Διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία - Θεραπεία

Εάν διαγνωστεί διαταραχή πανικού (με ή χωρίς αγοραφοβία) και αποκλειστούν σωματικές ή νευρολογικές παθολογίες, τότε οι SSRIs είναι συνήθως τα φάρμακα εκλογής, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις γίνονται εξαιρέσεις.

Στους περισσότερους ασθενείς με διαταραχή πανικού, ειδικά σε εκείνους με συνυπάρχουσα μείζονα κατάθλιψη ή ιστορικό κατάχρησης ουσιών, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με έναν SSRI. Αρχικά, στους ασθενείς με διαταραχή πανικού συνταγογραφούνται πολύ χαμηλές δόσεις: 5-10 mg φλουοξετίνης, 25 mg φλουβοξαμίνης, 25 mg σερτραλίνης ή 10 mg παροξετίνης. Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερώνεται πλήρως για τις παρενέργειες των SSRI, με ιδιαίτερη προσοχή στην πιθανή αύξηση της διεγερσιμότητας. Θα πρέπει επίσης να αναφέρονται οι σεξουαλικές παρενέργειες και ο κίνδυνος ανάπτυξης μανιακής κατάστασης. Ο γιατρός θα πρέπει να δίνει προσοχή στην ταυτόχρονη θεραπεία. Αρχικά, οι SSRI συνταγογραφούνται το πρωί, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα διέγερσης. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς, αντίθετα, εμφανίζουν υπνηλία - σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η μετάθεση της λήψης του φαρμάκου στο βράδυ.

Η δόση των SSRI αυξάνεται σταδιακά, συνήθως μία φορά την εβδομάδα, με προσεκτική παρακολούθηση για να διαπιστωθεί εάν η δόση αυξάνεται σε περίπτωση άγχους ή κρίσεων πανικού. Μετά από μερικές εβδομάδες, η δόση μπορεί να αυξηθεί πιο γρήγορα. Εάν το άγχος αυξηθεί, η δόση μειώνεται ή αυξάνεται πιο αργά. Η παρακολούθηση των συγκεντρώσεων των SSRI στο αίμα δεν χρησιμοποιείται στην κλινική πρακτική, αλλά μπορεί να είναι απαραίτητο να παρακολουθείται η συγκέντρωση των συγχορηγούμενων φαρμάκων, όπως τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

Η αγχολυτική δράση των SSRIs συνήθως εμφανίζεται το νωρίτερο μία εβδομάδα μετά την έναρξη της θεραπείας. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα φτάνει στο μέγιστο μετά από αρκετές εβδομάδες ή μήνες, ανάλογα με την ανεκτικότητα του φαρμάκου και, επομένως, τον ρυθμό αύξησης της δόσης. Οι ίδιες δόσεις είναι αποτελεσματικές για τη διαταραχή πανικού όπως και για τη μείζονα κατάθλιψη. Το κατώτερο όριο των αποτελεσματικών δόσεων αντιστοιχεί σε 20 mg/ημέρα φλουοξετίνης και παροξετίνης, 50 mg/ημέρα σετραλίνης, 150 mg/ημέρα φλουβοξαμίνης, 40 mg/ημέρα κιταλοπράμης. Η ημερήσια δόση των περισσότερων SSRIs μπορεί να λαμβάνεται μία φορά την ημέρα.

Παρόλο που δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία για την ανωτερότητα στην αποτελεσματικότητα ενός ή του άλλου φαρμάκου, υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή του φαρμάκου για έναν συγκεκριμένο ασθενή. Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής, μαζί με έναν SSRI, πρέπει να λάβει και άλλα φάρμακα, η επιλογή του SSRI εξαρτάται από την επίδρασή του στο κυτόχρωμα P450 - είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η συνταγογράφηση ενός φαρμάκου που, επηρεάζοντας τον μεταβολισμό ενός άλλου φαρμάκου, μπορεί να προκαλέσει επιπλοκές. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι διαφορές στις φαρμακοκινητικές παραμέτρους. Έτσι, οι "απείθαρχοι" ασθενείς είναι καλύτερο να συνταγογραφούν φάρμακα με μεγάλη περίοδο ημιαποβολής, για παράδειγμα, φλουοξετίνη. Εάν ο ασθενής παραλείψει μια δόση ενός φαρμάκου με σύντομη περίοδο ημιαποβολής, τότε μπορεί να αναπτυχθεί σύνδρομο στέρησης με αύξηση του άγχους. Αλλά όταν λαμβάνεται ένα φάρμακο με μεγάλη περίοδο ημιαποβολής, αυτά τα φαινόμενα είναι σπάνια. Αλλά εάν ο ασθενής χρειάζεται να συνταγογραφήσει άλλα φάρμακα, τότε είναι καλύτερο να επιλέξει έναν SSRI με μικρότερη περίοδο ημιαποβολής. Έτσι, λόγω της μεγάλης διάρκειας ζωής της φλουοξετίνης, η συγκέντρωση της φλουοξετίνης στο αίμα παραμένει αρκετά υψηλή για αρκετές εβδομάδες μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Αυτό δυσχεραίνει τη συνταγογράφηση άλλων φαρμάκων, ιδίως αναστολέων ΜΑΟ και τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, τα οποία συχνά συνταγογραφούνται σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη θεραπεία.

Οι βενζοδιαζεπίνες υψηλής ισχύος ενδείκνυνται για τη διαταραχή πανικού κυρίως σε δύο περιπτώσεις. Πρώτον, οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να είναι το φάρμακο επιλογής σε ασθενείς που δεν έχουν ψυχοτρόπο εξάρτηση και συνυπάρχουσα μείζονα κατάθλιψη, όταν είναι απαραίτητο να ανακουφιστεί γρήγορα το παραλυτικό άγχος του ασθενούς (η επίδραση των SSRI αναπτύσσεται πολύ αργά). Αλλά ακόμη και ελλείψει αναμνηστικών ενδείξεων κατάχρησης ουσιών, ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί πλήρως για τον κίνδυνο σωματικής εξάρτησης. Λόγω αυτού του κινδύνου, οι βενζοδιαζεπίνες θεωρούνται φάρμακα δεύτερης γραμμής στη θεραπεία της διαταραχής πανικού. Συνήθως, στους ασθενείς συνταγογραφούνται SSRI και οι βενζοδιαζεπίνες χρησιμοποιούνται μόνο στο αρχικό στάδιο για ταχεία ανακούφιση από τα συμπτώματα.

Επιπλέον, οι βενζοδιαζεπίνες προτιμώνται σε ασθενείς με ιστορικό μανίας. Σε αντίθεση με άλλες θεραπείες για τη διαταραχή πανικού, οι βενζοδιαζεπίνες δεν προκαλούν μανία και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία αυτής της πάθησης.

Η θεραπεία με βενζοδιαζεπίνες, όπως και οι SSRIs, ξεκινά σε χαμηλές δόσεις. Η κλοναζεπάμη συνήθως προτιμάται, εν μέρει λόγω του υψηλότερου κινδύνου συνδρόμου στέρησης με την αλπραζολάμη. Ωστόσο, υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές ότι η κλοναζεπάμη προκαλεί συχνότερα αύξηση της κατάθλιψης από την αλπραζολάμη. Σε πολλούς ασθενείς, η κλοναζεπάμη είναι αποτελεσματική σε δόση 0,25-0,5 mg 2-3 φορές την ημέρα (εάν είναι απαραίτητο, επιτρέπεται μια επιπλέον δόση της ίδιας). Σε μέτρια διαταραχή πανικού, η αποτελεσματική ημερήσια δόση συνήθως δεν υπερβαίνει τα 2 mg. Ωστόσο, μερικές φορές η δόση πρέπει να αυξηθεί στα 4 mg/ημέρα για να επιτευχθεί πλήρης ύφεση. Η θεραπεία με αλπραζολάμη ξεκινά σε δόση 0,25-0,5 mg 3 φορές την ημέρα, με επακόλουθη αύξηση σε 2-6 mg/ημέρα. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις η δόση πρέπει να αυξηθεί στα 10 mg/ημέρα, τη μέγιστη συνιστώμενη δόση. Λόγω του σύντομου χρόνου ημιζωής της αλπραζολάμης, συνταγογραφείται 4 φορές την ημέρα, με επιτρεπόμενες επιπλέον δόσεις εάν είναι απαραίτητο.

Εάν το αποτέλεσμα είναι θετικό, η λήψη του φαρμάκου θα πρέπει να παραταθεί για τουλάχιστον 6 μήνες. Συμπτώματα στέρησης μπορεί να εμφανιστούν όταν διακοπούν οι βενζοδιαζεπίνες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνιστάται μια πιο αργή μείωση των δόσεων σε διάστημα 1-2 μηνών. Η διακοπή των βενζοδιαζεπινών μπορεί επίσης να διευκολυνθεί με επικουρική γνωσιακή-συμπεριφορική ψυχοθεραπεία. Εάν ο ασθενής δεν ανέχεται ούτε καν μια αργή μείωση της δόσης, συνιστάται η αντικατάσταση του φαρμάκου με μια βενζοδιαζεπίνη με μεγαλύτερη περίοδο ημιαποβολής ή η προσθήκη ενός SSRI και μόνο τότε η προσπάθεια διακοπής της βενζοδιαζεπίνης. Εάν το αποτέλεσμα είναι καλό, συνιστάται η συνέχιση της θεραπείας για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς προτιμούν να διακόπτουν τα φάρμακα το συντομότερο δυνατό.

Εάν οι SSRIs είναι αναποτελεσματικοί, μπορεί να συνταγογραφηθεί μια βενζοδιαζεπίνη, ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό ή ένας νέος μικτός αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (π.χ. βενλαφαξίνη). Πριν από τη συνταγογράφηση ενός τρικυκλικού αντικαταθλιπτικού, απαιτείται ΗΚΓ σε ασθενείς με σωματικές παθήσεις, παιδιά και ηλικιωμένους για να αποκλειστούν οι διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας. Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται για την πιθανότητα αντιχολινεργικών παρενεργειών και ορθοστατικής υπότασης. Η θεραπεία με βενλαφαξίνη, όπως και με τους SSRIs, θα πρέπει να ξεκινά σε χαμηλή δόση, καθώς μπορεί να προκαλέσει παροδική αύξηση του άγχους.

Στις αγχώδεις διαταραχές, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά είναι αποτελεσματικά στις ίδιες δόσεις όπως και στη μείζονα κατάθλιψη. Η θεραπεία της διαταραχής πανικού με ιμιπραμίνη ξεκινά με δόση 10 mg 1-2 φορές την ημέρα, στη συνέχεια αυξάνεται στα 200 mg/ημέρα (1,5-3 mg/kg/ημέρα). Η βέλτιστη δόση θεωρείται ότι είναι 2,25 mg/kg/ημέρα. Όπως και με τους SSRIs, η δόση του τρικυκλικού αντικαταθλιπτικού στην αρχή της θεραπείας αυξάνεται σταδιακά, συνήθως κατά 10 mg 1-2 φορές την εβδομάδα. Το βέλτιστο επίπεδο ιμιπραμίνης και Ν-δεσμεθυλιμιπραμίνης θεωρείται ότι κυμαίνεται μεταξύ 110-140 ng/ml.

Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σχετικά με τις βέλτιστες δόσεις και τις συγκεντρώσεις στο αίμα άλλων τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών στη θεραπεία της διαταραχής πανικού και κατά τη διεξαγωγή της θεραπείας θα πρέπει να εστιάσετε στις δόσεις και τις συγκεντρώσεις που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης. Η θεραπευτική συγκέντρωση στο αίμα για τη δεσιπραμίνη είναι 125 ng/ml, για τη νορτριπτυλίνη - 50-150 ng/ml (αυτό είναι το μόνο τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό για το οποίο το θεραπευτικό εύρος για τη μείζονα κατάθλιψη περιορίζεται από τα παραπάνω). Η αρχική δόση της δεσιπραμίνης είναι συνήθως 25 mg/ημέρα, στη συνέχεια αυξάνεται στα 150-200 mg/ημέρα, σε ορισμένες περιπτώσεις - έως και 300 mg/ημέρα. Η θεραπεία με νορτριπτυλίνη συνήθως ξεκινά με δόση 10-25 mg/ημέρα και στη συνέχεια αυξάνεται στα 100-150 mg/ημέρα. Στους περισσότερους σωματικά υγιείς ενήλικες, δεν υπάρχει ανάγκη παρακολούθησης του ΗΚΓ, αλλά στα παιδιά και τους ηλικιωμένους, ένα ΗΚΓ θα πρέπει να καταγράφεται πριν από κάθε αλλαγή δόσης, δεδομένης της πιθανότητας παρενεργειών που σχετίζονται με διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας.

Εάν η θεραπεία με φάρμακα πρώτης και δεύτερης γραμμής είναι αναποτελεσματική, μπορούν να συνταγογραφηθούν αναστολείς ΜΑΟ. Οι αναστολείς ΜΑΟ είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικοί στη διαταραχή πανικού, αλλά η χρήση τους περιορίζεται από την πιθανότητα σοβαρών παρενεργειών. Μία από τις κύριες δυσκολίες στη θεραπεία των ΜΑΟΙ είναι η ανάγκη για ένα διάλειμμα στη λήψη φαρμάκων (μια περίοδος "έκπλυσης") μεταξύ της διακοπής των SSRI και του διορισμού ενός αναστολέα ΜΑΟ. Όταν οι επιδράσεις τους επικαλύπτονται, είναι πιθανό το σύνδρομο σεροτονίνης. Μετά τη θεραπεία με έναν βραχείας δράσης SSRI, το διάλειμμα στη φαρμακευτική θεραπεία πρέπει να είναι τουλάχιστον δύο εβδομάδες. μετά τη λήψη ενός φαρμάκου με μεγάλο χρόνο ημιζωής (για παράδειγμα, φλουοξετίνη), το διάλειμμα στη φαρμακευτική θεραπεία πρέπει να διαρκεί έως και δύο μήνες. Η θεραπεία με ΜΑΟΙ συνήθως ξεκινά με χαμηλή δόση (15 mg φαινελζίνης ή 10 mg τρανυλκυπρομίνης), στη συνέχεια αυξάνεται μία ή δύο φορές την εβδομάδα.

Η σκοπιμότητα της παρακολούθησης της δραστικότητας της ΜΑΟ στα αιμοπετάλια στη μείζονα κατάθλιψη αμφισβητείται, καθώς το θεραπευτικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μόνο με σημαντική καταστολή της ενζυμικής δραστικότητας. Στη θεραπεία του άγχους, η ανάγκη για αυτή τη μέθοδο προκύπτει εξαιρετικά σπάνια. Στη διαταραχή πανικού, οι ΜΑΟΙ συνήθως συνταγογραφούνται 2-3 φορές την ημέρα, με την αποτελεσματική δόση φαινελζίνης να είναι 60-75 mg/ημέρα (περίπου 1 mg/kg) και της τρανυλκυπρομίνης - 20-30 mg/ημέρα.

Εάν η χρήση ΜΑΟΙ είναι ανεπιθύμητη, τότε σε ανθεκτικές περιπτώσεις συνδυάζονται δύο αντιπανικά φάρμακα, τα οποία μπορούν να ενισχύσουν το ένα το αποτέλεσμα του άλλου. Για παράδειγμα, για την ενίσχυση του αποτελέσματος, μια βενζοδιαζεπίνη προστίθεται σε έναν SSRI ή αντίστροφα. Ο συνδυασμός τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών με βενζοδιαζεπίνες χρησιμοποιείται επίσης αρκετά ευρέως. Το μειονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι ότι οι παρενέργειες κάθε φαρμάκου μπορούν επίσης να ενισχύσουν η μία την άλλη. Επιπλέον, δεν υπάρχουν πειστικά δεδομένα που να επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης. Για τους περισσότερους συνδυασμούς (συμπεριλαμβανομένου του συνδυασμού ενός από τα φάρμακα με ψυχοθεραπεία), δεν έχουν διεξαχθεί τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που να επιβεβαιώνουν το πλεονέκτημά τους έναντι της μονοθεραπείας. Κατά τον συνδυασμό φαρμάκων, πρέπει να δίνεται προσοχή, αποφεύγοντας φάρμακα των οποίων η αλληλεπίδραση μπορεί να οδηγήσει σε επικίνδυνες συνέπειες (για παράδειγμα, SSRI και ΜΑΟΙ). Στη συνδυασμένη θεραπεία, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν φάρμακα τρίτης γραμμής, συμπεριλαμβανομένων των αντισπασμωδικών (εάν υπάρχουν ενδείξεις διπολικής διαταραχής) ή ανταγωνιστών ασβεστίου.

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς έχουν επιτυχία με ένα από τα παραπάνω σχήματα, η διαταραχή πανικού είναι συχνά χρόνια ή υποτροπιάζουσα, επομένως η θεραπεία πρέπει να είναι μακροχρόνια. Μετά την επίτευξη του αποτελέσματος, ο ασθενής θα πρέπει να συνεχίσει να λαμβάνει το φάρμακο σε σταθερή δόση για τουλάχιστον 6 μήνες. Εάν ο ασθενής έχει ανταποκριθεί γρήγορα στη θεραπεία, τότε δικαιολογείται μια προσπάθεια διακοπής του φαρμάκου εντός ενός έτους. Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι δύσκολο να σταθεροποιηθεί, τότε είναι απαραίτητη η μεγαλύτερη διάρκεια της θεραπείας. Για σχεδόν όλα τα φάρμακα, συνιστάται μια αργή μείωση της δοσολογίας για την αποφυγή του συνδρόμου στέρησης. Σύμφωνα με προκαταρκτικά δεδομένα, η επικουρική ψυχοθεραπεία μπορεί να διευκολύνει τη διαδικασία μείωσης της δοσολογίας σε ασθενείς που λαμβάνουν ένα συγκεκριμένο φάρμακο για μεγάλο χρονικό διάστημα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]