Έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου: διάγνωση

Πεπτικό έλκος θα πρέπει να υπάρχουν υπόνοιες εάν ο ασθενής έχει πόνο που συνδέεται με την πρόσληψη τροφής, σε συνδυασμό με ναυτία και έμετο, επιγαστρικό, περιοχές piloroduodenalnoy, ή προς τα δεξιά και αριστερά υποχονδρία.

Η κλινική εικόνα μπορεί να εξαρτάται από τον εντοπισμό του ελκωτικού ελαττώματος, το μέγεθος και το βάθος του, την εκκριτική λειτουργία του στομάχου, την ηλικία του ασθενούς. Θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα ασυμπτωματικής επιδείνωσης του πεπτικού έλκους.

[1], [2]

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

• Χειρουργός: εάν υπάρχουν υποψίες για επιπλοκές, αιμορραγία, διάτρηση, διείσδυση του έλκους, στένωση.
• Ογκολόγος: εάν υπάρχει ύποπτος κακοήθης χαρακτήρας έλκους.
• Εμπειρογνώμονες: εάν είναι απαραίτητο, διαβουλεύσεις για ταυτόχρονες ασθένειες. 

Το σχέδιο εξέτασης για το έλκος στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο

Αναμνησία και φυσική εξέταση.

Υποχρεωτικές εργαστηριακές δοκιμές

• μια γενική εξέταση αίματος.
• γενική ανάλυση των ούρων.
• γενική ανάλυση κοπράνων.
• ανάλυση των περιττωμάτων για το απόκρυφο αίμα.
• επίπεδο ολικής πρωτεΐνης, αλβουμίνη, χοληστερόλη, γλυκόζη, σίδηρο αίματος στο αίμα,
• τον τύπο αίματος και τον παράγοντα Rh,
• κλασματική μελέτη της γαστρικής έκκρισης.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Υποχρεωτική οργανική έρευνα

• FEGDS με λήψη 4-6 βιοψιών από τον πυθμένα και τα άκρα του έλκους με τον εντοπισμό του στο στομάχι και με την ιστολογική εξέταση τους.
• Υπερηχογράφημα του ήπατος, του παγκρέατος, της χοληδόχου κύστης.

[9], [10], [11], [12], [13]

Πρόσθετες εργαστηριακές δοκιμές

• τον προσδιορισμό της μόλυνσης από Helicobacter pylori με μια δοκιμή ενδοσκοπικής ουρεάσης, μια μορφολογική μέθοδο, έναν ανοσοπροσδιορισμό ενζύμου ή μια αναπνευστική δοκιμή.
• προσδιορισμός του επιπέδου γαστρίνης στον ορό.

[14], [15]

Πρόσθετες οργανικές μελέτες (σύμφωνα με τις ενδείξεις)

• ενδογαστρικό pH-μετρητή;
• ενδοσκοπική υπερηχογραφία.
• Ακτινογραφική εξέταση του στομάχου.
• υπολογιστική τομογραφία. 

[16],

Εργαστηριακή εξέταση

Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά για εργαστηριακά σημεία πεπτικού έλκους.

Πρέπει να γίνει για να αποφευχθούν οι επιπλοκές, ιδιαίτερα η αιμορραγία του έλκους:

• μια γενική εξέταση αίματος (OAK).
• ανάλυση των περιττωμάτων για το απόκρυφο αίμα.

Εντοπιστική διάγνωση γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών

• Το FEGDS επιτρέπει την αξιόπιστη διάγνωση και χαρακτηρισμό του ελκωτικού ελαττώματος. Επιπροσθέτως, το PHAGDS καθιστά δυνατό τον έλεγχο της επούλωσής του, την πραγματοποίηση κυτταρολογικής και ιστολογικής αξιολόγησης της μορφολογικής δομής του γαστρικού βλεννογόνου, για να αποκλειστεί ο κακοήθης χαρακτήρας της εξέλκωσης. Όταν υπάρχει έλκος στομάχου, είναι απαραίτητο να ληφθούν 4-6 βιοψίες από τον πυθμένα και τα άκρα του έλκους, ακολουθούμενες από ιστολογική μελέτη για να αποκλειστεί η παρουσία όγκου.
• Η αντίθετη εξέταση με ακτίνες Χ του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα αποκαλύπτει επίσης ελκώδη ελάττωμα, αλλά η ευαισθησία και η ειδικότητα της μεθόδου ακτινών Χ είναι κατώτερη της ενδοσκοπικής μεθόδου.
• Ακτινογραφικά σημάδια πεπτικού έλκους στομάχου και δωδεκαδακτύλου
  • Το σύμπτωμα της "θέσης" είναι η σκιά της μάζας αντίθεσης που πλήρωσε τον κρατήρα του έλκους. Η σιλουέτα του έλκους μπορεί να παρατηρηθεί στο προφίλ (περίγραμμα "κόγχη") ή σε πλήρη όψη στο φόντο των πτυχών της βλεννογόνου μεμβράνης ("κόγχη ανακούφισης"). Μικρές "κόγχες" δεν διακρίνονται στην ακτινοσκόπηση. Τα περιγράμματα των μικρών ελκών είναι ομοιόμορφα και καθαρά. Σε μεγάλα έλκη τα περιγράμματα γίνονται ανομοιογενή λόγω της ανάπτυξης ιστών κοκκοποίησης, συμφόρησης βλέννας, θρόμβων αίματος. Η ανακούφιση "κόγχη" μοιάζει με μια σταθερή στρογγυλή ή οβάλ συμφόρηση της μάζας αντίθεσης στην εσωτερική επιφάνεια του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. Έμμεσες ενδείξεις - η παρουσία υγρού στο στομάχι με άδειο στομάχι, επιτάχυνση της κίνησης της μάζας αντίθεσης στην περιοχή του έλκους.
  • Το σύμπτωμα του "δείκτη δάχτυλο" - στο στομάχι και το κρεμμύδι, σπασμός συμβαίνει στο επίπεδο του έλκους, αλλά στην αντίθετη πλευρά της παθολογικής διαδικασίας.
• Ενδογαστρικό pH-μετρητή. Με το πεπτικό έλκος, η συχνότερα παρατηρούμενη αυξημένη ή διατηρούμενη λειτουργία σχηματισμού οξέων του στομάχου.
• Υπερηχογράφημα των οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας για να αποκλειστεί η ταυτόχρονη παθολογία.

Αναγνώριση του Helicobacter pylori

Επιθετική διάγνωση γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών

Διεξάγετε έναν φράχτη με τουλάχιστον 5 δείγματα βιοψίας του γαστρικού βλεννογόνου: δύο από τα τμήματα των ανθρακικών και των βασικών και ένα από τη γωνία του στομάχου. Για να επιβεβαιωθεί η επιτυχία της εξάλειψης του μικροβίου, αυτή η μελέτη πραγματοποιείται όχι νωρίτερα από 4-6 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. 

Μορφολογικές μέθοδοι για τη διάγνωση γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών

Το "χρυσό πρότυπο" του διαγνωστικού ελέγχου Helicobacter pylori είναι ο χρωματισμός βακτηρίων στα ιστολογικά τμήματα του γαστρικού βλεννογόνου.

• Η κυτταρολογική μέθοδος είναι η χρώση βακτηριδίων σε δείγματα βιοψίας του γαστρικού βλεννογόνου από τους Romanovsky-Giemsa και Gram (που σήμερα θεωρούνται ανεπαρκώς ενημερωτικά).
• Η ιστολογική μέθοδος - φέτες λερωμένες από τον Romanovsky-Giemsa, από τον Wartin-Starry και άλλους.

Βιοχημική μέθοδος (ταχεία δοκιμή ουρεάσης) - Προσδιορισμός της δραστικότητας ουρεάσης σε δείγματα βιοψίας του γαστρικού βλεννογόνου τοποθετώντας το σε ένα υγρό ή γέλη μέσον που περιέχει ουρία και έναν δείκτη. Με την παρουσία του Η . Pylori στην βιοψία του , η ουρεάση του μετατρέπει την ουρία σε αμμωνία, η οποία αλλάζει το pH του μέσου και, συνεπώς, το χρώμα του δείκτη.

Η βακτηριολογική μέθοδος χρησιμοποιείται ελάχιστα στην κλινική πρακτική ρουτίνας.

Ανοσοϊστοχημική μέθοδος με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων: έχει μεγαλύτερη ευαισθησία, δεδομένου ότι τα αντισώματα που χρησιμοποιούνται επιλεκτικά κηλιδώσουν το Η . Pylori. Λιγότερο χρησιμοποιείται στην κλινική πρακτική ρουτίνας για τη διάγνωση του H. Pylori.

Μη επεμβατική διάγνωση γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών

• Ορολογικές μέθοδοι: Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του Η . Pylori στον ορό. Η μέθοδος είναι πιο ενημερωτική κατά τη διεξαγωγή επιδημιολογικών μελετών. Η κλινική χρήση της εξέτασης περιορίζεται στο γεγονός ότι δεν σας επιτρέπει να διαφοροποιήσετε το γεγονός της λοίμωξης σε μια αναμνησία από την παρουσία του H. Pylori αυτή τη στιγμή. Πρόσφατα υπήρξαν πιο ευαίσθητο σύστημα, οι οποίες επιτρέπουν να διαγνώσει μείωση εξάλειψη του τίτλου των αντισωμάτων ργίοπ στον ορό σε ασθενείς πρότυπο περιόδους 4-6 εβδομάδων με ανοσοδοκιμή ενζύμου.
• Αναπνοή Test - τον προσδιορισμό μίας ασθενείς εκπνεόμενο αέρα, C0 ₂, επισημασμένο με ένα ισότοπο ¹⁴ C ή ¹³ C, η οποία σχηματίζεται με τη δράση ουρεάσης H.pylori στο στομάχι με αποτέλεσμα την πέψη του σημασμένου ουρίας. Επιτρέπει την αποτελεσματική διάγνωση του αποτελέσματος της θεραπείας εξάλειψης.
• Διαγνωστικά PCR. Μπορείτε να εξετάσετε τόσο τη βιοψία όσο και τα περιττώματα του ασθενούς.

Εάν όλοι οι κανόνες της τεχνικές εκτέλεσης και ενδοσκοπικού εξοπλισμού κατάλληλη αποστείρωση πρωτογενή διάγνωση της H.pylori τεκμηριώνει την έναρξη της θεραπείας του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού βακτηρίων όταν ανιχνεύει μία από τις μεθόδους που περιγράφονται. 

Διάγνωση του αποτελέσματος της θεραπείας εξάλειψης του H. Pylori

Η διάγνωση με οποιαδήποτε μέθοδο πραγματοποιείται όχι νωρίτερα από 4-6 εβδομάδες μετά το τέλος της πορείας της θεραπείας με αντι-Helicobacter.

Μέθοδος αναφοράς για τον προσδιορισμό της επιτυχίας της θεραπείας εκρίζωσης H.pylori είναι μια δοκιμή αναπνοής με δοκιμή ουρίας γεύμα επισημάνθηκαν με ¹⁴ C. Κατά τη χρήση των μεθόδων της άμεσης ανίχνευσης των βακτηρίων σε βιοψία (βακτηριολογικές, μορφολογικά, ουρία) αναγκαία για τη διερεύνηση των τουλάχιστον δύο δείγματα βιοψίας από γαστρικό σώμα και το άντρο του ενός από τμήμα.

Η κυτταρολογική μέθοδος για τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας της εξάλειψης δεν ισχύει.

[17], [18], [19], [20], [21]

Διαφορική διάγνωση γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών

Διαφορική διάγνωση διεξάγεται μεταξύ των ελκών διαφόρων θέσεων, μεταξύ του πεπτικού έλκους και των συμπτωματικών ελκών και μεταξύ των καλοήθων ελκών και της ελκώδους μορφής καρκίνου του στομάχου.

Εάν ένα πεπτικό έλκος βρίσκεται στο στομάχι, πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ των καλοήθων ελκών και του πρωτογενούς γαστρικού έλκους. Αυτή η μορφή καρκίνου μπορεί για κάποιο χρονικό διάστημα να προχωρήσει κάτω από τη «μάσκα» ενός καλοήθους έλκους. Η κακοήθης εξέλκωση αποδεικνύεται από το μεγάλο της μέγεθος (ειδικά σε νεαρούς ασθενείς), τον εντοπισμό ενός πεπτικού έλκους στη μεγάλη καμπυλότητα του στομάχου, την αύξηση του ESR. Με ακτίνες Χ και ενδοσκόπηση, σε περιπτώσεις κακοήθους γαστρικού έλκους, ανιχνεύεται ελκωτικό ελάττωμα ακανόνιστου σχήματος με ανομοιόμορφα και ανώμαλα άκρα. Ο γαστρικός βλεννογόνος γύρω από το έλκος διεισδύει, το τοίχωμα του στομάχου στο σημείο της ελκώσεως είναι άκαμπτο. Το τελικό συμπέρασμα σχετικά με τη φύση της εξέλκωσης λαμβάνεται μετά από ιστολογική εξέταση των δειγμάτων βιοψίας. Για να αποφευχθούν τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, η βιοψία πρέπει να επαναληφθεί μέχρις ότου το έλκος θεραπευτεί πλήρως.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]