Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας: Θεραπεία

Χωρίς ναρκωτική θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας

Η επιλογή της θεραπείας επηρεάζεται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, τις απόψεις των γονέων, των εκπαιδευτικών, των σχολικών στελεχών και των ίδιων των παιδιών. Εξαρτάται επίσης από το πόσο το περιβάλλον μπορεί να μετριάσει τις εκδηλώσεις της νόσου, καθώς και την αποτελεσματικότητα της προηγούμενης θεραπείας. Επί του παρόντος, προτιμάται μια ολοκληρωμένη («πολυτροπική») προσέγγιση που συνδυάζει ιατρική θεραπεία και μεθόδους ψυχοκοινωνικής διόρθωσης. Τα φάρμακα και οι ψυχοκοινωνικές επιδράσεις αλληλοσυμπληρώνονται. Για παράδειγμα, η ψυχοκοινωνική διόρθωση μπορεί να βελτιώσει την κατάσταση ενός ασθενούς σε μια εποχή που το αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής μειώνεται.

Έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι που δεν έχουν σχέση με τα ναρκωτικά, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που παρέχουν διόρθωση συμπεριφοράς και χρησιμοποιούνται σε οικιακές ή σχολικές εγκαταστάσεις. Έχουν δημιουργηθεί μέθοδοι για την κατάρτιση των γονέων και τη διδασκαλία τους, για παράδειγμα, για την αντιμετώπιση απρόβλεπτων καταστάσεων. Μεγάλη σημασία μπορεί να είναι η διατήρηση ενός ημερήσιου ημερολογίου που να αντικατοπτρίζει τη συμπεριφορά στο σχολείο και στο σπίτι, καθώς και ένα ειδικό συμβολικό σύστημα για την αξιολόγηση της συμπεριφοράς. Σύμφωνα με Cantwell (1996), η εκπαίδευση των γονέων ενισχύει την αυτοπεποίθησή τους, βοηθά στην ανακούφιση των συμπτωμάτων της καταστροφική συμπεριφορά στο σπίτι, μειώνει την ένταση στην οικογένεια. Cantwell αναφέρει επίσης σχετικά με τις τεχνικές, όπως η ψυχολογική υποστήριξη των γονέων, η διόρθωση της ατμόσφαιρας στο σχολείο, ομαδική θεραπεία με στόχο την ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων, ατομική συμβουλευτική ή ψυχοθεραπεία, με στόχο τη βελτίωση της αυτοεκτίμησης, μείωση της κατάθλιψης, του άγχους, αυξημένο έλεγχο των παρορμήσεων, η βελτίωση των κοινωνικών δεξιοτήτων. Ένα σημαντικό στοιχείο μιας ευνοϊκής σχολικής ατμόσφαιρας είναι μια καλά εξοπλισμένη τάξη.

Ψυχοφαρμακολογία της Διαταραχής Υπερκινητικότητας Ελλειμματικής Προσοχής

Ένα παιδί με υπερκινητικότητα έλλειψης προσοχής θα πρέπει να κάθεται σε στενή απόσταση από τον δάσκαλο, προκειμένου να αποστασιοποιηθεί λιγότερο και να επικεντρωθεί περισσότερο στην εκτέλεση των καθηκόντων. Η συμπεριφορά των παιδιών με έλλειψη προσοχής υπερκινητικότητα βελτιώνεται σε μια κατάσταση όπου αυτό ρυθμίζεται σαφώς από τους κανόνες που τους γνωρίζει. Ενθαρρυντικά, σχόλια, διαλείμματα στις τάξεις θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τόσο στο σχολείο όσο και στο σπίτι. Η σχολική φοίτηση είναι πολύ σημαντική, αλλά μπορεί να πάρει πολλές μορφές: εκπαίδευση σε κανονική τάξη, μερικές φορές συμπληρωμένη με μεμονωμένα μαθήματα, κατάρτιση σε ειδικά προγράμματα, σε εξειδικευμένη τάξη ή σε εξειδικευμένο σχολείο. Οι κλινικοί ιατροί διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τις συνθήκες εκπαίδευσης του παιδιού και την ανάγκη ειδικών προγραμμάτων.

Έχουν αναπτυχθεί αρκετά θερινά προγράμματα, τα οποία δεν έχουν ως στόχο να «τραβήξουν» τα παιδιά σε ορισμένα θέματα, αλλά να διορθώσουν τη συμπεριφορά τους και να βελτιώσουν τις επικοινωνιακές τους δεξιότητες. Στις ΗΠΑ υπάρχουν ομάδες υποστήριξης για ασθενείς με διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής και για τις οικογένειές τους. Η θετική επίδραση στους ασθενείς μπορεί να γίνει από τους μεγαλύτερους αδελφούς και αδελφές τους. Μια δημοφιλής βιβλιογραφία για τους γονείς, τους δασκάλους και τα παιδιά δημοσιεύεται, η οποία περιέχει πληροφορίες σχετικά με την έλλειψη προσοχής υπερκινητικότητα, που περιγράφονται σε μια προσιτή γλώσσα. Η αξιολόγηση και η διόρθωση των ψυχοπαθολογικών χαρακτηριστικών των γονέων, οι δυσαρμονικές οικογενειακές σχέσεις ενισχύουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Ψυχοδιεγερτικά στην αντιμετώπιση της διαταραχής υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής

Τα ψυχοδιεγερτικά είναι η κύρια κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής. Από τα ψυχοδιεγερτικά που χρησιμοποιούνται συχνότερα είναι η μεθυλφαινιδάτη (ριταλίνη), η δεξτραφαταμίνη (δεξεδρίνη) και η ιπαιολίνη (cilert). Εκτός από τη δεξτραφαταμίνη, παράγεται μεικτό αμφεταμινικό άλας με την ονομασία αδρεαλικό, περιέχει ένα συνδυασμό ρακεμικής αμφεταμίνης και δεξτραφαταμίνης. Η δημοτικότητα του μεθυλ-φαινιδάτη και της δεξτραφαταμίνης εξηγείται από την ταχεία δραματική επίδρασή τους και το χαμηλό κόστος. Αυτά είναι σχετικά ασφαλή φάρμακα με ευρύ θεραπευτικό παράθυρο. Έχουν θετική επίδραση κυρίως στο άγχος, την υπερδραστηριότητα, την παρορμητικότητα, την καταστροφική και επιθετική συμπεριφορά.

Τα ψυχοδιεγερτικά μειώνουν την υπερβολική δραστηριότητα στην κατάσταση των οργανωμένων δραστηριοτήτων, για παράδειγμα στο σχολείο. μειώνουν την αρνητικότητα και την επιθετικότητα, αυξάνοντας τη δυνατότητα διαχείρισης, τις ακαδημαϊκές επιδόσεις και την παραγωγικότητα. Εκτός από τις οργανωμένες δραστηριότητες, η επίδρασή τους είναι λιγότερο σταθερή. Τα ναρκωτικά βελτιώνουν τις σχέσεις των παιδιών με τους γονείς, τους αδελφούς και τις αδερφές, τους συνομηλίκους, τους δασκάλους, καθώς και τις οικογενειακές σχέσεις γενικότερα. Χάρη στις προετοιμασίες, είναι δυνατό για το παιδί να συμμετέχει πιο ενεργά σε ορισμένες μορφές ενεργού αναψυχής, για παράδειγμα, σε αθλητικούς αγώνες ή σε αγώνες.

Συννοσηρότητα

Σε παιδιά με έλλειψη προσοχής υπερκινητικότητα με υψηλή συχνότητα, αποκαλύπτονται συννοσηρές καταστάσεις, γεγονός που θέτει υπό αμφισβήτηση τη νομιμότητα της κατανομής της ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας σε ξεχωριστή νοσολογική μορφή. Συγκεκριμένα, οι βρετανοί γιατροί είναι πιο αυστηροί στη διάγνωση της έλλειψης προσοχής υπερκινητικότητας, ακόμα και αν χρησιμοποιούν τα ίδια διαγνωστικά κριτήρια. Επιπλέον, πολλοί Βρετανοί ψυχίατροι αμφιβάλλουν ότι αυτή η κατάσταση μπορεί να θεωρηθεί ως μια ανεξάρτητη νοσολογική μονάδα. Οι συνδυασμένες καταστάσεις μπορούν να έχουν σημαντική επίδραση στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Για παράδειγμα, παρουσία συναισθηματικής διαταραχής άγχους, τα ψυχοδιεγερτικά είναι λιγότερο αποτελεσματικά και συχνά προκαλούν παρενέργειες. Αν και γενικά τα ψυχοδιεγερτικά είναι πιθανώς πιο αποτελεσματικά από τη συμπεριφορική θεραπεία και φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικά με τον συνδυασμό των ψυχοδιεγερτικών με τη συμπεριφορική θεραπεία, τα αποτελέσματα αυτά εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από συνωστωμένες συνθήκες.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Επιλογή προετοιμασίας

Η μεθυλφαινιδάτη θεωρείται γενικά το φάρμακο πρώτης επιλογής στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, αλλά dekstramfetamin όχι λιγότερο αποτελεσματική και έχει μια εξίσου ευεργετική επίδραση στην υπερκινητικότητα, ελλείμματα προσοχής, παρορμητικότητα. Αν και τα δύο φάρμακα φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικά, υπάρχει ένας παράγοντας ατομικής ευαισθησίας: περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών αντιδρά μόνο σε ένα ή μόνο σε άλλο φάρμακο, αλλά όχι και στα δύο. Παρόλα αυτά, το μεθυλοφαινιδάτο φαίνεται να είναι κάπως προτιμότερο, καθώς μειώνει τη δραστηριότητα του κινητήρα σε μεγαλύτερο βαθμό. Γενικά, τα ψυχοδιεγερτικά είναι πολύ πιο αποτελεσματικά από το εικονικό φάρμακο, γεγονός που προκαλεί βελτίωση μόνο στο 18% των παιδιών με διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής. Η αποτελεσματικότητα των ψυχοδιεγερτικών σε παιδιά προσχολικής ηλικίας και ενήλικες είναι πιο μεταβλητή.

Το Pemolin είναι πιθανώς λιγότερο αποτελεσματικό από τα δύο ψυχοδιεγερτικά που περιγράφονται παραπάνω. Μέχρι πρόσφατα, θεωρήθηκε ως φάρμακο τρίτης γραμμής και συνταγογραφήθηκε με αναποτελεσματικότητα του methylphenidate και της dextramphetamine. Ωστόσο, μετά από πρόσφατες αναφορές περιπτώσεων σοβαρής τοξικής ηπατικής βλάβης με ανάπτυξη ηπατικής ανεπάρκειας, χρησιμοποιήθηκε πολύ λιγότερο συχνά. Ένας από τους υποψηφίους για το ρόλο της τρίτης σειράς του φαρμάκου είναι η βουπροπιόνη (Wellbutrin), η οποία, παρά τον γνωστό κίνδυνο της μείωσης του ορίου των επιληπτικών κρίσεων, έχει θετική επίδραση στην διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας.

Η επόμενη εναλλακτική λύση είναι τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, κυρίως εκείνα που είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν καρδιακές παρενέργειες (νορτριπτυλίνη ή ιμιπραμίνη) ή α-αδρενεργικούς αγωνιστές. Το τελευταίο μπορεί να είναι ένα φάρμακο επιλογής σε παιδιά που έχουν τικ ή ένδειξη τικ ή σύνδρομο Turetg σε ένα οικογενειακό ιστορικό. Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται δύο αγωνιστές α-αδρενοϋποδοχέα: η κλονιδίνη (διαθέσιμη με τη μορφή δισκίων και ως επίθεμα δέρματος) και η γουανφακίνη (διαθέσιμη μόνο σε μορφή δισκίου). Το guanfacin είναι λιγότερο ηρεμιστικό από την κλονιδίνη. Μετά από αυτό, μπορεί να εξεταστεί το ζήτημα του διορισμού των νορμομετικών παραγόντων - βαλπροϊκού οξέος, αλάτων λιθίου, καρβαμαζεπίνης. Ενδείκνυνται ιδιαίτερα παρουσία συναισθηματικών συναισθηματικών διαταραχών ή ενδείξεων παρόμοιων καταστάσεων στο οικογενειακό ιστορικό. Σε απουσία καρδιακής παθολογίας (σύμφωνα με αναμνησία και ΗΚΓ), είναι δυνατή η χρήση δεσιπραμίνης. Ωστόσο, θα πρέπει να χορηγείται με προσοχή, καθώς υπάρχουν αναφορές για τέσσερις αιφνίδιους θανάτους που σχετίζονται με τη χρήση του. Και σε τρεις περιπτώσεις, διορίστηκε για έλλειψη προσοχής υπερκινητικότητα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χρησιμότητα των ειδικών δίαιτες και βιταμινών δεν αποδεικνύεται, επιπλέον, μερικές φορές είναι ικανές να προκαλέσουν βλάβη.

[10], [11], [12]

Ο μηχανισμός δράσης των ψυχοδιεγερτικών

Τα διεγερτικά - συμπαθομιμητικές αμίνες που δεν ανήκουν σε κατεχολαμίνες. Δρουν ως έμμεση αμινενεργής αγωνιστές και αυξάνουν το επίπεδο της ντοπαμίνης και της νοραδρεναλίνης στη συναπτική σχισμή φράσσοντας προσυναπτικούς επαναπρόσληψης. Dekstramfetamin (δεξτρίνη) προάγει την απελευθέρωση της ντοπαμίνης και κυτταροπλασματικής μπλοκάρει την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης, νοραδρεναλίνης και της σεροτονίνης. Η μεθυλφαινιδάτη (Ritalin), συντακτικώς και φαρμακολογικώς παρόμοιο με αμφεταμίνη, αλλά ο μηχανισμός δράσης της είναι κάπως διαφορετική. Μεθυλφαινιδάτη προωθεί την απελευθέρωση της ντοπαμίνης όχι, και σε μεγάλο βαθμό εμποδίζει την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης, της νοραδρεναλίνης από ό, τι. Ψυχοδιεγερτικά απορροφώνται καλώς στο έντερο και μπορεί εύκολα να διαπεράσει το φράγμα αίματος-εγκεφάλου. Ταυτόχρονη θεραπεία βελτιώνει την απορρόφηση της τροφής. Σε παιδιά κάτω από την συγκέντρωση πλάσματος κορυφώθηκε σε 2-3 ώρες, ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 4-6 ώρες, αν και υπάρχει σημαντική ατομική διακύμανση. Υποκειμενικά μέγιστο κλινικό αποτέλεσμα εμφανίζεται εντός 1-3 ωρών μετά τη χορήγηση του φαρμάκου - η οποία είναι, πριν από την μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα. Κατά τη λήψη συγκέντρωσης μεθυλοφαινιδάτης στο πλάσμα φτάνει σε ένα μέγιστο σε 1-2 ώρες (πιο γρήγορα από ό, τι στην περίπτωση dekstramfetamina), κλινικού οφέλους που εκδηλώνεται μετά από 30 λεπτά και ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 2,5 ώρες. Αρκετές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η επίδραση εμφανίζεται συνήθως ήδη στη φάση απορρόφησης . Πεμολίνη, δομικά διαφορετικό από τα άλλα ψυχοδιεγερτικά, επίσης, εμποδίζει την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης, αλλά έχει ελάχιστη επίδραση ωραία yo-tomimetichesky. Στα παιδιά, αρχίζει να ενεργεί το ταχύτερο άλλα ψυχοδιεγερτικά, η συγκέντρωσή της στο πλάσμα φτάνει σε ένα μέγιστο σε 2-4 ώρες και ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 12 ώρες, η οποία σας επιτρέπει να το πάρετε μία φορά την ημέρα.

Η δεξτραφαταμίνη και η μεθυλοφαινιδάτη βελτιώνουν την απόδοση των νευροψυχολογικών εξετάσεων για προσοχή, δραστηριότητα, χρόνο αντίδρασης, βραχυπρόθεσμη μνήμη, οπτική και λεκτική αντίληψη. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί από τη βελτίωση της κατάστασης των ρυθμιστικών λειτουργιών και από την αύξηση του λόγου σήματος προς θόρυβο. χάρη σε αυτό, τα παιδιά συγκεντρώνονται καλύτερα και είναι λιγότερο αποσπασματικά από εξωτερικά ερεθίσματα. Αυτό το φαινόμενο είναι χαρακτηριστικό όχι μόνο για ασθενείς με διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής, σε υγιή παιδιά και ενήλικες, τα ψυχοδιεγερτικά προκαλούν παρόμοιες αλλαγές στις γνωστικές και συμπεριφορικές λειτουργίες. Παρά την προφανή βελτίωση των νευροψυχολογικών δεικτών, στο πλαίσιο της μακροχρόνιας χρήσης ψυχοδιεγερτικών, δεν σημειώνεται σημαντική αύξηση των συνολικών ακαδημαϊκών επιδόσεων ή σημαντική επιτυχία σε άλλους τομείς. Επιπλέον, δεν ήταν δυνατό να αποδειχθεί ότι τα ψυχοδιεγερτικά βελτιώνουν μακροπρόθεσμα την κοινωνική προσαρμογή, συμβάλλοντας έτσι στην επακόλουθη επιτυχία της ζωής, για παράδειγμα, κερδίζοντας ένα πιο αναγνωρισμένο επάγγελμα.

Έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει μια διαφορά μεταξύ των καμπυλών «δόσης-επίδρασης» σε σχέση με διαφορετικές παραμέτρους - βελτίωση της μιας παραμέτρου (π.χ., υπερκινητικότητα αντανακλώντας) μπορεί να συνοδεύεται από υποβάθμιση σε ένα άλλο (π.χ., αντανακλώντας προσοχή). Αυτό το φαινόμενο είναι γνωστό ως το φαινόμενο Sprague. Μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι οι δόσεις που παρέχουν το μέγιστο συμπεριφορικό αποτέλεσμα μπορούν να περιορίσουν τις γνωστικές δυνατότητες, μειώνοντας την ευελιξία των γνωστικών διεργασιών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η δόση του διεγερτικού πρέπει να μειωθεί. Η αρνητική επίδραση στις γνωστικές λειτουργίες είναι ιδιαίτερα δυσμενής στα παιδιά με αναπτυξιακή καθυστέρηση, έχοντας ήδη την τάση να κολλήσει και να επιμείνει.

Φυσιολογικές και ψυχοφυσιολογικές επιδράσεις ψυχοδιεγερτικών

Τα ψυχοδιεγερτικά έχουν μια συναρπαστική επίδραση στο αναπνευστικό κέντρο στο medulla oblongata, αλλά δεν έχουν σημαντική επίδραση στον αναπνευστικό ρυθμό. Ενθαρρύνουν επίσης το δικτυωτό σύστημα ενεργοποίησης, το οποίο μερικές φορές οδηγεί σε αϋπνία, αλλά ταυτόχρονα μπορεί να εξηγήσει εν μέρει τον θετικό τους αντίκτυπο στην προσοχή και στην ικανότητα εκτέλεσης δοκιμών. Λόγω της άμεσης δράσης στο καρδιαγγειακό σύστημα, είναι δυνατή μια μικρή αύξηση της συστολικής και της διαστολικής πίεσης, η οποία, ωστόσο, είναι σπάνια κλινικά σημαντική. Οι ψυχοδιεγέρτες χαλαρώνουν τους λεπτούς μύες των βρόγχων, προκαλούν μείωση του σφιγκτήρα της ουροδόχου κύστης, μερικές φορές - απρόβλεπτες γαστρεντερικές διαταραχές. Αναφέρθηκε στην ικανότητα της δεξτραφαταμίνης να καταστέλλει τη νυκτερινή έκκριση της προλακτίνης.

Παρενέργειες ψυχοδιεγερτικών

Οι πιο συχνές βραχυπρόθεσμες παρενέργειες ψυχοδιεγερτικών είναι: αϋπνία, ανορεξία και απώλεια βάρους. Η καταστολή της όρεξης εξηγείται πιθανώς από την επίδραση στα πλευρικά τμήματα του υποθαλάμου, τα οποία μεσολαβούν στην αίσθηση του κορεσμού. Μερικές φορές αυτό οδηγεί σε μια πικρή αύξηση της πείνας το βράδυ.

Αν και πιστεύεται ότι η επιβράδυνση της ανάπτυξης κατά τη λήψη διεγερτικών είναι προσωρινή, υπάρχουν αναφορές για στατιστικά σημαντική επιβράδυνση στην ανάπτυξη και αύξηση βάρους στη μακροχρόνια θεραπεία με δεξτραφαταμίνη και μεθυλοφαινιδάτη. Αυτή η περίσταση είναι ιδιαίτερα σημαντική για να ληφθεί υπόψη όταν ο ασθενής δυσκολεύεται να συμβιβαστεί με τον πιθανό περιορισμό της ανάπτυξης. Δεδομένου ότι η δεξτρόζη-μπεταμίνη έχει μακρύτερη περίοδο μισής απομάκρυνσης και είναι ικανή να αναστέλλει την έκκριση της προλακτίνης, η επίδρασή της στο ύψος και το βάρος μπορεί να είναι πιο σημαντική. Λιγότερο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως ζάλη, κεφαλαλγία, ναυτία, κοιλιακό άλγος, εφίδρωση - συνήθως είναι βραχύβια και σπάνια απαιτούν την απόσυρση του φαρμάκου. Ο πόνος στο στομάχι, η ναυτία, η απώλεια της όρεξης μπορεί να μειωθεί με τη μείωση της δόσης, τη λήψη του φαρμάκου κατά το φαγητό, τη μετάβαση σε ένα φάρμακο με καθυστερημένη απελευθέρωση ή το διορισμό αντιόξινων. Κατά κανόνα, οι ανεπιθύμητες ενέργειες συμβαίνουν σπάνια εάν η δόση του μεθυλφαινιδάτη δεν υπερβαίνει το 1 mg / kg και η δόση της δεξτραφαταμίνης είναι 0,5 mg / kg.

Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα με τη χρήση των ψυχοδιεγερτικών είναι η ικανότητά τους να προκαλούν, να αποκαλύπτουν τα τικ και το σύνδρομο Tourette ή να προκαλούν την επιδείνωση τους. Αν και υπάρχουν περιπτώσεις όπου οι ψυχοδιεγέρτες μειώνουν όχι μόνο τις εκδηλώσεις του DVG, αλλά και τικ. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες των ψυχοδιεγερτικών - δυσφορία, η «άμβλυνση» επηρεάζει, ευερεθιστότητα, ιδιαίτερα που συμβαίνει συχνά σε παιδιά με αναπτυξιακή καθυστέρηση. Ένα σημαντικό πρόβλημα είναι η πιθανότητα μιας δυναμικής ενίσχυσης των συμπεριφορικών συμπτωμάτων στο πλαίσιο του τερματισμού της επόμενης δόσης ή της απόσυρσης του φαρμάκου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η συμπτωματολογία μπορεί να γίνει πιο έντονη από ό, τι πριν από τη θεραπεία. Μετά από 5-15 ώρες μετά τη λήψη της τελευταίας δόσης, ο ενθουσιασμός της ομιλίας, η ευερεθιστότητα, η ανυπακοή, η αϋπνία αναπτύσσονται, η οποία μπορεί να παραμείνει για μισή ώρα ή περισσότερο. Η εντατικοποίηση των διαταραχών συμπεριφοράς είναι ιδιαίτερα συχνή στα παιδιά προσχολικής ηλικίας. Αυτή η εκδήλωση μπορεί να εξασθενήσει με συνταγοποίηση παρασκεύασμα παρατεταμένης απελευθέρωσης ή προσθήκη μικρής δόσης μεθυλφαινιδάτης κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Σπάνιες παρενέργειες των διεγερτικών περιλαμβάνουν λευκοκυττάρωση, τοξική ψύχωση, απτικές και οπτικές παραισθήσεις, ψευδαισθήσεις, παράνοια, χορειοαθέτωση (χρησιμοποιώντας πεμολίνη), καρδιακές αρρυθμίες (ιδιαίτερα σπάνια κατά τη λήψη πεμολίνη), υπερευαισθησία, στηθάγχη. Πιστεύεται ότι η μεθυλφαινιδάτη μπορεί να μειώσει τον ουδό για επιληπτικές κρίσεις, ενώ kakdekstramfetamin έχει το αντίθετο αποτέλεσμα. Ωστόσο, όταν χορηγείται σε θεραπευτικές δόσεις ψυχοδιεγερτικά δεν έχουν σημαντικές επιδράσεις στην επιληπτική δραστηριότητα, ειδικά επιληπτικές κρίσεις σε έναν ασθενή καλά ελεγχόμενο αντισπασμωδικά.

Όμως, η κύρια ανησυχία είναι ο κίνδυνος της εξάρτησης από ψυχοδιεγερτικές ουσίες. Αν και η ευφορία που παρατηρείται σε υγιείς ενήλικες που χρησιμοποιούν ψυχοδιεγερτικές ουσίες, σε κανονική ή υπερκινητικά παιδιά στην προεφηβική ηλικία, προφανώς, δεν τίθεται. Ενώ πραγματικά υπάρχει ο κίνδυνος της εξάρτησης, που πραγματοποιείται κυρίως σε ενήλικες που έχουν την τάση να αναπτύσσουν την κατάχρηση ναρκωτικών και αντικοινωνική διαταραχή της προσωπικότητας, και γενικά χορηγούνται μεθυλφαινιδάτη και dekstramfetamin ενδοφλεβίως. Ωστόσο, πρόσφατα υπήρξαν αναφορές ότι η εξάρτηση από ψυχοδιεγερτικές ουσίες μπορούν να εξακολουθούν να εμφανίζονται σε παιδιά και εφήβους. Ως αποτέλεσμα, η μεθυλφαινιδάτη και destramfeta-min είχαν απόδοση στο τάξης II DEA - δηλαδή για να φάρμακα που απαιτούν αυστηρή συνταγή τήρηση αρχείων Εν τω μεταξύ pemoline IV αναφέρεται σε μία κατηγορία φαρμάκων που δεν απαιτούν αυστηρή τήρηση αρχείων. Δημόσια ανησυχία που προκαλείται όταν ψυχοδιεγερτικές δεν εφαρμόζεται αυστηρά βάσει των αποδεικτικών στοιχείων - κυρίως, που χορηγούνται σε παιδιά μόνο και μόνο επειδή έχουν κακή συμπεριφορά στο σχολείο. Αυτό έχει οδηγήσει σε σκεπτικισμό για τις ψυχοδιεγερτικές ουσίες.

Αντενδείξεις για τη χρήση ψυχοδιεγερτικών

Οι αντενδείξεις για το διορισμό ψυχοδιεγερτικών είναι λίγες και περιλαμβάνουν ψυχωτικές διαταραχές, καθώς και τικ και σύνδρομο Tourette (σχετική αντένδειξη). Είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ του συνδρόμου Tourette και των παροδικών τσιμπουριών, που είναι κοινά στα παιδιά. Όπως έδειξαν πρόσφατες έρευνες, στα περισσότερα παιδιά, τα τσιμπούρια εξαφανίζονται, παρά τη συνεχιζόμενη θεραπεία με ψυχοδιεγερτικά. Αν αυτό δεν συμβαίνει, τότε ένας επιπλέον παράγοντας συνταγογραφείται για τη διόρθωση των τικ: κλονιδίνη, γουανφατίνη, αλοπεριδόλη ή πιμοζίδη. Άλλες αντενδείξεις είναι ιατρικές διαταραχές που εμποδίζουν τη λήψη συμπαθομιμητικές ή παρουσία της κατάχρησης ουσιών μεταξύ των μελών της οικογένειας ενός παιδιού με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, ή έναν ενήλικα, θεραπεία για Ελλειμματικής Προσοχής Υπερκινητικότητας. Στην τελευταία περίπτωση μπορούν να χρησιμοποιηθούν pemoline (λιγότερο προκαλώντας επιδράσεις eyforogenny από άλλα ψυχοδιεγερτικά), βουπροπιόνη ή ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό. Η οριακή διαταραχή της προσωπικότητας είναι μια άλλη σχετική αντένδειξη για το διορισμό ψυχοδιεγερτικών, επειδή μπορεί να ενισχύσει την συναισθηματική αστάθεια.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της διαχείρισης ελλειμμάτων προσοχής με υπερκινητικότητα

Κατά τη διεξαγωγή φαρμακευτικής θεραπείας, μπορούν να εντοπιστούν διάφορες φάσεις: η φάση παρασκευής, η φάση της τιτλοποίησης της δόσης, η φάση της θεραπείας συντήρησης. Στη φάση προετοιμασίας, είναι απαραίτητο να μετρήσετε το ύψος, το βάρος, την αρτηριακή πίεση, τον καρδιακό ρυθμό και να κάνετε μια κλινική εξέταση αίματος. Για την ποσοτική εκτίμηση των κύριων και ταυτόχρονα συμπτωμάτων, χρησιμοποιούνται ευρέως οι κλίμακες αξιολόγησης Κλίμακα Καθηγητών Connors (CTRS, κλίμακας βαθμολόγησης Connors - CPRS). Για να δημιουργηθεί μια κλίμακα υπερκινητικότητας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια τυποποιημένη τεχνική αξιολόγησης CTRS.

Ένα κριτήριο για ικανοποιητική επίδραση της θεραπείας είναι η μείωση κατά 25% της συνολικής αξιολόγησης της υπερκινητικότητας από τον δάσκαλο στο ερωτηματολόγιο ερωτηματολογίου για τους δασκάλους του Connors (CTQ). Επίσης, η επίδραση μπορεί να αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας ένα μηχανογραφημένο τεστ για τη μακροπρόθεσμη προσοχή (Συνεχής Performance Test - CPT), η οποία επιτρέπει να αξιολογηθεί παρορμητικότητας (τον αριθμό των περιττών αντιδράσεων ή παρορμητική σφάλματα) ή αμέλεια (ο αριθμός των αναπάντητων αντιδράσεων ή αδρανή σφάλματα). Η αξιολόγηση της επίδρασης της θεραπείας χρησιμοποιείται ευρέως και η συντομευμένη βαθμολογική κλίμακα-ARS, η οποία μπορεί να συμπληρώσει τους γονείς ή τους δασκάλους. Η κλίμακα περιλαμβάνει 10 μονάδες. είναι απλό και δεν απαιτεί πολύ χρόνο, αλλά είναι αρκετά αξιόπιστο. Η μέγιστη βαθμολογία στην κλίμακα είναι 30 μονάδες.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Εργαστηριακή έρευνα

Ο κίνδυνος ηπατίτιδας και ηπατικής ανεπάρκειας στη χρήση πεμολίνης απαιτεί τη μελέτη της ηπατικής λειτουργίας πριν από την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια τακτικά κάθε 6 μήνες. Όσον αφορά τα άλλα ψυχοδιεγερτικά, πριν από το διορισμό τους είναι μερικές φορές πραγματοποιείται κλινική ανάλυση του αίματος και βιοχημικές εξετάσεις, αλλά αν ανωμαλίες έχουν βρεθεί, συνήθως δεν είναι απαραίτητο να επαναλάβουμε αυτές τις μελέτες σε τιτλοποίηση της δόσης φάση και θεραπεία συντήρησης.

Επιλογή δόσης

Σε ασθενείς που δεν έλαβαν διεγερτικά χορηγείται μεθυλφαινιδάμη ή δεξτραφαταμίνη, καθώς σπάνια είναι αναποτελεσματικές σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί σε θεραπεία. Διάφορες παραλλαγές επιλογής δόσης για αυτά τα φάρμακα έχουν αναπτυχθεί.

Το πρώτο είναι η βαθμιδωτή μέθοδος τιτλοδότησης. Στα παιδιά προσχολικής ηλικίας, η θεραπεία με μεθυλοφαινιδάτη αρχίζει με μια δόση 2,5-5 mg (την οποία ο ασθενής πρέπει να πάρει στις 7:30 ή στις 8:00 π.μ. μετά το πρωινό). Ανάλογα με τη διάρκεια και τη σοβαρότητα του αποτελέσματος, η δόση αυξάνεται διαδοχικά κατά 2,5-5 mg, έως ότου επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Εάν είναι απαραίτητο, χορηγείται η δεύτερη δόση του φαρμάκου, συνήθως 30 λεπτά πριν από την έναρξη της μειώσεως της πρωϊκής δόσης. Λόγω της δεύτερης μεθόδου, το αποτέλεσμα καθίσταται μακρύτερο και μειώνεται η πιθανότητα ανάκαμψης των συμπτωμάτων. Η δεύτερη δόση αρχίζει να τιτλοδοτείται από μια τιμή που αντιστοιχεί στο ήμισυ της μέγιστης τιμής της πρωϊκής δόσης. Αυξήστε τη δόση σε διαστήματα 3-7 ημερών έως ότου επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα ή εμφανιστεί κάποια παρενέργεια. Γενικά, η δόση μπορεί να αυξηθεί σε μέγιστο 10-15 mg 2 φορές την ημέρα. Μερικές φορές η τρίτη δόση του φαρμάκου (2,5-10 mg) χορηγείται 30 λεπτά πριν από το τέλος της προηγούμενης ημερήσιας δόσης ή πριν ξεκινήσει η εργασία. Σε παιδιά σχολικής ηλικίας, η θεραπεία αρχίζει με δόση 5 mg.

Η δεύτερη επιλογή περιλαμβάνει τον καθορισμό της δόσης σύμφωνα με το βάρος του ασθενούς με ρυθμό 0,3-1,2 mg / kg (κατά προτίμηση 0,3-0,6 mg / kg). Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 60 mg.

Σύμφωνα με την τρίτη υλοποίηση, η θεραπεία αρχίζει με εμπειρικές δόση έναρξης, στην περίπτωση της μεθυλφαινιδάτης dekstramfetamina και - 5 mg 2 φορές την ημέρα (παιδιά άνω των 6 ετών), ενώ εφαρμόζοντας πεμολίνη - 18,75 mg (επακόλουθες εβδομαδιαίες δόσεις του αυξάνεται κατά 18, 75 mg μέχρις ότου επιτευχθεί το κλινικό αποτέλεσμα, μέγιστο - έως και 75 mg / ημέρα). Η μέγιστη δόση μεθυλοφαινιδάτης, σύμφωνα με τις συστάσεις του κατασκευαστή, είναι 112,5 mg / ημέρα. Το Pemoline, το οποίο έχει μακρά περίοδο ημι-αποβολής, μπορεί να συνταγογραφηθεί μία φορά την ημέρα, γεγονός που εξαλείφει την ανάγκη λήψης φαρμάκων στο σχολείο. Έτσι, η ετικέτα του ασθενούς δεν "κολλάει" στο παιδί στο σχολείο και δεν υπάρχει σύγκρουση με τους υπαλλήλους του σχολείου που μερικές φορές αντιτίθενται στη λήψη του φαρμάκου. Οι ασθενείς που δεν έλαβαν ποτέ ψυχοδιεγερτικά μπορεί να λάβουν τη μισή από τη συνήθη δόση έναρξης. Τα τελευταία χρόνια, ένα καινούριο μικτό άλας αμφεταμίνης (adderal) χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο λόγω της μεγαλύτερης διάρκειας δράσης. Συνιστάται 1-2 φορές την ημέρα στις ίδιες δόσεις με τη δεξτραφαταμίνη. Εάν μετά από δύο εβδομάδες θεραπείας με τη μέγιστη dekstramfetamina δόσης ή μεθυλοφαινιδάτης ή pemoline πέντε εβδομάδες χωρίς βελτίωση, τότε το φάρμακο θα πρέπει να διακόπτεται και την εκ νέου αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς.

Επειδή τα ψυχοδιεγερτικά προκαλούν ανορεξία και δυσφορία στην κοιλιά, συνιστάται να λαμβάνονται μαζί με τα τρόφιμα ή αμέσως μετά. Επιπλέον, σε αυτή την περίπτωση, βελτιώνεται η απορρόφηση του φαρμάκου. Ανάλογα με το σκοπό της θεραπείας, μπορούν να συνταγογραφηθούν διαφορετικές δόσεις. Για παράδειγμα, προτιμώνται χαμηλές δόσεις για τη βελτίωση της γνωστικής λειτουργίας, ενώ απαιτούνται υψηλότερες δόσεις για την ομαλοποίηση της συμπεριφοράς. Καθώς το παιδί μεγαλώνει, η δόση μπορεί να αυξηθεί ανάλογα με την αύξηση του σωματικού βάρους, με την έναρξη της εφηβείας, μερικές φορές η δόση μειώνεται. Όταν συνταγογραφεί το φάρμακο, ο ασθενής και οι γονείς του πρέπει να ενημερώνονται για πιθανές παρενέργειες και οφέλη που μπορεί να έχει το φάρμακο, καθώς και σχέδια για περαιτέρω θεραπεία σε περίπτωση που αποδεικνύεται αναποτελεσματική. Στην κάρτα του ασθενούς, πρέπει να κάνετε μια καταχώρηση. Είναι απαραίτητο να λαμβάνεται από τους γονείς συναίνεση κατόπιν ενημέρωσης, καθώς και η συναίνεση του ίδιου του ασθενούς, η οποία θα πρέπει επίσης να αντικατοπτρίζεται στον χάρτη.

Είναι επίσης απαραίτητο να παρέχετε μια λεπτομερή οδηγία που να περιέχει το σχήμα λήψης του φαρμάκου, ένα αντίγραφο του οποίου πρέπει να παραμείνει στο διάγραμμα του ασθενούς. Ο χάρτης πρέπει να περιέχει ένα ξεχωριστό φύλλο, το οποίο περιλαμβάνει πληροφορίες για φάρμακα που έχουν συνταγογραφηθεί πρόσφατα, αλλαγές στη δόση τους, ακύρωση: αυτό βοηθά στην παρακολούθηση της εξέλιξης της θεραπείας (συμπεριλαμβανομένων των ασφαλιστικών εταιρειών) και στο σχεδιασμό περαιτέρω δραστηριοτήτων. Κατά τη φάση της θεραπείας συντήρησης, πρέπει να καθοριστεί σαφώς το χρονοδιάγραμμα των επισκέψεων στο γιατρό, των εξετάσεων και των ιατρικών διακοπών. Εάν είναι δυνατόν, η εκτιμώμενη διάρκεια της θεραπείας πρέπει να καθοριστεί για να διαλύσει τους φόβους των γονέων και των φροντιστών. Η θεραπεία είναι βολική για να σχεδιάσετε σύμφωνα με το πρόγραμμα της σχολικής χρονιάς και είναι προτιμότερο να περάσετε τις πιθανές ιατρικές διακοπές σε αυτές τις περιόδους του σχολικού έτους, οι οποίες είναι λιγότερο αγχωτικές. Μερικές φορές μετά την αρχική περίοδο θεραπείας, η δόση μπορεί να μειωθεί κάπως.

Κατά τη διάρκεια τακτικών επισκέψεων, εξετάζεται ο ασθενής, αξιολογείται η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, καθορίζονται ιδίως πώς άλλαξε η πρόοδος ή οι σχέσεις με άλλους και προσδιορίστηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες. Ταυτόχρονα, διεξάγονται ψυχολογικές συμβουλές και εκπαιδευτικές συζητήσεις. Είναι σημαντικό να αξιολογηθεί εάν ο ασθενής παίρνει το φάρμακο σε τακτική βάση. Γι 'αυτό ζητείται από τους γονείς ή τους εκπαιδευτικούς να φέρουν τα χρησιμοποιημένα μπουκάλια με το φάρμακο και να μετρήσουν τον αριθμό των δισκίων που απομένουν σε αυτά. Μηνιαίως, είναι απαραίτητο να μετρήσετε το βάρος, το ύψος (τα αποτελέσματα συνιστώνται να αναπαρίσταται γραφικά σε ειδικά γραφήματα ανάπτυξης), την αρτηριακή πίεση, τον καρδιακό ρυθμό. Συνιστάται ετησίως να διενεργηθεί πλήρης φυσική εξέταση, κλινική εξέταση αίματος, μελέτη της ηπατικής λειτουργίας (όταν λαμβάνεται πεμόλινη αυτή η εξέταση πραγματοποιείται 2 φορές το χρόνο).

Τα ψυχοδιεγερτικά μπορούν να καταργηθούν αμέσως, αλλά συνήθως δεν υπάρχουν επιπλοκές. Παραμένει ασαφές αν η ανοχή αναπτύσσεται στη δράση των ναρκωτικών. Στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχει το λεγόμενο «psevdotolerantnost», η οποία προκαλείται από την αυτο-τερματισμού του φαρμάκου (Greenhill, 1995), αν και δεν μπορούμε να αποκλείσουμε ότι σε αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει ένα φαινόμενο placebo, ή μείωση της χαμηλής αποτελεσματικότητας των γενόσημων. Στη φάση της θεραπείας συντήρησης, είναι σημαντικό να διατηρηθεί γραπτή ή προφορική επαφή με τον δάσκαλο ή τον διευθυντή του σχολείου - εκτός από το ότι συνήθως καλείται να συμπληρώνει τακτικά κλίμακες αξιολόγησης όπως CTPS ή ARS. Η αξιολόγηση αυτών των κλιμάκων συνιστάται να διεξάγεται τουλάχιστον μία φορά σε 4 μήνες (πιο συχνά στην περίοδο αντικατάστασης φαρμάκου, δόσης τιτλοποίησης ή αυξημένης συμπτωματολογίας). Το μεθυλοφαινιδάμη επιτρέπεται να χρησιμοποιείται σε παιδιά ηλικίας κάτω των 6 ετών, αλλά πολλοί γιατροί το χρησιμοποιούν ως πρώτη επιλογή και σε παιδιά προσχολικής ηλικίας. Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία με τη χρήση μεθυλοφαινιδάτης σε ενήλικες, η δόση στην περίπτωση αυτή είναι περίπου 1 mg / kg ή μεγαλύτερη, αλλά όχι μεγαλύτερη από 60 mg / ημέρα.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Φαρμακευτικές διακοπές

Στο παρελθόν συνιστούσαν να πραγματοποιούνται ιατρικές διακοπές προκειμένου να αντισταθμιστεί η πιθανή επιβράδυνση στη χρήση ψυχοδιεγερτικών. Έχει γίνει πλέον προφανές ότι η εκπαίδευση του παιδιού πραγματοποιείται όχι μόνο στο σχολείο αλλά και εκτός σχολείου και ότι οι ψυχοδιεγερτίες μπορούν να βελτιώσουν τη σχέση των ασθενών με τους συνομηλίκους και τους γονείς. Από την άποψη αυτή, οι ιαματικές διακοπές δεν συνιστώνται ως συνήθης διαδικασία και η απόφαση για τη διεξαγωγή τους λαμβάνεται χωριστά. Για παράδειγμα, ορισμένοι γονείς προτιμούν να μην δίνουν το φάρμακο σε παιδιά τα σαββατοκύριακα, αν είναι σχετικά διαχειρίσιμα. Από πολλές απόψεις, η απόφαση αυτή υπαγορεύεται από την ευρέως διαδεδομένη γνώμη στην κοινωνία σχετικά με τον κίνδυνο ψυχοδιεγερτικών, που συνδέεται ιδιαίτερα με τον κίνδυνο εξάρτησης από τα ναρκωτικά. Ωστόσο, μια φορά το χρόνο το φάρμακο μπορεί να ακυρωθεί - προκειμένου να εκτιμηθεί η ανάγκη περαιτέρω θεραπείας.

Φαρμακευτικοί συνδυασμοί

Με ψυχοδιεγερτικά, ειδικά με μεθυλοφαινιδάτη, η κλονιδίνη συνδυάστηκε συχνά. Αυτός ο συνδυασμός χρησιμοποιήθηκε ιδιαίτερα ευρέως για διαταραχές ύπνου, που συνδέονται κυρίως με διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής ή που προκαλείται από διεγερτικά. Αλλά τα τελευταία χρόνια, η ασφάλεια ενός τέτοιου συνδυασμού έχει αμφισβητηθεί. Τέσσερις περιπτώσεις αιφνίδιου θανάτου παιδιών που λάμβαναν μεθυλφαινιδάτη και κλονιδίνη ταυτόχρονα αναφέρθηκαν. Παρ 'όλα αυτά, παραμένει ασαφές εάν το θανατηφόρο αποτέλεσμα συνδέεται με τη λήψη συγκεκριμένου φαρμάκου. Από ρεαλιστική άποψη, θα πρέπει να αποφεύγεται η ταυτόχρονη χορήγηση αυτών των φαρμάκων, ειδικά σε παιδιά με καρδιαγγειακή παθολογία (μερικές φορές είναι δυνατόν να χορηγηθεί κλονιδίνη μόνο για μια νύχτα για να έχει ηρεμιστικό αποτέλεσμα). Μια ανοικτή μελέτη δείχνει την αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμού τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών και αγωνιστών αδρενεργικών υποδοχέων σε παιδιά και εφήβους με έλλειψη προσοχής υπερκινητικότητας σε συνδυασμό με τικ. Σε τικ, ένας συνδυασμός μεθυλοφαινιδάτης και κλοναζεπάμης χρησιμοποιείται επίσης επιτυχώς. Είναι επίσης δυνατό να προστεθεί ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό στο ψυχοδιεγερτικό. Οι επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (π.χ., φλουοξετίνη ή σερτραλίνη) συνδυάζονται επίσης με ψυχοδιεγερτικά, ειδικά όταν υπάρχει συνωστωμένη συναισθηματική διαταραχή. Ωστόσο, ένας τέτοιος συνδυασμός μπορεί να ενισχύσει τον ενθουσιασμό.

Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα

Η συνδυασμένη χρήση αναστολέων ΜΑΟ και διεγερτικών αντενδείκνυται λόγω του κινδύνου σοβαρής υπερτασικής κρίσης που μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο. Σε ασθενείς με συνοδό άσθμα όρισε εσωτερικό θεοφυλλίνης μπορεί να προκαλέσει αίσθημα παλμών, ζάλη, διέγερση, οπότε σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να προτιμηθούν εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά και στεροειδή. Η δεξτραφαταμίνη αποκλείει τη δράση της προπρανολόλης και επιβραδύνει την απορρόφηση της φαινυτοΐνης και της φαινοβαρβιτάλης. Η μεθυλφαινιδάτη μπορεί να αυξήσει τη συγκέντρωση στο αίμα των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, των αντιπηκτικών κουμαρίνης και της φαινυλοβουταζόνης.

Δοσολογικές μορφές ψυχοδιεγερτικών. Το μεθυλφαινιδάτο διατίθεται σε συμβατική μορφή δισκίων (5 και 10 mg το καθένα) και με τη μορφή παρασκευάσματος βραδείας απελευθέρωσης (δισκία 20 mg). Και οι δύο μορφές είναι αποτελεσματικές, αλλά ένα δισκίο μεθυλφαινιδάτης με αργή απελευθέρωση που περιέχει 20 mg δεν φαίνεται να είναι ισοδύναμο ως προς την αποτελεσματικότητα με δύο τυποποιημένα δισκία των 10 mg. Συνεπώς, το φάρμακο με αργή απελευθέρωση συνταγογραφείται σχετικά σπάνια, παρά την ευκολία χρήσης. Με το διορισμό του, η ημερήσια δόση συνήθως πρέπει να αυξηθεί κατά 30-50%.

Η δεξτραφαταμίνη είναι διαθέσιμη σε δισκία των 5 mg και σε ειδική μορφή με βραδεία απελευθέρωση ("σπινός") που περιέχει 5, 10 ή 15 mg. Κατά τη μετάβαση από ένα πρότυπο φάρμακο δεξτραφαταμίνης σε παρασκεύασμα παρατεταμένης αποδέσμευσης, δεν υπάρχει ανάγκη αύξησης της δόσης του. Το Pemolin διατίθεται σε δισκία στα 18,75, 37,5 και 75 mg, καθώς και με τη μορφή μασώμενων δισκίων των 37,5 mg. Το μικτό άλας αμφεταμίνης φαρμάκου (προσθήκη) διατίθεται σε δισκία των 10 και 20 mg. Σε παιδιά ηλικίας 3 έως 5 ετών συνιστάται η έναρξη θεραπείας με αυτό το φάρμακο με δόση 2,5 mg μία φορά την ημέρα, σε παιδιά ηλικίας 6 ετών και άνω - 5 mg μία ή δύο φορές την ημέρα.

Μη ψυχοδιεγερτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται για διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας

Περίπου στο 25-30% των ασθενών με έλλειψη προσοχής υπερκινητικότητα ψυχοδιεγερτικά δεν είναι αρκετά αποτελεσματικά. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να είναι επιτυχείς με άλλα φάρμακα που συνταγογραφούνται ως μονοθεραπεία ή προστίθενται σε ψυχοδιεγερτικά για να ενισχύσουν την επίδρασή τους. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την απομόνωση μεμονωμένων παραλλαγές της προσοχής υπερκινητικότητας, με διαφορετικές αιτιολογίες και διαφορετικές ανταποκρίθηκαν ψυχο-διεγερτικό, nepsihostimuliruyuschimi ή ένας συνδυασμός αυτών. Με nepsihostimuliruyuschim Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην προσοχής υπερκινητικότητας, είναι άτυπα αντικαταθλιπτικά bupropion, αγωνιστές αδρενοϋποδοχέα, κλονιδίνη και γουανφασίνη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (π.χ., νορτριπτυλίνη), σταθεροποιητή διάθεσης (π.χ., βαλπροϊκό οξύ), καθώς και μια νέα γενιά αντιψυχωτικών (π.χ., ρισπεριδόνη).

Σύμφωνα με τους ειδικούς της Αμερικανικής Ιατρικής Ένωσης, η χρήση των κεφαλαίων για ενδείξεις nepsihostimuliruyuschih που δεν έχουν εγκριθεί επισήμως, ίσως και στην περίπτωση του «εάν βασίζεται στην ορθολογική χρήση της επιστημονικής θεωρίας, πραγματογνωμοσύνης ή ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές.» Επιπλέον, λέγεται ότι «η εμπειρία δείχνει ότι η επίσημη επιβεβαίωση της μαρτυρίας καθυστερεί από τις νέες επιστημονικές γνώσεις και δημοσιεύσεις». Green (1995) θεωρεί ότι «ο διορισμός του nepsihostimuliruyuschih σημαίνει δικαιολογείται από την αναποτελεσματικότητα των ψυχοδιεγερτικές ή με την παρουσία των επιστημονικά επικυρωμένων δεδομένων σχετικά με τις προτιμήσεις nepsihostimuliruyuschego του φαρμάκου.»

Το βουπροπιόνη είναι ένα αντικαταθλιπτικό που ανήκει στην κατηγορία των αμινοκετονών. Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, η βουπροπιόνη είναι αποτελεσματική σε παιδιά και εφήβους με διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι βελτιώνει επίσης τη γνωστική λειτουργία σε αυτούς τους ασθενείς. Έχει αποδειχθεί ότι η βουπροπιόνη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε περιπτώσεις όπου η έλλειψη προσοχής υπερδραστηριότητα συνοδεύεται από έντονες εκδηλώσεις συμπεριφορικής διαταραχής. Για ένα σχετικά συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες του bupropion θα πρέπει να περιλαμβάνει μια αλλεργική εξάνθημα, πρήξιμο, διέγερση, ξηροστομία, αϋπνία, πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος, δυσκοιλιότητα και τρόμο. Λιγότερο συχνά, το φάρμακο προκαλεί μια υπομανική κατάσταση.

Αλλά η πιο σοβαρή παρενέργεια της βουπροπιόνης είναι οι επιληπτικές κρίσεις. Εμφανίζονται στο 0,4% των ενήλικων ασθενών που λαμβάνουν το φάρμακο σε δόση μέχρι 450 mg / ημέρα. Καθώς η δόση αυξάνεται, η πιθανότητά τους αυξάνεται. Ο κίνδυνος επιληπτικών κρίσεων είναι υψηλότερος σε ασθενείς με συνυπάρχουσες διατροφικές διαταραχές. Για να μειωθεί η πιθανότητα εμφάνισης σπασμών, συνιστάται η λήψη ημερήσιας δόσης σε διάφορες δόσεις. Ίσως ο κίνδυνος κατασχέσεων να είναι υψηλότερος για τα παιδιά με αναπτυξιακή καθυστέρηση, αλλά αυτή η υπόθεση δεν επιβεβαιώνεται από τα δεδομένα των μελετών. Έχει αποδειχθεί ότι η βουπροπιόνη ενισχύει τα τικ σε παιδιά με έλλειψη προσοχής υπερδραστηριότητας και σύνδρομο Tourette και συνεπώς αντενδείκνυται σχετικά σε αυτή την κατάσταση. Η βουπροπιόνη συνταγογραφείται 2-3 φορές την ημέρα. Η αρχική δόση είναι 37,5-50 mg δύο φορές την ημέρα, στη συνέχεια αυξάνεται σταδιακά για τουλάχιστον 2 εβδομάδες έως μέγιστο 250 mg / ημέρα. σε εφήβους - έως 300-400 mg / ημέρα.

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

Έχει συγκεντρωθεί μεγάλη εμπειρία στη χρήση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών (TCAs) με διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής. Σύμφωνα με ορισμένες αναφορές, η αποτελεσματικότητα της δεσιπραμίνης στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας φθάνει το 70%. Μέχρι πρόσφατα, τα αντικαταθλιπτικά εμφανίστηκαν συχνότερα ως φάρμακα δεύτερης γραμμής για τη θεραπεία της διαταραχής υπερκινητικότητας λόγω έλλειψης προσοχής. Αλλά τα τελευταία χρόνια, πολλοί γιατροί είχαν λιγότερες πιθανότητες να συνταγογραφούν αντικαταθλιπτικά - μετά από μια σειρά εκθέσεων των πιθανών καρδιοτοξικές επιδράσεις των φαρμάκων (ιδιαίτερα συχνή σε προεφηβική ηλικία) και των επιπλοκών που σχετίζονται με την υπερδοσολογία. Πολλοί TCAs είναι σε θέση να μειώσουν την υπερδραστηριότητα, την παρορμητικότητα και να βελτιώσουν τη διάθεση σε ασθενείς με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας. Με συναισθηματική διαταραχή άγχους ή κατάθλιψη, η αποτελεσματικότητα των TCAs είναι υψηλότερη από αυτή των ψυχοδιεγερτικών. Ωστόσο, ο αντίκτυπος αυτών των κονδυλίων στη συγκέντρωση της προσοχής και την κατάρτιση είναι λιγότερο μελετημένος. Επιπλέον, συχνά προκαλούν έντονο ηρεμιστικό αποτέλεσμα.

Κατά κανόνα, η TCA έχει μια σχετικά μακρά περίοδο μισής εξάλειψης, η οποία εξαλείφει την ανάγκη λήψης του φαρμάκου στο σχολείο. Η συμπεριφορά μετά το σχολείο και το βράδυ στο πλαίσιο της θεραπείας με TCAs συνήθως βελτιώνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από ότι με τη χρήση διεγερτικών. Η επίδραση των TCAs με έλλειψη προσοχής υπερδραστηριότητα προφανώς δεν σχετίζεται με την αντικαταθλιπτική δράση τους. Από την άποψη αυτή, η βέλτιστη δόση των TCAs με έλλειψη προσοχής υπερδραστηριότητα είναι χαμηλότερη, και η επίδραση εμφανίζεται ταχύτερα από ό, τι στη θεραπεία της κατάθλιψης. Δείχνεται ότι σε έναν ασθενή ανθεκτικό σε ένα από τα TCAs, ένα άλλο φάρμακο αυτής της ομάδας μπορεί να είναι αποτελεσματικό.

Καρδιοτοξικότητα τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών

Η φαρμακοκινητική στα παιδιά έχει τα δικά της χαρακτηριστικά. Λόγω της μικρότερης αναλογίας του λόγου του λίπους και του μυϊκού ιστού, ο όγκος κατανομής στα παιδιά είναι μικρότερος και τα αποθέματα λίπους είναι λιγότερο αποτελεσματικά στην προστασία από την υπερδοσολογία, όπως και στους ενήλικες. Επιπλέον, ο μεταβολισμός αυτών των φαρμάκων στα παιδιά συμβαίνει ταχύτερα από ό, τι στους εφήβους και τους ενήλικες, γεγονός που οδηγεί σε πιο σημαντικές διακυμάνσεις της συγκέντρωσής τους στο αίμα. Επειδή τα TCAs μειώνουν το όριο για επιληπτικές κρίσεις, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με επιληψία.

Σε παιδιά, η συγκέντρωση πλάσματος μετά τη λήψη της ίδιας δόσης TCAs υπόκειται σε σημαντικές μεμονωμένες παραλλαγές. Σε 3-10% των ατόμων σε ένα πληθυσμό γενετικά καθορισμένη βρέθηκε μειωμένη δραστηριότητα του κυτοχρώματος Ρ450 2D6, ως εκ τούτου, TCAs μεταβολίζονται αργά, πράγμα που δημιουργεί συνθήκες για την επίτευξη ενός τοξική συγκέντρωση του φαρμάκου, ακόμη και αν δόση που δεν υπερβαίνει τα 5 mg / kg. Η τοξική επίδραση μπορεί να εκδηλωθεί με δυσλειτουργία του καρδιαγγειακού και του κεντρικού νευρικού συστήματος και μπορεί να παρερμηνευθεί για την εντατικοποίηση των συμπτωμάτων της νόσου. Δεδομένου ότι, από τη μία πλευρά, δεν υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ της δόσης του TCA και η συγκέντρωσή του στον ορό, και, από την άλλη πλευρά, η πιθανότητα εμφάνισης των δυνητικά επικίνδυνων δυσμενείς επιπτώσεις εξαρτάται ακριβώς από την συγκέντρωση του ελέγχου ορού επί του περιεχομένου της προετοιμασίας του αίματος και των μεταβολιτών του στη θεραπεία του ελλείμματος προσοχής με την υπερδραστηριότητα θεωρείται υποχρεωτική. Για να ελαχιστοποιηθούν οι ανεπιθύμητες επιδράσεις που συμβαίνουν κατά τη μέγιστη συγκέντρωση στον ορό του φαρμάκου σε παιδιά προτείνουμε εκχωρήσει TCA 2-3 φορές την ημέρα (εάν η ημερήσια δοσολογία είναι μεγαλύτερη από 1 mg / kg). Για τον ίδιο λόγο, δεν είναι επιθυμητό να συνταγογραφούνται φάρμακα μακράς δράσης, για παράδειγμα, κάψουλες παμοϊκής ιμιπραμίνης.

Οι τοξικές επιδράσεις των TCAs μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες σε παιδιά και εφήβους. Ιδιαίτερη ανησυχία είναι η πιθανότητα καρδιακής επιβράδυνση αγωγιμότητας, η οποία αντικατοπτρίζεται στην αύξηση διαστήματα PR hQRS στο ΗΚΓ, την ανάπτυξη της ταχυκαρδίας και άλλες καρδιακές αρρυθμίες, κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Έχουν αναφερθεί τουλάχιστον 5 περιπτώσεις αιφνίδιου θανάτου σε παιδιά κάτω των 12 ετών που λαμβάνουν δεσιπραμίνη. Το θανατηφόρο αποτέλεσμα πιθανώς συνδέθηκε με ταχυαρρυθμία "pirouette" (torsade de pointes). Σε τρεις περιπτώσεις, ο θάνατος συνέβη μετά από σωματική άσκηση. Τέσσερα από τα νεκρά παιδιά ήταν ηλικίας 9 ετών και νεότεροι και πέντε - σε ηλικία 12 ετών. Από την άποψη αυτή, πριν από το διορισμό του φαρμάκου, κατά τη διάρκεια της δόσης τιτλοποίησης και κατά τη λήψη μιας δόσης συντήρησης, συνιστάται ΗΚΓ με μέτρηση διαστήματος QT. Επίσημη υπερδραστηριότητα Κατευθυντήριες TCA εφαρμογή ελλειμματικής προσοχής απαιτούν ΗΚΓ πριν τη θεραπεία, μετά τη λήψη μιας δόσης 3 mg / kg / ημέρα, και μετά την επίτευξη της τελικής δόσης, η οποία δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5 mg / kg / ημέρα. Οι συνιστώμενες προδιαγραφές: διαστήματος PR να είναι ίση με 210 ms, το πλάτος του διαστήματος QRS δεν πρέπει να υπερβαίνει την αρχική τιμή κατά περισσότερο από 30%, το διάστημα QT πρέπει να είναι μικρότερη από 450 msec, η καρδιακή συχνότητα δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 130 παλμούς ανά λεπτό, η μέγιστη συστολική πίεση θα πρέπει να είναι είναι ίσο με 130 mm Hg. και η μέγιστη διαστολική πίεση είναι 85 mm Hg. Art. Μετά την επίτευξη ενός σταθερού επιπέδου του φαρμάκου στο αίμα.

Το ΗΚΓ πρέπει να εκτελείται κάθε έξι μήνες. Μια μελέτη έδειξε ότι 10% των παιδιών και των εφήβων με διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής, λαμβάνοντας δεσιπραμίνη, αποκάλυψε ατελή έμφραξη 1isa δεξιά δέσμη (η οποία θεωρείται ένα φυσιολογικό σε παιδιά έως 10 ετών) μία αύξηση στο διάστημα QRS έως 120 ms και περισσότερο και το 18% των ασθενών είχαν ταχυκαρδία κόλπων έως 100 κτύπους ανά λεπτό και περισσότερο. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό εάν αυτές οι αλλαγές αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών που προκαλούνται από τη δεσιπραμίνη.

Καθημερινή παρακολούθηση ΗΚΓ έδειξε ότι τα παιδιά που λαμβάνουν δεσιπραμίνη μεγάλο χρονικό διάστημα, σημαντικά υψηλότερη συχνότητα από τα μονά και αντιστοιχισμένο κολπικής πρόωρων συσπάσεων και επιληπτικές κρίσεις υπερκοιλιακή ταχυκαρδία. Επιπλέον, μειώνουν τη συχνότητα των φλεβοκομβικών παύσεων και του οζικού ρυθμού. Παρόλα αυτά, το επίπεδο της δεσιπραμίνης στο αίμα συσχετίζεται μόνο με τις συζευγμένες πρόωρες συσπάσεις των κοιλιών. Δεδομένου ότι οι παρασυμπαθητικού παρορμήσεις, δίπλα στην καρδιά, μειώνεται σημαντικά με την ηλικία, ενώ δεσιπραμίνη είναι σε θέση να αυξήσει την αναλογία της δραστικότητας του συμπαθητικού και παρασυμπαθητικού συστήματα κυρίως σε νεαρούς ασθενείς, μειωμένη καρδιακή μεταβλητότητα ρυθμός μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών αρρυθμιών.

Το 1992, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδικής και Εφηβικής Ψυχιατρικής ανέφερε ότι ο κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου σε παιδιά 5-14 ετών, που λαμβάνουν δεσιπραμίνη σε θεραπευτικές δόσεις, αντιστοιχεί περίπου στο ίδιο κίνδυνο σε παιδιά της ίδιας ηλικίας στο γενικό πληθυσμό - 1.5 - 4.2 περιπτώσεις ανά εκατομμύρια κατοίκους ανά έτος. Έτσι, το ερώτημα παραμένει ανοιχτό. Ορισμένοι ειδικοί προτείνουν να περιορίσει σημαντικά τη χρήση των δεσιπραμίνης, ενώ άλλοι θεωρούν ότι είναι περιττή και δείχνουν ότι η αιτιώδης συνάφεια μεταξύ τους θανάτους και την υποδοχή των δεσιπραμίνη παρέμειναν αναπόδεικτες. Green (1995) θεωρεί ότι, καθώς ο αριθμός των αιφνίδιων θανάτων είναι μικρή, άμεση αιτία της είναι άγνωστη, καθώς και λόγω του γεγονότος ότι δεν συγκεκριμένες αλλαγές της καρδιακής δραστηριότητας, που θα έχουν προγνωστική αξία, είναι απαραίτητη για την παρακολούθηση ΗΚΓ, τα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα και των μεταβολιτών της , διασφαλίζοντας ότι συντηρούνται εντός των συνιστώμενων παραμέτρων, όποια και αν είναι η TCA. Μέχρι να αποκτήσουν πιο ακριβή δεδομένα, συνιστάται να ακολουθήσετε αυτές τις οδηγίες και ρεαλιστική για τη θεραπεία της προεφηβικής ηλικίας παιδιά να δίνουν το προβάδισμα σε άλλες τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά νορτριπτυλίνη και ιμιπραμίνη. Επιπλέον, ενδείξεις στο οικογενειακό ιστορικό καρδιοπάθειας θα πρέπει να θεωρούνται σχετική αντένδειξη για το διορισμό των ΤΚΑ στο σύνολό τους.

[36], [37], [38], [39]

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, τα οποία χρησιμοποιούνται συχνότερα σε διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής

Δεδομένου του κινδύνου καρδιοτοξικότητας που περιγράφηκε προηγουμένως, τα TCAs χρησιμοποιούνται σήμερα λιγότερο συχνά για τη θεραπεία της διαταραχής υπερκινητικότητας λόγω έλλειψης προσοχής. Έτσι πλεονέκτημα από πολλούς γιατρούς δίνεται nortriptiline. Wilens (1993), για τη συλλογή πληροφοριών σχετικά με 58 ασθενείς με διαταραχή ελλειματικής προσοχής υπερκινητικότητας ανθεκτική στη θεραπεία, βρήκα ότι νορτριπτυλίνη μέση ημερήσια δόση 73.6 mg έχει μια μέτρια θετική επίδραση σε 48% των ασθενών, ανεξάρτητα από το κατά πόσο οι συνθήκες συννοσηρών. Στις περισσότερες περιπτώσεις «σημαντικής βελτίωσης», η συγκέντρωση της νορτριπτυλίνης στο αίμα κυμαινόταν από 50 έως 150 ng / ml. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες σε αυτούς τους ασθενείς ήταν ήπιες και δεν ανιχνεύθηκαν σημαντικές μεταβολές στην αγωγιμότητα της καρδιάς. Σημειώνεται ότι η νορτριπτυλίνη μπορεί να είναι αποτελεσματική στο συνδυασμό έλλειψης προσοχής με υπερδραστηριότητα με σύνδρομο Tourette ή άλλη εκδοχή τικ.

Η δεσιπραμίνη και η ιμιπραμίνη είναι τα πιο καλά μελετημένα φάρμακα, τα οποία μέχρι πρόσφατα χρησιμοποιήθηκαν συχνότερα από άλλα TCAs για τη θεραπεία της διαταραχής υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής. Επί του παρόντος, η δεσιπραμίνη εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως. Δείχνεται ότι σε μια δόση μικρότερη από 3 mg / kg / ημέρα είναι αρκετά αποτελεσματική και ελαχιστοποιείται η πιθανότητα καρδιοτοξικού αποτελέσματος. Η ιμιπραμίνη είναι το TCA, το οποίο, προφανώς, χρησιμοποιείται ευρύτερα σε παιδιά, καθώς συχνά συνταγογραφείται για νυκτερινή ενούρηση. Σύμφωνα με αρκετές μελέτες, ιμιπραμίνη αποτελεσματική ως διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και το σύνδρομο Tourette, ενώ, αλλά υπήρχε μια υψηλή συχνότητα εμφάνισης των ανεπιθύμητων ενεργειών και η κακή ανεκτικότητα. Η αμιτριπτυλίνη σε ελεγχόμενες μελέτες έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε μερικά παιδιά, ένα θετικό αποτέλεσμα για την υπερκινητικότητα και την επιθετικότητα τόσο στο σπίτι όσο και στο σχολείο, αλλά οι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες, κυρίως καταστολή, εμποδίζουν το φάρμακο στην απαιτούμενη δόση. Τα παιδιά και οι έφηβοι χρησιμοποιούν ένα άλλο TCA, clomipramine. Οι παρενέργειες είναι η υπνηλία, η ξηροστομία, η καταστολή της αιμοποίησης, ο αυξημένος κίνδυνος επιληπτικών κρίσεων.

Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής

Επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης

Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), τα οποία περιλαμβάνουν φλουοξετίνη, σερτραλίνη, παροξετίνη, φλουβοξαμίνη, σιταλοπράμη, τώρα διορίζονται πιο συχνά από ό, τι τα TCA. επειδή είναι πολύ πιο ασφαλή. Έχουν ελάχιστη επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα και δεν είναι τόσο επικίνδυνες σε περίπτωση υπερδοσολογίας.

Συνολικά, η χρήση αυτών των φαρμάκων είναι μικρή, αλλά υπάρχουν αναφορές θετικών επιδράσεων της θεραπείας με φλουοξετίνη σε παιδιά και εφήβους με έλλειψη προσοχής υπερκινητικότητας με ή χωρίς συνωστωμένες διαταραχές. Απαιτείται περισσότερη έρευνα για να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα των SSRIs με την αποτελεσματικότητα των TCAs και της βουπροπιόνης στη διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής. Στη θεραπεία των SSRI, είναι πιθανές παρενέργειες όπως άγχος, υπερκινητικότητα, ενεργοποίηση συμπεριφοράς, αϋπνία, παρορμητικότητα, ιδεολογία αυτοκτονίας.

Αγωνιστές α2-αδρενοϋποδοχέα άλφα

Οι αγωνιστές α2-αδρενεργικών υποδοχέων κλονιδίνη και γουανφατίνη χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία διαταραχής ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας. Η αποτελεσματικότητά τους ως μονοθεραπεία δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, αλλά σε συνδυασμό με ψυχοδιεγερτικά, αναφέρθηκε ότι μειώνουν την υπερκινητικότητα, την αναταραχή και μπορεί να είναι χρήσιμη σε παιδιά με τικ.

Κλονιδίνη - υποτασική δράση του φαρμάκου οφείλεται σε διέγερση των προσυναπτικών αδρενεργικών υποδοχέων α2 και αναστολή της νοραδρεναλίνης απελευθέρωσης. Στα παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας, η κλονιδίνη βελτιώνει την ανοχή απογοήτευσης, τον προσανατολισμό στις εργασίες και μειώνει την υπερεκτικότητα. Ιδιαίτερα καλό αποτέλεσμα παρατηρείται σε περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα εμφανίζονται νωρίς στη ζωή: υπάρχουν τέτοιες εκδηλώσεις, όπως υπερδιέγερση, υπερκινητικότητα, παρορμητικότητα, άρση αναστολών, οι οποίες συνοδεύονται από παραβίαση των αποδεκτών κανόνων συμπεριφοράς, και αρνητισμό. Ταυτόχρονα, η κλονιδίνη έχει μικρή επίδραση στις διαταραχές της προσοχής και δεν είναι τόσο χρήσιμη στο έλλειμμα προσοχής με υπερκινητικότητα χωρίς υπερκινητικότητα. Η δόση της κλονιδίνης συνιστάται να αυξάνεται σταδιακά, ξεκινώντας από 0,05 mg / ημέρα και αυξάνοντάς την κατά την ίδια ποσότητα κάθε 3 ημέρες έως ότου φθάσει τα 3-5 μg / kg / ημέρα. Η ημερήσια δόση κλονιδίνης συνταγογραφείται σε 3-4 διηρημένες δόσεις.

Η κλονιδίνη είναι επίσης διαθέσιμη με τη μορφή επιθεμάτων για δερματική εφαρμογή. Σε μία μελέτη, αποδείχθηκε ότι κατά τη μετάβαση από χορήγηση από το στόμα σε διαδερμική ημερήσια δόση, η κλονιδίνη πρέπει να αυξηθεί κατά το ένα τρίτο. Περίπου οι μισοί ασθενείς έχουν μικρότερη αποτελεσματικότητα μετά από 5 ημέρες φθοράς. Αυτό συνδέεται πιθανώς με μια χαμηλότερη περίοδο μισής αποβολής στα παιδιά (4-6 ώρες) και τους εφήβους (8-12 ώρες). σε ενήλικες, είναι 12-16 ώρες. Σημαντική κλινική βελτίωση με κλονιδίνη δεν έρχεται νωρίτερα από ένα μήνα. Η κλονιδίνη στα παιδιά με διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής μπορεί να παραμείνει αποτελεσματική για 5 χρόνια. Όταν διακόπτεται η θεραπεία με κλονιδίνη, η δόση της πρέπει να μειώνεται βαθμιαία εντός 2-4 ημερών για να αποφευχθεί η υπερτασική κρίση και τα συμπτώματα στέρησης - ευερεθιστότητα, διέγερση, πονοκέφαλος.

Η πιο κοινή ανεπιθύμητη ενέργεια της κλονιδίνης είναι η υπνηλία. Συνήθως εμφανίζεται 1 ώρα μετά τη λήψη του φαρμάκου και παραμένει για 30-60 λεπτά. Τυπικά, μετά από 3 εβδομάδες θεραπείας, αναπτύσσεται ανοχή στην καταστολή. Όταν εφαρμόζονται αυτές οι δόσεις, η μέση αρτηριακή πίεση μειώνεται κατά περίπου 10%. Περίπου το 5% των παιδιών και των εφήβων με συμπτώματα κατάθλιψης. Αυτή η επιπλοκή είναι πιο συχνή όταν υπάρχουν περιπτώσεις συναισθηματικών διαταραχών στο οικογενειακό ιστορικό, επομένως δεν συνιστάται η συνταγογράφηση αυτού του φαρμάκου σε αυτή την κατηγορία ασθενών. Η ανεπάρκεια προσοχής με υπερδραστηριότητα ανιχνεύεται σε περίπου 50% των ασθενών με σύνδρομο Tourette και στο 20-50% αυτών η λήψη ψυχοδιεγερτικών οδηγεί σε αύξηση των τικ. Σε αυτή την περίπτωση, καθώς και σε όλες τις περιπτώσεις όπου οι ασθενείς δεν ανέχονται διεγερτικά λόγω παρενεργειών, η κλονιδίνη μπορεί να είναι το φάρμακο επιλογής.

Hunt et αϊ. (1990) ανέφεραν τη χρήση ενός συνδυασμού κλονιδίνη και μεθυλφαινιδάτης σε παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, σε συνδυασμό με διαταραχή διαγωγής και φωνητικώς αντιτίθενται προκλητική διαταραχή (IAD), ο οποίος παρατήρησε την παραβίαση των καθολικά αναγνωρισμένων κανόνων συμπεριφοράς, αρνητισμό, σημειώνονται υπερδιέγερση και αφηρημάδα. Η προσθήκη κλονιδίνης μειώνει τη δόση του μεθυλφαινιδάτη. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο όταν το methylphenidate προκαλεί σοβαρές παρενέργειες (π.χ. αϋπνία ricochet, σημαντική επιβράδυνση ανάπτυξης ή απώλεια βάρους).

Το Guangfincin χρησιμοποιείται επίσης στη θεραπεία παιδιών και εφήβων με έλλειψη προσοχής υπερκινητικότητας, ειδικά όταν συνδυάζεται με τικ. Όπως και η κλονιδίνη, η γουανφατίνη διεγείρει τους άλφα2-αδρενεργικούς υποδοχείς και προκαλεί αντιυπερτασική δράση, αλλά διαφέρει από αυτή με μια πιο επιλεκτική δράση. Σε αντίθεση με την κλονιδίνη, η γουανφακίνη δρα περισσότερο όχι στην προσυναπτική, αλλά στους μετασυναπτικούς άλφα2-αδρενεργικούς υποδοχείς στον προμετωπιαίο φλοιό. Σε μία ανοικτή μελέτη σε 10 ασθενείς με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και το σύνδρομο του Tourette guanfatsina αποτελεσματική δόση κυμαίνονταν από 0,75 έως 3 mg / ημέρα, ενώ η βέλτιστη ημερήσια δόση για τους περισσότερους ασθενείς ήταν 1,5 mg. Παρόλο που δεν υπήρξε σημαντική μείωση των συμπτωμάτων υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής στην ομάδα ως σύνολο, τρεις ασθενείς παρουσίασαν μέτρια βελτίωση και 1 εμφάνισαν σημαντική βελτίωση. Η σοβαρότητα των τικ σε ολόκληρη την ομάδα μειώθηκε σημαντικά. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν η υπνηλία, ο πονοκέφαλος, η αϋπνία, η ζάλη, αλλά όλοι τους υποχώρησαν μέσα σε 3-4 ημέρες. Το Guanfacin μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε παιδιά και εφήβους που παρουσιάζουν ταυτόχρονα έλλειψη προσοχής με υπερκινητικότητα και χρόνιες τικ.

Νευροληπτικά

Οι περισσότερες μελέτες που συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των αντιψυχωσικών και των ψυχοδιεγερτικών στη θεραπεία της υπερδραστηριότητας έλλειψης προσοχής έχουν πραγματοποιηθεί πριν από περισσότερα από 20 χρόνια. Και κυρίως κατά τη διάρκεια αυτών των μελετών, τα ψυχοδιεγερτικά ήταν πιο αποτελεσματικά από τα νευροληπτικά. Αν και αντιψυχωτικά φάρμακα έχουν κάποια επίδραση, οι περισσότεροι γιατροί απέχουν από τη χρήση τους λόγω του κινδύνου της μη αναστρέψιμης όψιμης δυσκινησίας, κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο, δυσμενείς επιδράσεις επί της γνωστικής λειτουργίας και την ικανότητα μάθησης προκάλεσε καταστολή. Αλλά επί του παρόντος πιστεύεται ότι τα νευροληπτικά με υπερκινητικότητα έλλειψης προσοχής έχουν ελάχιστη επίδραση στις γνωστικές λειτουργίες, εάν συνταγογραφούνται σε επαρκείς δόσεις. Επιπλέον, σύμφωνα με ορισμένες πληροφορίες, η θειοριδαζίνη μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από ψυχοδιεγερτικά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας σε παιδιά με αναπτυξιακή καθυστέρηση.

Παρ 'όλα αυτά, ο κίνδυνος της όψιμης δυσκινησίας αναστέλλει τη χρήση παραδοσιακών αντιψυχωσικών με διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής. Ωστόσο, μια νέα γενιά φαρμάκων, όπως η ρισπεριδόνη, τα οποία χαρακτηρίζονται από ένα σχετικά χαμηλό κίνδυνο παρκινσονισμό και κινητική δυσκινησία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε σοβαρές διαταραχές της συμπεριφοράς εκδηλώσεις της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής. Νέα άτυπα αντιψυχωσικά ολανζαπίνη μπορεί να είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν εξωπυραμιδικά επιπλοκές από ό, τι η ρισπεριδόνη, αλλά η αποτελεσματικότητά της στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής θα πρέπει να επιβεβαιωθεί σε κλινικές δοκιμές.

Αναστολείς μονοαμινοξειδάσης

Οι μη επιλεκτικοί αναστολείς μονοαμινοξειδάσης φαινελζίνη και τρανυλκυπρομίνη χρησιμοποιούνται κυρίως ως αντικαταθλιπτικά. Μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές παρενέργειες, ιδιαίτερα υπερτασικές κρίσεις, να απαιτήσουν περιορισμό στη διατροφή των προϊόντων που περιέχουν τυραμίνη και επίσης να καταστήσουν αδύνατη τη χρήση μεγάλου αριθμού φαρμάκων. Λόγω αυτού, κανένα από αυτά τα φάρμακα δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά και εφήβους, αν και υπάρχουν αναφορές για την αποτελεσματικότητα της τρανυλοκυπρομίνης στη διαταραχή υπερκινητικότητας λόγω έλλειψης προσοχής. Δεδομένου ότι η σελεγιλίνη (deprenyl) αποκλείει εκλεκτικά τον ΜΑΟ-Β, είναι ασφαλέστερη και προκαλεί υπερτασικές κρίσεις μόνο όταν χρησιμοποιείται σε μεγάλη δόση. Το φάρμακο χρησιμοποιείται συχνότερα όταν υπάρχει συνδυασμός έλλειψης προσοχής με υπερκινητικότητα και σύνδρομο Tourette. Η σελεγιλίνη διατίθεται σε δισκία των 5 mg. Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 15 mg. Το φάρμακο συνταγογραφείται σε 2 διηρημένες δόσεις (πρωί και απόγευμα).

Φάρμακα άλλων ομάδων που χρησιμοποιούνται για διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας

Normotimicheskoe παράγοντες (λίθιο, καρβαμαζεπίνη και βαλπροϊκό οξύ) φαίνεται να έχουν καμία θετική επίδραση στα κύρια συμπτώματα της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμη στη διεξαγωγή ή ανεξέλεγκτη επιληπτικές κρίσεις κυκλικές συναισθηματικών διαταραχών. Με το ιδιοπαθή έλλειμμα προσοχής με υπερκινητικότητα που δεν συνοδεύεται από άλλες διαταραχές, οι βενζοδιαζεπίνες και η μιανασερίνη είναι επίσης αναποτελεσματικές.

[40], [41], [42], [43], [44],