δυστονία

Η δυστονία είναι μια διαταραχή της στάσης του σώματος που χαρακτηρίζεται από παθολογικές (δυστονικές) στάσεις και βίαιες, συχνά περιστροφικές κινήσεις σε ένα ή άλλο μέρος του σώματος.

Διακρίνονται οι πρωτοπαθείς και οι δευτεροπαθείς μορφές δυστονίας και οι κλινικές εκδηλώσεις τους εξαρτώνται από την αιτιολογία. Η δυστονία είναι ένα σύνδρομο που εκδηλώνεται με παραμορφωτικές κινήσεις και στάσεις που προκύπτουν ως αποτέλεσμα της ταυτόχρονης ακούσιας συστολής των αγωνιστών και ανταγωνιστών μυών.

[ 1 ]

Αιτίες δυστονίας

1. Πρωτοπαθής δυστονία.
2. "Δυστονία συν"
3. Δευτερογενής δυστονία
4. Νευροεκφυλιστικές ασθένειες.
5. Ψευδοδυστονία.

Η πρωτοπαθής δυστονία περιλαμβάνει ασθένειες στις οποίες η δυστονία είναι η μόνη νευρολογική εκδήλωση. Υποδιαιρούνται περαιτέρω σε σποραδικές και κληρονομικές. Οι περισσότερες μορφές πρωτοπαθούς δυστονίας είναι σποραδικές, με έναρξη στην ενήλικη ζωή. Οι περισσότερες από αυτές είναι εστιακές ή τμηματικές (βλεφαρόσπασμος, στοματογναθική δυστονία, σπασμωδικό ραιβόκρανο, σπασμωδική δυσφωνία, κράμπες συγγραφέα, δυστονία ποδιών). Αλλά και η κληρονομική γενικευμένη στρεπτική δυστονία ανήκει σε αυτήν την κατηγορία.

Στις πρωτοπαθείς μορφές δυστονίας, δεν εντοπίζονται παθομορφολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο των ασθενών και η παθογένεσή της σχετίζεται με νευροχημικές και νευροφυσιολογικές διαταραχές, κυρίως στο επίπεδο των εγκεφαλικών στελέχους-υποφλοιωδών σχηματισμών.

Η «Δυστονία συν» ενώνει μια ομάδα ασθενειών που διαφέρουν τόσο από την πρωτοπαθή δυστονία όσο και από τις κληρονομικές εκφυλιστικές μορφές δυστονίας. Όπως και η πρωτοπαθής δυστονία, η δυστονία συν βασίζεται σε νευροχημικές διαταραχές και δεν συνοδεύεται από δομικές αλλαγές στον εγκέφαλο. Ωστόσο, εάν η πρωτοπαθής δυστονία εκδηλώνεται ως «καθαρή» δυστονία, τότε η δυστονία συν, εκτός από το δυστονικό σύνδρομο, περιλαμβάνει και άλλα νευρολογικά σύνδρομα. Μιλάμε για δύο παραλλαγές της δυστονίας συν: δυστονία με παρκινσονισμό και δυστονία με μυόκλονο. Η δυστονία με παρκινσονισμό περιλαμβάνει αρκετές κληρονομικές ασθένειες, μεταξύ των οποίων η κύρια μορφή είναι η λεγόμενη δυστονία ευαίσθητη στην ντόπα, η οποία περιλαμβάνει αρκετές μεμονωμένες γενετικές παραλλαγές (DYT5, ανεπάρκεια τυροσινικής υδροξυλάσης, ανεπάρκεια βιοπτερίνης, δυστονία ευαίσθητη στους αγωνιστές ντοπαμίνης). Η δεύτερη παραλλαγή της δυστονίας-συν ονομάζεται μυοκλονική δυστονία ή κληρονομική δυστονία με αστραπιαίες συσπάσεις (σπασμούς), ευαίσθητες στο αλκοόλ. Έχει επίσης προταθεί η ονομασία «δυστονία-μυόκλωνος». Το γονίδιό της δεν έχει χαρτογραφηθεί. Η ασθένεια περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον SNDavidenkov το 1926.

Η δευτεροπαθής δυστονία ορίζεται ως η δυστονία που αναπτύσσεται κυρίως ως αποτέλεσμα περιβαλλοντικών παραγόντων που προκαλούν βλάβη στον εγκεφαλικό ιστό. Τα τελευταία χρόνια, έχει αποδειχθεί ότι η βλάβη του νωτιαίου μυελού και των περιφερικών νεύρων (συχνά υποκλινική) μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη δυστονίας. Η δευτεροπαθής δυστονία περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ασθενειών: περιγεννητικές αλλοιώσεις του ΚΝΣ, εγκεφαλίτιδα, κρανιοεγκεφαλικό τραύμα, θαλαμοτομή, μυελινόλυση της γέφυρας, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, άλλες εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις, όγκους εγκεφάλου, σκλήρυνση κατά πλάκας, παρενέργειες ορισμένων φαρμάκων (συχνότερα λεβοντόπα) και δηλητηρίαση. Πολλές περιπτώσεις δευτεροπαθούς δυστονίας εκδηλώνονται κλινικά όχι ως καθαρή δυστονία, αλλά ως μείγμα δυστονίας με άλλα νευρολογικά σύνδρομα.

Νευροεκφυλιστικές ασθένειες. Δεδομένου ότι πολλές από αυτές τις νευροεκφυλίσεις προκαλούνται από γενετικές διαταραχές, ο όρος εδικές εκφυλίσεις εφαρμόζεται σε αυτήν την κατηγορία. Ωστόσο, ορισμένες ασθένειες που περιλαμβάνονται σε αυτήν την ομάδα έχουν άγνωστη αιτιολογία και ο ρόλος των γενετικών παραγόντων στη γένεσή τους παραμένει ασαφής. Σε αυτές τις ασθένειες, η δυστονία μπορεί να είναι η κύρια εκδήλωση, αλλά συνήθως συνδυάζεται με άλλα νευρολογικά σύνδρομα, ιδιαίτερα τον παρκινσονισμό. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει αρκετές διαφορετικές, αλλά μάλλον σπάνιες, ασθένειες: φυλοσύνδετη δυστονία-παρκινσονισμός (Lubag)· ταχείας έναρξης δυστονία-παρκινσονισμός· νεανικός παρκινσονισμός (παρουσία δυστονίας)· χορεία Huntington· νόσος Machado-Joseph (μια παραλλαγή της σπειροεγκεφαλικής εκφύλισης)· νόσος Wilson-Konovalov· νόσος Hallervorden-Spatz· προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση· φλοιοβασική εκφύλιση· ορισμένες λευκοδυστροφίες, μεταβολικές διαταραχές και άλλες ασθένειες.

Η διάγνωση πολλών από τις αναφερόμενες ασθένειες απαιτεί γενετικές εξετάσεις. Ορισμένες ασθένειες απαιτούν τη χρήση βιοχημικών μελετών, κυτταρολογικής και βιοχημικής ανάλυσης βιοψίας ιστών και άλλων παρακλινικών διαγνωστικών μεθόδων. Μια λεπτομερής περιγραφή αυτού του ευρέος φάσματος ασθενειών μπορεί να βρεθεί στα σχετικά νευρολογικά βιβλία αναφοράς και εγχειρίδια (ειδικά σε αυτά που είναι αφιερωμένα στην παιδιατρική νευρολογία). Το ίδιο το δυστονικό σύνδρομο διαγιγνώσκεται αποκλειστικά κλινικά.

Σε αντίθεση με τη διάγνωση άλλων υπερκινητικών μορφών, η αναγνώριση της δυστονίας απαιτεί να λαμβάνεται υπόψη όχι μόνο το κινητικό πρότυπο της υπερκινητικότητας, αλλά και μια διεξοδική ανάλυση του δυναμισμού της. Το γεγονός είναι ότι το κινητικό πρότυπο της δυστονίας σε μεμονωμένες περιοχές του σώματος μπορεί να είναι τόσο διαφορετικό, πολυμορφικό ή άτυπο, ώστε η ανάλυση του δυναμισμού του (δηλαδή η ικανότητα μετασχηματισμού, ενίσχυσης, αποδυνάμωσης ή διακοπής της υπερκινητικότητας υπό την επίδραση διαφόρων εξωγενών ή ενδογενών επιδράσεων) συχνά αποκτά καθοριστική σημασία στη διάγνωση της δυστονίας. Μιλάμε για το φαινόμενο της ημερήσιας διακύμανσης, της αναστολής του αλκοόλ, των συναισθηματικών αλλαγών στις κλινικές εκδηλώσεις, των διορθωτικών χειρονομιών, των παράδοξων κινησιών, των σταδιακών μεταμορφώσεων ορισμένων δυστονικών συνδρόμων και άλλων δυναμικών χαρακτηριστικών που δεν μπορούν να περιγραφούν λεπτομερώς εδώ και καλύπτονται εκτενώς στις τελευταίες εγχώριες δημοσιεύσεις.

Θα πρέπει επίσης να τονιστεί ότι ο ασθενής, κατά κανόνα, δεν μιλάει ενεργά για τις προαναφερθείσες εκδηλώσεις δυναμισμού και απαιτείται αντίστοιχη εξέταση από τον γιατρό, η οποία αυξάνει τις πιθανότητες επαρκούς κλινικής διάγνωσης της δυστονίας. Όλα τα άλλα νευρολογικά σύνδρομα που είναι εξωτερικά παρόμοια ή θυμίζουν δυστονία (για παράδειγμα, μη δυστονικός βλεφαρόσπασμος, σπονδυλογενής ή μυογενής ραιβόκρανος, πολλά ψυχογενή σύνδρομα κ.λπ.) δεν έχουν τέτοιο δυναμισμό. Επομένως, η κλινική αναγνώριση του τελευταίου μπορεί να έχει θεμελιώδη σημασία στη διαδικασία διάγνωσης της δυστονίας.

Η ψευδοδυστονία περιλαμβάνει μια σειρά από ασθένειες που μπορεί να μοιάζουν με δυστονία (συνήθως λόγω της παρουσίας παθολογικών στάσεων), αλλά δεν ανήκουν στην πραγματική δυστονία: σύνδρομο Sandifer (που προκαλείται από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση), μερικές φορές σύνδρομο Isaacs (σύνδρομο armadillo), ορισμένες ορθοπεδικές και σπονδυλογενείς ασθένειες, σπάνια - επιληπτικές κρίσεις. Ορισμένες ασθένειες που συνοδεύονται από παθολογική θέση της κεφαλής μπορούν μερικές φορές να χρησιμεύσουν ως λόγος αποκλεισμού της δυστονίας. Η ψυχογενής δυστονία μπορεί επίσης να συμπεριληφθεί εδώ.

Η διάγνωση της πρωτοπαθούς δυστονίας τίθεται μόνο κλινικά.

[ 2 ]

Μορφές δυστονίας

Η δυστονία των ποδιών μπορεί να εκδηλωθεί με έκταση και στροφή του ποδιού, καθώς και με έντονη κάμψη των δακτύλων, η δυστονία των χεριών - με κάμψη με υπερέκταση των δακτύλων, η δυστονία του λαιμού και του κορμού - με περιστροφικές κινήσεις. Η δυστονία στην περιοχή του προσώπου εκδηλώνεται με διάφορες κινήσεις, όπως το αναγκαστικό κλείσιμο ή άνοιγμα του στόματος, το στραβισμό, το τέντωμα των χειλιών, το τέντωμα της γλώσσας. Οι δυστονικές στάσεις είναι συχνά παράξενες στη φύση τους και προκαλούν αναπηρία στους ασθενείς. Εξαφανίζονται πάντα κατά τη διάρκεια του ύπνου και μερικές φορές κατά τη διάρκεια της χαλάρωσης.

Η δυστονία μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε μέρος του σώματος. Ανάλογα με την επικράτηση, υπάρχει εστιακή δυστονία (χαρακτηρίζεται από το προσβεβλημένο μέρος του σώματος - για παράδειγμα, κρανιακό, αυχενικό, αξονικό), τμηματική δυστονία, που περιλαμβάνει δύο γειτονικά μέρη του σώματος, και γενικευμένη δυστονία. Οι ασθενείς μπορούν να αποδυναμώσουν τις ακούσιες κινήσεις με τη βοήθεια διορθωτικών χειρονομιών, για παράδειγμα, αγγίζοντας το πηγούνι, σε ορισμένους ασθενείς η σοβαρότητα του ραιβόκρανου μειώνεται.

Οι δευτερογενείς μορφές δυστονίας εμφανίζονται λόγω διαφόρων αιτιών - κληρονομικών μεταβολικών νοσημάτων (για παράδειγμα, αμινοξυουρία ή λιπιδίωση), δηλητηρίασης από μονοξείδιο του άνθρακα, τραύματος, εγκεφαλικού επεισοδίου ή υποσκληρίδιου αιματώματος. Η ηλικία έναρξης και οι κλινικές εκδηλώσεις της δευτερογενούς δυστονίας ποικίλλουν και εξαρτώνται από την αιτιολογία της νόσου.

Η πρωτοπαθής δυστονία είναι μια ομάδα κληρονομικών διαταραχών. Σε ορισμένες από αυτές, έχει πλέον εντοπιστεί ένα γενετικό ελάττωμα. Αυτές οι διαταραχές μπορούν να μεταδοθούν με αυτοσωμικό επικρατές, αυτοσωμικό υπολειπόμενο ή φυλοσύνδετο πρότυπο και μπορεί να σχετίζονται με άλλα εξωπυραμιδικά σύνδρομα, όπως μυόκλονος, τρόμος ή παρκινσονισμός. Μεταβλητή διεισδυτικότητα παρατηρείται σε πολλές οικογένειες, με ορισμένα άτομα να αναπτύσσουν τη διαταραχή στην παιδική ηλικία και άλλα στην ενήλικη ζωή.

Αν και κάθε τύπος κληρονομικής δυστονίας έχει τα δικά του χαρακτηριστικά, υπάρχουν κοινά πρότυπα. Συνήθως, η δυστονία με έναρξη στην παιδική ηλικία αρχικά περιλαμβάνει τα κάτω άκρα, στη συνέχεια τον κορμό, τον αυχένα και τα άνω άκρα. Συνήθως τείνει να γενικεύεται και προκαλεί σημαντική σωματική βλάβη, αλλά αφήνει άθικτη τη γνωστική λειτουργία. Αντίθετα, η δυστονία με έναρξη στην ενήλικη ζωή σπάνια γενικεύεται και συνήθως παραμένει εστιακή ή τμηματική, εμπλέκοντας τον κορμό, τον αυχένα, τα άνω άκρα ή τους κρανιακούς μύες (μύες των ματιών ή του στόματος). Η αυχενική ή αξονική δυστονία εμφανίζεται συνήθως μεταξύ των ηλικιών 20 και 50, ενώ η κρανιακή δυστονία εμφανίζεται συνήθως μεταξύ των ηλικιών 50 και 70.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ταξινόμηση της δυστονίας

Η αιτιολογική ταξινόμηση της δυστονίας βελτιώνεται επί του παρόντος και, προφανώς, δεν έχει ακόμη αποκτήσει τελική μορφή. Περιλαμβάνει 4 ενότητες (πρωτοπαθής δυστονία, «δυστονία συν», δευτεροπαθής δυστονία, κληρονομικές-εκφυλιστικές μορφές δυστονίας). Μερικοί άνθρωποι διακρίνουν μια άλλη μορφή - τη λεγόμενη ψευδοδυστονία. Η διάγνωση σχεδόν όλων των μορφών δυστονίας είναι αποκλειστικά κλινική.

• Πρωτοπαθής δυστονία.
• "Δυστονία συν"
  • Δυστονία με παρκινσονισμό (δυστονία που ανταποκρίνεται στη λεβοντόπα, δυστονία που ανταποκρίνεται σε αγωνιστές ντοπαμίνης).
  • Δυστονία με μυοκλονικές κρίσεις, ευαίσθητη στο αλκοόλ.
• Δευτερογενής δυστονία.
  • Εγκεφαλική παράλυση με δυστονικές (αθετοειδή) εκδηλώσεις.
  • Καθυστερημένη δυστονία στο πλαίσιο της εγκεφαλικής παράλυσης.
  • Εγκεφαλίτιδα (συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης από HIV).
  • Τραυματισμός με Τραυματικό Τραύμα.
  • Μετά από θαλαμοτομία.
  • Βλάβες του εγκεφαλικού στελέχους (συμπεριλαμβανομένης της μυελινόλυσης της γέφυρας).
  • Πρωτοπαθές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
  • Διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας.
  • Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία.
  • Υποξική εγκεφαλοπάθεια.
  • Όγκος εγκεφάλου.
  • Σκλήρυνση κατά πλάκας.
  • Δηλητηρίαση (μονοξείδιο του άνθρακα, κυανίδια, μεθανόλη, δισουλφιράμη, κ.λπ.).
  • Μεταβολικές διαταραχές (υποπαραθυρεοειδισμός).
  • Ιατρογενές (λεβοντόπα, νευροληπτικά, παρασκευάσματα εργοταμίνης, αντισπασμωδικά).
• Κληρονομικές νευροεκφυλιστικές ασθένειες.
  • Χ-συνδεδεμένες υπολειπόμενες ασθένειες (δυστονία-παρκινσονισμός, Χ-συνδεδεμένη, νόσος Merzbacher-Pelizaeus).
  • Αυτοσωμικές επικρατείς ασθένειες (ταχείας έναρξης δυστονία-παρκινσονισμός, νεανικός παρκινσονισμός, νόσος Huntington, νόσος Machado-Joseph, ατροφία dentato-rubro-pallido-Lewis, άλλες σπινοπαρεγκεφαλιδικές εκφυλίσεις).
  • Αυτοσωμικά υπολειπόμενα νοσήματα (νόσος Wilson-Konovalov, νόσος Niemann-Pick, γαγγλιοσίδωση GM ₁ και CM ₂, μεταχρωματική λευκοδυστροφία, νόσος Lesch-Nyhan, ομοκυστινουρία, γλουταρική οξέωση, νόσος Hartnup, αταξία-τελαγγειεκτασία, νόσος Hallervorden-Spatz, νεανική κεροειδής λιποφουσκίνωση, νευροακανκυττάρωση, κ.λπ.).
  • Πιθανώς αυτοσωμικές υπολειπόμενες ασθένειες (οικογενής ασβεστοποίηση των βασικών γαγγλίων, νόσος Rett).
  • Μιτοχονδριακές ασθένειες (νόσος Lee, νόσος Leber, άλλες μιτοχονδριακές εγκεφαλοπάθειες).
  • Ασθένειες που εμφανίζονται με σύνδρομο παρκινσονισμού (νόσος του Πάρκινσον, προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση, ατροφία πολλαπλών συστημάτων, φλοιοβασική εκφύλιση).
• Ψευδοδυστονία.

Η ταξινόμηση της δυστονίας σύμφωνα με τα χαρακτηριστικά της κατανομής της παρέχει πέντε πιθανές επιλογές:

1. εστιακός,
2. τμηματικός,
3. πολυεστιακό.
4. γενικευμένο και
5. ημιδυστονία.

Η εστιακή δυστονία είναι μια δυστονία που παρατηρείται σε μία περιοχή του σώματος: το πρόσωπο (βλεφαρόσπασμος), τους μύες του λαιμού (σπασμωδικός ραιβόκρανος), το χέρι (κράμπες συγγραφέα), το πόδι (δυστονία ποδιού) κ.λπ. Η τμηματική δυστονία είναι ένα σύνδρομο που παρατηρείται σε δύο γειτονικές (συνεχόμενες) περιοχές του σώματος (βλεφαρόσπασμος και στοματογναθική δυστονία· ραιβόκρανος και στρεπτικός σπασμός των μυών του ώμου· ραιβόκρανο και μηριαία δυστονία κ.λπ.).

Η πολυεστιακή δυστονία αντικατοπτρίζει μια τέτοια κατανομή δυστονικών συνδρόμων όταν παρατηρούνται σε δύο ή περισσότερες περιοχές του σώματος που δεν γειτνιάζουν μεταξύ τους (για παράδειγμα, βλεφαρόσπασμος και δυστονία του ποδιού, στοματογναθική δυστονία και κράμπες συγγραφέα, κ.λπ.). Η ημιδυστονία είναι ένα σύνδρομο που αποτελείται από βραχιόνια και μηριαία δυστονία στο ένα μισό του σώματος (σπάνια εμπλέκεται το ίδιο μισό του προσώπου). Η ημιδυστονία είναι ένα σημαντικό σημάδι από πρακτικής άποψης, καθώς υποδηλώνει πάντα τη συμπτωματική (δευτερογενή) φύση της δυστονίας και υποδηλώνει μια πρωτοπαθή οργανική βλάβη του ετερόπλευρου ημισφαιρίου, η φύση της οποίας πρέπει να διευκρινιστεί. Η γενικευμένη δυστονία είναι ένας όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη δυστονία στους μύες του κορμού, των άκρων και του προσώπου. Μόνο σε αυτή τη συνδρομική μορφή δυστονίας μπορούν να εφαρμοστούν οι όροι «στρέψη» και «παραμορφωτική μυϊκή δυστονία». Οι εστιακές μορφές που είναι σημαντικά κυρίαρχες στον πληθυσμό χαρακτηρίζονται με τον όρο «δυστονία».

Υπάρχουν πολύ συγκεκριμένες σχέσεις μεταξύ των εστιακών και των γενικευμένων μορφών δυστονίας. Υπάρχουν έξι σχετικά ανεξάρτητες μορφές εστιακής δυστονίας: βλεφαρόσπασμος, στοματογναθική δυστονία (κρανιακή δυστονία), σπασμωδικό ραιβόκρανο (αυχενική δυστονία), κράμπες συγγραφέα (βραχιόνια δυστονία), σπασμωδική δυσφωνία (λαρυγγική δυστονία) και δυστονία ποδιών (κρανιακή δυστονία). Μια σπάνια μορφή είναι το σύνδρομο που ονομάζεται «χορός της κοιλιάς». Η σχετική ανεξαρτησία αυτών των μορφών θα πρέπει να νοείται ως η ικανότητα αυτών των συνδρόμων να δρουν είτε ως ένα μεμονωμένο δυστονικό σύνδρομο που δεν γενικεύεται ποτέ, είτε ως το πρώτο στάδιο της νόσου, ακολουθούμενο από ένα στάδιο δυστονίας που εξαπλώνεται σε άλλα μέρη του σώματος μέχρι την πλήρη γενίκευση. Έτσι, η εστιακή δυστονία μπορεί να είναι είτε ένα ανεξάρτητο σύνδρομο, όταν δεν υπάρχουν άλλα δυστονικά σύνδρομα που να της προστίθενται σε όλα τα στάδια της νόσου, είτε η πρώτη εκδήλωση γενικευμένης δυστονίας. Η σύνδεση μεταξύ εστιακών και γενικευμένων μορφών δυστονίας διαμεσολαβείται από την ηλικία: όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία στην οποία εμφανίζεται η δυστονία, τόσο λιγότερο πιθανή είναι η επακόλουθη γενίκευσή της. Για παράδειγμα, η εμφάνιση σπασμωδικού ραιβόκρανου σε ένα παιδί αναπόφευκτα προμηνύει τον σχηματισμό γενικευμένης στρεπτικής δυστονίας. Το σπασμωδικό ραιβόκρανο στην ενήλικη ζωή, κατά κανόνα, δεν εξελίσσεται σε γενικευμένη μορφή.

Η αιτιολογική ταξινόμηση της δυστονίας βελτιώνεται επί του παρόντος και προφανώς δεν έχει ακόμη λάβει τελική μορφή. Περιλαμβάνει τέσσερις ενότητες: πρωτοπαθή δυστονία, «δυστονία συν», δευτεροπαθή δυστονία και κληρονομικές εκφυλιστικές μορφές δυστονίας. Πιστεύουμε ότι θα πρέπει να συμπληρωθεί από μία ακόμη μορφή - τη λεγόμενη ψευδοδυστονία. Η διάγνωση σχεδόν όλων των μορφών δυστονίας πραγματοποιείται αποκλειστικά κλινικά.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Διάγνωση δυστονίας

Οι διαγνωστικές μελέτες μπορεί να απαιτούν ένα ευρύ φάσμα μελετών, η επιλογή των οποίων γίνεται σε κάθε περίπτωση σύμφωνα με τις ενδείξεις (βλ. παραπάνω για μια λίστα με έναν μεγάλο αριθμό επίκτητων και κληρονομικών ασθενειών που μπορεί να συνοδεύονται από δυστονία).

[ 11 ], [ 12 ]

Νευροχημικές αλλαγές

Οι νευροχημικές αλλαγές σε διάφορες μορφές δυστονίας παραμένουν ελάχιστα κατανοητές. Καμία από τις μορφές πρωτοπαθούς δυστονίας δεν αποκαλύπτει εστιακές εκφυλιστικές αλλαγές στον εγκέφαλο. Μελέτες μονοαμινεργικών συστημάτων συνήθως δεν αποκαλύπτουν αλλαγές. Ωστόσο, μελέτες μεμονωμένων οικογενειών με δυστονία είναι σπάνιες. Οι ασθενείς συνήθως δεν πεθαίνουν από δυστονία, αλλά από συνυπάρχουσες ασθένειες, επομένως υπάρχει έλλειψη επαρκούς παθομορφολογικού υλικού.

Η σημαντικότερη εξαίρεση είναι η νόσος Segawa, μια αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή στην οποία η δυστονία παρουσιάζει καθημερινές διακυμάνσεις (μειώνεται το πρωί και αυξάνεται το απόγευμα και το βράδυ) και βελτιώνεται σημαντικά με χαμηλές δόσεις λεβοντόπα. Έχει εντοπιστεί το γονίδιο της νόσου Segawa, το οποίο κωδικοποιεί την GTP-κυκλοϋδρολάση Ι, ένα ένζυμο που εμπλέκεται στη σύνθεση της βιοπτερίνης, ενός υποχρεωτικού συμπαράγοντα της τυροσινικής υδροξυλάσης. Οι ασθενείς με νόσο Segawa έχουν μειωμένη δραστικότητα της τυροσινικής υδροξυλάσης και μειωμένα επίπεδα ντοπαμίνης στις συνάψεις. Πιστεύεται ότι τα συναπτικά επίπεδα ντοπαμίνης αποκαθίστανται εν μέρει κατά τη διάρκεια του ύπνου, αλλά μειώνονται ταχέως μετά το ξύπνημα, συνοδευόμενα από αύξηση της δυστονίας το απόγευμα.

Η νόσος Lubeg είναι μια διαταραχή που συνδέεται με το χρωμόσωμα Χ και παρατηρείται στους Φιλιππινέζους και περιλαμβάνει δυστονία και παρκινσονισμό. Οι σαρώσεις PET δείχνουν μειωμένη πρόσληψη 11C-φθοριοδόπα, υποδεικνύοντας μη φυσιολογικό μεταβολισμό της ντοπαμίνης στον εγκέφαλο.

Η απώλεια ενός κωδικονίου GAG στο γονίδιο DYT-1 αποτελεί τη βάση των περισσότερων περιπτώσεων δυστονίας στην παιδική ηλικία, η οποία κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο. Αυτή η μετάλλαξη είναι ιδιαίτερα συχνή μεταξύ των Εβραίων Ασκενάζι και εμφανίστηκε για πρώτη φορά σε έναν από τους προγόνους τους που έζησε πριν από περίπου 300 χρόνια στη Λιθουανία. Αυτό το γονίδιο κωδικοποιεί την πρωτεΐνη τορσίνη Α, η οποία βρίσκεται στους ντοπαμινεργικούς νευρώνες της μέλαινας ουσίας, στα κοκκιώδη κύτταρα της παρεγκεφαλίδας, στα κύτταρα του οδοντωτού πυρήνα και στα πυραμιδικά κύτταρα του υοσκάμπου. Η λειτουργία αυτής της πρωτεΐνης παραμένει άγνωστη, καθώς και η επίδρασή της στη λειτουργία του ντοπαμινεργικού συστήματος. Ωστόσο, η αναποτελεσματικότητα των φαρμάκων λεβοντόπα σε αυτή την ασθένεια υποδηλώνει ότι η δραστηριότητα του ντοπαμινεργικού συστήματος δεν επηρεάζεται.

Θεραπεία της δυστονίας

Κατά την έναρξη της θεραπείας για τη δυστονία, είναι πρώτα απαραίτητο να προσδιοριστεί εάν ανταποκρίνεται στη λεβοντόπα ή σε έναν αγωνιστή ντοπαμίνης. Εάν όχι, θα πρέπει να δοκιμαστούν ανταγωνιστές μουσκαρινικών χολινεργικών υποδοχέων (αντιχολινεργικά), μπακλοφαίνη, καρβαμαζεπίνη και βενζοδιαζεπίνες μακράς δράσης. Η δοκιμαστική θεραπεία με διάφορα φάρμακα θα πρέπει να διεξάγεται συστηματικά, προκειμένου να προσδιοριστεί με σαφήνεια εάν ένα συγκεκριμένο φάρμακο έχει θεραπευτική δράση ή όχι. Σε πολλούς ασθενείς, η φαρμακευτική θεραπεία παράγει μόνο πολύ μέτρια δράση. Στη δυστονία που ξεκινά στην παιδική ηλικία, παρατηρείται μερικές φορές σημαντική βελτίωση με μακροχρόνια θεραπεία με υψηλές δόσεις ανταγωνιστών μουσκαρινικών χολινεργικών υποδοχέων. Σε αυτούς τους ασθενείς, η δοκιμαστική θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί για τουλάχιστον 6 μήνες, καθώς το θεραπευτικό αποτέλεσμα μπορεί να μην είναι άμεσα εμφανές.

Η δυστονία μπορεί επίσης να αντιμετωπιστεί χειρουργικά, ιδίως με στερεοτακτική θαλαμοτομή ή παλλιδοτομή. Παρά τον σημαντικό κίνδυνο σοβαρής δυσαρθρίας και άλλων επιπλοκών που μπορεί να εμφανιστούν με αμφοτερόπλευρη χειρουργική επέμβαση, η οποία είναι απαραίτητη για γενικευμένη δυστονία ή σπασμωδικό ραιβόκρανο, οι σύγχρονες νευροαπεικονιστικές και νευροφυσιολογικές τεχνικές έχουν καταστήσει τη στερεοτακτική χειρουργική μια απαραίτητη μέθοδο στις πιο σοβαρές περιπτώσεις. Τα τελευταία χρόνια, όχι μόνο καταστροφικές αλλά και διεγερτικές μέθοδοι παρέμβασης στις βαθιές δομές του εγκεφάλου χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο. Μια πιθανότητα είναι ο συνδυασμός μικροδιέγερσης της ωχράς σφαίρας ή του θαλάμου στη μία πλευρά και παλλιδοτομής ή θαλαμοτομής στην άλλη πλευρά. Οι τοπικές ενέσεις αλλαντοτοξίνης κάθε 2-4 μήνες αποτελούν αποτελεσματική θεραπεία για την εστιακή δυστονία. Οι ενέσεις χορηγούνται στους μύες που εμπλέκονται στην υπερκινητικότητα και προκαλούν μερική εξασθένησή τους, η οποία, ωστόσο, επαρκεί για να μειώσει τη σοβαρότητα των δυστονικών συσπάσεων. Οι ενέσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται τακτικά. Οι παρενέργειες είναι ελάχιστες. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν υπερβολική μυϊκή αδυναμία λίγο μετά την ένεση, η οποία υποχωρεί εντός 1-2 εβδομάδων. Για να αποφευχθεί η επανεμφάνιση αυτής της επιπλοκής, η δόση μειώνεται για τις επόμενες ενέσεις. Σε ορισμένους ασθενείς, οι υπερβολικά συχνές ενέσεις αλλαντικής τοξίνης έχουν ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό αντισωμάτων κατά της τοξίνης, τα οποία μειώνουν τη μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητά της.