Μονόπλευρο πόδι που κρέμεται: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση

Η μονομερής πτώση του ποδιού μπορεί να είναι περιφερικής ή κεντρικής προέλευσης και, βάσει αυτής της περίστασης, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι διάφορες αιτίες αυτής της πάθησης. Το βασικό ερώτημα - περιφερικό ή κεντρικό - δεν είναι πάντα εύκολο να επιλυθεί. Πολλοί ασθενείς έχουν υποβληθεί σε συντηρητική ή ακόμη και χειρουργική θεραπεία για κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, αν και στην πραγματικότητα υπήρχε κεντρική μονοπάρεση λόγω ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου ή παράλυσης των σταυρωμένων ποδιών.

I. Περιφερειακό:

1. Νευροπάθεια συμπίεσης (παράλυση σταυροειδούς ποδιού).
   1. Φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές αλλοιώσεις της εξωτερικής επιφάνειας του ποδιού και κύστη Baker της άρθρωσης του γόνατος.
      1. Τραυματικός τραυματισμός του περονιαίου νεύρου.
   2. Ιατρογενής παράλυση λόγω λανθασμένης ενδομυϊκής ένεσης.
      1. Κήλη δίσκου (ριζοπάθεια L5).
2. Διαβητική και αλκοολική νευροπάθεια.
3. Σύνδρομο πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας.

ΙΙ. Κεντρικό:

1. Ισχαιμικό έμφραγμα και όγκος εγκεφάλου.
2. Μετακριτική πάρεση.

Τα ακόλουθα συμπτώματα θα βοηθήσουν στη διαφοροποίηση μεταξύ κεντρικών και περιφερικών αλλοιώσεων:

Η περιφορά (κυκλική κίνηση του ποδιού) λόγω αυξημένου τόνου των εκτεινόντων μυών υποδηλώνει κεντρική πάρεση, η οποία μπορεί να παρατηρηθεί ήδη από την είσοδο του ασθενούς στο ιατρείο. Η υπερβολική ανύψωση του ποδιού υποδηλώνει περιφερική πάρεση.

Επίπεδο αντανακλαστικού: παρατηρείται υψηλό αντανακλαστικό του Αχίλλειου τένοντα με βλάβη στις κεντρικές κινητικές οδούς, η μείωση ή η απουσία του αντανακλαστικού υποδηλώνει διαταραχή στο περιφερικό αντανακλαστικό τόξο. Όταν επηρεάζεται το περονιαίο νεύρο ή η βλάβη περιορίζεται στη ρίζα L5, δεν είναι απαραίτητο να αναμένεται αλλαγή στα αντανακλαστικά. Η απόκριση της πελματιαίας έκτασης μπορεί να απουσιάζει ή να είναι ασαφής με κεντρική πτώση του ποδιού.

Πιο δύσκολα στην αξιολόγηση είναι:

Μυϊκός τόνος που είναι συχνά φυσιολογικός και δεν ακολουθεί το αναμενόμενο πρότυπο, με αύξηση που υποδηλώνει κεντρικό και μείωση που υποδηλώνει περιφερικά επίπεδα εμπλοκής. Μυϊκή ατροφία που δεν θα αναμενόταν σε οξεία πτώση ποδιού.

Κατανομή αισθητηριακών διαταραχών, εάν υπάρχουν. Ο βασικός κανόνας είναι ότι οι μονομερείς διαταραχές τύπου «stocking» είναι πιο χαρακτηριστικές μιας κεντρικής βλάβης, σε αντίθεση με τους γνωστούς περιφερειακούς τμηματικούς τύπους διαταραχών.

Φυσικά, η ηλεκτρομυογράφημα και η δοκιμή ταχύτητας αγωγιμότητας των νεύρων είναι εξαιρετικά χρήσιμα. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις, μπορεί να βρεθεί ή να προταθεί μια λύση χωρίς πρόσθετες εξετάσεις.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Πτώση ποδιού περιφερικής προέλευσης

Εάν διαπιστωθεί η περιφερική φύση της βλάβης, τότε για να προσδιοριστεί το επίπεδό της είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί εάν η πτώση του ποδιού και των δακτύλων είναι μεμονωμένη ή εάν υπάρχει αδυναμία σε άλλους μύες. Το ίδιο ερώτημα μπορεί να διατυπωθεί με άλλο τρόπο: εάν η βλάβη περιορίζεται στο περονιαίο νεύρο ή επεκτείνεται στο κνημιαίο νεύρο. Έτσι, η βλάβη των μυών που νευρώνονται από μία οσφυϊκή ρίζα ή δύο γειτονικές ρίζες μπορεί να διαπιστωθεί ακόμη και πριν από το ΗΜΓ, αλλά αυτό απαιτεί λεπτομερή εξέταση και ανατομική γνώση. Η αξιολόγηση της έναρξης της νόσου - οξεία ή σταδιακή - είναι επίσης πολύ χρήσιμη (βλ. παρακάτω).

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τις ακόλουθες παθήσεις:

Συμπιεστική νευροπάθεια

«Παράλλυση με σταυροπόδι». Πρόκειται για μια συμπιεστική νευροπάθεια του περονιαίου νεύρου, συμπεριλαμβανομένων των επιφανειακών και βαθιών κλάδων, η οποία συνοδεύεται από αισθητηριακές διαταραχές όπως μυρμήγκιασμα, παραισθησία και υπαισθησία. Αν και η αιτία είναι η επαναλαμβανόμενη πίεση στο περονιαίο νεύρο ακριβώς κάτω από το γόνατο σε άτομα που έχουν τη συνήθεια να κάθονται με σταυρωμένα πόδια, η έναρξη της αδυναμίας είναι συνήθως οξεία. Απαιτείται ένα λεπτομερές ιστορικό. Το ίδιο σύνδρομο αναπτύσσεται με παρατεταμένη αναγκαστική στάση οκλαδόν. Η δοκιμασία ταχύτητας αγωγιμότητας των νεύρων επιβεβαιώνει τη διάγνωση αποκαλύπτοντας ένα μπλοκάρισμα αγωγιμότητας στο σημείο του τραυματισμού.

Υπάρχουν ασθενείς που είναι επιρρεπείς σε συμπιεστικές παραλύσεις και αυτή η πάθηση μπορεί να είναι οικογενής («συμπιεστικές παραλύσεις»). Είναι απαραίτητο να ρωτήσετε για παρόμοιες περιπτώσεις οξείας παροδικής αδυναμίας, για παράδειγμα, που εμφανίζονται με βλάβη στο ωλένιο νεύρο. Για να μην παραβλέψετε αυτές τις πραγματικά σπάνιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να διευκρινίσετε το οικογενειακό ιστορικό, συνιστάται να μελετήσετε τις ταχύτητες αγωγής άλλων νεύρων για να ανιχνεύσετε μια γενική επιβράδυνση της ταχύτητας αγωγής. Εάν είναι δυνατόν, εξετάστε τους συγγενείς του ασθενούς.

Φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικές αλλοιώσεις της πλάγιας επιφάνειας του ποδιού και κύστη Baker της άρθρωσης του γόνατος. Το περονιαίο νεύρο μπορεί να επηρεαστεί από μια φλεγμονώδη ή νεοπλασματική διαδικασία στην πλάγια επιφάνεια του ποδιού (συμπιεστική-ισχαιμική νευροπάθεια του κοινού περονιαίου νεύρου του Guillain de Seza-Blondin-Walter· επαγγελματική παράλυση των εκσκαφέων του βολβού της τουλίπας). Το σύνδρομο συνήθως εκδηλώνεται με πόνο κατά μήκος της πλάγιας επιφάνειας του ποδιού και του ποδιού, υπαισθησία στην περιοχή νεύρωσης του νεύρου και αδυναμία της περονιαίας μυϊκής ομάδας. Το νευρίνωμα ή κύστη Baker της άρθρωσης του γονάτου είναι μια άλλη σπάνια αιτία βλάβης σε αυτό το νεύρο. Το πρώτο διαγνωστικό βήμα είναι η διαπίστωση του επιπέδου της βλάβης κοντά στην κεφαλή της περόνης με νευρολογική εξέταση και δοκιμασία ταχύτητας αγωγιμότητας των νεύρων. Η ακτινογραφία και ο υπερηχογραφικός έλεγχος είναι συνήθως υποχρεωτικοί, αλλά αυτές οι πρόσθετες μέθοδοι μπορούν να εφαρμοστούν σωστά μόνο όταν η εντόπιση έχει διαπιστωθεί κλινικά.

Τραυματικός τραυματισμός του περονιαίου νεύρου

Οποιοσδήποτε τύπος τραυματισμού στο γόνατο ή κατάγματος της εγγύς περονιαίας μοίρας μπορεί να οδηγήσει σε βλάβη του περονιαίου νεύρου και σε αυτές τις περιπτώσεις η διάγνωση είναι εύκολη. Αντίθετα, ο τραυματισμός από συμπίεση στο νεύρο από γύψο συχνά παραβλέπεται από τον γιατρό, ο οποίος δεν δίνει προσοχή στα παράπονα του ασθενούς για παραισθησία και πόνο στη ραχιαία επιφάνεια του ποδιού μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου δακτύλου ή στην αδυναμία έκτασης του πρώτου δακτύλου (περονιαία νευροπάθεια).

Ιατρογενής παράλυση λόγω λανθασμένης ενδομυϊκής ένεσης. Ένα άλλο παράδειγμα ιατρογενούς βλάβης είναι η λανθασμένη ενδομυϊκή ένεση στην περιοχή των γλουτών. Η διαίρεση του ισχιακού νεύρου στους κύριους κλάδους του, το περονιαίο και το κνημιαίο νεύρο, μερικές φορές συμβαίνει αρκετά ψηλά ώστε να επηρεάζεται μόνο το περονιαίο νεύρο. Περίπου το 10% των ασθενών δεν εμφανίζουν παραισθησία ή πόνο κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την ένεση και η έναρξη της αδυναμίας μπορεί να καθυστερήσει. Υπάρχει ένας απλός τρόπος για να διαφοροποιηθεί ένας τραυματισμός στο επίπεδο των οσφυϊκών ριζών από μια διαταραχή κατά μήκος της πορείας του ισχιακού νεύρου. Οι οσφυϊκές ρίζες δεν φέρουν συμπαθητικές ίνες για να νευρώσουν τους ιδρωτοποιούς αδένες. Φεύγουν από τον νωτιαίο μυελό όχι χαμηλότερα από το επίπεδο του L-2 και ενώνονται με το ισχιακό νεύρο μόνο στην πύελο, όπου πηγαίνουν στην περιφέρεια. Η απουσία εφίδρωσης στην περιοχή που νευρώνεται από το ισχιακό νεύρο ή τους κλάδους του υποδηλώνει σαφώς έναν περιφερικό τραυματισμό.

Κήλη δίσκου

Η μονομερής πτώση του ποδιού μπορεί να είναι συνέπεια κήλης δίσκου. Η έναρξη της νόσου δεν είναι πάντα αιφνίδια και επώδυνη, και η παρουσία τάσης στους μύες της πλάτης και το θετικό σημείο Lasegue δεν είναι απαραίτητα. Εάν επηρεάζεται μόνο η πέμπτη οσφυϊκή ρίζα (ριζοπάθεια Ο5), το αντανακλαστικό του γόνατος μπορεί να διατηρηθεί, αν και όλα τα παραπάνω συμπτώματα είναι παρόντα. Οι μύες που νευρώνονται από την πέμπτη ρίζα, ωστόσο, δεν είναι πανομοιότυποι με αυτούς που νευρώνονται από το περονιαίο νεύρο. Αυτές οι καταστάσεις μπορούν να διακριθούν με βάση μια ενδελεχή εξέταση και γνώση της ανατομίας.

Διαβητική και αλκοολική νευροπάθεια

Τέλος, θα πρέπει να αναφερθεί ότι υπάρχουν περιπτώσεις πολυνευροπάθειας, όταν ο ασθενής έχει μόνο μονομερή πτώση ποδιού, ενώ η βλάβη σε άλλα νεύρα είναι υποκλινική. Αυτό παρατηρείται στον σακχαρώδη διαβήτη και στον χρόνιο αλκοολισμό. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει, τουλάχιστον, αμφοτερόπλευρη μείωση των αντανακλαστικών του Αχίλλειου.

Σύνδρομο μυϊκού κουτιού (σύνδρομο πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας)

Το όνομα του συνδρόμου αναφέρεται σε ισχαιμική βλάβη στους μύες των μακρών εκτεινόντων μυών του ποδιού και των δακτύλων (πρόσθιοι κνημιαίοι και κοινοί δακτυλιοειδείς εκτεινόμενοι μύες). Βρίσκονται σε ένα στενό κανάλι που σχηματίζεται ραχιαία από την πρόσθια επιφάνεια της κνήμης και κοιλιακά από την τεντωμένη περιτονία. Η υπερφόρτωση αυτών των μυών μπορεί να οδηγήσει σε οιδηματώδες πρήξιμο. Δεδομένου ότι η περιτονία περιορίζει τον χώρο, το πρήξιμο οδηγεί σε συμπίεση των τριχοειδών αγγείων και, τέλος, σε ισχαιμική νέκρωση των μυών μαζί με ισχαιμική βλάβη στο πρόσθιο κνημιαίο νεύρο. Ένας παρόμοιος μηχανισμός (πρήξιμο και ισχαιμία του μυϊκού ιστού) παρατηρείται με υπερβολική μυϊκή τάση, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια ενός αγώνα ποδοσφαίρου ή κατά τη διάρκεια παρατεταμένου περπατήματος.

Κατά την εξέταση, αποκαλύπτεται επώδυνο πρήξιμο στην προκνημιαία περιοχή, ακολουθούμενο από αδυναμία έκτασης, η οποία αυξάνεται σε πλήρη αδυναμία μέσα σε λίγες ώρες. Κατά κανόνα, δεν υπάρχει παλμός στην ραχιαία αρτηρία του ποδιού. Η διάγνωση πρέπει να τεθεί πριν από την έναρξη της μυϊκής παράλυσης, καθώς μόνο η χειρουργική θεραπεία είναι αποτελεσματική - εκτεταμένη εκτομή της περιτονίας για αποσυμπίεση.

Η οσφυϊκή πλεγματοπάθεια μπορεί επίσης να οδηγήσει σε πτώση του ποδιού.

II. Πτώση ποδιού κεντρικής προέλευσης

Αρκετές από τις περιγραφόμενες φλοιώδεις και υποφλοιώδεις βλάβες μπορεί να εμφανιστούν με πτώση του ποδιού.

Ισχαιμικό έμφραγμα και όγκος εγκεφάλου

Η οξεία έναρξη υποδηλώνει την ανάπτυξη ισχαιμικού εμφράγματος, ενώ η χρόνια ανάπτυξη είναι τυπική για έναν όγκο στον εγκέφαλο. Τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης μπορεί να είναι παραπλανητικά, καθώς οι υπερτασικοί ασθενείς μπορούν επίσης να αναπτύξουν πρωτοπαθείς ή μεταστατικούς όγκους στον εγκέφαλο. Από την άλλη πλευρά, ο πονοκέφαλος και η γνωστική εξασθένηση μπορεί να εμφανιστούν μόνο σε μεταγενέστερο στάδιο ανάπτυξης του όγκου στον εγκέφαλο. Επομένως, θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται υπόψη και οι δύο εναλλακτικές λύσεις και, εάν είναι δυνατόν, να διενεργείται νευροαπεικόνιση. Λαμβάνοντας υπόψη τις επιλογές θεραπείας, αυτό το μέτρο είναι απολύτως δικαιολογημένο.

Μετακριτική πάρεση

Οποιαδήποτε παροδική αδυναμία μπορεί να είναι ένα μεταπαροξυσμικό φαινόμενο σε περιπτώσεις όπου δεν έχει αναγνωριστεί επιληπτική κρίση (μερική ή γενικευμένη). Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα επίπεδα κρεατινικής κινάσης στον ορό είναι συχνά αυξημένα. Τα εστιακά σημεία κατά τη διάρκεια ή μετά την κρίση θα πρέπει να οδηγήσουν σε προσεκτική αναζήτηση χωροκατακτητικής ή αγγειακής βλάβης στον εγκέφαλο. Απαιτείται αναζήτηση επιληπτικής δραστηριότητας στο ΗΕΓ.