Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας - Θεραπεία

Μη φαρμακευτική θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας

Η επιλογή της θεραπείας επηρεάζεται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, τη γνώμη των γονέων, των εκπαιδευτικών, του προσωπικού του σχολείου και των ίδιων των παιδιών. Εξαρτάται επίσης από την ικανότητα του περιβάλλοντος να μετριάσει τις εκδηλώσεις της νόσου, καθώς και από την αποτελεσματικότητα της προηγούμενης θεραπείας. Επί του παρόντος, δίνεται προτίμηση σε μια ολοκληρωμένη («πολυτροπική») προσέγγιση που συνδυάζει τη φαρμακευτική θεραπεία και τις ψυχοκοινωνικές μεθόδους διόρθωσης. Τα φάρμακα και οι ψυχοκοινωνικές επιδράσεις αλληλοσυμπληρώνονται. Για παράδειγμα, η ψυχοκοινωνική διόρθωση μπορεί να βελτιώσει την κατάσταση του ασθενούς κατά την περίοδο που μειώνεται η επίδραση της φαρμακευτικής θεραπείας.

Έχουν αναπτυχθεί διάφορες μέθοδοι χωρίς ναρκωτικά, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που περιλαμβάνουν διόρθωση συμπεριφοράς και χρησιμοποιούνται στο σπίτι ή στο σχολείο. Έχουν αναπτυχθεί μέθοδοι για την εκπαίδευση των γονέων και τη διδασκαλία τους, για παράδειγμα, πώς να αντιδρούν σε απρόβλεπτες καταστάσεις. Η τήρηση καθημερινού ημερολογίου που αντικατοπτρίζει τη συμπεριφορά στο σχολείο και στο σπίτι, καθώς και ένα ειδικό συμβολικό σύστημα για την αξιολόγηση της συμπεριφοράς, μπορεί να έχει μεγάλη σημασία. Σύμφωνα με τον Cantwell (1996), η γονική εκπαίδευση ενισχύει την αυτοπεποίθησή τους, βοηθά στη μείωση των εκδηλώσεων καταστροφικής συμπεριφοράς στο σπίτι και μειώνει την ένταση στην οικογένεια. Ο Cantwell αναφέρει επίσης μεθόδους όπως η ψυχολογική συμβουλευτική των γονέων, η διόρθωση της ατμόσφαιρας στο σχολείο, η ομαδική θεραπεία με στόχο την ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων, η ατομική συμβουλευτική ή ψυχοθεραπεία με στόχο την αύξηση της αυτοεκτίμησης, τη μείωση της κατάθλιψης, του άγχους, την ενίσχυση του ελέγχου των παρορμήσεων και τη βελτίωση των κοινωνικών δεξιοτήτων. Ένα σημαντικό συστατικό μιας ευνοϊκής σχολικής ατμόσφαιρας είναι μια καλά εξοπλισμένη τάξη.

Ψυχοφαρμακολογία της Διαταραχής Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας

Ένα παιδί με ΔΕΠΥ θα πρέπει να κάθεται σε κοντινή απόσταση από τον δάσκαλο για να μειώσει τους περισπασμούς και να επικεντρωθεί περισσότερο στις εργασίες. Η συμπεριφορά των παιδιών με ΔΕΠΥ βελτιώνεται όταν ρυθμίζεται σαφώς από κανόνες που γνωρίζουν. Οι ανταμοιβές, τα σχόλια και τα διαλείμματα στις δραστηριότητες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται τόσο στο σχολείο όσο και στο σπίτι. Η σχολική φοίτηση είναι πολύ σημαντική, αλλά μπορεί να λάβει πολλές μορφές: τακτική διδασκαλία στην τάξη, μερικές φορές συμπληρωμένη από ατομική διδασκαλία, ειδικά προγράμματα, εξειδικευμένη τάξη ή εξειδικευμένο σχολείο. Οι κλινικοί γιατροί παίζουν σημαντικό ρόλο στη λήψη αποφάσεων σχετικά με το εκπαιδευτικό περιβάλλον του παιδιού και την ανάγκη για ειδικά προγράμματα.

Έχουν αναπτυχθεί ορισμένα καλοκαιρινά προγράμματα, των οποίων ο στόχος δεν είναι να «ενθαρρύνουν» τα παιδιά σε ορισμένα μαθήματα, αλλά να διορθώσουν τη συμπεριφορά τους και να βελτιώσουν τις επικοινωνιακές τους δεξιότητες. Στις ΗΠΑ, υπάρχουν ομάδες υποστήριξης για ασθενείς με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας και τα μέλη των οικογενειών τους. Τα μεγαλύτερα αδέρφια μπορούν να έχουν θετική επιρροή στους ασθενείς. Δημοσιεύεται δημοφιλής βιβλιογραφία για γονείς, εκπαιδευτικούς και τα ίδια τα παιδιά, η οποία περιέχει πληροφορίες σχετικά με τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, που παρουσιάζονται σε προσιτή γλώσσα. Η αξιολόγηση και η διόρθωση των ψυχοπαθολογικών χαρακτηριστικών των γονέων, οι δυσαρμονικές οικογενειακές σχέσεις αυξάνουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.

Ψυχοδιεγερτικά στη θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας

Τα ψυχοδιεγερτικά είναι η κύρια κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα ψυχοδιεγερτικά είναι η μεθυλφαινιδάτη (Ritalin), η δεξτραμφεταμίνη (Dexedrine) και η ιπεμολίνη (Zilert). Εκτός από τη δεξτραμφεταμίνη, παράγεται ένα μικτό άλας αμφεταμινών που ονομάζεται Adderall. Περιέχει έναν συνδυασμό ρακεμικής αμφεταμίνης και δεξτραμφεταμίνης. Η δημοτικότητα της μεθυλφαινιδάτης και της δεξτραμφεταμίνης εξηγείται από την ταχεία και δραματική τους δράση και το χαμηλό κόστος. Είναι σχετικά ασφαλή φάρμακα με ευρύ θεραπευτικό παράθυρο. Έχουν θετική επίδραση κυρίως στο άγχος, την υπερκινητικότητα, την παρορμητικότητα, την καταστροφική και επιθετική συμπεριφορά.

Τα ψυχοδιεγερτικά μειώνουν την υπερδραστηριότητα σε οργανωμένες δραστηριότητες, όπως το σχολείο. Μειώνουν την αρνητικότητα και την επιθετικότητα, αυξάνοντας την ελεγξιμότητα, την ακαδημαϊκή επίδοση και την παραγωγικότητα. Εκτός των οργανωμένων δραστηριοτήτων, η επίδρασή τους είναι λιγότερο συνεπής. Τα φάρμακα βελτιώνουν τις σχέσεις των παιδιών με τους γονείς, τα αδέλφια, τους συνομηλίκους, τους δασκάλους και τις οικογενειακές σχέσεις γενικότερα. Τα φάρμακα επιτρέπουν σε ένα παιδί να συμμετέχει πιο παραγωγικά σε ορισμένες μορφές ενεργού αναψυχής, όπως αθλητικούς αγώνες ή παιχνίδια.

Συννοσηρότητα

Τα παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας συχνά έχουν συννοσηρές παθήσεις, γεγονός που θέτει υπό αμφισβήτηση την εγκυρότητα της απομόνωσης της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας ως ξεχωριστής νοσολογικής οντότητας. Συγκεκριμένα, οι Βρετανοί γιατροί είναι πιο αυστηροί στη διάγνωση της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, ακόμη και αν χρησιμοποιούν τα ίδια διαγνωστικά κριτήρια. Επιπλέον, πολλοί Βρετανοί ψυχίατροι αμφιβάλλουν ότι αυτή η πάθηση μπορεί να θεωρηθεί ως ανεξάρτητη νοσολογική οντότητα. Οι συννοσηρές παθήσεις μπορούν να έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Για παράδειγμα, παρουσία συννοσηρής αγχώδους διαταραχής, τα ψυχοδιεγερτικά είναι λιγότερο αποτελεσματικά και προκαλούν συχνότερα παρενέργειες. Αν και τα ψυχοδιεγερτικά είναι πιθανώς πιο αποτελεσματικά από τις μεθόδους συμπεριφορικής θεραπείας γενικά και προφανώς δεν είναι κατώτερα σε αποτελεσματικότητα από έναν συνδυασμό ψυχοδιεγερτικών με συμπεριφορική θεραπεία, αυτά τα αποτελέσματα εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τις συννοσηρές παθήσεις.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Επιλογή φαρμάκου

Η μεθυλοφαινιδάτη θεωρείται γενικά το φάρμακο πρώτης επιλογής για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, αλλά η δεξτροαμφεταμίνη είναι εξίσου αποτελεσματική και έχει παρόμοιες ευεργετικές επιδράσεις στην υπερκινητικότητα, τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και την παρορμητικότητα. Αν και και τα δύο φάρμακα φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικά, υπάρχει ένας παράγοντας ευαισθησίας: περίπου το ένα τέταρτο των ασθενών ανταποκρίνεται μόνο στο ένα ή στο άλλο φάρμακο, αλλά όχι και στα δύο. Ωστόσο, η μεθυλοφαινιδάτη φαίνεται να είναι ελαφρώς πιο αποτελεσματική επειδή μειώνει την κινητική δραστηριότητα σε μεγαλύτερο βαθμό. Συνολικά, τα ψυχοδιεγερτικά είναι πολύ πιο αποτελεσματικά από το εικονικό φάρμακο, το οποίο προκαλεί βελτίωση μόνο στο 18% των παιδιών με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Η αποτελεσματικότητα των ψυχοδιεγερτικών σε παιδιά προσχολικής ηλικίας και ενήλικες είναι πιο μεταβλητή.

Η πεμολίνη είναι πιθανώς λιγότερο αποτελεσματική από τα δύο διεγερτικά που περιγράφηκαν παραπάνω. Μέχρι πρόσφατα, θεωρούνταν φάρμακο τρίτης γραμμής και συνταγογραφούνταν όταν η μεθυλφαινιδάτη και η δεξτροαμφεταμίνη ήταν αναποτελεσματικές. Ωστόσο, μετά από πρόσφατες αναφορές περιπτώσεων σοβαρής τοξικής ηπατικής βλάβης με την ανάπτυξη ηπατικής ανεπάρκειας, η χρήση της έχει μειωθεί σημαντικά. Ένας από τους υποψηφίους για τον ρόλο φαρμάκου τρίτης γραμμής είναι η βουπροπιόνη (Wellbutrin), η οποία, παρά τον γνωστό κίνδυνο μείωσης του ορίου για επιληπτικές κρίσεις, έχει θετική επίδραση στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας.

Οι επόμενες εναλλακτικές λύσεις είναι τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, κυρίως αυτά που προκαλούν λιγότερες καρδιακές παρενέργειες (νορτριπτυλίνη ή ιμιπραμίνη) ή οι άλφα-αδρενεργικοί αγωνιστές. Τα τελευταία μπορεί να είναι το φάρμακο επιλογής σε παιδιά με τικ ή οικογενειακό ιστορικό τικ ή σύνδρομο Tourette. Δύο άλφα-αδρενεργικοί αγωνιστές χρησιμοποιούνται σήμερα: η κλονιδίνη (διαθέσιμη ως δισκία και ως δερματικό έμπλαστρο) και η γουανφασίνη (διαθέσιμη μόνο σε μορφή δισκίου). Η γουανφασίνη προκαλεί λιγότερη καταστολή από την κλονιδίνη. Στη συνέχεια, μπορεί να εξεταστεί το ζήτημα της συνταγογράφησης σταθεροποιητών διάθεσης - βαλπροϊκό οξύ, άλατα λιθίου, καρβαμαζεπίνη. Ενδείκνυνται ιδιαίτερα στην παρουσία συννοσηρών συναισθηματικών διαταραχών ή οικογενειακού ιστορικού τέτοιων παθήσεων. Ελλείψει καρδιακής παθολογίας (σύμφωνα με το ιστορικό και το ΗΚΓ), μπορεί να χρησιμοποιηθεί δεσιπραμίνη. Ωστόσο, θα πρέπει να συνταγογραφείται με προσοχή, καθώς υπάρχουν αναφορές τεσσάρων περιπτώσεων αιφνίδιου θανάτου που σχετίζονται με τη χρήση της. Επιπλέον, σε τρεις περιπτώσεις συνταγογραφήθηκε για διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χρησιμότητα των ειδικών διαιτολογίων και των βιταμινών δεν έχει αποδειχθεί, επιπλέον, μερικές φορές μπορούν να προκαλέσουν βλάβη.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Μηχανισμός δράσης των ψυχοδιεγερτικών

Τα ψυχοδιεγερτικά είναι συμπαθομιμητικές αμίνες που δεν είναι κατεχολαμίνες. Δρουν ως έμμεσοι αμινοεργικοί αγωνιστές και αυξάνουν το επίπεδο της ντοπαμίνης και της νορεπινεφρίνης στη συναπτική σχισμή μπλοκάροντας την προσυναπτική επαναπρόσληψη. Η δεξτραμφεταμίνη (δεξτρίνη) προάγει την απελευθέρωση της κυτταροπλασματικής ντοπαμίνης και μπλοκάρει την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης, της νορεπινεφρίνης και της σεροτονίνης. Η μεθυλοφαινιδάτη (Ritalin) είναι παρόμοια με την αμφεταμίνη στη δομή και τις φαρμακολογικές ιδιότητες, αλλά ο μηχανισμός δράσης της είναι κάπως διαφορετικός. Η μεθυλοφαινιδάτη δεν προάγει την απελευθέρωση της ντοπαμίνης και μπλοκάρει την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης σε μεγαλύτερο βαθμό από τη νορεπινεφρίνη. Τα ψυχοδιεγερτικά απορροφώνται καλά στο έντερο και διαπερνούν εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η ταυτόχρονη λήψη τροφής βελτιώνει την απορρόφησή τους. Στα παιδιά, οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα κορυφώνονται στις 2-3 ώρες και ο χρόνος ημιζωής είναι 4-6 ώρες, αν και υπάρχει σημαντική ατομική διακύμανση. Υποκειμενικά, η μέγιστη κλινική επίδραση εμφανίζεται 1-3 ώρες μετά τη χορήγηση, δηλαδή πριν από τη μέγιστη συγκέντρωση στο πλάσμα. Με τη μεθυλφαινιδάτη, οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα κορυφώνονται σε 1-2 ώρες (ταχύτερα από ό,τι με τη δεξτραμφεταμίνη), η κλινική επίδραση εμφανίζεται εντός 30 λεπτών και ο χρόνος ημιζωής είναι 2,5 ώρες. Αρκετές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η επίδραση εμφανίζεται συνήθως κατά τη φάση απορρόφησης. Η πεμολίνη, η οποία διαφέρει δομικά από άλλα ψυχοδιεγερτικά, αναστέλλει επίσης την επαναπρόσληψη της ντοπαμίνης, αν και έχει ελάχιστες συμπαθομιμητικές επιδράσεις. Στα παιδιά, έχει ταχεία έναρξη δράσης όπως και άλλα ψυχοδιεγερτικά, με μέγιστες συγκεντρώσεις στο πλάσμα σε 2-4 ώρες και χρόνο ημιζωής 12 ώρες, επιτρέποντας τη χορήγηση μία φορά την ημέρα.

Η δεξτροαμφεταμίνη και η μεθυλοφαινιδάτη βελτιώνουν την απόδοση σε νευροψυχολογικές δοκιμασίες προσοχής, δραστηριότητας, χρόνου αντίδρασης, βραχυπρόθεσμης μνήμης και οπτικής και λεκτικής αντίληψης. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε βελτιώσεις στις εκτελεστικές λειτουργίες και σε αύξηση του λόγου σήματος προς θόρυβο. Ως αποτέλεσμα, τα παιδιά είναι σε καλύτερη θέση να συγκεντρώνονται και αποσπώνται λιγότερο από εξωτερικά ερεθίσματα. Αυτό το φαινόμενο δεν περιορίζεται σε ασθενείς με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Τα ψυχοδιεγερτικά προκαλούν παρόμοιες αλλαγές στις γνωστικές και συμπεριφορικές λειτουργίες σε υγιή παιδιά και ενήλικες. Παρά την εμφανή βελτίωση στις νευροψυχολογικές παραμέτρους, η μακροχρόνια χρήση ψυχοδιεγερτικών δεν οδηγεί σε σημαντικές αυξήσεις στη συνολική ακαδημαϊκή επίδοση ή σημαντικά κέρδη σε άλλους τομείς. Επιπλέον, τα ψυχοδιεγερτικά δεν έχουν αποδειχθεί ότι βελτιώνουν τη μακροπρόθεσμη κοινωνική προσαρμογή, συμβάλλοντας στην επακόλουθη επιτυχία στη ζωή, όπως η απόκτηση ενός πιο αναγνωρισμένου επαγγέλματος.

Έχει αποδειχθεί ότι υπάρχει απόκλιση των καμπυλών δόσης-απόκρισης για διαφορετικές παραμέτρους - μια βελτίωση σε μια παράμετρο (για παράδειγμα, που αντανακλά την υπερκινητικότητα) μπορεί να συνοδεύεται από επιδείνωση σε μια άλλη (για παράδειγμα, που αντανακλά την προσοχή). Αυτό το φαινόμενο είναι γνωστό ως φαινόμενο Sprague. Μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι οι δόσεις που παρέχουν τη μέγιστη συμπεριφορική επίδραση μπορούν να περιορίσουν τις γνωστικές ικανότητες, μειώνοντας την ευελιξία των γνωστικών διεργασιών. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η δόση του ψυχοδιεγερτικού θα πρέπει να μειωθεί. Η αρνητική επίδραση στις γνωστικές λειτουργίες είναι ιδιαίτερα δυσμενής σε παιδιά με αναπτυξιακές καθυστερήσεις που έχουν ήδη την τάση να κολλάνε και να επιμένουν.

Φυσιολογικές και ψυχοφυσιολογικές επιδράσεις των ψυχοδιεγερτικών

Τα ψυχοδιεγερτικά έχουν διεγερτική επίδραση στο αναπνευστικό κέντρο στον προμήκη μυελό, αλλά δεν έχουν καμία σημαντική επίδραση στον αναπνευστικό ρυθμό. Διεγείρουν επίσης το δικτυωτό σύστημα ενεργοποίησης, το οποίο μερικές φορές οδηγεί σε αϋπνία, αλλά ταυτόχρονα μπορεί να εξηγήσει εν μέρει τη θετική τους επίδραση στην προσοχή και την ικανότητα εκτέλεσης εξετάσεων. Λόγω της άμεσης επίδρασης στο καρδιαγγειακό σύστημα, είναι πιθανή μια μικρή αύξηση της συστολικής και διαστολικής πίεσης, η οποία, ωστόσο, σπάνια είναι κλινικά σημαντική. Τα ψυχοδιεγερτικά χαλαρώνουν τους λείους μύες των βρόγχων, προκαλούν συστολή του σφιγκτήρα της ουροδόχου κύστης και μερικές φορές - απροσδόκητες γαστρεντερικές διαταραχές. Έχει αναφερθεί η ικανότητα της δεξτραμφεταμίνης να καταστέλλει τη νυκτερινή έκκριση προλακτίνης.

Παρενέργειες ψυχοδιεγερτικών

Οι πιο συχνές βραχυπρόθεσμες παρενέργειες των ψυχοδιεγερτικών περιλαμβάνουν την αϋπνία, την ανορεξία και την απώλεια βάρους. Η καταστολή της όρεξης πιθανότατα οφείλεται σε επιδράσεις στον πλάγιο υποθάλαμο, ο οποίος προκαλεί το αίσθημα κορεσμού. Αυτό μερικές φορές οδηγεί σε μια αναζωπύρωση της πείνας το βράδυ.

Παρόλο που η καθυστέρηση της ανάπτυξης που σχετίζεται με ψυχοδιεγερτικά θεωρείται γενικά προσωρινή, έχουν αναφερθεί στατιστικά σημαντική καθυστέρηση της ανάπτυξης και αύξηση βάρους με μακροχρόνια θεραπεία με δεξτραμφεταμίνη και μεθυλφαινιδάτη. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής μπορεί να δυσκολεύεται να αποδεχτεί την πιθανότητα περιορισμού της ανάπτυξης. Δεδομένου ότι η δεξτραμφεταμίνη έχει μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής και είναι ικανή να αναστέλλει την έκκριση προλακτίνης, η επίδρασή της στην ανάπτυξη και το βάρος μπορεί να είναι μεγαλύτερη. Λιγότερο συχνές παρενέργειες περιλαμβάνουν ζάλη, πονοκέφαλο, ναυτία, κοιλιακό άλγος και εφίδρωση. Αυτές είναι συνήθως βραχύβιες και σπάνια απαιτούν διακοπή του φαρμάκου. Ο πόνος στο στομάχι, η ναυτία και η μειωμένη όρεξη μπορούν να αντιμετωπιστούν με μείωση της δόσης, λήψη του φαρμάκου με τροφή, μετάβαση σε φάρμακο βραδείας αποδέσμευσης ή συνταγογράφηση αντιόξινων. Γενικά, οι παρενέργειες είναι σπάνιες όταν η δόση μεθυλφαινιδάτης δεν υπερβαίνει το 1 mg/kg και η δόση δεξτροαμφεταμίνης δεν υπερβαίνει τα 0,5 mg/kg.

Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα που σχετίζεται με τη χρήση ψυχοδιεγερτικών είναι η ικανότητά τους να προκαλούν, να «αποκαλύπτουν» τα τικ και το σύνδρομο Tourette ή να προκαλούν την επιδείνωσή τους. Αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις όπου τα ψυχοδιεγερτικά μείωσαν όχι μόνο τις εκδηλώσεις της ΔΕΠΥ, αλλά και τα τικ. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες των ψυχοδιεγερτικών είναι η δυσφορία, η «αμβλύωση» του συναισθήματος, η ευερεθιστότητα, οι οποίες είναι ιδιαίτερα συχνές σε παιδιά με αναπτυξιακές καθυστερήσεις. Ένα σημαντικό πρόβλημα είναι η πιθανότητα μιας ανάκαμψης των συμπεριφορικών συμπτωμάτων στο πλαίσιο της διακοπής της δράσης της επόμενης δόσης ή της διακοπής του φαρμάκου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορεί να γίνουν πιο έντονα από ό,τι ήταν πριν από τη θεραπεία. Η διέγερση της ομιλίας, η ευερεθιστότητα, η ανυπακοή, η αϋπνία εμφανίζονται 5-15 ώρες μετά τη λήψη της τελευταίας δόσης, η οποία μπορεί να επιμείνει για μισή ώρα ή περισσότερο. Η ανάκαμψη των συμπεριφορικών διαταραχών παρατηρείται ιδιαίτερα συχνά σε παιδιά προσχολικής ηλικίας. Αυτή η επίδραση μπορεί να μειωθεί με τη συνταγογράφηση ενός παρασκευάσματος βραδείας αποδέσμευσης ή την προσθήκη μιας μικρής δόσης μεθυλφαινιδάτης κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Σπάνιες παρενέργειες των ψυχοδιεγερτικών περιλαμβάνουν: λευκοκυττάρωση, τοξική ψύχωση με απτικές και οπτικές ψευδαισθήσεις, μανία, παράνοια, χορειοαθέτωση (με πεμολίνη), καρδιακή αρρυθμία (ιδιαίτερα σπάνια με πεμολίνη), υπερευαισθησία, στηθάγχη. Πιστεύεται ότι η μεθυλφαινιδάτη μπορεί να μειώσει το όριο για την εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων, ενώ η δεξτροαμφεταμίνη έχει το αντίθετο αποτέλεσμα. Ωστόσο, όταν λαμβάνονται σε θεραπευτικές δόσεις, τα ψυχοδιεγερτικά δεν έχουν σημαντική επίδραση στην επιληπτική δραστηριότητα, ειδικά εάν οι επιληπτικές κρίσεις του ασθενούς ελέγχονται καλά από αντισπασμωδικά.

Αλλά η κύρια ανησυχία είναι ο κίνδυνος εθισμού σε ψυχοδιεγερτικά. Αν και η ευφορία που εμφανίζεται σε υγιείς ενήλικες που χρησιμοποιούν ψυχοδιεγερτικά δεν φαίνεται να εμφανίζεται σε υγιή ή υπερκινητικά παιδιά προεφηβικής ηλικίας. Αν και ο κίνδυνος εθισμού υπάρχει, εμφανίζεται κυρίως σε ενήλικες με ιστορικό κατάχρησης ναρκωτικών και αντικοινωνικής διαταραχής προσωπικότητας, οι οποίοι συνήθως ενίουν ενδοφλεβίως μεθυλφαινιδάτη και δεξτραμφεταμίνη. Ωστόσο, πρόσφατες αναφορές έχουν υποδείξει ότι ο εθισμός σε ψυχοδιεγερτικά μπορεί πράγματι να αναπτυχθεί σε παιδιά και εφήβους. Ως αποτέλεσμα, η μεθυλφαινιδάτη και η δεξτραμφεταμίνη έχουν ταξινομηθεί ως φάρμακα κατηγορίας II της DEA, που απαιτούν αυστηρό έλεγχο συνταγογράφησης. Η πεμολίνη, από την άλλη πλευρά, είναι ένα φάρμακο κατηγορίας IV που δεν απαιτεί αυστηρό έλεγχο. Ανησυχία του κοινού έχει προκληθεί από περιπτώσεις όπου τα διεγερτικά δεν χρησιμοποιούνταν αυστηρά σύμφωνα με τις ενδείξεις - συγκεκριμένα, συνταγογραφούνταν σε παιδιά απλώς επειδή συμπεριφέρονταν άσχημα στο σχολείο. Αυτό έχει οδηγήσει σε σκεπτικισμό του κοινού σχετικά με τα διεγερτικά.

Αντενδείξεις για τη χρήση ψυχοδιεγερτικών

Οι αντενδείξεις για τη χρήση ψυχοδιεγερτικών είναι λίγες και περιλαμβάνουν ψυχωσικές διαταραχές, καθώς και τικ και σύνδρομο Tourette (σχετική αντένδειξη). Θα πρέπει να γίνεται διάκριση μεταξύ του συνδρόμου Tourette και των ήπιων παροδικών τικ, τα οποία είναι συχνά στα παιδιά. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι τα τικ εξαφανίζονται στα περισσότερα παιδιά παρά τη συνεχιζόμενη θεραπεία με ψυχοδιεγερτικά. Εάν αυτό δεν συμβεί, συνταγογραφείται ένας επιπλέον παράγοντας για τη διόρθωση των τικ: κλονιδίνη, γουανφασίνη, αλοπεριδόλη ή πιμοζίδη. Άλλες αντενδείξεις περιλαμβάνουν σωματικές ασθένειες που εμποδίζουν τη χρήση συμπαθομιμητικών ή την παρουσία κατάχρησης ουσιών στην οικογένεια ενός παιδιού με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας ή σε έναν ενήλικα που λαμβάνει θεραπεία για διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Στην τελευταία περίπτωση, μπορούν να χρησιμοποιηθούν πεμολίνη (η οποία προκαλεί μικρότερη ευφορική επίδραση από άλλα ψυχοδιεγερτικά), βουπροπιόνη ή ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό. Η οριακή διαταραχή προσωπικότητας είναι μια άλλη σχετική αντένδειξη για τη χρήση ψυχοδιεγερτικών, καθώς μπορεί να αυξήσουν τη συναισθηματική αστάθεια.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας

Κατά τη διεξαγωγή φαρμακευτικής θεραπείας, μπορούν να διακριθούν διάφορες φάσεις: η φάση προετοιμασίας, η φάση τιτλοποίησης δόσης και η φάση συντήρησης. Στη φάση προετοιμασίας, είναι απαραίτητο να μετρηθεί το ύψος, το βάρος, η αρτηριακή πίεση, ο καρδιακός ρυθμός και να διεξαχθεί κλινική εξέταση αίματος. Για την ποσοτική αξιολόγηση των κύριων και των συνοδών συμπτωμάτων, χρησιμοποιούνται ευρέως η Κλίμακα Αξιολόγησης Δασκάλων Connors (CTRS) και η Κλίμακα Αξιολόγησης Γονέων Connors (CPRS). Η Τυποποιημένη Μέθοδος Αξιολόγησης CTRS μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη δημιουργία μιας κλίμακας υπερκινητικότητας.

Μια μείωση κατά 25% στη συνολική αξιολόγηση της υπερκινητικότητας από τους εκπαιδευτικούς χρησιμοποιώντας το Ερωτηματολόγιο Εκπαιδευτικών Connors (CTQ) θεωρείται ικανοποιητικό κριτήριο αποτελέσματος της θεραπείας. Το αποτέλεσμα μπορεί επίσης να αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας το ηλεκτρονικό τεστ συνεχούς απόδοσης (CPT), το οποίο αξιολογεί την παρορμητικότητα (με βάση τον αριθμό των περιττών αντιδράσεων ή των παρορμητικών σφαλμάτων) ή την απροσεξία (με βάση τον αριθμό των χαμένων αντιδράσεων ή των αδρανών σφαλμάτων). Η Συντομευμένη Κλίμακα Αξιολόγησης (ARS), η οποία μπορεί να συμπληρωθεί από γονείς ή εκπαιδευτικούς, χρησιμοποιείται επίσης ευρέως για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της θεραπείας. Η κλίμακα περιλαμβάνει 10 στοιχεία. Είναι απλή και δεν απαιτεί πολύ χρόνο, αλλά είναι αρκετά αξιόπιστη. Η μέγιστη βαθμολογία στην κλίμακα είναι 30 βαθμοί.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Εργαστηριακή έρευνα

Ο κίνδυνος ηπατίτιδας και ηπατικής ανεπάρκειας με την πεμολίνη απαιτεί εξετάσεις ηπατικής λειτουργίας πριν από την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια τακτικά κάθε 6 μήνες. Όπως και με άλλα ψυχοδιεγερτικά, μερικές φορές πραγματοποιείται πλήρης εξέταση αίματος και βιοχημική εξέταση πριν από τη χρήση τους, αλλά εάν δεν εντοπιστούν ανωμαλίες, συνήθως δεν χρειάζεται να επαναληφθούν αυτές οι εξετάσεις στη φάση τιτλοποίησης και συντήρησης.

Επιλογή δόσης

Στους ασθενείς που δεν έχουν λάβει ποτέ ψυχοδιεγερτικά συνταγογραφούνται μεθυλοφαινιδάτη ή δεξτροαμφεταμίνη, καθώς σπάνια είναι αναποτελεσματικά σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία. Έχουν αναπτυχθεί αρκετές επιλογές για την επιλογή της δόσης αυτών των φαρμάκων.

Η πρώτη είναι η μέθοδος σταδιακής τιτλοποίησης. Σε παιδιά προσχολικής ηλικίας, η θεραπεία με μεθυλφαινιδάτη ξεκινά με δόση 2,5-5 mg (την οποία ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει στις 7:30 ή 8:00 π.μ. μετά το πρωινό). Ανάλογα με τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της επίδρασης, η δόση αυξάνεται διαδοχικά κατά 2,5-5 mg μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Εάν είναι απαραίτητο, χορηγείται μια δεύτερη δόση του φαρμάκου - συνήθως 30 λεπτά πριν αρχίσει να μειώνεται η επίδραση της πρωινής δόσης. Χάρη στη δεύτερη δόση, η επίδραση διαρκεί περισσότερο και μειώνεται η πιθανότητα ανάκαμψης των συμπτωμάτων. Η δεύτερη δόση τιτλοποιείται από μια τιμή που αντιστοιχεί στο μισό της μέγιστης τιμής της πρωινής δόσης. Η δόση αυξάνεται σε διαστήματα 3-7 ημερών μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα ή να εμφανιστούν παρενέργειες. Γενικά, η δόση μπορεί να αυξηθεί σε μέγιστο 10-15 mg 2 φορές την ημέρα. Μερικές φορές χορηγείται μια τρίτη δόση του φαρμάκου (2,5-10 mg) - 30 λεπτά πριν από το τέλος της προηγούμενης ημερήσιας δόσης ή πριν από την έναρξη της σχολικής εργασίας. Σε παιδιά σχολικής ηλικίας, η θεραπεία ξεκινά με δόση 5 mg.

Η δεύτερη επιλογή περιλαμβάνει τον προσδιορισμό της δόσης σύμφωνα με το βάρος του ασθενούς με ρυθμό 0,3-1,2 mg/kg (κατά προτίμηση 0,3-0,6 mg/kg). Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 60 mg.

Σύμφωνα με την τρίτη επιλογή, η θεραπεία ξεκινά με μια εμπειρική αρχική δόση, στην περίπτωση της δεξτραμφεταμίνης και της μεθυλφαινιδάτης - 5 mg 2 φορές την ημέρα (σε παιδιά άνω των 6 ετών), στην περίπτωση της πεμολίνης - 18,75 mg (στη συνέχεια η δόση της αυξάνεται εβδομαδιαίως κατά 18,75 mg μέχρι να επιτευχθεί το κλινικό αποτέλεσμα, μέχρι το μέγιστο των 75 mg/ημέρα). Η μέγιστη δόση μεθυλφαινιδάτης, σύμφωνα με τις συστάσεις του κατασκευαστή, είναι 112,5 mg/ημέρα. Η πεμολίνη, η οποία έχει μεγάλη περίοδο ημιαποβολής, μπορεί να συνταγογραφηθεί μία φορά την ημέρα, γεγονός που εξαλείφει την ανάγκη λήψης του φαρμάκου στο σχολείο. Έτσι, το παιδί δεν χαρακτηρίζεται ως ασθενής στο σχολείο και δεν υπάρχει σύγκρουση με το προσωπικό του σχολείου, το οποίο μερικές φορές αντιτίθεται στη λήψη του φαρμάκου. Σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει ποτέ ψυχοδιεγερτικά μπορεί να συνταγογραφηθεί η μισή συνήθης αρχική δόση. Τα τελευταία χρόνια, ένα νέο μικτό άλας αμφεταμινών (Adderall) χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο λόγω της μεγαλύτερης διάρκειας δράσης του. Χορηγείται 1-2 φορές την ημέρα στις ίδιες δόσεις με τη δεξτροαμφεταμίνη. Εάν δεν υπάρξει βελτίωση μετά από δύο εβδομάδες μέγιστης δόσης δεξτροαμφεταμίνης ή μεθυλοφαινιδάτης ή πέντε εβδομάδες πεμολίνης, το φάρμακο θα πρέπει να διακοπεί και η κατάσταση του ασθενούς να επανεκτιμηθεί.

Δεδομένου ότι τα ψυχοδιεγερτικά προκαλούν ανορεξία και κοιλιακή δυσφορία, συνιστάται η λήψη τους κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τα γεύματα. Επιπλέον, αυτό βελτιώνει την απορρόφηση του φαρμάκου. Ανάλογα με τον σκοπό της θεραπείας, μπορούν να συνταγογραφηθούν διαφορετικές δόσεις. Για παράδειγμα, οι χαμηλές δόσεις είναι προτιμότερες για τη βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών, ενώ οι υψηλότερες δόσεις απαιτούνται για την ομαλοποίηση της συμπεριφοράς. Καθώς το παιδί μεγαλώνει, η δόση μπορεί να αυξηθεί ανάλογα με την αύξηση βάρους. Με την έναρξη της εφηβείας, η δόση μερικές φορές μειώνεται. Κατά τη συνταγογράφηση ενός φαρμάκου, ο ασθενής και οι γονείς του πρέπει να ενημερώνονται για τις πιθανές παρενέργειες και τα οφέλη που μπορεί να επιφέρει το φάρμακο, καθώς και για τα σχέδια περαιτέρω θεραπείας σε περίπτωση που αποδειχθεί αναποτελεσματικό. Πρέπει να γίνει αντίστοιχη καταχώρηση στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Πρέπει να ληφθεί ενημερωμένη συγκατάθεση από τους γονείς, καθώς και η συγκατάθεση του ίδιου του ασθενούς, η οποία πρέπει επίσης να αντικατοπτρίζεται στο ιατρικό ιστορικό.

Είναι επίσης απαραίτητο να παρέχονται λεπτομερείς οδηγίες που να περιέχουν το σχήμα λήψης του φαρμάκου, ένα αντίγραφο του οποίου θα πρέπει να παραμένει στο ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Το ιατρικό ιστορικό θα πρέπει να έχει ξεχωριστό φύλλο όπου καταγράφονται πληροφορίες για τα νέα συνταγογραφούμενα φάρμακα, τις αλλαγές στη δόση τους και την ακύρωσή τους: αυτό βοηθά στην παρακολούθηση της προόδου της θεραπείας (συμπεριλαμβανομένων των ασφαλιστικών εταιρειών) και στον σχεδιασμό των επόμενων δραστηριοτήτων. Στη φάση της θεραπείας συντήρησης, θα πρέπει να καθορίζεται με σαφήνεια ένα πρόγραμμα επισκέψεων στον γιατρό, εξετάσεων και διακοπών από φάρμακα. Εάν είναι δυνατόν, θα πρέπει να καθορίζεται μια κατά προσέγγιση διάρκεια της θεραπείας για να κατευνάζονται οι ανησυχίες των γονέων και των φροντιστών. Η θεραπεία σχεδιάζεται κατάλληλα λαμβάνοντας υπόψη το πρόγραμμα του σχολικού έτους, ενώ οι πιθανές διακοπές από φάρμακα είναι καλύτερο να γίνονται κατά τις περιόδους του σχολικού έτους που είναι λιγότερο αγχωτικές. Μερικές φορές, μετά την αρχική περίοδο θεραπείας, η δόση μπορεί να μειωθεί ελαφρώς.

Κατά τη διάρκεια τακτικών επισκέψεων, ο ασθενής εξετάζεται, αξιολογείται η αποτελεσματικότητα της θεραπείας, ιδίως ο τρόπος με τον οποίο έχουν αλλάξει οι ακαδημαϊκές επιδόσεις ή οι σχέσεις με τους άλλους και εντοπίζονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Ταυτόχρονα, διεξάγονται ψυχολογική συμβουλευτική και εκπαιδευτικές συζητήσεις. Είναι σημαντικό να αξιολογείται εάν ο ασθενής λαμβάνει το φάρμακο τακτικά. Για αυτό, οι γονείς ή οι φροντιστές καλούνται να φέρουν χρησιμοποιημένα φιαλίδια του φαρμάκου και μετράται ο αριθμός των δισκίων που απομένουν σε αυτά. Το βάρος, το ύψος (συνιστάται η γραφική παρουσίαση των αποτελεσμάτων σε ειδικά διαγράμματα ανάπτυξης), η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός πρέπει να μετρώνται μηνιαίως. Συνιστάται πλήρης κλινική εξέταση, κλινική εξέταση αίματος και εξέταση ηπατικής λειτουργίας ετησίως (κατά τη λήψη πεμολίνης, η εξέταση αυτή πραγματοποιείται δύο φορές το χρόνο).

Τα ψυχοδιεγερτικά μπορούν να διακοπούν αμέσως, χωρίς συνήθως να εμφανίζονται επιπλοκές. Παραμένει ασαφές εάν αναπτύσσεται ανοχή στις επιδράσεις των φαρμάκων. Συχνότερα, παρατηρείται η λεγόμενη «ψευδοανοχή», η οποία προκαλείται από αυθόρμητη διακοπή του φαρμάκου (Greenhill, 1995), αν και δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι σε αυτές τις περιπτώσεις το φαινόμενο placebo έχει εξαντληθεί ή τα γενόσημα φάρμακα έχουν χαμηλή αποτελεσματικότητα. Στη φάση συντήρησης, είναι σημαντικό να διατηρείται γραπτή ή προφορική επαφή με τον δάσκαλο ή τον διευθυντή του σχολείου - εκτός από το γεγονός ότι συνήθως τους ζητείται να συμπληρώνουν τακτικά κλίμακες αξιολόγησης όπως το CTPS ή το ARS. Συνιστάται η αξιολόγηση αυτών των κλιμάκων τουλάχιστον μία φορά κάθε 4 μήνες (συχνότερα κατά την περίοδο υποκατάστασης φαρμάκου, τιτλοποίησης δόσης ή επιδείνωσης των συμπτωμάτων). Η μεθυλοφαινιδάτη έχει εγκριθεί για χρήση σε παιδιά ηλικίας 6 ετών και άνω, αλλά πολλοί γιατροί τη χρησιμοποιούν και ως φάρμακο πρώτης γραμμής σε παιδιά προσχολικής ηλικίας. Υπάρχει περιορισμένη εμπειρία με τη χρήση μεθυλοφαινιδάτης σε ενήλικες, με δόσεις σε αυτή την περίπτωση να είναι περίπου 1 mg/kg ή υψηλότερες, αλλά να μην υπερβαίνουν τα 60 mg/ημέρα.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ιατρικές διακοπές

Στο παρελθόν, οι διακοπές απεξάρτησης από τα ναρκωτικά συνιστούσαν την αντιστάθμιση της πιθανής καθυστέρησης στην ανάπτυξη που σχετίζεται με τη λήψη ψυχοδιεγερτικών. Έχει πλέον καταστεί σαφές ότι η εκπαίδευση ενός παιδιού λαμβάνει χώρα όχι μόνο στο σχολείο αλλά και εκτός σχολείου, και ότι τα ψυχοδιεγερτικά μπορούν να βελτιώσουν τις σχέσεις του ασθενούς με τους συνομηλίκους και τους γονείς. Από αυτή την άποψη, οι διακοπές απεξάρτησης από τα ναρκωτικά δεν συνιστώνται ως τυπική διαδικασία και η απόφαση για τη διενέργεια τους λαμβάνεται σε ατομική βάση. Για παράδειγμα, ορισμένοι γονείς προτιμούν να μην δίνουν το φάρμακο στα παιδιά τους τα Σαββατοκύριακα, εάν είναι σχετικά διαχειρίσιμα. Από πολλές απόψεις, η απόφαση αυτή υπαγορεύεται από την ευρεία κοινή γνώμη σχετικά με τους κινδύνους των ψυχοδιεγερτικών, ιδίως σε σχέση με τον κίνδυνο ανάπτυξης εξάρτησης από τα ναρκωτικά. Ωστόσο, το φάρμακο μπορεί να διακοπεί μία φορά το χρόνο, προκειμένου να αξιολογηθεί η ανάγκη για περαιτέρω θεραπεία.

Συνδυασμοί φαρμάκων

Η κλονιδίνη έχει συχνά συνδυαστεί με ψυχοδιεγερτικά, ιδιαίτερα με μεθυλοφαινιδάτη. Αυτός ο συνδυασμός έχει χρησιμοποιηθεί ιδιαίτερα ευρέως για διαταραχές ύπνου που σχετίζονται κυρίως με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας ή διαταραχές ύπνου που προκαλούνται από διεγερτικά. Ωστόσο, η ασφάλεια αυτού του συνδυασμού έχει αμφισβητηθεί τα τελευταία χρόνια. Έχουν αναφερθεί τέσσερις περιπτώσεις αιφνίδιου θανάτου σε παιδιά που λαμβάνουν μεθυλοφαινιδάτη και κλονιδίνη ταυτόχρονα. Ωστόσο, παραμένει ασαφές εάν οι θάνατοι σχετίζονταν με κάποιο από τα δύο φάρμακα. Από πρακτικής άποψης, η ταυτόχρονη χορήγηση αυτών των φαρμάκων θα πρέπει να αποφεύγεται, ειδικά σε παιδιά με καρδιαγγειακή νόσο (μερικές φορές επιτρέπεται μόνο η κλονιδίνη τη νύχτα για να επιτευχθεί ηρεμιστικό αποτέλεσμα). Μια ανοιχτή μελέτη έδειξε την αποτελεσματικότητα ενός συνδυασμού τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών και ενός αδρενεργικού αγωνιστή σε παιδιά και εφήβους με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας που σχετίζεται με τικ. Ένας συνδυασμός μεθυλοφαινιδάτης και κλοναζεπάμης έχει επίσης χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για τα τικ. Είναι επίσης δυνατό να προστεθεί ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό σε ένα ψυχοδιεγερτικό. Οι επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (π.χ., φλουοξετίνη ή σερτραλίνη) συνδυάζονται επίσης με ψυχοδιεγερτικά, ειδικά παρουσία συννοσηρής συναισθηματικής διαταραχής. Ωστόσο, ένας τέτοιος συνδυασμός μπορεί να αυξήσει την αναστάτωση.

Αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα

Η συνδυασμένη χρήση αναστολέων ΜΑΟ και διεγερτικών αντενδείκνυται λόγω του κινδύνου σοβαρής υπερτασικής κρίσης, η οποία μπορεί να αποβεί μοιραία. Σε ασθενείς με συνυπάρχον βρογχικό άσθμα, η από του στόματος χορηγούμενη θεοφυλλίνη μπορεί να προκαλέσει αίσθημα παλμών, ζάλη και διέγερση, επομένως σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να προτιμώνται τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά ή τα στεροειδή. Η δεξτραμφεταμίνη αναστέλλει τη δράση της προπρανολόλης και επιβραδύνει την απορρόφηση της φαινυτοΐνης και της φαινοβαρβιτάλης. Η μεθυλοφαινιδάτη μπορεί να αυξήσει τη συγκέντρωση στο αίμα τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, κουμαρινικών αντιπηκτικών και φαινυλοβουταζόνης.

Δοσολογικές μορφές ψυχοδιεγερτικών. Η μεθυλοφαινιδάτη διατίθεται σε κανονική μορφή δισκίου (5 και 10 mg) και ως παρασκεύασμα βραδείας αποδέσμευσης (δισκία των 20 mg). Και οι δύο μορφές είναι αποτελεσματικές, αλλά ένα δισκίο βραδείας αποδέσμευσης μεθυλοφαινιδάτης που περιέχει 20 mg δεν φαίνεται να είναι ισοδύναμο σε αποτελεσματικότητα με δύο τυπικά δισκία των 10 mg. Επομένως, το παρασκεύασμα βραδείας αποδέσμευσης συνταγογραφείται σχετικά σπάνια, παρά την ευκολία του. Όταν συνταγογραφείται, η ημερήσια δόση συνήθως πρέπει να αυξάνεται κατά 30-50%.

Η δεξτραμφεταμίνη διατίθεται σε δισκία των 5 mg και σε ειδική μορφή βραδείας αποδέσμευσης («spansula») που περιέχει 5, 10 ή 15 mg. Δεν χρειάζεται να αυξηθεί η δόση κατά τη μετάβαση από το τυπικό παρασκεύασμα δεξτραμφεταμίνης στο παρασκεύασμα βραδείας αποδέσμευσης. Η πεμολίνη διατίθεται σε δισκία των 18,75, 37,5 και 75 mg και ως μασώμενο δισκίο των 37,5 mg. Το παρασκεύασμα μικτού άλατος αμφεταμίνης (Adderall) διατίθεται σε δισκία των 10 και 20 mg. Σε παιδιά ηλικίας 3 έως 5 ετών, η θεραπεία με αυτό το φάρμακο συνιστάται να ξεκινά με δόση 2,5 mg μία φορά την ημέρα και σε παιδιά ηλικίας 6 ετών και άνω - 5 mg μία ή δύο φορές την ημέρα.

Μη ψυχοδιεγερτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας

Σε περίπου 25-30% των ασθενών με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, τα ψυχοδιεγερτικά δεν είναι επαρκώς αποτελεσματικά. Σε αυτούς τους ασθενείς, η επιτυχία μπορεί να επιτευχθεί με άλλους παράγοντες, οι οποίοι συνταγογραφούνται ως μονοθεραπεία ή προστίθενται σε ψυχοδιεγερτικά για την ενίσχυση της επίδρασής τους. Προς το παρόν, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη διάκριση μεμονωμένων παραλλαγών της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, οι οποίες έχουν διαφορετική αιτιολογία και ανταποκρίνονται διαφορετικά στη θεραπεία με ψυχοδιεγερτικά, μη ψυχοδιεγερτικά ή συνδυασμό και των δύο. Τα μη ψυχοδιεγερτικά που χρησιμοποιούνται στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας περιλαμβάνουν το άτυπο αντικαταθλιπτικό βουπροπιόνη, τους αδρενεργικούς αγωνιστές κλονιδίνη και γουανφασίνη, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (π.χ. νορτριπτυλίνη), τα σταθεροποιητικά της διάθεσης (π.χ. βαλπροϊκό οξύ) και τα νευροληπτικά νέας γενιάς (π.χ. ρισπεριδόνη).

Σύμφωνα με την Αμερικανική Ιατρική Ένωση, η χρήση μη ψυχοδιεγερτικών για ενδείξεις που δεν έχουν εγκριθεί επίσημα είναι δυνατή στην περίπτωση «εάν η χρήση αυτή βασίζεται σε έγκυρη επιστημονική θεωρία, γνώμη εμπειρογνωμόνων ή δεδομένα από ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές». Και συνεχίζει λέγοντας ότι, «όπως δείχνει η εμπειρία, η επίσημη επιβεβαίωση των ενδείξεων υστερεί σε σχέση με τις νέες επιστημονικές γνώσεις και δημοσιεύσεις». Ο Green (1995) πιστεύει ότι «η συνταγογράφηση μη ψυχοδιεγερτικών δικαιολογείται όταν τα ψυχοδιεγερτικά είναι αναποτελεσματικά ή όταν υπάρχουν επιστημονικά επιβεβαιωμένα δεδομένα σχετικά με την προτίμηση ενός μη ψυχοδιεγερτικού φαρμάκου».

Η βουπροπιόνη είναι ένα αντικαταθλιπτικό που ανήκει στην κατηγορία των αμινοκετονών. Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, η βουπροπιόνη είναι αποτελεσματική σε παιδιά και εφήβους με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Μία μελέτη διαπίστωσε ότι βελτιώνει επίσης τις γνωστικές λειτουργίες σε αυτούς τους ασθενείς. Η βουπροπιόνη έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική σε περιπτώσεις όπου η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας συνοδεύεται από σοβαρές εκδηλώσεις διαταραχής συμπεριφοράς. Σχετικά συχνές παρενέργειες της βουπροπιόνης περιλαμβάνουν αλλεργικό εξάνθημα, οίδημα, διέγερση, ξηροστομία, αϋπνία, πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο, δυσκοιλιότητα και τρόμο. Λιγότερο συχνά, το φάρμακο προκαλεί υπομανιακή κατάσταση.

Αλλά η πιο σοβαρή παρενέργεια της βουπροπιόνης είναι οι επιληπτικές κρίσεις. Εμφανίζονται στο 0,4% των ενήλικων ασθενών που λαμβάνουν το φάρμακο σε δόση έως και 450 mg / ημέρα. Η πιθανότητά τους αυξάνεται με την αύξηση της δόσης. Ο κίνδυνος επιληπτικών κρίσεων είναι υψηλότερος σε ασθενείς με συννοσηρές διατροφικές διαταραχές. Για να μειωθεί η πιθανότητα επιληπτικών κρίσεων, συνιστάται η λήψη της ημερήσιας δόσης σε αρκετές δόσεις. Ίσως ο κίνδυνος επιληπτικών κρίσεων είναι επίσης υψηλότερος σε παιδιά με αναπτυξιακές καθυστερήσεις, αλλά αυτή η υπόθεση δεν υποστηρίζεται από ερευνητικά δεδομένα. Έχει αποδειχθεί ότι η βουπροπιόνη αυξάνει τα τικ σε παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας και σύνδρομο Tourette και, ως εκ τούτου, αντενδείκνυται σχετικά σε αυτή την πάθηση. Η βουπροπιόνη συνταγογραφείται 2-3 φορές την ημέρα. Η αρχική δόση είναι 37,5-50 mg 2 φορές την ημέρα, στη συνέχεια αυξάνεται σταδιακά σε διάστημα τουλάχιστον 2 εβδομάδων μέχρι το μέγιστο των 250 mg / ημέρα. σε εφήβους - έως 300-400 mg / ημέρα.

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά

Υπάρχει εκτεταμένη εμπειρία στη χρήση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών (TCA) στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, η αποτελεσματικότητα της δεσιπραμίνης στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας φτάνει το 70%. Μέχρι πρόσφατα, τα αντικαταθλιπτικά θεωρούνταν συχνότερα φάρμακα δεύτερης γραμμής για τη θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, πολλοί γιατροί έχουν αρχίσει να συνταγογραφούν αντικαταθλιπτικά λιγότερο συχνά - μετά από μια σειρά αναφορών σχετικά με την πιθανή καρδιοτοξική επίδραση των φαρμάκων (ιδιαίτερα συχνή στην προεφηβική ηλικία) και τις επιπλοκές που σχετίζονται με την υπερδοσολογία. Πολλά TCA είναι σε θέση να μειώσουν την υπερκινητικότητα, την παρορμητικότητα και να βελτιώσουν τη διάθεση σε ασθενείς με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Στη συννοσηρή αγχώδη διαταραχή ή κατάθλιψη, η αποτελεσματικότητα των TCA είναι υψηλότερη από αυτή των ψυχοδιεγερτικών. Ωστόσο, η επίδραση αυτών των φαρμάκων στη συγκέντρωση και τη μάθηση έχει μελετηθεί λιγότερο. Επιπλέον, συχνά προκαλούν έντονο ηρεμιστικό αποτέλεσμα.

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCA) έχουν γενικά σχετικά μεγάλο χρόνο ημιζωής, εξαλείφοντας την ανάγκη λήψης του φαρμάκου στο σχολείο. Η συμπεριφορά μετά το σχολείο και το βράδυ συνήθως βελτιώνεται σε μεγαλύτερο βαθμό με τη θεραπεία με TCA παρά με ψυχοδιεγερτικά. Η επίδραση των TCA στη ΔΕΠΥ προφανώς δεν σχετίζεται με την αντικαταθλιπτική τους δράση. Επομένως, η βέλτιστη δόση TCA στη ΔΕΠΥ είναι χαμηλότερη και η επίδραση εμφανίζεται ταχύτερα από ό,τι στη θεραπεία της κατάθλιψης. Έχει αποδειχθεί ότι σε έναν ασθενή ανθεκτικό σε ένα από τα TCA, ένα άλλο φάρμακο αυτής της ομάδας μπορεί να είναι αποτελεσματικό.

Καρδιοτοξικότητα των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών

Η φαρμακοκινητική στα παιδιά έχει τις δικές της ιδιαιτερότητες. Λόγω της χαμηλότερης αναλογίας λιπώδους και μυϊκού ιστού, ο όγκος κατανομής στα παιδιά είναι μικρότερος και οι αποθήκες λίπους δεν προστατεύουν από την υπερδοσολογία τόσο αποτελεσματικά όσο στους ενήλικες. Επιπλέον, ο μεταβολισμός αυτών των φαρμάκων στα παιδιά συμβαίνει ταχύτερα από ό,τι στους εφήβους και τους ενήλικες, γεγονός που οδηγεί σε μεγαλύτερες διακυμάνσεις στη συγκέντρωσή τους στο αίμα. Δεδομένου ότι τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μειώνουν το όριο για την ανάπτυξη επιληπτικών κρίσεων, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με επιληψία.

Στα παιδιά, οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα μετά τη χορήγηση της ίδιας δόσης τρικυκλικών αντισωμάτων (TCA) υπόκεινται σε σημαντικές ατομικές διακυμάνσεις. Γενετικά καθορισμένη μείωση της δραστικότητας του κυτοχρώματος P450 2D6 ανιχνεύεται στο 3-10% των ατόμων του πληθυσμού, επομένως μεταβολίζουν τα TCA πιο αργά, γεγονός που δημιουργεί συνθήκες για την επίτευξη τοξικών συγκεντρώσεων του φαρμάκου ακόμη και αν η δόση του δεν υπερβαίνει τα 5 mg/kg. Η τοξική επίδραση μπορεί να εκδηλωθεί ως δυσλειτουργία του καρδιαγγειακού και του κεντρικού νευρικού συστήματος και μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως αύξηση των συμπτωμάτων της νόσου. Δεδομένου ότι, αφενός, δεν υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ της δόσης του TCA και της συγκέντρωσής του στον ορό και, αφετέρου, η πιθανότητα δυνητικά επικίνδυνων ανεπιθύμητων ενεργειών εξαρτάται από τη συγκέντρωση στον ορό, η παρακολούθηση της περιεκτικότητας του ίδιου του φαρμάκου και των μεταβολιτών του στο αίμα στη θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας θεωρείται υποχρεωτική. Για την ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών που εμφανίζονται σε μέγιστες συγκεντρώσεις φαρμάκου στον ορό, συνιστάται τα παιδιά να λαμβάνουν TCA 2-3 φορές την ημέρα (εάν η ημερήσια δόση υπερβαίνει το 1 mg/kg). Για τον ίδιο λόγο, δεν συνιστάται η συνταγογράφηση φαρμάκων μακράς δράσης, όπως οι κάψουλες παμοϊκής ιμιπραμίνης.

Οι τοξικές επιδράσεις των τρικυκλικών αντισυλληπτικών (TCA) μπορούν να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι ιδιαίτερα επικίνδυνες σε παιδιά και εφήβους. Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί η πιθανότητα επιβράδυνσης της καρδιακής αγωγιμότητας, η οποία εκφράζεται ως αύξηση των διαστημάτων PR hQRS στο ΗΚΓ, ανάπτυξη ταχυκαρδίας και άλλων διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, καθώς και κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Τουλάχιστον 5 περιπτώσεις αιφνίδιου θανάτου έχουν αναφερθεί σε παιδιά κάτω των 12 ετών που έλαβαν δεσιπραμίνη. Η θανατηφόρα έκβαση πιθανώς σχετίζεται με ταχυαρρυθμία «πιρουέτας» (torsade de pointes). Σε τρεις περιπτώσεις, ο θάνατος επήλθε μετά από σωματική άσκηση. Τέσσερα από τα παιδιά που απεβίωσαν ήταν 9 ετών και κάτω, και πέντε ήταν 12 ετών. Από αυτή την άποψη, πριν από τη συνταγογράφηση του φαρμάκου, κατά την περίοδο τιτλοποίησης και κατά τη διάρκεια της δόσης συντήρησης, συνιστάται η διενέργεια ΗΚΓ με μέτρηση του διαστήματος QT. Οι επίσημες οδηγίες για τη χρήση των τρικυκλικών αντισυλληπτικών (TCA) στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας απαιτούν ΗΚΓ πριν από την έναρξη της θεραπείας, σε δόση 3 mg/kg/ημέρα, και μετά την επίτευξη της τελικής δόσης, η οποία δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5 mg/kg/ημέρα. Συνιστώνται τα ακόλουθα πρότυπα: Το διάστημα PR πρέπει να είναι ίσο με 210 ms, το πλάτος του διαστήματος QRS δεν πρέπει να υπερβαίνει την αρχική τιμή κατά περισσότερο από 30%, το διάστημα QT πρέπει να είναι μικρότερο από 450 ms, ο καρδιακός ρυθμός δεν πρέπει να υπερβαίνει τους 130 παλμούς ανά λεπτό, η μέγιστη συστολική πίεση πρέπει να είναι ίση με 130 mmHg και η μέγιστη διαστολική πίεση - 85 mmHg. Μετά την επίτευξη σταθερού επιπέδου φαρμάκου στο αίμα.

Ένα ΗΚΓ πρέπει να διενεργείται κάθε έξι μήνες. Μία μελέτη έδειξε ότι το 10% των παιδιών και εφήβων με ΔΕΠΥ που λάμβαναν δεσιπραμίνη είχαν ατελές δεξιό σκελικό αποκλεισμό (ο οποίος θεωρείται φυσιολογική παραλλαγή σε παιδιά κάτω των 10 ετών), αύξηση του διαστήματος QRS σε 120 ms ή περισσότερο και το 18% των ασθενών είχαν φλεβοκομβική ταχυκαρδία 100 παλμών ανά λεπτό ή περισσότερο. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό εάν αυτές οι αλλαγές αυξάνουν τον κίνδυνο επιπλοκών που προκαλούνται από τη δεσιπραμίνη.

Η καθημερινή παρακολούθηση ΗΚΓ έδειξε ότι τα παιδιά που λάμβαναν δεσιπραμίνη για μεγάλο χρονικό διάστημα είχαν σημαντικά υψηλότερη συχνότητα μεμονωμένων και ζευγαρωμένων πρόωρων κολπικών συσπάσεων και κρίσεων υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας. Επιπλέον, είχαν μείωση στη συχνότητα των φλεβοκομβικών παύσεων και κομβικό ρυθμό. Ωστόσο, το επίπεδο δεσιπραμίνης στο αίμα συσχετίστηκε μόνο με ζευγαρωμένες πρόωρες κοιλιακές συσπάσεις. Δεδομένου ότι οι παρασυμπαθητικοί παλμοί προς την καρδιά μειώνονται σημαντικά με την ηλικία και η δεσιπραμίνη είναι σε θέση να αυξήσει την αναλογία συμπαθητικής και παρασυμπαθητικής δραστηριότητας κυρίως σε νεαρούς ασθενείς, η μείωση της μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού μπορεί να σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρών αρρυθμιών.

Το 1992, η Αμερικανική Ακαδημία Παιδοψυχιατρικής και Εφηβικής Ψυχιατρικής ανέφερε ότι ο κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου σε παιδιά ηλικίας 5-14 ετών που λαμβάνουν δεσιπραμίνη σε θεραπευτικές δόσεις είναι περίπου ο ίδιος με αυτόν σε παιδιά της ίδιας ηλικίας στον γενικό πληθυσμό - 1,5-4,2 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως. Έτσι, το ερώτημα παραμένει ανοιχτό. Ορισμένοι ειδικοί προτείνουν τον αυστηρό περιορισμό της χρήσης δεσιπραμίνης, ενώ άλλοι το θεωρούν περιττό και πιστεύουν ότι η αιτιώδης σχέση μεταξύ θανάτων και δεσιπραμίνης παραμένει αναπόδεικτη. Ο Green (1995) πιστεύει ότι επειδή ο αριθμός των περιπτώσεων αιφνίδιου θανάτου είναι μικρός, η άμεση αιτία τους είναι άγνωστη, και επίσης επειδή δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αλλαγές στην καρδιακή δραστηριότητα που θα είχαν προγνωστική αξία, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το ΗΚΓ, τα επίπεδα του φαρμάκου και των μεταβολιτών του στο αίμα, διασφαλίζοντας ότι διατηρούνται εντός των συνιστώμενων παραμέτρων, ανεξάρτητα από το ποιο TCA συνταγογραφείται. Μέχρι να υπάρξουν πιο οριστικά δεδομένα, συνιστάται να ακολουθούνται αυτές οι πρακτικές συστάσεις και να προτιμάται η νορτριπτυλίνη και η ιμιπραμίνη έναντι άλλων TCA σε παιδιά προεφηβικής ηλικίας. Επιπλέον, το οικογενειακό ιστορικό καρδιακής νόσου θα πρέπει να θεωρείται σχετική αντένδειξη για τη χρήση τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών γενικά.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, που χρησιμοποιούνται συχνότερα για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας

Δεδομένου του προηγουμένως περιγραφέντος κινδύνου καρδιοτοξικότητας, τα τρικυκλικά αντισυλληπτικά (TCA) χρησιμοποιούνται σήμερα λιγότερο συχνά για τη θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Πολλοί γιατροί προτιμούν τη νορτριπτυλίνη. Ο Wilens (1993), ο οποίος συνέλεξε δεδομένα για 58 ασθενείς με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας ανθεκτική στη θεραπεία, διαπίστωσε ότι η νορτριπτυλίνη σε μέση ημερήσια δόση 73,6 mg είχε μέτρια θετική επίδραση στο 48% των ασθενών, ανεξάρτητα από την παρουσία συνυπαρχουσών παθήσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις «αξιοσημείωτης βελτίωσης», η συγκέντρωση νορτριπτυλίνης στο αίμα κυμαινόταν από 50 έως 150 ng/ml. Οι παρενέργειες σε αυτούς τους ασθενείς ήταν ήπιες και δεν ανιχνεύθηκαν σημαντικές αλλαγές στην καρδιακή αγωγιμότητα. Σημειώθηκε ότι η νορτριπτυλίνη μπορεί να είναι αποτελεσματική στον συνδυασμό της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας με σύνδρομο Tourette ή άλλο τύπο τικ.

Η δεσιπραμίνη και η ιμιπραμίνη είναι τα πιο καλά μελετημένα φάρμακα και, μέχρι πρόσφατα, ήταν τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα τρικυκλικά αντισυλληπτικά (TCA) για τη θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Η δεσιπραμίνη εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ευρέως σήμερα. Έχει αποδειχθεί ότι είναι αρκετά αποτελεσματική σε δόσεις μικρότερες από 3 mg/kg/ημέρα, με ελάχιστη καρδιοτοξικότητα. Η ιμιπραμίνη είναι το TCA που πιθανώς χρησιμοποιείται ευρύτερα στα παιδιά, καθώς συχνά συνταγογραφείται για τη νυκτερινή ενούρηση. Σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, η ιμιπραμίνη είναι αποτελεσματική τόσο για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας όσο και για το σύνδρομο Tourette, αλλά έχει υψηλή συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών και χαμηλή ανεκτικότητα. Η αμιτριπτυλίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε ορισμένα παιδιά σε ελεγχόμενες δοκιμές, επηρεάζοντας θετικά την υπερκινητικότητα και την επιθετικότητα τόσο στο σπίτι όσο και στο σχολείο, αλλά οι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες, κυρίως η καταστολή, δυσκολεύουν τη λήψη του φαρμάκου στην απαιτούμενη δόση. Ένα άλλο TCA που χρησιμοποιείται σε παιδιά και εφήβους είναι η κλομιπραμίνη. Οι παρενέργειές της περιλαμβάνουν υπνηλία, ξηροστομία, καταστολή της αιμοποίησης και αυξημένο κίνδυνο επιληπτικών κρίσεων.

Άλλα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας

Επιλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης

Οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs), οι οποίοι περιλαμβάνουν τη φλουοξετίνη, τη σερτραλίνη, την παροξετίνη, τη φλουβοξαμίνη, την σιταλοπράμη, συνταγογραφούνται πλέον συχνότερα από τα τρικυκλικά αντισυλληπτικά (TCAs), επειδή είναι σημαντικά ασφαλέστερα. Έχουν ελάχιστες επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα και δεν είναι τόσο επικίνδυνα σε περίπτωση υπερδοσολογίας.

Η εμπειρία με αυτούς τους παράγοντες είναι γενικά περιορισμένη, αλλά υπάρχουν αναφορές θετικών αποτελεσμάτων με φλουοξετίνη σε παιδιά και εφήβους με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας με ή χωρίς συννοσηρές διαταραχές. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για να συγκριθεί η αποτελεσματικότητα των SSRIs με αυτήν των TCAs και της βουπροπιόνης στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Οι παρενέργειες που σχετίζονται με τους SSRIs περιλαμβάνουν άγχος, υπερκινητικότητα, ενεργοποίηση συμπεριφοράς, αϋπνία, παρορμητικότητα και αυτοκτονικό ιδεασμό.

Αγωνιστές άλφα 2-αδρενεργικών υποδοχέων

Οι άλφα2-αδρενεργικοί αγωνιστές κλονιδίνη και γουανφασίνη χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Η αποτελεσματικότητά τους ως μονοθεραπεία δεν έχει μελετηθεί επαρκώς, αλλά σε συνδυασμό με ψυχοδιεγερτικά έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν την υπερκινητικότητα, την διέγερση και μπορεί να είναι χρήσιμα σε παιδιά με τικ.

Η κλονιδίνη είναι ένα αντιυπερτασικό φάρμακο του οποίου η δράση οφείλεται στην διέγερση των προσυναπτικών άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων και στην αναστολή της απελευθέρωσης νορεπινεφρίνης. Σε παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, η κλονιδίνη βελτιώνει την ανοχή στην απογοήτευση, τον προσανατολισμό στην εργασία και μειώνει την υπερδιεγερσιμότητα. Ιδιαίτερα καλό αποτέλεσμα παρατηρείται σε περιπτώσεις όπου τα συμπτώματα εμφανίζονται σε νεαρή ηλικία: παρατηρούνται εκδηλώσεις όπως υπερδιεγερσιμότητα, υπερκινητικότητα, παρορμητικότητα, άρση αναστολών, οι οποίες συνοδεύονται από παραβίαση των αναγνωρισμένων κανόνων συμπεριφοράς και αρνητισμό. Ταυτόχρονα, η κλονιδίνη έχει μικρή επίδραση στις διαταραχές προσοχής και δεν είναι τόσο χρήσιμη στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας χωρίς υπερκινητικότητα. Συνιστάται η σταδιακή αύξηση της δόσης της κλονιδίνης, ξεκινώντας με 0,05 mg/ημέρα και αυξάνοντας την κατά την ίδια ποσότητα κάθε 3 ημέρες μέχρι να φτάσει τα 3-5 mcg/kg/ημέρα. Η ημερήσια δόση κλονιδίνης συνταγογραφείται σε 3-4 δόσεις.

Η κλονιδίνη διατίθεται επίσης με τη μορφή επιθεμάτων για εφαρμογή στο δέρμα. Μία μελέτη έδειξε ότι κατά τη μετάβαση από την από του στόματος σε διαδερμική χορήγηση, η ημερήσια δόση κλονιδίνης θα πρέπει να αυξηθεί κατά το ένα τρίτο. Σε περίπου τους μισούς ασθενείς, η αποτελεσματικότητα του επιθέματος μειώνεται μετά από 5 ημέρες χρήσης. Αυτό πιθανώς οφείλεται στον μικρότερο χρόνο ημιζωής στα παιδιά (4-6 ώρες) και τους εφήβους (8-12 ώρες). στους ενήλικες είναι 12-16 ώρες. Σημαντική κλινική βελτίωση με την κλονιδίνη εμφανίζεται όχι νωρίτερα από ένα μήνα. Η κλονιδίνη σε παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας μπορεί να παραμείνει αποτελεσματική για 5 χρόνια. Όταν διακοπεί η θεραπεία με κλονιδίνη, η δόση της θα πρέπει να μειώνεται σταδιακά σε διάστημα 2-4 ημερών για να αποφευχθεί η υπερτασική κρίση και τα συμπτώματα στέρησης - ευερεθιστότητα, διέγερση, πονοκέφαλος.

Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της κλονιδίνης είναι η υπνηλία. Συνήθως εμφανίζεται 1 ώρα μετά τη λήψη του φαρμάκου και διαρκεί 30-60 λεπτά. Κατά κανόνα, η ανοχή στην ηρεμιστική δράση αναπτύσσεται μετά από 3 εβδομάδες θεραπείας. Όταν χρησιμοποιούνται οι ενδεικνυόμενες δόσεις, η μέση αρτηριακή πίεση μειώνεται κατά περίπου 10%. Περίπου το 5% των παιδιών και των εφήβων εμφανίζουν συμπτώματα κατάθλιψης κατά τη λήψη του φαρμάκου. Αυτή η επιπλοκή είναι πιο συχνή σε περιπτώσεις συναισθηματικών διαταραχών στο οικογενειακό ιστορικό, επομένως δεν συνιστάται η συνταγογράφηση αυτού του φαρμάκου σε αυτήν την κατηγορία ασθενών. Η διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας ανιχνεύεται σε περίπου 50% των ασθενών με σύνδρομο Tourette και στο 20-50% αυτών, η λήψη ψυχοδιεγερτικών οδηγεί σε αύξηση των τικ. Σε αυτή την περίπτωση, καθώς και σε όλες τις περιπτώσεις όπου οι ασθενείς δεν ανέχονται ψυχοδιεγερτικά λόγω παρενεργειών, η κλονιδίνη μπορεί να είναι το φάρμακο επιλογής.

Οι Hunt et al. (1990) ανέφεραν τη χρήση συνδυασμού κλονιδίνης και μεθυλοφαινιδάτης σε παιδιά με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας με διαταραχή διαγωγής και διαταραχή αντιθετικής πρόκλησης (ODD) που εμφάνισαν διαταραχή των κοινωνικών κανόνων, αρνητισμό, έντονη υπερδιεγερσιμότητα και διάσπαση της προσοχής. Η προσθήκη κλονιδίνης επέτρεψε τη μείωση της δόσης της μεθυλοφαινιδάτης. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο όταν η μεθυλοφαινιδάτη προκαλεί σημαντικές παρενέργειες (π.χ., αϋπνία που επανεμφανίζεται, σημαντική καθυστέρηση της ανάπτυξης ή απώλεια βάρους).

Η γουανφασίνη χρησιμοποιείται επίσης για τη θεραπεία παιδιών και εφήβων με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, ειδικά όταν συνδυάζεται με τικ. Όπως και η κλονιδίνη, η γουανφασίνη διεγείρει τους άλφα2-αδρενεργικούς υποδοχείς και προκαλεί υποτασική δράση, αλλά διαφέρει από αυτήν στο ότι έχει πιο επιλεκτική δράση. Σε αντίθεση με την κλονιδίνη, η γουανφασίνη δρα σε μεγαλύτερο βαθμό στους μετασυναπτικούς παρά στους προσυναπτικούς άλφα2-αδρενεργικούς υποδοχείς στον προμετωπιαίο φλοιό. Σε μια ανοιχτή μελέτη σε 10 ασθενείς με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας και σύνδρομο Tourette, η αποτελεσματική δόση της γουανφασίνης κυμαινόταν από 0,75 έως 3 mg/ημέρα, με τη βέλτιστη ημερήσια δόση για τους περισσότερους ασθενείς να είναι 1,5 mg. Αν και δεν παρατηρήθηκε σημαντική μείωση των συμπτωμάτων της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας στο σύνολο της ομάδας, παρατηρήθηκε μέτρια βελτίωση σε τρεις ασθενείς και σημαντική βελτίωση σε έναν. Η σοβαρότητα των τικ στο σύνολο της ομάδας μειώθηκε αξιόπιστα. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν υπνηλία, πονοκέφαλος, αϋπνία, ζάλη, αλλά όλες υποχώρησαν εντός 3-4 ημερών. Η γουανφασίνη μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε παιδιά και εφήβους που πάσχουν ταυτόχρονα από διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας και χρόνια τικ.

Νευροληπτικά

Οι περισσότερες μελέτες που συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα των νευροληπτικών και των ψυχοδιεγερτικών στη θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας διεξήχθησαν πριν από περισσότερα από 20 χρόνια. Επιπλέον, στις περισσότερες από αυτές τις μελέτες, τα ψυχοδιεγερτικά ήταν πιο αποτελεσματικά από τα νευροληπτικά. Αν και τα νευροληπτικά έχουν κάποια επίδραση, οι περισσότεροι γιατροί αποφεύγουν τη χρήση τους λόγω του κινδύνου μη αναστρέψιμης όψιμης δυσκινησίας, κακοήθους νευροληπτικού συνδρόμου, ανεπιθύμητων ενεργειών στις γνωστικές λειτουργίες και τη μάθηση λόγω της ηρεμιστικής δράσης. Ωστόσο, πιστεύεται επί του παρόντος ότι τα νευροληπτικά για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας έχουν ελάχιστη επίδραση στις γνωστικές λειτουργίες εάν συνταγογραφούνται σε επαρκείς δόσεις. Επιπλέον, σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, η θειοριδαζίνη μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από τα ψυχοδιεγερτικά στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας σε παιδιά με αναπτυξιακή καθυστέρηση.

Ωστόσο, ο κίνδυνος όψιμης δυσκινησίας περιορίζει τη χρήση των παραδοσιακών αντιψυχωσικών στη ΔΕΠΥ. Ωστόσο, φάρμακα νεότερης γενιάς όπως η ρισπεριδόνη, τα οποία έχουν σχετικά χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης παρκινσονισμού και όψιμης δυσκινησίας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε σοβαρές συμπεριφορικές εκδηλώσεις της ΔΕΠΥ. Η νέα άτυπη αντιψυχωσική ολανζαπίνη μπορεί να προκαλέσει λιγότερες εξωπυραμιδικές επιπλοκές από τη ρισπεριδόνη, αλλά η αποτελεσματικότητά της στη ΔΕΠΥ πρέπει να επιβεβαιωθεί σε κλινικές δοκιμές.

Αναστολείς μονοαμινοξειδάσης

Οι μη επιλεκτικοί αναστολείς μονοαμινοξειδάσης φαινελζίνη και τρανυλκυπρομίνη χρησιμοποιούνται κυρίως ως αντικαταθλιπτικά. Μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές παρενέργειες, ιδιαίτερα υπερτασικές κρίσεις, να απαιτούν διατροφικούς περιορισμούς σε τροφές που περιέχουν τυραμίνη και να καθιστούν αδύνατη τη χρήση μεγάλου αριθμού φαρμάκων. Για αυτόν τον λόγο, κανένα από αυτά τα φάρμακα δεν συνιστάται για χρήση σε παιδιά και εφήβους, αν και η τρανυλκυπρομίνη έχει αναφερθεί ότι είναι αποτελεσματική στη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας. Δεδομένου ότι η σελεγιλίνη (δεπρενύλη) μπλοκάρει επιλεκτικά την ΜΑΟ-Β, είναι ασφαλέστερη και προκαλεί υπερτασικές κρίσεις μόνο όταν χρησιμοποιείται σε υψηλές δόσεις. Το φάρμακο χρησιμοποιείται συχνότερα για έναν συνδυασμό διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας και συνδρόμου Tourette. Η σελεγιλίνη διατίθεται σε δισκία των 5 mg. Η μέγιστη ημερήσια δόση της είναι 15 mg. Το φάρμακο συνταγογραφείται σε 2 δόσεις (πρωί και απόγευμα).

Φάρμακα άλλων ομάδων που χρησιμοποιούνται για τη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας

Οι σταθεροποιητές της διάθεσης (λίθιο, καρβαμαζεπίνη και βαλπροϊκό οξύ) δεν φαίνεται να έχουν ευεργετική επίδραση στα βασικά συμπτώματα της ΔΕΠΥ, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμοι για εκρήξεις συμπεριφοράς ή επαναλαμβανόμενες συναισθηματικές διαταραχές. Οι βενζοδιαζεπίνες και η μιανσερίνη είναι επίσης αναποτελεσματικές στην ιδιοπαθή ΔΕΠΥ χωρίς άλλες διαταραχές.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]