Εντερική ανεπάρκεια

Η λειτουργική εντερική ανεπάρκεια - εντερεργία - είναι, σύμφωνα με τον Yu. M. Galperin (1975), μια εκδήλωση συνδυασμένης διαταραχής των κινητικών, εκκριτικών, πεπτικών και απορροφητικών λειτουργιών του λεπτού εντέρου, η οποία οδηγεί στον αποκλεισμό του από τις μεταβολικές διεργασίες και δημιουργεί τις προϋποθέσεις για μη αναστρέψιμες διαταραχές της ομοιόστασης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες εντερική ανεπάρκεια

Τα τελευταία χρόνια, ο ρόλος του εντέρου ως βιολογικού φραγμού όχι μόνο για τα εντερικά βακτήρια, αλλά και για τους πεπτικούς μεταβολίτες που μπορούν να διεισδύσουν στο αίμα κατά τη διάρκεια της εντερικής ανεπάρκειας (η σημασία τους στη δεξαμενή τοξικών ουσιών που κατακλύζουν το σώμα σε κρίσιμες συνθήκες είναι αναμφισβήτητη) έχει επιβεβαιωθεί ολοένα και περισσότερο.

Η παρουσία εντερικής ανεπάρκειας στα παιδιά έχει την πιο δυσμενή επίδραση στην περαιτέρω πορεία της νόσου. Επομένως, εάν επιβεβαιωθεί κλινικά και εργαστηριακά, είναι απαραίτητα επείγοντα και πιο δραστικά μέτρα αποτοξίνωσης, συμπεριλαμβανομένης της φαρμακευτικής και ηλεκτρικής διέγερσης του εντέρου, καθώς και της εξωσωματικής αποτοξίνωσης (πλασμαφαίρεση, αιμορρόφηση κ.λπ.), τα οποία βοηθούν στην αποκατάσταση της ευαισθησίας των εντερικών υποδοχέων στη δράση ενδογενών μεσολαβητών (ακετυλοχολίνη, ισταμίνη, σεροτονίνη), άλλων διεγερτικών παραγόντων και στην αποκατάσταση της ενεργού περισταλτικής του.

Η εντερική ανεπάρκεια αναπτύσσεται σε πολλές ασθένειες που εμφανίζονται σε σοβαρή μορφή με υψηλή τοξιναιμία. Συχνότερα, εμφανίζεται σε ασθένειες που σχετίζονται άμεσα με βλάβη στα έντερα, την κοιλιακή κοιλότητα (με οξεία εντερική λοίμωξη σε μικρά παιδιά, περιτονίτιδα), καθώς και σε τοξικές μορφές πνευμονίας, λεπτοσπείρωσης, τυφοειδούς πυρετού, σήψης κ.λπ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα εντερική ανεπάρκεια

Σε παιδιά με εντερική ανεπάρκεια, παρατηρείται εντερική κινητική δυσλειτουργία (συνήθως με τη μορφή εντερικής πάρεσης ή παράλυσης), αλλαγές στη φύση των κοπράνων με σημάδια διαταραχής της πέψης. Η οξεία εντερική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μετεωρισμού στα παιδιά, μείωση της συχνότητας των κοπράνων ή της καθυστέρησής τους, αυξημένο έμετο, εξαφάνιση περισταλτικών θορύβων στην κοιλιά και αύξηση των συμπτωμάτων τοξιναιμίας. Η τελευταία οφείλεται στο γεγονός ότι μέσω του παρετικά τροποποιημένου εντερικού τοιχώματος, υπάρχει μαζική είσοδος στην συστηματική κυκλοφορία του αίματος (παρακάμπτοντας το ήπαρ) προϊόντων μικροβιακού μεταβολισμού και ατελής πέψη. Η παράκαμψη της ροής του αίματος στο ήπαρ και η μείωση της αποτοξινωτικής λειτουργίας του ήπατος σε συνδυασμό με οξεία νεφρική ανεπάρκεια οδηγούν στην εμφάνιση τοξικού σοκ στο σώμα, που στοχεύει κυρίως στο κεντρικό νευρικό σύστημα ως αποτέλεσμα της συγκέντρωσης της ροής του αίματος.

Η επιβεβαίωση της εντερικής ανεπάρκειας παρέχεται από δεδομένα ηλεκτροεντερομυογράμματος (EEMG), καθώς και από υψηλές συγκεντρώσεις αμμωνίας, φαινόλης και ινδικάνης στο αίμα.

Για τη μέτρηση του EEMG, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε την οικιακή συσκευή "EGS-4M" με ζώνη συχνοτήτων από 0,02 έως 0,2 Hz, η οποία σας επιτρέπει να καταγράψετε μόνο την ηλεκτρική δραστηριότητα του λεπτού εντέρου. Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στο δέρμα, γεγονός που καθιστά τη διαδικασία απολύτως ατραυματική και ανώδυνη για ένα παιδί οποιασδήποτε ηλικίας. Συνήθως, προσδιορίζονται 3 κύριοι δείκτες: ο μέσος αριθμός δυναμικών ταλαντώσεων (P) ανά μονάδα χρόνου (ο αριθμός των κυμάτων σε 1 λεπτό), το μέσο πλάτος των ταλαντώσεων (M) σε millivolts και ο συνολικός συντελεστής ενέργειας (K), που υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο του NN Lapaev (1969): K, μονάδες ηλεκτρικού ρεύματος = P x M.

Σε παιδιά με τοξίκωση, η εντερική κινητική δραστηριότητα αλλάζει, κάτι που είναι σαφώς ορατό στο EEMG: το πλάτος των περισταλτικών κυμάτων μειώνεται, ο αριθμός τους ανά μονάδα χρόνου μειώνεται απότομα. Με το στάδιο III του PC, το EEMG δείχνει μια σχεδόν ευθεία γραμμή.

Ο όρος «εντερική πάρεση» είναι μια πιο περιορισμένη έννοια από την εντερεργία ή την οξεία λειτουργική εντερική ανεπάρκεια. Υποδηλώνει κυρίως μια διαταραχή της κινητικής δραστηριότητας του εντέρου.

[ 10 ]

Στάδια

Κλινικά, η εντερική πάρεση εκδηλώνεται με αύξηση της κοιλιάς λόγω διακοπής της περισταλτικής λειτουργίας, συσσώρευσης αερίων (μετεωρισμός) και υγρού στον εντερικό αυλό. Υπάρχουν 4 βαθμοί εντερικής ανεπάρκειας.

1. Ο μέτριος μετεωρισμός είναι χαρακτηριστικός του σταδίου Ι (το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα βρίσκεται πάνω από την υπό όρους γραμμή που συνδέει την ηβική σύμφυση και την ξιφοειδή απόφυση του στέρνου. η τυμπανίτιδα ανιχνεύεται με κρουστά). Οι περισταλτικοί θόρυβοι είναι σαφώς ακουστοί. Ακτινολογικά, προσδιορίζεται ομοιόμορφη πλήρωση αερίου στο λεπτό και το παχύ έντερο με το διάφραγμα να διατηρείται στη συνήθη θέση του.
2. Σε περίπτωση εντερικής ανεπάρκειας δεύτερου βαθμού, το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα διογκώνεται σημαντικά, η ψηλάφηση των κοιλιακών οργάνων είναι δύσκολη. Η περισταλτική προσδιορίζεται ανομοιόμορφα, οι θόρυβοι είναι σιωπηλοί.
3. Η εντερική ανεπάρκεια σταδίου III εκδηλώνεται με σημαντική τάση και παστότητα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, διόγκωση ή ισοπέδωση του ομφαλού. Η υδροκήλη είναι πιθανή στα αγόρια. Ανεξάρτητη διακοπή των κοπράνων. Η περισταλτική ακούγεται πολύ σπάνια, σιωπηλή. Η ακτινογραφία δείχνει πολλαπλά κύπελλα Kloiber, το διάφραγμα είναι σημαντικά ανυψωμένο προς τα πάνω.
4. Η εντερική ανεπάρκεια σταδίου IV χαρακτηρίζεται από μωβ-μπλε χρωματισμό του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, πλήρη ακουστική σίγηση (σύμπτωμα νοσοκομείου Obukhov) και εξαιρετικά έντονα γενικά συμπτώματα μέθης. Αυτός ο βαθμός εντερικής πάρεσης παρατηρείται στο τελικό στάδιο της νόσου.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία εντερική ανεπάρκεια

Η αποσυμπίεση του γαστρεντερικού σωλήνα (πλύση και αποστράγγιση του στομάχου, εισαγωγή σωλήνα εξόδου αερίου) πραγματοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα, μερικές φορές για 24-48 ώρες μέχρι να αποκατασταθεί η διέλευση της τροφής στο γαστρεντερικό σωλήνα. Είναι καλύτερο να εισάγεται γαστρικός σωλήνας από τη μύτη. Το στομάχι πλένεται με διάλυμα Ringer ή άλλο αλατούχο διάλυμα ή διάλυμα 1-2% όξινου ανθρακικού νατρίου. Ο σωλήνας αφήνεται ανοιχτός και κατεβαίνει προς τα κάτω (κάτω από την πλάτη του παιδιού) για να δημιουργηθεί αποτελεσματική αποστράγγιση του περιεχομένου του στομάχου. Ο σωλήνας εξόδου αερίου εισάγεται στο σιγμοειδές κόλον του παιδιού, δηλαδή σε βάθος τουλάχιστον 10-12 cm. Μόνο σε αυτή την περίπτωση μπορούμε να βασιστούμε σε σημαντική αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου. Μετά την εισαγωγή του σωλήνα εξόδου αερίου, συνιστάται να κάνετε μασάζ στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα του παιδιού με την παλάμη του χεριού, κάνοντας ομαλές, απαλές, χαϊδευτικές κινήσεις κατά μήκος του παχέος εντέρου (δεξιόστροφα).

Η αποτοξίνωση εξασφαλίζεται με ενδοτοξική χορήγηση στον όγκο του FP ή σε λειτουργία επανυδάτωσης με συνδυασμένη εξίκωση, προσθέτοντας όγκους DVO με υποχρεωτική παροχή επαρκούς διούρησης στον χορηγούμενο όγκο. Ενδείκνυται η ημερήσια χορήγηση αλβουμίνης και FFP σε παιδιά (10 ml/kg την ημέρα), ειδικά σε περίπτωση εμέτου από «κόκκους καφέ» και εντερικής ανεπάρκειας βαθμού III. Σε περίπτωση επίμονης PI βαθμού III, η ενδοτοξική χορήγηση πρέπει να συνδυάζεται με αιμορρόφηση ή πλασμαφαίρεση.

Η αιμορρόφηση ως μέθοδος επείγουσας αποτοξίνωσης είναι προτιμότερη σε μια κρίσιμη κατάσταση (με έλλειψη χρόνου) και με σχετικά άθικτη αιμοδυναμική σε ένα παιδί. Το αναμφισβήτητο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η ταχεία επίτευξη ενός αποτελέσματος αποτοξίνωσης - σε 1 ώρα. Η LI Zavartseva (1997), η οποία έχει εμπειρία στη θεραπεία περίπου 100 παιδιών με PC χρησιμοποιώντας αιμορρόφηση, πιστεύει ότι εάν ο όγκος του εξωτερικού κυκλώματος της συσκευής αντιστοιχεί στον όγκο αίματος των βρεφών, αυτή η μέθοδος αποτοξίνωσης είναι πολύ αποτελεσματική. Πριν από τη διαδικασία, είναι καλύτερο να γεμίσετε το κύκλωμα της συσκευής με αλβουμίνη ή FFP, που επιλέγονται σύμφωνα με την ομάδα αίματος. Οι GF Uchaikin et al. (1999) έδειξαν ότι η πλασμαφαίρεση είναι επίσης μια αρκετά αποτελεσματική και αξιόπιστη μέθοδος εξωσωματικής αποτοξίνωσης σε παιδιά με σοβαρή τοξίκωση και εντερική ανεπάρκεια.

Η αποκατάσταση της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας είναι το πιο σημαντικό συστατικό της θεραπείας της εντερικής ανεπάρκειας. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για την ενεργή θεραπεία με κάλιο, η οποία πραγματοποιείται με ενδοφλέβια έγχυση χλωριούχου καλίου σε στάγδην δόση 3-5 mmol/kg ή περισσότερο, παρουσία διούρησης και υπό τον έλεγχο των τιμών του στο αίμα. Το φάρμακο χορηγείται σε διάλυμα γλυκόζης. Η τελική του συγκέντρωση δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1%. Τα παιδιά με εντερική ανεπάρκεια βαθμού III σχεδόν πάντα έχουν σοβαρή υπονατριαιμία και ως εκ τούτου είναι απαραίτητο να χορηγούνται ισορροπημένα διαλύματα αλάτων. Οι LA Gulman et al. (1988) συνιστούν ότι όταν το επίπεδο νατρίου στο αίμα των παιδιών με εντερική ανεπάρκεια μειωθεί σε < 120 mmol/l, θα πρέπει να χορηγείται για σκοπούς υποκατάστασης (5-7 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 5%) ενδοφλεβίως με αργή ροή αέρα, προκειμένου να αυξηθεί η ευαισθησία των εντερικών υποδοχέων στη δράση των μεσολαβητών και να αποκατασταθεί η γαστρεντερική περίσταλση.

Η διέγερση της περισταλτικής (ουβρετίδη, προσερίνη, πιτουιτρίνη, καλιμίνη, ακεκλιδίνη, κ.λπ.) πραγματοποιείται σε δόσεις που σχετίζονται με την ηλικία ή με παλμική θεραπεία, απαραίτητα στο πλαίσιο της ενεργού θεραπείας με κάλιο (με κανονική συγκέντρωση αυτού του κατιόντος στο αίμα). Μόνο σε αυτή την περίπτωση είναι επαρκώς αποτελεσματική.

Η ηλεκτρική διέγερση των εντέρων για εντερική ανεπάρκεια στα παιδιά πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τις συσκευές Amplipulse και Endoton. Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στο δέρμα και χρησιμοποιούνται διαμορφωμένα ρεύματα με ισχύ 15-50 mA και συχνότητα 5 Hz. Η διάρκεια έκθεσης είναι 15-20 λεπτά ή περισσότερο. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται καθημερινά. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, τα παιδιά συνήθως ηρεμούν και κοιμούνται. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου αυξάνεται στο πλαίσιο της ενεργητικής αποτοξίνωσης και της θεραπείας με κάλιο.

Η χρήση οξυγονοθεραπείας στη θεραπεία παιδιών με εντερική ανεπάρκεια βοηθά στην αποκατάσταση των μεταβολικών διεργασιών στους ιστούς, καθώς και στην ευαισθησία των κυτταρικών μεμβρανών στη δράση των μεσολαβητών και, αναμφίβολα, έχει έμμεση επίδραση στην περισταλτική δραστηριότητα του εντέρου. Σε σοβαρή εντερική πάρεση, υπάρχει αναστολή της λειτουργίας αερισμού των πνευμόνων, συμπεριλαμβανομένης της ανοδικής μετατόπισης του διαφράγματος, η οποία περιπλέκει σημαντικά την εκτροπή του θώρακα (περιοριστικός τύπος αναπνευστικής ανεπάρκειας). Σε αυτή την περίπτωση, η εφαρμογή τεχνητού αερισμού σας επιτρέπει να κερδίσετε χρόνο για να εκτελέσετε ολόκληρο το σύμπλεγμα θεραπείας και να επηρεάσετε σημαντικά την εξάλειψη της εντερικής υποξίας, καθώς και την έκβαση της νόσου στο σύνολό της.

Η ομαλοποίηση και η διατήρηση του συστήματος κυκλοφορίας του αίματος τόσο στον κεντρικό σύνδεσμο (ντοπαμίνη σε δόση 3-5 mcg/kg ανά λεπτό, παράγοντες που υποστηρίζουν το BCC - αλβουμίνη, πλάσμα, μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων) όσο και στην περιφέρεια (ρεοπολυγλυκίνη, τρεντάλη, κ.λπ.) αποτελούν επίσης απαραίτητο συστατικό του αλγορίθμου εντερεργικής θεραπείας.

Το παραπάνω θεραπευτικό σύμπλεγμα θα πρέπει να εφαρμόζεται σύμφωνα με τη σοβαρότητα της εντερικής πάρεσης. Τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας μιας τέτοιας πάθησης όπως η εντερική ανεπάρκεια είναι η μείωση του εμέτου και του μετεωρισμού, η ενεργοποίηση της περισταλτικής, η διέλευση αερίων και η επανάληψη των σταματημένων πράξεων αφόδευσης.