέπει να δοκιμάζεται ένα άλλο φάρμακο ως μονοθεραπεία. Το βαλπροϊκό οξύ χρησιμοποιείται μερικές φορές ως τρίτο φάρμακο όταν χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία. Συνηθέστερα, εάν ούτε η καρβαμαζεπίνη ούτε η φαινυτοΐνη είναι αποτελεσματικά, ένα από αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με βαλπροϊκό οξύ, γκαμπαπεντίνη, λαμοτριγίνη, βιγαμπατρίνη ή τοπιραμάτη. Αν και η φαινοβαρβιτάλη και η πριμιδόνη χρησιμοποιούνται ως ανοσοενισχυτικά ή ως μονοθεραπεία δεύτερης γραμμής, μπορούν να προκαλέσουν σημαντική καταστολή. Η φελμπαμάτη μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματική ως μονοθεραπεία, αλλά μπορεί να προκαλέσει απλαστική αναιμία και ηπατική βλάβη.

Μια σύγκριση της φαινυτοΐνης, της καρβαμαζεπίνης, της φαινοβαρβιτάλης και της πριμιδόνης σε μια μεγάλη κλινική δοκιμή διαπίστωσε ότι και οι τέσσερις παράγοντες ήταν περίπου εξίσου αποτελεσματικοί, αν και οι ασθενείς που λάμβαναν πριμιδόνη ήταν πιο πιθανό να εγκαταλείψουν τη μελέτη λόγω υπνηλίας. Ωστόσο, συνολικά, η καρβαμαζεπίνη παρείχε τον καλύτερο έλεγχο της επιληψίας. Αυτό το αποτέλεσμα επιβεβαιώθηκε στη συνέχεια σε μια άλλη μελέτη.

Δευτερογενείς γενικευμένες επιληπτικές κρίσεις

Για δευτερογενώς γενικευμένες κρίσεις, χρησιμοποιούνται τα ίδια φάρμακα όπως και για τις εστιακές κρίσεις.

Απουσίες

Το φάρμακο εκλογής για τις απουσίες (petit mal) είναι η εθοσουξιμίδη. Όταν οι απουσίες συνδυάζονται με τονικοκλονικές κρίσεις και όταν η εθοσουξιμίδη είναι αναποτελεσματική, χρησιμοποιείται βαλπροϊκό οξύ. Ωστόσο, λόγω πιθανής ηπατοτοξικότητας και σχετικά υψηλού κόστους, το βαλπροϊκό οξύ δεν είναι το φάρμακο εκλογής για τις απλές απουσίες. Ούτε η φαινυτοΐνη ούτε η καρβαμαζεπίνη είναι αποτελεσματικά για τις απουσίες. Επιπλέον, σε αυτόν τον τύπο επιληψίας, αυτά τα φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν επιδείνωση. Η λαμοτριγίνη είναι επίσης αποτελεσματική για τις απουσίες, αλλά αυτή η ένδειξη δεν είναι επίσημα καταχωρημένη στις ΗΠΑ. Αν και οι βενζοδιαζεπίνες είναι χρήσιμες στη θεραπεία των γενικευμένων κρίσεων, η χρήση τους είναι περιορισμένη λόγω της ηρεμιστικής δράσης και της πιθανής μείωσης της αποτελεσματικότητας λόγω της ανάπτυξης ανοχής.

Πρωτοπαθείς γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις

Το βαλπροϊκό οξύ είναι το φάρμακο εκλογής για πρωτοπαθείς γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις, ειδικά για εκείνες με μυοκλονικό συστατικό. Η φαινυτοΐνη, η καρβαμαζεπίνη, η φαινοβαρβιτάλη, η λαμοτριγίνη και η τοπιραμάτη μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματικά σε αυτόν τον τύπο επιληψίας.

Μυοκλονικές κρίσεις

Αν και οι μυοκλονικές κρίσεις ανταποκρίνονται καλύτερα στο βαλπροϊκό οξύ, άλλα φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των βενζοδιαζεπινών, της λαμοτριγίνης και της τοπιραμάτης, μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματικά για αυτόν τον τύπο επιληψίας.

Ατονικές κρίσεις

Οι ατονικές κρίσεις είναι συχνά δύσκολο να αντιμετωπιστούν. Το βαλπροϊκό οξύ και οι βενζοδιαζεπίνες, όπως η κλοναζεπάμη, μπορεί να είναι αποτελεσματικά σε αυτόν τον τύπο επιληψίας. Ορισμένα φάρμακα νέας γενιάς, όπως η λαμοτριγίνη, η βιγαμπατρίνη και η τοπιραμάτη, μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματικά. Αν και η φελμπαμάτη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε ατονικές κρίσεις, η χρήση της περιορίζεται από πιθανή τοξικότητα.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Νευροχειρουργική θεραπεία της επιληψίας

Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα είναι αποτελεσματικά στο 70-80% των ασθενών. Στους υπόλοιπους, η χρήση φαρμάκων δεν επιτυγχάνει καλό έλεγχο των κρίσεων ή προκαλεί απαράδεκτες παρενέργειες. Τα κριτήρια για τον καλό έλεγχο των κρίσεων είναι πολύ ασαφή. Σε πολλές πολιτείες των ΗΠΑ, ένας ασθενής δεν μπορεί να αποκτήσει άδεια οδήγησης εάν έχει υποστεί τουλάχιστον μία κρίση τους τελευταίους 12 μήνες. Επομένως, το κριτήριο για τον καλό έλεγχο των κρίσεων μπορεί να είναι η απουσία κρίσεων για 1 έτος. Ωστόσο, το αποδεκτό επίπεδο ελέγχου συχνά ορίζεται πολύ χαμηλά: για παράδειγμα, πολλοί γιατροί πιστεύουν ότι 1-2 κρίσεις ανά μήνα ή αρκετούς μήνες είναι αποδεκτές. Ωστόσο, ακόμη και ένα μόνο επεισόδιο επιληψίας μπορεί να έχει σημαντικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής ενός ατόμου με επιληψία. Από αυτή την άποψη, το καθήκον των ειδικών στην επιληψία είναι να ενσταλάξουν στους θεράποντες ιατρούς και τους ασθενείς την επιθυμία για καλύτερο έλεγχο των κρίσεων, και όχι μόνο την προσαρμογή και την αποδοχή των περιορισμών που σχετίζονται με τις επεισοδιακές κρίσεις.

Οι ασθενείς με επιληψία των οποίων οι κρίσεις δεν μπορούν να ελεγχθούν με αντιεπιληπτικά φάρμακα μπορεί να είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία. Εκτιμάται ότι περίπου 100.000 ασθενείς με επιληψία στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι επιλέξιμοι για χειρουργική θεραπεία. Δεδομένου ότι μόνο μερικές χιλιάδες χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι δυνατότητες χειρουργικής θεραπείας της επιληψίας δεν αξιοποιούνται επαρκώς. Αν και το υψηλό κόστος της χειρουργικής επέμβασης, το οποίο μπορεί να φτάσει τα 50.000 δολάρια, μπορεί να μειώσει τον ενθουσιασμό για αυτή τη θεραπεία, η οικονομική ανάλυση δείχνει ότι μετά από επιτυχημένη χειρουργική επέμβαση, το κόστος αποσβένεται εντός 5 έως 10 ετών. Εάν το άτομο επιστρέψει στην εργασία και μπορεί να ζήσει μια φυσιολογική ζωή, το κόστος αποσβένεται ακόμη πιο γρήγορα. Αν και η χειρουργική επέμβαση επιληψίας είναι μια συμπληρωματική θεραπεία, για ορισμένους ασθενείς είναι πιθανώς ο πιο αποτελεσματικός τρόπος για την πλήρη εξάλειψη της επιληψίας.

Προϋπόθεση για την επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας της επιληψίας είναι ο ακριβής εντοπισμός της επιληπτικής εστίας. Η χειρουργική επέμβαση συνήθως εξαλείφει την επιληψία που εμφανίζεται στις αριστερές ή δεξιές έσω κροταφικές δομές, συμπεριλαμβανομένης της αμυγδαλής, του ιππόκαμπου και του παραιπποκάμπου φλοιού. Σε αμφοτερόπλευρες κροταφικές κρίσεις, η χειρουργική θεραπεία είναι αδύνατη, καθώς η αμφοτερόπλευρη κροταφική λοβεκτομή οδηγεί σε σοβαρή εξασθένηση της μνήμης με ελάττωμα τόσο στην απομνημόνευση όσο και στην αναπαραγωγή. Στη χειρουργική θεραπεία, οι οδοί της επιληπτικής δραστηριότητας δεν έχουν καθοριστική σημασία. Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η ζώνη που δημιουργεί επιληπτική δραστηριότητα - η επιληπτική εστία. Οι δευτερογενώς γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις μπορούν να εξαλειφθούν μόνο εάν αφαιρεθεί η εστία από την οποία προέρχονται.

Ο κροταφικός λοβός είναι ο πιο συνηθισμένος στόχος για χειρουργική επέμβαση επιληψίας. Αν και η χειρουργική επέμβαση επιληψίας μπορεί να πραγματοποιηθεί με επιτυχία και σε άλλους λοβούς των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, οι στόχοι και η έκταση της εξωκροταφικής χειρουργικής δεν ορίζονται με σαφήνεια. Εξαιρέσεις περιλαμβάνουν τη χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση βλαβών που προκαλούν επιληψία, όπως σπηλαιώδες αγγείωμα, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, μετατραυματικές ουλές, όγκοι εγκεφάλου, αποστήματα ή περιοχές δυσπλασίας εγκεφάλου.

Πριν από την εξέταση της χειρουργικής επέμβασης στον κροταφικό λοβό, είναι σημαντικό να αποκλειστούν καταστάσεις που μιμούνται την επιληψία, όπως οι ψυχογενείς κρίσεις. Από αυτή την άποψη, το ΗΕΓ είναι σημαντικό επειδή μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό της επιληπτικής εστίας. Αν και οι μεσοκριτικές κορυφές μπορούν να υποδείξουν τη θέση της εστίας, δεν είναι τόσο σημαντικές όσο η ηλεκτρική δραστηριότητα που καταγράφεται κατά την έναρξη μιας επιληπτικής κρίσης. Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί για χειρουργική επέμβαση συνήθως υποβάλλονται σε βιντεοηλεκτροεγκεφαλογραφική παρακολούθηση σε νοσοκομειακό περιβάλλον για την καταγραφή μερικών τυπικών κρίσεων (συνήθως κατά τις οποίες διακόπτονται τα αντιεπιληπτικά φάρμακα). Η πρόγνωση για χειρουργική θεραπεία είναι πιο ευνοϊκή όταν όλες οι κρίσεις εμφανίζονται στην ίδια εστία στο πρόσθιο ή μεσαίο τμήμα ενός από τους κροταφικούς λοβούς.

Ένα άλλο σημαντικό μέρος της προεγχειρητικής εξέτασης είναι η μαγνητική τομογραφία, η οποία πραγματοποιείται για τον αποκλεισμό παθήσεων που μπορεί να αποτελούν την αιτία των επιληπτικών κρίσεων, καθώς και για την ανίχνευση της μεσοκροταφικής σκλήρυνσης. Αν και η μεσοκροταφική σκλήρυνση δεν μπορεί πάντα να ανιχνευθεί με μαγνητική τομογραφία, η παρουσία της αποτελεί ισχυρό επιχείρημα υπέρ του γεγονότος ότι ο κροταφικός λοβός είναι η πηγή της επιληψίας.

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET) βασίζεται στη μέτρηση της αξιοποίησης της γλυκόζης στον εγκέφαλο. Στον ασθενή χορηγείται αρχικά ενδοφλέβια ένεση 11C-φθοροδεοξυγλυκόζης, η οποία συσσωρεύεται στα εγκεφαλικά κύτταρα. Το ισότοπο ποζιτρονίων διασπάται σε κάθε σημείο του εγκεφάλου όπου διεισδύει το ραδιοφαρμακευτικό προϊόν. Η τομογραφική απεικόνιση χρησιμοποιείται για να ληφθεί μια εικόνα της κατανομής της ραδιενεργού γλυκόζης. Σε περίπου 65% των ασθενών με επιληπτική εστία στον κροταφικό λοβό, συσσωρεύεται λιγότερη γλυκόζη σε αυτόν μεταξύ των κρίσεων από ό,τι στην αντίθετη πλευρά. Εάν η PET πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια μιας μερικής κρίσης, η επιληπτική εστία απορροφά πολύ περισσότερη γλυκόζη από την ίδια περιοχή του εγκεφάλου στην αντίθετη πλευρά.

Οι νευροψυχολογικές εξετάσεις πραγματοποιούνται για την ανίχνευση βλαβών στη λεκτική σφαίρα, που συνήθως αντανακλούν βλάβη στο κυρίαρχο (συνήθως αριστερό) ημισφαίριο ή στην ικανότητα αναγνώρισης εικόνων, προσώπων και σχημάτων, η οποία συνήθως αντανακλά βλάβη στο δεξί ημισφαίριο. Οι εξετάσεις προσωπικότητας είναι επίσης χρήσιμες και επιτρέπουν τη διάγνωση της κατάθλιψης, η οποία είναι πολύ συχνή σε αυτήν την ομάδα ασθενών. Η μετεγχειρητική ψυχοκοινωνική αποκατάσταση είναι κρίσιμη για τη συνολική επιτυχία της θεραπείας, καθώς ο στόχος της, εκτός από την ανακούφιση της επιληψίας, είναι επίσης η βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Η δοκιμασία Wahl, που ονομάζεται επίσης ενδοκαρωτιδική αμοβαρβιτάλη, πραγματοποιείται για τον εντοπισμό των λειτουργιών ομιλίας και μνήμης σε ασθενείς με επιληψία που έχουν προγραμματιστεί για χειρουργική θεραπεία. Η λειτουργία ενός από τα εγκεφαλικά ημισφαίρια απενεργοποιείται με την έγχυση αμοβαρβιτάλης στην καρωτιδική αρτηρία. Οι λειτουργίες ομιλίας και μνήμης ελέγχονται 5-15 λεπτά μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Κατ' αρχήν, η επέμβαση μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί στον κροταφικό λοβό του κυρίαρχου (όσον αφορά τη λειτουργία ομιλίας) ημισφαιρίου, αλλά σε αυτή την περίπτωση, η αφαίρεση του νεοφλοιού πρέπει να προσεγγίζεται πολύ πιο προσεκτικά από ό,τι όταν επεμβαίνει στο υποκυρίαρχο ημισφαίριο. Η ολική αμνησία μετά από ένεση σε μία από τις καρωτιδικές αρτηρίες είναι ένα επικίνδυνο σήμα που υποδηλώνει την πιθανότητα σοβαρής εξασθένησης της μνήμης μετά την επέμβαση.

Σε ορισμένους ασθενείς, παρά το γεγονός ότι ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία, δεν είναι δυνατό να εντοπιστεί με σαφήνεια η επιληπτική εστία χρησιμοποιώντας επιφανειακά ηλεκτρόδια ακόμη και με παρακολούθηση EEG. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ενδείκνυται μια επεμβατική διαδικασία με την εμφύτευση ηλεκτροδίων σε εκείνες τις περιοχές του εγκεφάλου που πιστεύεται ότι προκαλούν επιληπτική δραστηριότητα ή την τοποθέτηση ειδικών ηλεκτροδίων με τη μορφή πλέγματος ή λωρίδων απευθείας στην επιφάνεια του εγκεφάλου. Με τη βοήθεια αυτών των ηλεκτροδίων, είναι επίσης δυνατή η διεξαγωγή ηλεκτρικής διέγερσης μεμονωμένων περιοχών του εγκεφάλου προκειμένου να προσδιοριστεί η λειτουργία τους. Αυτή η σχεδόν ηρωική διαδικασία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου η επιληπτική εστία βρίσκεται σε κοντινή απόσταση από τις ζώνες ομιλίας ή αισθητικοκινητικής και τα όριά της πρέπει να προσδιοριστούν με εξαιρετική ακρίβεια. Τα ηλεκτρόδια συνήθως αφήνονται στη θέση τους για 1 εβδομάδα και στη συνέχεια αφαιρούνται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Μόνο ένας μικρός αριθμός ασθενών με επιληψία πρέπει να καταφύγει στη βοήθεια ενός πλέγματος ηλεκτροδίων που τοποθετείται στην επιφάνεια του εγκεφάλου, αλλά περίπου το 10-40% των ασθενών χρειάζονται κάποιες επεμβατικές μεθόδους καταγραφής της ηλεκτρικής δραστηριότητας του εγκεφάλου.

Η χειρουργική θεραπεία της επιληψίας είναι επιτυχής σε περίπου 75% των περιπτώσεων. Η πλήρης ανάρρωση είναι δυνατή με τη διακοπή των αντιεπιληπτικών φαρμάκων, συνήθως εντός 1 έτους. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς προτιμούν να συνεχίσουν να λαμβάνουν αντιεπιληπτικά φάρμακα. Άλλοι, παρά την απουσία επιληψίας, μπορεί να χρειάζονται ακόμα κάποια φαρμακευτική αγωγή. Ωστόσο, η επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης δεν είναι πάντα απόλυτη. Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν επεισοδιακή υποτροπή των αύρων (απλές εστιακές κρίσεις) ή, λιγότερο συχνά, πιο εκτεταμένες κρίσεις. Σε περίπου 25% των ασθενών, η χειρουργική επέμβαση είναι αναποτελεσματική, συνήθως λόγω του γεγονότος ότι η επιληπτική εστία δεν μπόρεσε να απομακρυνθεί πλήρως κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή λόγω πολυεστιακής φύσης των κρίσεων.

Εκτός από τη μερική κροταφική λοβεκτομή, πραγματοποιούνται και άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, αν και πολύ λιγότερο συχνά. Η εκτομή του μεσολόβιου (κολοστομία, κοινώς γνωστή ως χειρουργική επέμβαση "διαίρεσης εγκεφάλου") περιλαμβάνει την κοπή της κύριας δέσμης ινών που συνδέει το δεξί και το αριστερό ημισφαίριο. Αυτή η επέμβαση σχεδόν ποτέ δεν θεραπεύει την επιληψία, αλλά μπορεί να επιβραδύνει την έναρξη των κρίσεων και να αποτρέψει την ταχεία γενίκευσή τους, δίνοντας στον ασθενή την ευκαιρία να προστατευτεί από τις πιθανές συνέπειες μιας κρίσης. Η κολοστομία επομένως πραγματοποιείται κυρίως για την αποφυγή βλάβης κατά τη διάρκεια των κρίσεων και όχι για την εξάλειψή τους.

Η ημισφαιρεκτομή περιλαμβάνει την αφαίρεση του μεγαλύτερου μέρους ενός από τα εγκεφαλικά ημισφαίρια. Αυτή η ριζική επέμβαση εκτελείται σε άτομα (συνήθως παιδιά) με σοβαρή ημισφαιρική βλάβη ή εγκεφαλίτιδα Rasmussen, στην οποία η τοπική ημισφαιρική βλάβη εξελίσσεται σε διάστημα αρκετών ετών. Αν και το παιδί θα έχει ημιπάρεση μετά την επέμβαση, η καλή αποκατάσταση της λειτουργίας είναι συχνή εάν η επέμβαση πραγματοποιηθεί πριν από την ηλικία των 10 ετών. Τέτοια παιδιά συνήθως διατηρούν μόνο κάποια αδεξιότητα του χεριού και μια ελαφρά κουτσαίνωση.

Η χειρουργική θεραπεία της επιληψίας ενδείκνυται σε ασθενείς των οποίων η διάγνωση επιληψίας είναι πέραν πάσης αμφιβολίας, των οποίων οι κρίσεις είναι εστιακές και των οποίων η επιληπτική εστία πιθανώς εντοπίζεται σε έναν από τους κροταφικούς λοβούς. Ο ασθενής πρέπει να έχει επαρκές κίνητρο να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Πραγματοποιείται μόνο σε περιπτώσεις όπου η μείωση των περιπτώσεων επιληψίας μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αλλαγή στον τρόπο ζωής. Ταυτόχρονα, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών, οι οποίες παρατηρούνται σε περίπου 2% των περιπτώσεων. Η χειρουργική θεραπεία καταφεύγει μόνο σε περιπτώσεις όπου η φαρμακευτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική. Ωστόσο, τα κριτήρια για την αναποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής θεραπείας αλλάζουν καθώς το φάσμα των αντιεπιληπτικών φαρμάκων επεκτείνεται. Προηγουμένως, εάν η επιληψία ενός ασθενούς δεν μπορούσε να ελεγχθεί με φαινυτοΐνη, φαινοβαρβιτάλη και καρβαμαζεπίνη, θεωρούνταν υποψήφιος για χειρουργική επέμβαση. Με την εμφάνιση μιας ολόκληρης ομάδας νέων φαρμάκων, τίθεται το ερώτημα: πρέπει ένας ασθενής να παραπέμπεται για χειρουργική επέμβαση μόνο αφού έχει υποβληθεί σε δοκιμαστική θεραπεία με όλα αυτά τα φάρμακα; Δεδομένου ότι αυτό μπορεί να διαρκέσει 5-10 χρόνια, είναι απίθανο να αξίζει να αναβληθεί η χειρουργική επέμβαση για τόσο μεγάλο χρονικό διάστημα. Στην πράξη, οι περισσότεροι ασθενείς με σύνθετες μερικές κρίσεις που δεν ανταποκρίνονται στην καρβαμαζεπίνη ή τη φαινυτοΐνη μπορούν να βοηθηθούν με την προσθήκη ενός από τα νέα φάρμακα, αν και αυτό δεν οδηγεί πάντα σε πλήρη απαλλαγή από τις κρίσεις. Οι περισσότεροι επιληπτολόγοι συνιστούν πλέον τη δοκιμή μόνο ενός ή δύο από τα νέα φάρμακα πριν από την παραπομπή ενός ασθενούς για χειρουργική επέμβαση.

Κετογονική δίαιτα για επιληψία

Στις αρχές του 20ού αιώνα, παρατηρήθηκε ότι τα περιστατικά επιληψίας μειώνονται κατά τη διάρκεια της νηστείας. Η κετογονική δίαιτα έχει σχεδιαστεί για να μιμείται τις βιοχημικές αλλαγές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της νηστείας. Περιλαμβάνει την στέρηση υδατανθράκων από τον εγκέφαλο παρέχοντας χαμηλά επίπεδα υδατανθράκων στις τροφές που καταναλώνονται, ενώ καταναλώνει υψηλό επίπεδο λιπιδίων και πρωτεϊνών. Ως αποτέλεσμα των βιοχημικών αλλαγών που συμβαίνουν, ο εγκέφαλος γίνεται πιο ανθεκτικός στην επιληψία. Αν και η επίδραση της κετογονικής δίαιτας, που επιτυγχάνεται σε ορισμένες περιπτώσεις, διαφημίζεται ευρέως, δεν οδηγεί σε βελτίωση στους περισσότερους ασθενείς. Μελέτες δείχνουν ότι η κετογονική δίαιτα είναι πιο αποτελεσματική σε παιδιά κάτω των 12 ετών με κρίσεις πτώσης (ατονικές ή τονικές κρίσεις) και λιγότερο αποτελεσματική μετά την εφηβεία. Η μερική τήρηση της δίαιτας δεν φέρνει αποτελέσματα - για να επιτευχθεί επιτυχία, είναι απαραίτητο να τηρούνται αυστηρά όλες οι απαιτήσεις της. Η ασφάλεια της μακροχρόνιας δίαιτας δεν έχει τεκμηριωθεί. Μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα επίπεδα τριγλυκεριδίων και χοληστερόλης στο αίμα, να αναστέλλει την ανάπτυξη και να οδηγεί σε απασβέστωση των οστών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εάν το αποτέλεσμα είναι καλό, η δίαιτα μπορεί να διακοπεί μετά από 2 χρόνια. Η δίαιτα μπορεί να συνδυαστεί με τη λήψη αντιεπιληπτικών φαρμάκων, αλλά μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως η μόνη μέθοδος θεραπείας. Η δίαιτα υπό την επίβλεψη έμπειρου ιατρικού προσωπικού αποτελεί υποχρεωτική προϋπόθεση για τη χρήση αυτής της μεθόδου θεραπείας.

Βιοανάδραση για τη θεραπεία της επιληψίας

Έχουν γίνει πολυάριθμες προσπάθειες χρήσης διαφόρων μορφών βιοανάδρασης για τη θεραπεία της επιληψίας. Η απλούστερη μορφή χρησιμοποιεί ειδικά μηχανήματα για να βοηθήσει τους ασθενείς να ελέγχουν την μυϊκή τάση ή τη θερμοκρασία του σώματος, κάτι που μπορεί να είναι χρήσιμο σε ορισμένους ασθενείς με επιληψία. Μια άλλη μορφή βιοανάδρασης χρησιμοποιεί το ΗΕΓ για να εκπαιδεύσει τους ασθενείς να αλλάζουν ορισμένα χαρακτηριστικά του ΗΕΓ τους. Αν και οι τεχνικές βιοανάδρασης είναι ακίνδυνες, η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχθεί σε ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]