Εγκεφαλικό επεισόδιο: διάγνωση

Η διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου περιλαμβάνει δύο φάσεις. Πρώτον, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί το ίδιο το γεγονός της απόφραξης της αρτηρίας, το οποίο συνήθως επιβεβαιώνεται από τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου και τη φύση της συμπτωματολογίας. Δεύτερον, πρέπει να προσδιοριστεί η αιτία της απόφραξης. Το δεύτερο βήμα δεν είναι κρίσιμη για να επιλέξετε άμεση θεραπευτική παρέμβαση, αφού στις περισσότερες περιπτώσεις η θεραπεία του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου εκτελείται το ίδιο (ανεξάρτητα από την αιτιολογία της) και περιλαμβάνει μέτρα για την προστασία του εγκεφάλου και την ανάκτηση της παροχής αίματος της. Παρόλα αυτά, η καθιέρωση της αιτίας της απόφραξης είναι σημαντική για την επιλογή της θεραπείας που στοχεύει στην αποτροπή επακόλουθων ισχαιμικών επεισοδίων.

Είναι χρήσιμο να συγκρίνουμε την εγκεφαλική και την καρδιακή ισχαιμία, παρά τις βαθιές διαφορές που υπάρχουν μεταξύ τους. Με βάση την ταχεία πρόοδο στην ανάπτυξη μεθόδων για τη θεραπεία της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, οι προόδους στη θεραπεία εγκεφαλικού επεισοδίου φαίνονται πιο μετριοπαθείς και εμφανίζονται πιο αργά. Αντλώντας παραλληλισμοί μεταξύ της εγκεφαλικής και καρδιακής ισχαιμίας, μπορεί να είναι σε θέση να βρει νέες προσεγγίσεις για τη θεραπεία της εγκεφαλικής ισχαιμίας, με βάση τις επιτυχίες που έχουν επιτευχθεί σε σχέση με ισχαιμία του μυοκαρδίου.

Οι μέθοδοι διάγνωσης της ισχαιμίας του μυοκαρδίου είναι γνωστές στους κλινικούς ιατρούς και οι κλινικές εκδηλώσεις αυτής της πάθησης είναι για τους ασθενείς και τους συγγενείς τους. Έτσι, ο συμπιεστικός πόνος πίσω από το στέρνο, η δύσπνοια, ο υπερβολικός ιδρώτας και άλλα σημάδια κυκλοφοριακής ανεπάρκειας συνήθως προκαλούν την αναγκαιότητα ιατρικής βοήθειας από τους ασθενείς. Με την ισχαιμία του μυοκαρδίου, οι ασθενείς συμβουλεύονται αμέσως έναν γιατρό όταν εμφανίζεται ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένου του έντονου πόνου και της αίσθησης της άμεσης προσέγγισης του θανάτου. Σε ασθενείς με ισχαιμία της καρδιάς που δεν εμφανίζουν πόνους, η πιθανότητα έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας της νόσου μειώνεται σημαντικά, όπως για παράδειγμα συμβαίνει συχνά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.

Την ίδια στιγμή, επειδή το εγκεφαλικό επεισόδιο δεν συνοδεύεται από πόνο, οι ασθενείς συχνά δεν δίνουν σημασία στα αρχικά συμπτώματα. Αυτό συνεπάγεται καθυστέρηση στην αναζήτηση ιατρικής βοήθειας και, κατά συνέπεια, η θεραπεία συχνά καθυστερεί μέχρι τη στιγμή που η εγκεφαλική βλάβη καθίσταται μη αναστρέψιμη. Έτσι, ένας ασθενής που ξυπνάει με ένα παραλυμένο χέρι μπορεί να μην γνωρίζει αν η αδυναμία προκαλείται από το γεγονός ότι «χαλαρώνει» το βραχίονά του κατά τη διάρκεια του ύπνου ή έχει ένα εγκεφαλικό επεισόδιο. Παρά την υποψία ότι αυτό είναι κάτι περισσότερο από συμπίεση των νεύρων, οι ασθενείς συχνά καθυστερούν να ζητούν ιατρική βοήθεια με την ελπίδα αυθόρμητης βελτίωσης.

Οι διαγνωστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται στην καρδιακή ισχαιμία είναι σημαντικά πιο αξιόπιστες από εκείνες που χρησιμοποιούνται στην εγκεφαλική ισχαιμία. Έτσι, η διάγνωση της καρδιακής ισχαιμίας εξευγενίζεται με τη βοήθεια ηλεκτροκαρδιογραφίας (ΗΚΓ), η οποία είναι συνήθως αρκετά προσπελάσιμη και τα δεδομένα της ερμηνεύονται εύκολα. Το ΗΚΓ παρέχει πολύ σημαντικές πληροφορίες, συμπεριλαμβανομένων προηγούμενων επεισοδίων ισχαιμίας, αναστρεψιμότητας της τρέχουσας ισχαιμίας, εντοπισμό παλαιών και νέων ισχαιμικών ζωνών.

Αντιθέτως, στο εγκεφαλικό επεισόδιο, η διάγνωση βασίζεται αποκλειστικά σε κλινικά δεδομένα. Σε αυτή την περίπτωση, ο κλινικός γιατρός πρέπει να αναγνωρίσει το κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από την οξεία απόφραξη της εγκεφαλικής αρτηρίας. Αν και η απόφραξη ενός μεγάλου αγγείου - όπως για παράδειγμα η μέση εγκεφαλική αρτηρία - προκαλεί ένα εύκολα αναγνωρίσιμο σύνδρομο, ο αποκλεισμός των μικρότερων αγγείων μπορεί να εκδηλώσει συμπτώματα δύσκολα ερμηνευτικά. Επιπλέον, παρουσία προηγούμενης ισχαιμικής βλάβης, η αναγνώριση νέων βλαβών είναι δύσκολη.

Για να επιβεβαιώσετε τη διάγνωση ενός εγκεφαλικού επεισοδίου, δεν υπάρχει τόσο απλή διαδικασία όπως το ΗΚΓ. Αν και αξονική τομογραφία (CT) και η μαγνητική τομογραφία (MRI) μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου, συνήθως δεν δείχνουν αλλαγές στο χρόνο, όταν τα συμπτώματα εμφανίστηκε για πρώτη φορά, και η θεραπεία μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική. Σε αυτό το πλαίσιο, ιδιαίτερη ευθύνη για τη διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου, ένα γιατρό, ο οποίος θα πρέπει να συνδεθείτε προκύπτουν νευρολογικό σύνδρομο με απώλεια της λειτουργίας στη λεκάνη ενός συγκεκριμένου σκάφους. Στην οξεία φάση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου νευροαπεικόνιση κύριο καθήκον είναι με τον αποκλεισμό άλλων αιτιών που μπορούν να προκαλέσουν νευρολογικά συμπτώματα, π.χ., αιμορραγία, όγκου, ή σκλήρυνση κατά πλάκας. Σε οξεία ανάπτυξη νευρολογικού ελαττώματος, η CT θα πρέπει να διεξάγεται αμέσως, και η MRI - μετά από 1-2 ημέρες για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση ενός εγκεφαλικού επεισοδίου εάν τα νευρολογικά συμπτώματα επιμένουν. Για να προσδιοριστεί η αιτιολογία του εγκεφαλικού επεισοδίου σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους, χρησιμοποιείται αγγειογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRA).

[1], [2], [3]

Διάγνωση του επηρεαζόμενου σκάφους

Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εκδηλώνεται με την οξεία ανάπτυξη ενός εστιακού νευρολογικού ελαττώματος, χαρακτηριστικό της απόφραξης μιας από τις αρτηρίες του εγκεφάλου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ασθενής παρουσιάζει παράπονα που αντικατοπτρίζουν την οξεία απώλεια της λειτουργίας ενός από τα τμήματα του κεντρικού νευρικού συστήματος, που αντιστοιχούν στο σύνδρομο της εμπλοκής μιας συγκεκριμένης αρτηρίας. Η κατάσταση της σωστής διάγνωσης είναι γνώση τόσο της λειτουργικής όσο και της αγγειακής ανατομίας του εγκεφάλου, επειδή οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου εξαρτώνται από το αγγειακό σύστημα. Η επείγουσα θεραπεία, που έχει αναπτυχθεί μέχρι σήμερα, πρέπει να ξεκινήσει πριν οι μέθοδοι νευροαπεικόνισης επιβεβαιώσουν τον εντοπισμό και το μέγεθος του εμφράγματος. Επομένως, η διάγνωση πρέπει να είναι ταχεία και να βασίζεται αποκλειστικά σε κλινικά δεδομένα.

Το εγκεφαλικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται από ταχεία εμφάνιση - μια αργά αυξανόμενη συμπτωματολογία δεν είναι χαρακτηριστική της εγκεφαλικής ισχαιμίας. Μια αργή εκκίνηση είναι δυνατή μόνο σε περίπτωση που εμφανιστεί μια διαδοχική απόφραξη πολλών μικρών αγγείων. Σε αυτή την περίπτωση, μια διεξοδική έρευνα θα αποκαλύψει ένα βήμα-σαν τύπο εξέλιξης, χαρακτηριστικό των πολλαπλών μικρών διαδοχικών μικρών ισχαιμικών επεισοδίων. Πολλαπλά μικρά εμφράγματα οδηγούν στην ανάπτυξη αγγειακής άνοιας, η οποία μπορεί να διακριθεί από τη νόσο του Αλτσχάιμερ με την παρουσία εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων και πολλαπλών διακεκριμένων βλαβών σε MRI και CT.

Σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο μετρητή καθορίζει το μέγεθος του προσβεβλημένου αγγείου εστιακή εγκεφαλική βλάβη και, κατά συνέπεια, η επικράτηση των νευρολογικών συμπτωμάτων: μεγάλο απόφραξη αγγείου συνήθως προκαλεί περισσότερο εκτεταμένη νευρολογική ελάττωμα, ενώ απόφραξη των μικρών σκαφών - πιο περιορισμένη νευρολογικών διαταραχών. Βαθιά μέρη του εγκεφάλου διαποτίστηκε σκάφη μήκους διεισδυτική που έχουν προδιάθεση για την ανάπτυξη της απόφραξης με το σχηματισμό της χαρακτηριστικής μικρών εστιακής εγκεφαλικής έμφρακτα. Τα σύνδρομα που σχετίζονται με απόφραξη των μικρών αγγείων, που συχνά αποκαλείται lacunar, δεδομένου ότι σε αυτές τις περιπτώσεις κατά την αυτοψία στα βαθιά δομές του εγκεφάλου συνήθως προσδιόρισε τις λεπτούς πόρους (κενά). Αγγειακές εγκεφαλική βλάβη, που οδηγεί στην εμφάνιση των αντίστοιχων συμπτώματα ονομάζονται, αντίστοιχα, lacunar εγκεφαλικό επεισόδιο.

Αν και ταυτοποίηση του προσβληθέντος αγγείου είναι καίριας σημασίας για τη διάγνωση του εγκεφαλικού επεισοδίου, έχει μόνο περιορισμένη αξία για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας ενός εγκεφαλικού επεισοδίου, επειδή το διαμέτρημα του προσβεβλημένου αγγείου και τον εντοπισμό απόφραξη δεν είναι δυνατόν να καθοριστεί η αιτία του. Για να λυθεί αυτό το πρόβλημα, είναι απαραίτητο να εξεταστούν όλα τα απόφραξη εγγύς δέντρο αγγειακή στην περιοχή για να προσδιοριστεί η πιθανή πηγή των εμβολής. Αν και μικρά σκάφη διεισδυτικό μπορεί να πάθει ζημιά και πρωτοταγείς, συχνά είναι επίσης μπλοκαριστεί αρτηριοαρτηριακής εμβολών που προέρχονται μπορεί να είναι ένα μεγαλύτερο δοχείο, το οποίο αποκλίνει από αυτήν την αρτηρία ή μικρά έμβολα από την καρδιά. Επιπλέον, η πηγή μπορεί να είναι εμβολή και φλεβική κρεβάτι - εάν κοντά στην απαλλαγή του αίματος από τη δεξιά καρδιά προς τα αριστερά.

[4], [5]

Μέθοδοι νευροαπεικόνισης και εξέλιξης ιστολογικών αλλαγών

Δεν υπάρχει συναίνεση για το πότε να πραγματοποιηθεί νευροαπεικόνιση σε έναν ασθενή με υποψία ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, διότι κατά τη στιγμή της έναρξης των συμπτωμάτων, μπορούν μόνο να αποκλείσουν έναν όγκο ή αιμορραγία. Εάν τα συμπτώματα προκαλούνται από ισχαιμία, οι αλλαγές στον εγκέφαλο της μαγνητικής τομογραφίας και της CT δεν θα εμφανιστούν μέχρι λίγες ώρες αργότερα. Επιπλέον, οι μεταβολές που προκαλούνται από την ισχαιμία δεν μπορούν να ανιχνευθούν με αυτές τις μεθόδους έρευνας για αρκετές ημέρες. Η κατάσταση περιπλέκεται περαιτέρω από το γεγονός ότι ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο με CT και μαγνητική τομογραφία δεν ανιχνεύει καθόλου εστιακές αλλαγές.

Η γνώση των παθολογικών αλλαγών που συμβαίνουν στο εγκεφαλικό επεισόδιο βοηθά στην κατανόηση του γιατί η CT και η μαγνητική τομογραφία έχουν περιορισμένη κλινική σημασία στην οξεία φάση ενός εγκεφαλικού επεισοδίου. Ανάλογα με το επίπεδο της αιμορραγίας, η πληγείσα περιοχή του εγκεφάλου μπορεί να συνεχίσει να παρουσιάζει έλλειμμα ενέργειας για πολλές ώρες. Με την πλήρη παύση της διάχυσης, για παράδειγμα, με καρδιακή ανακοπή, η ενεργειακή ανεπάρκεια αναπτύσσεται μέσα σε λίγα λεπτά. Με ελάχιστο βαθμό ισχαιμίας, που μπορεί να προκαλέσει βλάβη στην εγκεφαλική ουσία, το έλλειμμα ενέργειας μπορεί να εμφανιστεί μετά από 6 ή περισσότερες ώρες. Αυτός είναι ο χρόνος που μπορεί να χρειαστεί για να γίνουν αλλαγές στην εγκεφαλική ουσία που θα μπορούσαν να εντοπιστούν με ιστολογική εξέταση. Ακόμη και με ανεπαρκή ενέργεια, οι ιστολογικές αλλαγές μπορεί να είναι ελάχιστες, όπως υποδεικνύεται από την απουσία ισχαιμικών μεταβολών στη νεκροψία. Έτσι, εάν η ισχαιμική βλάβη εμφανιστεί στιγμιαία, τότε κατά τη διάρκεια της αυτοψίας θα αποκαλυφθούν μαζικές αλλαγές στον εγκέφαλο που εμφανίζονται κατά τη στιγμή του θανάτου και δεν σχετίζονται με πρωτογενείς ισχαιμικές αλλοιώσεις. Οι χαρακτηριστικές αλλαγές που σχετίζονται με την ισχαιμία εμφανίζονται μόνο όταν η προσβεβλημένη περιοχή του εγκεφάλου διαχέεται για αρκετές ώρες.

Ο βαθμός της ισχαιμίας καθορίζει την ταχύτητα και τη σοβαρότητα των παθολογικών αλλαγών στη ζώνη εμφράγματος. Η πιο σοβαρή αλλαγή είναι η νέκρωση, η οποία χαρακτηρίζεται από πλήρη απώλεια δομής ιστού. Λιγότερο σοβαρή βλάβη εκδηλώνεται με επιλεκτική απώλεια νευρώνων με διατήρηση της γλοίας και της δομής των ιστών. Και στις δύο περιπτώσεις, καθώς αναπτύσσονται οι παθολογικές αλλαγές στον ιστό του εγκεφάλου, συσσωρεύεται περίσσεια νερού που προκαλεί οίδημα. Μόνο αργότερα, καθώς αναδιοργανώνεται η νεκρωτική περιοχή του εγκεφάλου, μειώνεται ο όγκος του ιστού.

Σε CT και MRI, δεν παρατηρούνται αλλαγές στις πρώτες 6-24 ώρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Από τις δύο μεθόδους νευροαπεικόνισης, η μαγνητική τομογραφία έχει μεγαλύτερη ευαισθησία επειδή αναγνωρίζει καλύτερα τη συσσώρευση νερού - αυτή η ζώνη στις T2-σταθμισμένες εικόνες φαίνεται υπερτασική. Τα παλαιότερα έμφρακτα στη μαγνητική τομογραφία έχουν τη μορφή υπο-εντατικών ζωνών σε T1-σταθμισμένες εικόνες.

Όσο για τον εγκέφαλο εμφανίστηκε τυπικά για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο αλλαγές χρειάζονται χρόνο, MRI και CT δεν μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση τις πρώτες πρωινές ώρες της νόσου, αλλά μπορεί να αποκλείσει άλλες αιτίες που μπορεί να προκαλέσουν νευρολογικά συμπτώματα. Σε όλους τους ασθενείς με έντονο νευρολογικό ελάττωμα, είναι απαραίτητη η επείγουσα νευροαπεικόνιση, κυρίως CT, για την εξαίρεση άλλων ασθενειών, όπως η ενδοκρανιακή αιμορραγία. Η μαγνητική τομογραφία πρέπει να καθυστερήσει τουλάχιστον 1 ημέρα μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων.

Διάγνωση της αιτίας του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου

Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εμφανίζεται λόγω της απόφραξης της αρτηρίας και της παραβίασης της παροχής αίματος σε μια συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου. Ο καθορισμός της αιτίας της απόφραξης είναι απαραίτητος για την επιλογή της πιο αποτελεσματικής μακροχρόνιας θεραπείας. Για να γίνει αυτό, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η αγγειακή κλίνη πλησίον της ζώνης απόφραξης. Για παράδειγμα, με απόφραξη της καρωτιδικής αρτηρίας, η πρωτογενής παθολογία μπορεί να εντοπιστεί στην καρδιά, στην αορτή ή στην ίδια την αρτηρία. Η αιτία της απόφραξης ενός μικρού αγγείου που εγκαταλείπει την καρωτιδική αρτηρία μπορεί να είναι μια εμβολή που σχηματίζεται σε οποιοδήποτε επίπεδο μεταξύ της καρδιάς και του δεδομένου αγγείου.

Αν και είναι δύσκολο να αντισταθείτε στον πειρασμό να υποθέσουμε ότι χαρακτήρα και να αρχίσει η δημιουργία του προσβεβλημένου αγγείου μπορεί να βοηθήσει στην ίδρυση εγκεφαλικό επεισόδιο αιτιολογία, την κλινική εμπειρία δείχνει ότι αυτά τα σημεία είναι αναξιόπιστα. Για παράδειγμα, αν και ένα εγκεφαλικό επεισόδιο με οξεία ανάπτυξη των συμπτωμάτων, η οποία φθάνει αμέσως το μέγιστο, συχνά εμβολικής προέλευσης, ένα παρόμοιο σχέδιο είναι δυνατόν σε ασθενείς με διακλάδωση περιοχή βλάβης των αρτηριών της καρωτίδας, η οποία μπορεί να απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

Το διαμέτρημα του επηρεαζόμενου σκάφους επίσης δεν βοηθά στην καθιέρωση της αιτιολογίας του εγκεφαλικού επεισοδίου. Αφενός, τα μικρά αγγεία μπορεί να φράσσονται με μια εμβολή που σχηματίζεται στην καρδιά ή στο εγγύς τμήμα μιας μεγάλης αρτηρίας. Από την άλλη πλευρά, ο αυλός του αγγείου μπορεί να κλείσει με μία αθηροσκληρωτική πλάκα στη θέση της διέλευσής της από την ενδοκρανιακή αρτηρία ή ως αποτέλεσμα της πρωταρχικής βλάβης. Υπάρχει επίσης κάποια αβεβαιότητα σχετικά με την έννοια της ασθένειας lacunar, υποδηλώνοντας ότι στις μικρές διεισδυτικές αρτηρίες μπορεί να υπάρχει ένας ιδιαίτερος τύπος παθομορφολογικών αλλαγών. Αν και αυτή η διαδικασία, που ονομάζεται λιπογιαλίνωση, υπάρχει σίγουρα, μπορεί να εξηγήσει το εγκεφαλικό επεισόδιο μόνο αφού αποκλείεται η πλησιέστερη παθολογία της καρδιάς και των αρτηριών.

Συχνά υποκαθιστούν επίσης λανθασμένα τις έννοιες της «αιτιολογίας του εγκεφαλικού επεισοδίου» και των «παραγόντων κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο». Η αιτιολογία σχετίζεται με παθομορφικές αλλαγές που είναι άμεσα υπεύθυνες για την ανάπτυξη της απόφραξης της αρτηρίας. Αυτές οι μέθοδοι μπορεί να περιλαμβάνουν τον σχηματισμό θρόμβου αίματος στον αριστερό κόλπο, την αθηροσκλήρωση του αγγειακού τοιχώματος, την κατάσταση υπερπηκτικότητας. Παράλληλα, προσδιορίζονται παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου. Αυτοί οι παράγοντες είναι συχνά πολλαπλοί και είναι σε θέση να αλληλεπιδρούν μεταξύ τους. Έτσι, το κάπνισμα είναι ένας παράγοντας κινδύνου για το εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά όχι το άμεσο αίτιο του. Δεδομένου ότι το κάπνισμα προκαλεί μία ποικιλία φυσιολογικών και βιοχημικών αλλαγών, υπάρχει ένας αριθμός των πιθανών τρόπων που οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου, συμπεριλαμβανομένου του καπνίσματος επαγόμενη υπερπηκτικότητα ή αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αθηροσκλήρωσης.

Δεδομένης της πολλαπλότητας αυτών των επιπτώσεων, ο αντίκτυπος των παραγόντων κινδύνου είναι περίπλοκος. Για παράδειγμα, η αρτηριακή υπέρταση είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την αθηροσκλήρωση σε διάφορα επίπεδα, όπως σε μικρές διεισδυτικές αρτηρίες, μεγαλύτερες ενδοκρανιακές αρτηρίες και περιοχές καρωτιδικής διακλάδωσης. Είναι επίσης ένας παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο, που με τη σειρά του μπορεί να προκαλέσει κολπική μαρμαρυγή και έμφραγμα του μυοκαρδίου, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε καρδιογενή εμβολή.

Εξαιτίας αυτού, είναι αδύνατο, με την εξέταση του ασθενούς, να αποφασιστεί εάν ένα εγκεφαλικό επεισόδιο προκαλείται από υπέρταση, διαβήτη, κάπνισμα ή κάποιο άλλο μεμονωμένο παράγοντα κινδύνου. Αντ 'αυτού, πρέπει να καθοριστεί μια βασική προϋπόθεση, η οποία οδήγησε άμεσα στην απόφραξη της αρτηρίας. Αυτό δεν είναι μόνο ακαδημαϊκού ενδιαφέροντος, αφού η θεραπεία που αποσκοπεί στην πρόληψη ενός μεταγενέστερου εγκεφαλικού επεισοδίου επιλέγεται λαμβάνοντας υπόψη την αιτιολογία.

[6], [7], [8]

Μέθοδοι εξέτασης του καρδιαγγειακού συστήματος

Έχουν αναπτυχθεί πολλές μη επεμβατικές τεχνικές που μπορούν να αποκαλύψουν καρδιακές ή αρτηριακές αλλοιώσεις που προκαλούν απόφραξη του εγκεφαλικού αγγείου. Μια κοινή στρατηγική είναι να εντοπίσουμε γρήγορα κάθε πιθανή αιτία που απαιτεί άμεση διόρθωση προκειμένου να αποφευχθεί ένα δεύτερο κτύπημα. Η επιλογή των φαρμάκων εξαρτάται από τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου σε αυτή την παθολογία. Κατά κανόνα, οι συνθήκες με υψηλό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου απαιτούν τη χρήση βαρφαρίνης, ενώ με χαμηλό κίνδυνο χρησιμοποιείται ασπιρίνη.

Σε όλους τους ασθενείς με ισχαιμία στην πρόσθια αγγειακή λεκάνη, ενδείκνυται η μη επεμβατική εξέταση των καρωτιδικών αρτηριών, κυρίως για την καθιέρωση ενδείξεων για καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή. Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής αφαίρεσης της αθηροσκληρωτικής πλάκας στην ενδαρτηρεκτομή έχει συζητηθεί εδώ και πολλά χρόνια λόγω της έλλειψης σαφών κλινικών στοιχείων. Μία βορειοαμερικανική μελέτη της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΤΙΑ ή εγκεφαλικό επεισόδιο απέδειξε την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας. Όπως παρατηρήθηκε ένα σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου μόνο σε ασθενείς με στένωση μεγαλύτερη από 70%, θα πρέπει να λαμβάνεται ο βαθμός της στένωσης κυρίως υπόψη κατά τον καθορισμό των ενδείξεις για τη χειρουργική επέμβαση, ανεξάρτητα από την ήττα της καρωτίδας προκάλεσε εγκεφαλική ισχαιμία.

Τυπική μη επεμβατική μέθοδο για τη μελέτη της διακλάδωση των καρωτίδων αρτηριών - duplex υπερήχων (υπερηχογράφημα), η οποία δίνει αξιόπιστα αποτελέσματα, με την επιφύλαξη να εκτελέσει μια καλά εκπαιδευμένο τεχνικό. Η εναλλακτική λύση ήταν η MRA, η οποία έχει πολλά πλεονεκτήματα. Εάν η υπερηχογραφία διπλής όψης παρέχει πληροφορίες μόνο για την διακλάδωση της καρωτιδικής αρτηρίας, τότε με τη βοήθεια του MRA είναι δυνατόν να εξεταστεί ολόκληρη η εσωτερική καρωτιδική αρτηρία, συμπεριλαμβανομένης της περιοχής του σιφωνίου. Επιπλέον, με τη βοήθεια του MRA είναι δυνατόν να αποκτηθεί μια εικόνα των σπονδυλικών αρτηριών και ολόκληρου του κύκλου Willis. Από την άλλη πλευρά, η υπερηχογραφία αμφίπλευρου, σε αντίθεση με την MRA, δεν απαιτεί από τον ασθενή να παραμείνει σε ακίνητη κατάσταση για μεγάλο χρονικό διάστημα σε συνθήκες που συχνά προκαλούν κλειστοφοβία και, ως εκ τούτου, είναι πιο βολικό. Αν και η ακρίβεια της MRA στην αναγνώριση της βλάβης της καρωτιδικής διακλάδωσης είναι συγκρίσιμη με την ακρίβεια της υπερηχογραφίας διπλής όψης, δεν έχει μελετηθεί με τον ίδιο διεξοδικό τρόπο. Σε αντίθεση με το MRA, η υπερηχογραφία αμφίδρομης απεικόνισης παρέχει επίσης πληροφορίες σχετικά με την ταχύτητα ροής αίματος, η οποία συμπληρώνει τα ανατομικά δεδομένα.

Δεδομένου ότι η υπερηχογραφία αμφίδρομης απεικόνισης μπορεί να διεξαχθεί ταχύτερα, θα πρέπει να εκτελείται σύντομα αφού ο ασθενής εισέλθει στην πρόσθια αγγειακή δεξαμενή. Με αρνητικά αποτελέσματα, η MRA μπορεί αργότερα να πραγματοποιηθεί για τον εντοπισμό της παθολογίας σε άλλα επίπεδα του αγγειακού συστήματος. Με την καθυστέρηση της MRA, αυξάνεται η πιθανότητα ταυτοποίησης μιας ισχαιμικής περιοχής με μαγνητική τομογραφία.

Η αγγειογραφία παραμένει το χρυσό πρότυπο στη μελέτη των εγκεφαλικών αγγείων. Ωστόσο, η εφαρμογή του συνδέεται με έναν γνωστό κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και θανάτου, ο οποίος είναι 0,5%. Λόγω της παρουσίας μη επεμβατικών τεχνικών υπερήχων και μαγνητικού συντονισμού, η αγγειογραφία πρέπει να εκτελείται μόνο για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων θεμάτων, η απάντηση των οποίων μπορεί να επηρεάσει την επιλογή της θεραπείας.

Η διακρανιακή δυσπρογραφία (TKD) είναι ένα χρήσιμο συμπλήρωμα που επιτρέπει την αναγνώριση της βλάβης των ενδοκρανιακών αγγείων. Αν και το TCD δεν μας επιτρέπει να αποκτήσουμε τόσο λεπτομερή εικόνα όσο και η υπερηχογραφία αμφίδρομης απεικόνισης, η μέτρηση της ταχύτητας ροής αίματος και του ρυθμού παλμών παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την αθηροσκληρωτική αλλοίωση των αγγείων του κύκλου Willis. Για παράδειγμα, εάν το MRA αποκάλυψε αλλαγές στη βασική αρτηρία, τη μεσαία εγκεφαλική αρτηρία, το TCD παρέχει πρόσθετες πληροφορίες που μπορεί να είναι σημαντικές για την ερμηνεία των εγκεφαλικών αγγειογραφημάτων.

Ενώ ο υπερηχογράφος και η MRA παρέχουν πληροφορίες για εξωκράνια και ενδοκρανιακά αγγεία, η ηχοκαρδιογραφία είναι η καλύτερη μέθοδος για την αναγνώριση μιας καρδιακής πηγής εμβολισμού. Η ηχοκαρδιογραφία παρουσιάζεται σε δύο ουσιαστικά διαφορετικές ομάδες ασθενών. Το πρώτο περιλαμβάνει τα άτομα με καρδιακή νόσο, ή προσδιορίζουν αναμνηστική σύμφωνα με κλινική εξέταση (για παράδειγμα υπό την παρουσία των ακροαστικά σημάδια βαλβιδική καρδιακή ή άλλες καρδιακές νόσους). Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς των οποίων η αιτία του εγκεφαλικού επεισοδίου παραμένει ασαφής. Περίπου το 50% των ασθενών με εγκεφαλικό είχαν ταξινομηθεί προηγουμένως ως «κρυπτογενής,» αλλά πολλοί από αυτούς στη συνέχεια βρήκε μια λανθάνουσα καρδιακή παθολογία που προδιαθέτουν για εμβολή, ή διαταραχές της πήξης του αίματος. Με εντατική επιπρόσθετη εξέταση, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι δυνατόν να διαπιστωθεί η φύση της αγγειακής βλάβης, ειδικά όταν χρησιμοποιείται MRA για μη επεμβατική εξέταση μεγάλων ενδοκρανιακών αγγείων.

Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία δεν είναι συνήθως εντοπίζουν εγκεφαλικό επεισόδιο αιτία σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν ιατρικό ιστορικό δείχνουν καρδιακή παθολογία, και η φυσική εξέταση του καρδιαγγειακού συστήματος δεν εντόπισε καμία ανωμαλία που καθιστά ανέφικτη τη χρήση του σε ασθενείς με κρυπτογενές εγκεφαλικό. Το ίδιο ισχύει και για τους παχύσαρκους ασθενείς και σε ασθενείς με εμφύσημα που έχουν περισσότερο ενημερωτικό μια άλλη τεχνική - transezofagalnaya echocardioscopy (FEC). Ενέργεια - η μέθοδος επιλογής σε περιπτώσεις που δεν είναι σε θέση να ανιχνεύσει ανωμαλίες των εγκεφαλικών αιμοφόρων αγγείων. Όταν FEC ανιχνευτής υπερήχων εισάγεται στον οισοφάγο να εξερευνήσουν καλύτερα την καρδιά, η οποία δεν επισκιάζεται από νευρώσεις και το φως σε αυτήν την περίπτωση. Έτσι μπορούμε να εκτιμήσουμε την κατάσταση της αορτής, επιτρέποντάς σας να προσδιορίσει μεγάλο ή προεξέχει μέσα στον αυλό των πλακών αθηροσκληρωτικών σκάφος στην αορτή, η οποία μπορεί να χρησιμεύσει ως πηγή εμβολής. Εν απουσία καρδιακής νόσου και απόφραξη αγγειακής αρτηρίας μπορεί να προκαλείται από κληρονομικές ή επίκτητες διαταραχές πήξης. Ορισμένες συνθήκες, όπως σύνδρομο Είδη χαρακτηρίζεται από αύξηση στην πήξη του αίματος στο φόντο του καρκίνου, μπορεί να είναι η μοναδική αιτία του εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με υγιή καρδιά και αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου ανεπηρέαστη. Άλλες καταστάσεις μπορούν να αποτελέσουν μόνο παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτά περιλαμβάνουν, για παράδειγμα, περιλαμβάνουν την παρουσία αντισωμάτων αντι-φωσφολιπιδίων, που συχνά ανιχνεύονται σε ηλικιωμένους και να αυξήσει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Όπως και στην περίπτωση εγκεφαλικού επεισοδίου καρδιοεμβολικού διατρέχουν υψηλό κίνδυνο υπερπήξεως εγκεφαλικού επεισοδίου φαίνεται μακροχρόνια θεραπεία με βαρφαρίνη.