Διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία: θεραπεία

Εάν διαγνωσθεί διαταραχή πανικού (με ή χωρίς αγοραφοβία) και αποκλείονται σωματικές ή νευρολογικές παθήσεις, τα SSRI χρησιμοποιούνται συνήθως ως φάρμακα επιλογής, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται εξαίρεση.

Στους περισσότερους ασθενείς με διαταραχή πανικού, ειδικά με συνυπάρχουσα μείζονα κατάθλιψη ή με ιστορικό κατάχρησης ουσιών, η θεραπεία πρέπει να ξεκινά με SSRIs. Αρχικά, οι ασθενείς με διαταραχή πανικού έχουν συνταγογραφηθεί σε πολύ χαμηλές δόσεις: 5-10 mg φλουοξετίνης, 25 mg φλουβοξαμίνης, 25 mg σερτραλίνης ή 10 mg παροξετίνης. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι πλήρως ενημερωμένος σχετικά με τις παρενέργειες των SSRIs, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε μια πιθανή αύξηση της διεγερσιμότητας. Πρέπει επίσης να αναφέρει τις παρενέργειες στη σεξουαλική σφαίρα και τον κίνδυνο ανάπτυξης μανιακής πάθησης. Ο γιατρός πρέπει να δώσει προσοχή στην ταυτόχρονη θεραπεία. Αρχικά, οι SSRI συνταγογραφούνται το πρωί, δεδομένης της πιθανότητας διέγερσης. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς, αντίθετα, αισθάνονται υπνηλία - στην περίπτωση αυτή, είναι σκόπιμο να μεταφέρετε το φάρμακο το βράδυ.

Η δόση των SSRI αυξάνεται σταδιακά, συνήθως μία φορά την εβδομάδα, παρατηρώντας προσεκτικά εάν οφείλεται σε αύξηση της δόσης αύξησης άγχους ή στην αύξηση των κρίσεων πανικού. Μετά από μερικές εβδομάδες, η δόση μπορεί να αυξηθεί γρηγορότερα. Με την αύξηση του άγχους, η δόση μειώνεται ή αυξάνεται πιο αργά. Δεν χρησιμοποιείται έλεγχος της συγκέντρωσης SSRI στο αίμα στην κλινική πρακτική, αλλά μπορεί να είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η συγκέντρωση των συγχορηγούμενων φαρμάκων, για παράδειγμα, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

Το αγχολυτικό αποτέλεσμα των SSRI συνήθως εκδηλώνεται όχι νωρίτερα από μία εβδομάδα μετά την έναρξη της θεραπείας. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα φτάνει το μέγιστο σε λίγες εβδομάδες ή μήνες - ανάλογα με την ανεκτικότητα του φαρμάκου και, κατά συνέπεια, το ρυθμό αύξησης της δόσης. Με διαταραχή πανικού, οι ίδιες δόσεις είναι αποτελεσματικές όπως στην περίπτωση μείζονος κατάθλιψης. Το κατώτερο όριο της ενεργού δόσης ισοδύναμη με 20 mg / ημέρα της φλουοξετίνης και παροξετίνης, 50 mg / ημέρα σερτραλίνης, 150 mg / ημέρα φλουβοξαμίνης, 40 mg / ημέρα της σιταλοπράμης. Η ημερήσια δόση των περισσότερων SSRI μπορεί να λαμβάνεται μία φορά την ημέρα.

Παρόλο που δεν υπάρχουν καθοριστικά στοιχεία για τα οφέλη της αποτελεσματικότητας ενός δεδομένου φαρμάκου, υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή του φαρμάκου σε αυτόν τον συγκεκριμένο ασθενή. Για παράδειγμα, εάν ο ασθενής, μαζί με SSRIs θα πρέπει να λαμβάνει άλλα φάρμακα, η επιλογή SSRI εξαρτάται από την ισχύ της στο P450 - ανάγκη να αποφευχθεί η συνταγογράφηση ενός φαρμάκου που, επηρεάζουν το μεταβολισμό των άλλων μέσων, μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι διαφορές στις φαρμακοκινητικές παραμέτρους. Επομένως, οι «μη πειθαρχημένοι» ασθενείς προτιμούν να συνταγογραφούν φάρμακα με μακρά περίοδο ημίσειας αφαίρεσης, για παράδειγμα, φλουοξετίνη. Εάν ένας ασθενής χάνει τη λήψη ενός φαρμάκου με σύντομη περίοδο μισής αποβολής, τότε μπορεί να αναπτυχθεί σύνδρομο στέρησης με αναπήδηση του άγχους. Αλλά όταν παίρνετε ένα φάρμακο με μακρά περίοδο μισής αποβολής, αυτά τα φαινόμενα είναι σπάνια. Εάν όμως ο ασθενής θα πρέπει να συνταγογραφήσει άλλα φάρμακα, είναι προτιμότερο να επιλέξει ένα SSRI με μικρότερη περίοδο μισού εξάλειψης. Λόγω της μεγάλης διάρκειας ζωής, η συγκέντρωση της φλουοξετίνης στο αίμα παραμένει αρκετά υψηλή για αρκετές εβδομάδες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Αυτό καθιστά δύσκολη τη συνταγογράφηση άλλων φαρμάκων, ιδιαίτερα των αναστολέων ΜΑΟ και των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, τα οποία συχνά συνταγογραφούνται σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη θεραπεία.

Οι υψηλού δυναμικού βενζοδιαζεπίνες ενδείκνυνται για διαταραχή πανικού, κυρίως σε δύο καταστάσεις. Κατ 'αρχάς, οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να είναι το φάρμακο εκλογής σε ασθενείς που δεν έχουν εξάρτηση από τα ψυχοτρόπα φάρμακα και συνυπάρχουσες μείζονα κατάθλιψη, όταν πρέπει να σταματήσει γρήγορα παραλύει το άγχος του ασθενούς (SSRI αποτέλεσμα είναι πολύ αργή). Ωστόσο, ακόμη και αν δεν υπάρχουν αναμνηστικές ενδείξεις για την κατάχρηση ψυχοτρόπων ουσιών, ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται λεπτομερώς για τον κίνδυνο φυσικής εξάρτησης. Λόγω αυτού του κινδύνου, οι βενζοδιαζεπίνες θεωρούνται φάρμακα δεύτερης γραμμής για τη θεραπεία της διαταραχής πανικού. Συνήθως οι ασθενείς συνταγογραφούνται με SSRI και οι βενζοδιαζεπίνες χρησιμοποιούνται μόνο στο αρχικό στάδιο για την ταχεία ανακούφιση των συμπτωμάτων.

Επιπροσθέτως, η χρήση βενζοδιαζεπινών είναι προτιμότερη σε ασθενείς με μανιακή κατάσταση στην ανάνηψη. Σε αντίθεση με άλλες θεραπείες για διαταραχή πανικού, οι βενζοδιαζεπίνες δεν προκαλούν μανία και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία αυτής της κατάστασης.

Η θεραπεία με βενζοδιαζεπίνες, καθώς και SSRI, ξεκινά με χαμηλές δόσεις. Η κλοναζεπάμη προτιμάται συνήθως, εν μέρει λόγω του υψηλότερου κινδύνου συνδρόμου στέρησης κατά τη λήψη αλπραζολάμης. Παρ 'όλα αυτά, υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές ότι η κλοναζεπάμη συχνά προκαλεί αύξηση της κατάθλιψης σε σχέση με την αλπραζολάμη. Σε πολλούς ασθενείς η κλοναζεπάμη είναι αποτελεσματική σε δόση 0,25-0,5 mg 2-3 φορές την ημέρα (εάν είναι απαραίτητο, επιτρέπεται επιπλέον λήψη της ίδιας δόσης). Με μια ήπια διαταραχή πανικού, η αποτελεσματική ημερήσια δόση συνήθως δεν ξεπερνά τα 2 mg. Αλλά μερικές φορές για να επιτευχθεί πλήρης ύφεση, η δόση πρέπει να αυξηθεί στα 4 mg / ημέρα. Η θεραπεία με αλπραζολάμη αρχίζει με δόση 0,25-0,5 mg 3 φορές την ημέρα, ακολουθούμενη από αύξηση σε 2-6 mg / ημέρα. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, η δόση πρέπει να αυξηθεί σε 10 mg / ημέρα - τη μέγιστη συνιστώμενη δόση. Λόγω της σύντομης περιόδου μισής αποβολής, η αλπραζολάμη συνταγογραφείται 4 φορές την ημέρα, εάν είναι απαραίτητο, επιτρέπεται μια επιπλέον δόση.

Με θετικό αποτέλεσμα, η λήψη του φαρμάκου θα πρέπει να παραταθεί για τουλάχιστον 6 μήνες. Με την απόσυρση των βενζοδιαζεπινών, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα αποχής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται βραδύτερη μείωση των δόσεων για 1-2 μήνες. Η αποφυγή των βενζοδιαζεπινών μπορεί να διευκολυνθεί με βοηθητική ψυχοθεραπεία γνωστικής συμπεριφοράς. Εάν ο ασθενής δεν ανέχεται ακόμη και μια βραδεία μείωση της δόσης, τότε συνιστάται η αντικατάσταση του φαρμάκου με βενζοδιαζεπίνη με μεγαλύτερη διάρκεια ημιζωής ή προσθήκη SSRI και στη συνέχεια να προσπαθήσετε να ακυρώσετε τη βενζοδιαζεπίνη. Με καλό αποτέλεσμα, η θεραπεία συνιστάται να συνεχιστεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Όμως, πολλοί ασθενείς προτιμούν να ακυρώσουν φάρμακα το συντομότερο δυνατό.

Όταν αναποτελεσματικότητα SSRIs μπορεί βενζοδιαζεπίνες, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ή ένα νέο μικτό αναστολέα της επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νοραδρεναλίνης (π.χ. βενλαφαξίνη). Πριν από το διορισμό του τρικυκλικού αντικαταθλιπτικού σε ασθενείς με σωματικές ασθένειες, παιδιά και ηλικιωμένους απαιτείται για την εξάλειψη των ΗΚΓ διαταραχές καρδιακή αγωγιμότητα. Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται για την πιθανότητα εμφάνισης χολινολυτικών παρενεργειών και ορθοστατικής υπότασης. Η θεραπεία με βενλαφαξίνη, καθώς και SSRIs, θα πρέπει να ξεκινά με χαμηλή δόση, καθώς μπορεί να προκαλέσει παροδική αύξηση του άγχους.

Στις διαταραχές άγχους, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά είναι αποτελεσματικά στις ίδιες δόσεις με τη μεγάλη κατάθλιψη. Η θεραπεία της διαταραχής πανικού με ιμιπραμίνη ξεκινά με δόση 10 mg 1-2 φορές την ημέρα, κατόπιν αυξάνεται στα 200 mg / ημέρα (1,5-3 mg / kg / ημέρα). Η βέλτιστη δόση είναι 2,25 mg / kg / ημέρα. Όπως και με τους SSRIs, η αύξηση της δόσης ενός τρικυκλικού αντικαταθλιπτικού στην αρχή της θεραπείας είναι βαθμιαία, συνήθως 10 mg 1-2 φορές την εβδομάδα. Το βέλτιστο επίπεδο είναι η ιμιπραμίνη και η Ν-δεσμεθυλιμιπραμίνη στην περιοχή 110-140 ng / ml.

Υπάρχουν ανεπαρκή δεδομένα για τις βέλτιστες δόσεις και τα επίπεδα αίματος από άλλα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά στη θεραπεία της διαταραχής πανικού, και κατά τη διάρκεια της θεραπείας θα πρέπει να καθοδηγείται από τη δοσολογία και συγκέντρωση που χρησιμοποιείται στη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης. Η θεραπευτική συγκέντρωση αίματος για δεσιπραμίνη είναι 125 ng / ml, νορτριπτυλίνη - 50-150 ng / ml (αυτό είναι μόνο ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό, το οποίο έχει ένα μεγαλύτερο θεραπευτικό εύρος για την κατάθλιψη οριοθετείται ανωτέρω). Η δόση έναρξης της δεσιπραμίνης είναι συνήθως 25 mg / ημέρα, στη συνέχεια αυξάνεται στα 150-200 mg / ημέρα, σε ορισμένες περιπτώσεις - έως και 300 mg / ημέρα. Η θεραπεία με τη νορτριπτυλίνη αρχίζει συνήθως με μια δόση 10-25 mg / ημέρα, και στη συνέχεια αυξάνεται στα 100-150 mg / ημέρα. Οι περισσότερες σωματικές υγιείς ενήλικες δεν υπάρχει καμία ανάγκη για την παρακολούθηση της ΗΚΓ, αλλά σε παιδιά και οι ηλικιωμένοι θα πρέπει να καταγράφονται ΗΚΓ πριν από κάθε αλλαγή της δόσης, λόγω των πιθανών παρενεργειών που σχετίζονται με εξασθενημένη καρδιακή αγωγιμότητα.

Εάν τα φάρμακα της πρώτης και της δεύτερης σειράς είναι αναποτελεσματικά, μπορούν να συνταγογραφηθούν αναστολείς ΜΑΟ. Οι αναστολείς ΜΑΟ είναι εξαιρετικά αποτελεσματικοί στην διαταραχή πανικού, αλλά η χρήση τους περιορίζεται από τη δυνατότητα σοβαρών παρενεργειών. Ένα από τα κύρια μειονεκτήματα στη θεραπεία του ΜΑΟΙ είναι η ανάγκη για διακοπή της λήψης φαρμάκων (περίοδος "πλύσης") μεταξύ της ακύρωσης των SSRIs και του διορισμού αναστολέα ΜΑΟ. Κατά την επιβολή της δράσης τους, είναι εφικτό ένα σύνδρομο σεροτονίνης. Μετά από μια θεραπεία με SSRI βραχείας δράσης, η διακοπή πρέπει να είναι τουλάχιστον δύο εβδομάδες, μετά τη λήψη ενός φαρμάκου με μακρά ημίσεια ζωή (για παράδειγμα, φλουοξετίνη), η διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής πρέπει να διαρκέσει μέχρι δύο μήνες. Η θεραπεία του ΜΑΟΙ αρχίζει συνήθως με χαμηλή δόση (15 mg φαινελζίνης ή 10 mg τρανυλκυπρομίνης) και στη συνέχεια αυξάνεται μία ή δύο φορές την εβδομάδα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ η σκοπιμότητα της παρακολούθησης της δραστηριότητας του ΜΑΟ αιμοπεταλίων σε μείζονα κατάθλιψη ως θεραπευτικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μόνο εάν σημαντική αναστολή της δραστικότητας του ενζύμου. Στη θεραπεία του άγχους, η ανάγκη για αυτή την τεχνική προκύπτει εξαιρετικά σπάνια. Στην διαταραχή πανικού ΜΑΟ συνήθως χορηγείται 2-3 φορές την ημέρα, και η αποτελεσματική φαινελζίνη δόση είναι 60-75 mg / ημέρα (περίπου 1 mg / kg) και η τρανυλοκυπρομίνη - 20-30 mg / ημέρα.

Εάν η χρήση του ΜΑΟΙ είναι ανεπιθύμητη, στην περίπτωση των ανθεκτικών περιπτώσεων συνδυάζονται δύο αντιπαπιεστικοί παράγοντες που μπορούν να ενισχύσουν την αλληλεπίδραση μεταξύ τους. Για παράδειγμα, για να ενισχυθεί η επίδραση των SSRIs, προστίθεται βενζοδιαζεπίνη ή αντίστροφα. Ο συνδυασμός τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών με βενζοδιαζεπίνες χρησιμοποιείται επίσης ευρέως. Το μειονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι ότι οι παρενέργειες κάθε φαρμάκου μπορούν επίσης να ενισχύσουν η μία την άλλη. Επιπλέον, δεν υπάρχουν τεκμηριωμένα στοιχεία που να επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης. Για τους περισσότερους συνδυασμούς (συμπεριλαμβανομένου του συνδυασμού ενός φαρμάκου με ψυχοθεραπεία), δεν έχουν διεξαχθεί τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που θα επιβεβαιώνουν το πλεονέκτημά τους έναντι της μονοθεραπείας. Με ένα συνδυασμό φαρμάκων, πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα για την αποφυγή των φαρμάκων των οποίων η αλληλεπίδραση μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνες συνέπειες (π.χ. SSRI και ΜΑΟΙ). Σε θεραπεία συνδυασμού, μπορούν να χρησιμοποιηθούν φάρμακα τρίτης γραμμής, συμπεριλαμβανομένων των αντισπασμωδικών (εάν υπάρχουν σημεία διπολικής διαταραχής) ή των ανταγωνιστών ασβεστίου.

Παρόλο που ένα από αυτά τα σχήματα επιτυγχάνεται στους περισσότερους ασθενείς, η διαταραχή πανικού έχει συχνά χρόνια ή επαναλαμβανόμενη πορεία, οπότε η θεραπεία πρέπει να είναι μακρά. Μετά την λήψη του αποτελέσματος, ο ασθενής θα πρέπει να συνεχίσει να παίρνει τα φάρμακα σε σταθερή δόση για τουλάχιστον 6 μήνες. Εάν ο ασθενής ανταποκριθεί γρήγορα στη θεραπεία, τότε δικαιολογείται η προσπάθεια να ακυρωθεί το φάρμακο εντός ενός έτους. Εάν η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιήθηκε με δυσκολία, τότε απαιτείται μεγαλύτερη θεραπεία. Πρακτικά για όλα τα φάρμακα, προκειμένου να αποφευχθεί το σύνδρομο απόσυρσης, συνιστάται αργή μείωση της δόσης. Σύμφωνα με προκαταρκτικά στοιχεία, η βοηθητική ψυχοθεραπεία μπορεί να διευκολύνει τη διαδικασία της μείωσης της δόσης σε ασθενείς που λαμβάνουν αυτή ή αυτή τη θεραπεία για μεγάλο χρονικό διάστημα.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]