Doppler στη μαιευτική

Τα τελευταία χρόνια, η Ντόπλερογραφία έχει γίνει μια από τις κορυφαίες ερευνητικές μεθόδους στη μαιευτική. Η ουσία του φαινομένου Ντόπλερ έχει ως εξής. Οι υπερηχητικές δονήσεις που παράγονται από πιεζοηλεκτρικά στοιχεία με δεδομένη συχνότητα διαδίδονται στο υπό μελέτη αντικείμενο με τη μορφή ελαστικών κυμάτων. Μόλις φτάσουν στα όρια δύο μέσων με διαφορετικές ακουστικές αντιστάσεις, ένα μέρος της ενέργειας περνά στο δεύτερο μέσο και ένα μέρος της ανακλάται από τα όρια μεταξύ των μέσων. Σε αυτήν την περίπτωση, η συχνότητα των δονήσεων που ανακλώνται από ένα ακίνητο αντικείμενο δεν αλλάζει και είναι ίση με την αρχική συχνότητα. Εάν ένα αντικείμενο κινείται με μια ορισμένη ταχύτητα προς την πηγή των υπερηχητικών παλμών, η ανακλαστική του επιφάνεια έρχεται σε επαφή με υπερηχητικούς παλμούς συχνότερα από ό,τι όταν το αντικείμενο είναι ακίνητο. Ως αποτέλεσμα, η συχνότητα των ανακλώμενων δονήσεων υπερβαίνει την αρχική συχνότητα. Αντίθετα, όταν οι ανακλαστικές επιφάνειες απομακρύνονται από την πηγή ακτινοβολίας, η συχνότητα των ανακλώμενων δονήσεων γίνεται μικρότερη από τους εκπεμπόμενους παλμούς. Η διαφορά μεταξύ της συχνότητας των παραγόμενων και των ανακλώμενων παλμών ονομάζεται μετατόπιση Ντόπλερ. Η μετατόπιση Ντόπλερ έχει θετικές τιμές όταν ένα αντικείμενο κινείται προς την πηγή των υπερηχητικών δονήσεων και αρνητικές τιμές όταν απομακρύνεται από αυτήν. Η μετατόπιση συχνότητας Doppler είναι άμεσα ανάλογη με την ταχύτητα της ανακλώσας επιφάνειας και το συνημίτονο της γωνίας σάρωσης. Όταν η γωνία πλησιάζει τις 0°, η μετατόπιση συχνότητας φτάνει στις μέγιστες τιμές της και όταν υπάρχει ορθή γωνία μεταξύ της δέσμης Doppler και της κατεύθυνσης της ανακλώσας επιφάνειας, η μετατόπιση συχνότητας είναι μηδέν.

Στην ιατρική, το φαινόμενο Doppler χρησιμοποιείται κυρίως για τον προσδιορισμό της ταχύτητας της ροής του αίματος. Σε αυτήν την περίπτωση, η ανακλαστική επιφάνεια είναι κυρίως ερυθροκύτταρα. Ωστόσο, η ταχύτητα των ερυθροκυττάρων στη ροή του αίματος δεν είναι η ίδια. Τα βρεγματικά στρώματα του αίματος κινούνται με σημαντικά χαμηλότερη ταχύτητα από τα κεντρικά. Η εξάπλωση των ταχυτήτων ροής του αίματος σε ένα αγγείο ονομάζεται συνήθως προφίλ ταχύτητας. Υπάρχουν δύο τύποι προφίλ ταχύτητας ροής αίματος: παραβολικό και σε σχήμα φελλού. Με ένα προφίλ σε σχήμα φελλού, η ταχύτητα κίνησης του αίματος σε όλα τα τμήματα του αυλού του αγγείου είναι σχεδόν η ίδια, η μέση ταχύτητα ροής αίματος είναι ίση με τη μέγιστη. Αυτός ο τύπος προφίλ εμφανίζεται με ένα στενό εύρος συχνοτήτων στο Dopplerogram και είναι χαρακτηριστικό της ανιούσας αορτής. Το παραβολικό προφίλ ταχύτητας χαρακτηρίζεται από μια μεγάλη εξάπλωση ταχυτήτων. Σε αυτήν την περίπτωση, τα βρεγματικά στρώματα του αίματος κινούνται πολύ πιο αργά από τα κεντρικά και η μέγιστη ταχύτητα είναι σχεδόν 2 φορές υψηλότερη από τη μέση, η οποία αντανακλάται στο Dopplerogram από ένα ευρύ φάσμα συχνοτήτων. Αυτός ο τύπος προφίλ ταχύτητας είναι χαρακτηριστικός των ομφαλικών αρτηριών.

Επί του παρόντος, ένα φίλτρο με συχνότητα 100-150 Hz (που συνιστάται από τη Διεθνή Εταιρεία για την Εφαρμογή του Υπερηχογραφήματος Doppler στην Περιγεννητική) χρησιμοποιείται για τη διεξαγωγή έρευνας στη μαιευτική. Η χρήση φίλτρων υψηλότερης συχνότητας κατά τη μελέτη της ταχύτητας ροής του αίματος στις ομφαλικές αρτηρίες συχνά οδηγεί σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα στη διάγνωση κρίσιμης εμβρυϊκής κατάστασης.

Για να επιτευχθούν καμπύλες ταχύτητας ροής αίματος υψηλής ποιότητας, η γωνία σάρωσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 60°. Τα πιο σταθερά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με γωνία σάρωσης 30–45°.

Οι ακόλουθοι δείκτες χρησιμοποιούνται κυρίως για την αξιολόγηση της κατάστασης της ροής του αίματος:

• συστολική-διαστολική αναλογία (A/B) - η αναλογία της μέγιστης συστολικής ταχύτητας (A) προς την τελική διαστολική ταχύτητα (B)·
• δείκτης αντίστασης - (A–B)/A;
• δείκτης παλμών - (A–B)/M, όπου M είναι η μέση ταχύτητα ροής αίματος κατά τη διάρκεια του καρδιακού κύκλου.

Έχει διαπιστωθεί ότι οι πιο πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση του εμβρυοπλακουντικού συμπλέγματος μπορούν να ληφθούν εξετάζοντας ταυτόχρονα τη ροή του αίματος και στις δύο μητριαίες αρτηρίες, στις ομφαλικές αρτηρίες, στις έσω καρωτίδες αρτηρίες ή στις κύριες αρτηρίες του εγκεφάλου.

Υπάρχουν διάφορες ταξινομήσεις των διαταραχών της αιματικής ροής στη μήτρα και τον εμβρυοπλακούντα. Στη χώρα μας, οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες είναι οι ακόλουθες:

1. 1ου βαθμού.
   • Α - παραβίαση της μητροπλακουντιακής ροής αίματος με διατηρημένη εμβρυοπλακουντιακή ροή αίματος.
   • Β - παραβίαση της εμβρυοπλακουντικής ροής αίματος με διατηρημένη μητροπλακουντιακή ροή αίματος.
2. Βαθμός II. Ταυτόχρονη διαταραχή της μητροπλακουντιακής και εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος, χωρίς να φτάσουν κρίσιμες τιμές (διατηρείται η τελική διαστολική ροή αίματος).
3. Βαθμός III. Κρίσιμη διαταραχή της εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος (μηδενική ή αρνητική διαστολική ροή αίματος) με διατηρημένη ή μειωμένη μητροπλακουντιακή ροή αίματος. Ένα σημαντικό διαγνωστικό σημάδι είναι η εμφάνιση μιας διαστολικής εγκοπής στις καμπύλες ταχύτητας ροής αίματος στην μητριαία αρτηρία, η οποία εμφανίζεται στην αρχή της διαστολής. Μόνο μια τέτοια αλλαγή στη ροή αίματος θα πρέπει να θεωρείται παθολογική διαστολική εγκοπή όταν η κορυφή της φτάσει ή είναι κάτω από το επίπεδο της τελικής διαστολικής ταχύτητας. Παρουσία αυτών των αλλαγών, είναι συχνά απαραίτητο να καταφύγουμε σε πρόωρο τοκετό.

Η μείωση της διαστολικής ροής αίματος στις μητριαίες αρτηρίες υποδηλώνει διαταραχή της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας, ενώ η παραβίαση της εμβρυοπλακουντιακής κυκλοφορίας υποδεικνύεται από τη μείωση της διαστολικής ροής αίματος στις ομφαλικές αρτηρίες, με μηδενική ή αρνητική τιμή.

Από φυσιολογικής άποψης, ο προσδιορισμός μηδενικής διαστολικής ροής αίματος στις ομφαλικές αρτηρίες σημαίνει ότι η ροή αίματος στο έμβρυο σε αυτές τις περιπτώσεις αναστέλλεται ή έχει πολύ χαμηλή ταχύτητα στη διαστολική φάση. Η παρουσία αρνητικής (αντίστροφης) ροής αίματος υποδηλώνει ότι η κίνησή της πραγματοποιείται προς την αντίθετη κατεύθυνση, δηλαδή προς την εμβρυϊκή καρδιά. Αρχικά, η απουσία του τελικού διαστολικού συστατικού της ροής αίματος σε μεμονωμένους κύκλους έχει σύντομη διάρκεια. Καθώς η παθολογική διαδικασία εξελίσσεται, αυτές οι αλλαγές αρχίζουν να καταγράφονται σε όλους τους καρδιακούς κύκλους με ταυτόχρονη αύξηση της διάρκειάς τους. Στη συνέχεια, αυτό οδηγεί στην απουσία θετικού διαστολικού συστατικού της ροής αίματος για το μισό του καρδιακού κύκλου. Οι τελικές αλλαγές χαρακτηρίζονται από την εμφάνιση αντίστροφης διαστολικής ροής αίματος. Σε αυτή την περίπτωση, η αντίστροφη διαστολική ροή αίματος παρατηρείται αρχικά σε μεμονωμένους καρδιακούς κύκλους και έχει σύντομη διάρκεια. Στη συνέχεια παρατηρείται σε όλους τους κύκλους, καταλαμβάνει το μεγαλύτερο μέρος της διάρκειας της διαστολικής φάσης. Συνήθως, δεν περνούν περισσότερες από 48-72 ώρες πριν από τον ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου από τη στιγμή της καταγραφής σταθερής αντίστροφης ροής αίματος στην ομφαλική αρτηρία στο τέλος του δεύτερου και τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης.

Κλινικές παρατηρήσεις δείχνουν ότι σε περισσότερο από 90% των περιπτώσεων, η απουσία τελικής διαστολικής ταχύτητας ροής αίματος στην ομφαλική αρτηρία συνδυάζεται με υποσιτισμό του εμβρύου.

Υπάρχουν αναφορές ότι εάν, ελλείψει εμβρυϊκής υποτροφίας, η μηδενική ή αρνητική ροή αίματος επιμένει για 4 εβδομάδες ή περισσότερο, τότε σε σημαντικό αριθμό παρατηρήσεων αυτό μπορεί να υποδηλώνει χρωμοσωμική παθολογία και αναπτυξιακές ανωμαλίες, συνήθως τρισωμία 18 και 21.

Ορισμένες πρόσθετες πληροφορίες μπορούν να παρασχεθούν μελετώντας την εγκεφαλική ροή αίματος. Οι παθολογικές καμπύλες της ταχύτητας ροής αίματος στα εγκεφαλικά αγγεία του εμβρύου (στη μέση εγκεφαλική αρτηρία), σε αντίθεση με την αορτή και την ομφαλική αρτηρία, χαρακτηρίζονται όχι από μείωση, αλλά από αύξηση της διαστολικής ταχύτητας ροής αίματος. Επομένως, όταν το έμβρυο υποφέρει, παρατηρείται μείωση του δείκτη αγγειακής αντίστασης.

Η αύξηση της εγκεφαλικής ροής αίματος υποδηλώνει αντισταθμιστική συγκέντρωση της εμβρυϊκής κυκλοφορίας κατά την ενδομήτρια υποξία και συνίσταται σε ανακατανομή του αίματος με προτιμησιακή παροχή αίματος σε ζωτικά όργανα όπως ο εγκέφαλος, το μυοκάρδιο και τα επινεφρίδια.

Στη συνέχεια, κατά τη διάρκεια της δυναμικής παρατήρησης, μπορεί να παρατηρηθεί «ομαλοποίηση» της κυκλοφορίας του αίματος (μείωση της διαστολικής ροής αίματος στο Dopplerogram). Ωστόσο, μια τέτοια «ομαλοποίηση» είναι στην πραγματικότητα ψευδο-ομαλοποίηση και είναι συνέπεια της απορύθμισης της εγκεφαλικής κυκλοφορίας.

Σημειώθηκε ότι η αυξημένη εγκεφαλική ροή αίματος είναι χαρακτηριστική μόνο της ασύμμετρης υποτροφίας του εμβρύου, ενώ αυτό δεν παρατηρείται στη συμμετρική μορφή.

Διαπιστώθηκε ότι ο δείκτης αντίστασης στον προσδιορισμό της μητροπλακουντιακής ροής αίματος σε υγιή έμβρυα στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης είναι κατά μέσο όρο 0,48±0,05. με αρχικές διαταραχές - 0,53±0,04. με έντονες - 0,66±0,05. με έντονα έντονες - 0,75±0,04. Στη μελέτη της εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος, ο δείκτης αντίστασης ήταν κατά μέσο όρο 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05, 0,87±0,05, αντίστοιχα.

Γενικά, όταν χρησιμοποιείται υπερηχογράφημα Doppler, η ακρίβεια διάγνωσης ενός υγιούς εμβρύου ή μιας διαταραχής της κατάστασής του είναι κατά μέσο όρο 73%. Έχει παρατηρηθεί μια αρκετά σαφής συσχέτιση μεταξύ των αλλαγών στις παραμέτρους του υπερηχογραφήματος Doppler και της υποτροφίας του εμβρύου. Έτσι, με μια διαταραχή της εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος, η εμβρυϊκή υποτροφία μπορεί να διαπιστωθεί στο 78% των περιπτώσεων. Με μείωση της μητροπλακουντιακής ροής αίματος, αφενός, η υποτροφία αναπτύσσεται στο 67% και με αμφοτερόπλευρη μείωση της ροής αίματος - στο 97%. Με ταυτόχρονη μείωση της μητροπλακουντιακής και εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος, η υποτροφία εμφανίζεται επίσης σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις.

Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα μπορεί να παράσχει πολύτιμες πληροφορίες στη διάγνωση της εμπλοκής του ομφάλιου λώρου γύρω από τον λαιμό του εμβρύου. Η εμπλοκή του ομφάλιου λώρου είναι η πιο συχνή επιπλοκή που αντιμετωπίζουν οι μαιευτήρες (εμφανίζεται σε περίπου κάθε τέταρτη γυναίκα στον τοκετό). Η οξεία υποξία του εμβρύου λόγω παθολογίας του ομφάλιου λώρου εμφανίζεται 4 φορές συχνότερα από ό,τι κατά τον φυσιολογικό τοκετό. Επομένως, η διάγνωση της εμπλοκής του ομφάλιου λώρου γύρω από τον λαιμό του εμβρύου έχει μεγάλη πρακτική σημασία. Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται για την ανίχνευση της εμπλοκής του ομφάλιου λώρου. Αρχικά, ο αισθητήρας τοποθετείται κατά μήκος του λαιμού του εμβρύου. Στην περίπτωση μίας μόνο εμπλοκής, συνήθως μπορούν να ανιχνευθούν τρία αγγεία (δύο αρτηρίες και μία φλέβα) σε αυτό το επίπεδο σάρωσης. Σε αυτήν την περίπτωση, λόγω των διαφορετικών κατευθύνσεων της ροής του αίματος, οι αρτηρίες και οι φλέβες απεικονίζονται με μπλε ή κόκκινο και αντίστροφα. Η χρήση αυτής της μεθόδου σάρωσης στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπει επίσης τον προσδιορισμό του αριθμού των εμπλοκών. Η εγκάρσια σάρωση του λαιμού του εμβρύου θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιείται για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Στο επίπεδο αυτής της σάρωσης, τα αγγεία του ομφάλιου λώρου θα απεικονίζονται ως γραμμικές σωληνοειδείς δομές με κόκκινο και μπλε χρώμα. Ωστόσο, το μειονέκτημα αυτής της μεθόδου σάρωσης είναι ότι είναι αδύνατο να προσδιοριστεί ο αριθμός των εμπλοκών.

Πρέπει να σημειωθεί ότι σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να προκύψουν ορισμένες δυσκολίες στη διαφοροποίηση μεταξύ διπλής εμπλοκής και της θέσης του βρόχου του ομφάλιου λώρου στην περιοχή του λαιμού του εμβρύου. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι εάν, με την εμπλοκή του ομφάλιου λώρου, δύο αγγεία ενός χρώματος και τέσσερα ενός άλλου προσδιορίζονται σε σκανογράμματα, τότε παρουσία βρόχου, τρία αγγεία θα απεικονίζονται σε ένα χρώμα και τρία σε άλλο.

Η ακρίβεια της σωστής διάγνωσης της παρουσίας ή απουσίας εμπλοκής του ομφάλιου λώρου γύρω από τον λαιμό του εμβρύου 2 ημέρες πριν από τον τοκετό ήταν 96%. Μία εβδομάδα πριν από τον τοκετό (6-7η ημέρα), η ακρίβεια της σωστής διάγνωσης μειώθηκε στο 81%. Η τελευταία αυτή περίσταση εξηγείται από το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τόσο η εμφάνιση όσο και η εξαφάνιση της εμπλοκής του ομφάλιου λώρου μπορεί να συμβεί λόγω περιστροφικών κινήσεων του εμβρύου.

Συμπερασματικά, πρέπει να σημειωθεί ότι η Ντοπλερογραφία είναι μια πολύτιμη μέθοδος, η χρήση της οποίας επιτρέπει τη λήψη σημαντικών πληροφοριών σχετικά με την κατάσταση του εμβρύου, καθώς και τη διάγνωση της εμπλοκής του ομφάλιου λώρου και, με βάση τα δεδομένα που ελήφθησαν, τον καθορισμό των πιο ορθολογικών τακτικών για τη διαχείριση της εγκυμοσύνης και του τοκετού.

Συνιστώμενη ανάγνωση

Προγεννητική διάγνωση συγγενών δυσπλασιών του εμβρύου / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Ιατρική, 1994.

Κλινικές οδηγίες για τη διάγνωση υπερήχων / επιμέλεια VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Συγγενείς δυσπλασίες. Προγεννητική διάγνωση και τακτική / επιμέλεια BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - Μ.: Realnoe Vremya, 1999.

Φετομετρία υπερήχων: πίνακες αναφοράς και πρότυπα / επιμέλεια MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Κλινική οπτική διαγνωστική / επιμέλεια VN Demidov, EP Zatikyan. - Τεύχη I–V. - Μόσχα: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]