Διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας σε παιδιά με δευτερογενείς μυοκαρδιοπάθειες

Η δομή της καρδιακής παθολογίας έχει υποστεί σημαντικές αλλαγές τις τελευταίες δεκαετίες του περασμένου αιώνα. Στην Ουκρανία, υπάρχει μια επίμονη τάση αύξησης της καρδιαγγειακής νοσηρότητας μη ρευματικής αιτιολογίας, συμπεριλαμβανομένων των δευτερογενών μυοκαρδιοπαθειών (SCM). Η συχνότητά τους αυξήθηκε από 15,6% το 1994 σε 27,79% το 2004.

Σύμφωνα με τις συστάσεις της ομάδας εργασίας του ΠΟΥ, της Διεθνούς Εταιρείας και της Ομοσπονδίας Καρδιολόγων (1995), οι καρδιομυοπάθειες είναι μυοκαρδιακές παθήσεις που σχετίζονται με δυσλειτουργία. Τα τελευταία 15 χρόνια, έχουν διεξαχθεί πολλές μελέτες για την αποσαφήνιση των οδών της μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας και βλάβης, έχουν εισαχθεί νέες ερευνητικές μέθοδοι. Όλα αυτά έχουν δημιουργήσει τις προϋποθέσεις για την αναθεώρηση της ταξινόμησης της καρδιομυοπάθειας. Έτσι, το 2004, Ιταλοί επιστήμονες εξέφρασαν την άποψη ότι ο όρος «καρδιακή δυσλειτουργία» θα πρέπει να καλύπτει όχι μόνο τη μείωση της μυοκαρδιακής συσταλτικότητας και της διαστολικής δυσλειτουργίας, αλλά και τις διαταραχές του ρυθμού και του συστήματος αγωγιμότητας, καθώς και μια κατάσταση αυξημένης αρρυθμογένεσης. Το 2006, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία πρότεινε να θεωρηθούν οι καρδιομυοπάθειες ως «μια ετερογενής ομάδα μυοκαρδιακών παθήσεων που σχετίζονται με μηχανική ή/και ηλεκτρική δυσλειτουργία, που συνήθως εκδηλώνεται με ακατάλληλη υπερτροφία ή διαστολή των καρδιακών επιπέδων και προκύπτει ως αποτέλεσμα διαφόρων παραγόντων, κυρίως γενετικών. Η καρδιομυοπάθεια μπορεί να περιορίζεται στην καρδιακή εμπλοκή ή να αποτελεί μέρος γενικευμένων συστηματικών διαταραχών που οδηγούν σε προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιαγγειακό θάνατο».

Μία από τις κύριες εκδηλώσεις των δευτεροπαθών μυοκαρδιοπαθειών είναι οι διαταραχές της διαδικασίας επαναπόλωσης στο ΗΚΓ. Οι απόψεις σχετικά με την ερμηνεία τους στη βιβλιογραφία είναι διφορούμενες και αντιφατικές. Για παράδειγμα, μέχρι πρόσφατα πιστευόταν ότι το σύνδρομο πρώιμης κοιλιακής επαναπόλωσης (SVR) είναι μια φυσιολογική παραλλαγή. Ωστόσο, σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, το SVR μπορεί να είναι ένας δείκτης παθολογικών καταστάσεων που εμφανίζονται στο μυοκάρδιο.

Οι σταθερές διαταραχές ρυθμού και αγωγιμότητας σε ασθενείς με καρδιακή παθολογία παρουσία SRRV εμφανίζονται 2-4 φορές συχνότερα και μπορούν να συνοδεύονται από παροξυσμούς υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας. Σε μια ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, παροξυσμικές υπερκοιλιακές διαταραχές ρυθμού προκαλούνται στο 37,9% των πρακτικά υγιών ατόμων με SRRV.

Ήδη στις πειραματικές εργασίες των E. Sonnenblick, E. Braunwald, FZ Meerson αποδείχθηκε η κοινή συμβολή των συστολικών και διαστολικών δυσλειτουργιών στην ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας, αλλά αργότερα αναθεωρήθηκε ο κυρίαρχος ρόλος της συστολικής δυσλειτουργίας στην ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας. Είναι γνωστό ότι η μείωση της συσταλτικότητας και ένα μικρό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας (LV) δεν καθορίζουν πάντα τον βαθμό της απορύθμισης της ισορροπίας, την ανοχή στη σωματική δραστηριότητα και την πρόγνωση σε ασθενείς με καρδιαγγειακή παθολογία.

Έχει πλέον αποδειχθεί ότι οι διαταραχές στις διαστολικές ιδιότητες του μυοκαρδίου συνήθως προηγούνται της μείωσης της αντλητικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και μπορούν, μεμονωμένα, να οδηγήσουν στην εμφάνιση σημείων και συμπτωμάτων χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας σε ενήλικες με καρδιακή παθολογία.

Λαμβάνοντας υπόψη ότι μια σειρά από καρδιαγγειακές παθήσεις ξεκινούν στην παιδική ηλικία, η μελέτη της διαστολικής λειτουργίας του μυοκαρδίου σε παιδιά με την πιο συχνή παθολογία - δευτεροπαθή μυοκαρδιοπάθεια - αποτελεί σημαντικό έργο. Ταυτόχρονα, στην επιστημονική βιβλιογραφία υπάρχουν μόνο λίγες δημοσιεύσεις που χαρακτηρίζουν τις ιδιότητες χαλάρωσης του μυοκαρδίου σε παιδιά με δευτεροπαθή μυοκαρδιοπάθεια.

Στόχος της μελέτης μας ήταν η βελτίωση της έγκαιρης διάγνωσης των επιπλοκών της δευτεροπαθούς μυοκαρδιοπάθειας σε παιδιά με βάση τον προσδιορισμό των διαταραχών της διαστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

Για την αξιολόγηση της λειτουργικής κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος σε ασθενείς με δευτεροπαθή μυοκαρδιοπάθεια, εξετάστηκαν 65 παιδιά (46 αγόρια και 19 κορίτσια, μέσης ηλικίας 14,9±0,3 έτη). Συχνότερα, οι δευτεροπαθείς μυοκαρδιοπάθειες ανιχνεύθηκαν σε φόντο δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος - στο 44,62±6,2% των παιδιών, ενδοκρινικής παθολογίας - στο 26,15±5,5%, χρόνιας νεφρικής νόσου 1ου βαθμού - στο 18,46±4,9% των παιδιών. Ένα από τα κριτήρια για την ένταξη στην ομάδα εξέτασης ήταν η διαταραχή της κοιλιακής μυοκαρδιακής επαναπόλωσης στο ΗΚΓ.

Η πρώτη ομάδα (40 παιδιά, 22 αγόρια και 18 κορίτσια, μέσης ηλικίας 14,8±0,4 έτη) περιελάμβανε παιδιά με μη ειδικές διαταραχές της διαδικασίας επαναπόλωσης (NRP) στο ΗΚΓ με τη μορφή μείωσης του πλάτους και της αναστροφής του κύματος Τ, κατάπτωσης και ανύψωσης του τμήματος ST σε σχέση με την ισογραμμή κατά 2 mm ή περισσότερο, παράτασης του διαστήματος QT κατά 0,05 s ή περισσότερο σύμφωνα με τον καρδιακό ρυθμό. Η δεύτερη ομάδα (25 παιδιά, 24 αγόρια και 1 κορίτσι, μέσης ηλικίας 15,1+0,4 έτη) αποτελούνταν από ασθενείς με SRRS στο ΗΚΓ.

Μεταξύ των παιδιών της 1ης ομάδας, οι NPD καταγράφηκαν συχνότερα σε φόντο δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος (45,0 ± 8,0%) και μεταβολικών μετατοπίσεων (35,0 ± 7,6%), ιδιαίτερα σε φόντο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (15,0 ± 5,7%). Μεταξύ των ασθενών της 2ης ομάδας, κυριαρχούσαν τα παιδιά με εκδηλώσεις δυσλειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος (44,0 + 10,1%), στο 20,0 ± 8,2% των εξετασθέντων, οι NPD καταγράφηκαν σε φόντο αδιαφοροποίητης δυσπλασίας του συνδετικού ιστού και χρόνιας νεφρικής νόσου 1ου βαθμού.

Ο προσδιορισμός της διαστολικής λειτουργίας της καρδιάς πραγματοποιήθηκε με βάση τις παραμέτρους της διαμεταλλικής ροής κατά τη διάρκεια της ηχοκαρδιογραφικής εξέτασης Doppler παλμικού κύματος στη συσκευή υπερήχων "AU3Partner" της εταιρείας "Esaote Biomedica" (Ιταλία). Τα κριτήρια ένταξης στη μελέτη ήταν η απουσία μιτροειδούς ανεπάρκειας, στένωσης μιτροειδούς βαλβίδας (ως παράγοντες που μεταβάλλουν τη διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας) ή ταχυκαρδίας άνω των 110-120 παλμών/λεπτό σε παιδιά.

Για την αξιολόγηση της διαστολικής λειτουργίας της ΑΚ, μετρήθηκαν οι ακόλουθες παράμετροι: μέγιστη ταχύτητα ροής στην πρώιμη διαστολική φάση πλήρωσης της ΑΚ (E, m/s), ταχύτητα ροής στην όψιμη διαστολική φάση πλήρωσης της ΑΚ κατά τη διάρκεια της κολπικής συστολής (A, m/s), χρόνος επιτάχυνσης της ταχύτητας ροής στην πρώιμη διαστολική φάση πλήρωσης της ΑΚ (ATE, s), χρόνος επιβράδυνσης της ταχύτητας ροής στην πρώιμη διαστολική φάση πλήρωσης (DTe, s) και ισοογκομετρικός χρόνος χαλάρωσης της ΑΚ (IVRT, s). Με βάση τις τιμές που ελήφθησαν των δεικτών ταχύτητας και χρόνου της διαμεταλλικής ροής, υπολογίστηκαν τα ακόλουθα: η αναλογία των ταχυτήτων στις πρώιμες και όψιμες διαστολικές φάσεις πλήρωσης της ΑΚ (E/A) και ο δείκτης συμμόρφωσης του μυοκαρδίου (MCI). Ο MCI είναι ο λόγος του χρόνου για την επίτευξη της μέγιστης ταχύτητας ροής και του χρόνου έως το ήμισυ της μείωσης της ταχύτητας ροής στην πρώιμη διαστολική φάση πλήρωσης (ATE/DTe/2). Σύμφωνα με τον M. Johnson, η IPM επιτρέπει την αξιολόγηση της διαστολικής μυοκαρδιακής σκληρίας ανεξάρτητα από τον καρδιακό ρυθμό.

Τα δεδομένα που ελήφθησαν κατά την εξέταση μιας ομάδας ελέγχου 20 πρακτικά υγιών παιδιών που δεν είχαν καρδιακά προβλήματα ή οργανικές καρδιακές παθήσεις και των οποίων οι δείκτες συστολικής λειτουργίας δεν διέφεραν από τους κανονικούς, ελήφθησαν ως οι κανονικοί δείκτες της διαστολικής λειτουργίας της καρδιάς.

Κατά την ανάλυση των παραμέτρων της διαμεταβλητής ροής, το 78,1 ± 7,2% των εξεταζόμενων παιδιών της 1ης ομάδας με μη ειδικές μη ειδικές διαταραχές του νευρικού συστήματος (NPD) είχαν διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας. Μεταξύ των παιδιών της 2ης ομάδας με SRRD, διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας καταγράφηκε στο 65,0 ± 11,6% των ασθενών. Η υψηλή συχνότητα διαταραχών της διαστολικής λειτουργίας στους εξεταζόμενους ασθενείς μπορεί να οφείλεται σε μεταβολικές διαταραχές στο μυοκάρδιο σε παιδιά με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ή σε εκδηλώσεις υπερσυμπαθητικοτονίας σε ασθενείς με δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Έχουμε εντοπίσει περιοριστικούς και ψευδοφυσιολογικούς τύπους διαστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ (Σχήμα). Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στον τύπο της διαστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ στα παιδιά των ομάδων 1 και 2. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι ο πιο δυσμενής περιοριστικός τύπος διαστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ ανιχνεύθηκε συχνότερα στα παιδιά της ομάδας 1 και συνοδεύτηκε από μείωση της συσταλτικής λειτουργίας της καρδιάς (50,0% των εξετασθέντων, p < 0,05), μέτρια υπερτροφία του τοιχώματος της ΑΚ (75,0% των εξετασθέντων, p < 0,05), η οποία θα μπορούσε να υποδηλώνει τη διάρκεια ή την ένταση της παθολογικής διαδικασίας.

Ο ψευδοφυσιολογικός τύπος διαστολικής δυσλειτουργίας της ΑΚ παρατηρήθηκε συχνότερα σε παιδιά με χρόνια σωματική παθολογία (σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, υποθαλαμικό σύνδρομο εφηβείας, δυσμεταβολική νεφροπάθεια). Η διαστολική δυσλειτουργία της ΑΚ στο στάδιο της ψευδοκανονικοποίησης του διαμεταβολικού φάσματος εκδηλώνεται λόγω της αυξανόμενης σκληρότητας του μυοκαρδίου της ΑΚ και των διαταραχών της χαλάρωσής του, γεγονός που επιβεβαιώνεται από την αξιοπιστία των διαφορών μεταξύ των ολοκληρωμένων δεικτών της διαστολικής λειτουργίας.

Το υψηλό ποσοστό διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας (65,0+11,6%) μεταξύ των παιδιών της ομάδας 2 με εκδηλώσεις διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας στο ΗΚΓ δεν μας επιτρέπει να τη θεωρήσουμε, όπως πιστευόταν προηγουμένως, ως φυσιολογική παραλλαγή.

Και στις δύο ομάδες των εξεταζόμενων παιδιών, αποκαλύπτεται αξιόπιστη μείωση στον ρυθμό πρώιμης και όψιμης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας σε σύγκριση με παρόμοιους δείκτες στα παιδιά της ομάδας ελέγχου (p < 0,05 και p < 0,01, αντίστοιχα). Αξιόπιστη αύξηση στον χρόνο επιτάχυνσης της διαστολικής ροής πρώιμης πλήρωσης παρατηρείται επίσης στα παιδιά της 2ης ομάδας (0,107±0,005 s, p < 0,05) σε σύγκριση με τους δείκτες των παιδιών της 1ης ομάδας και της ομάδας ελέγχου.

Κατά την ανάλυση του IPM, αποκαλύφθηκε αξιόπιστη μείωσή του (IPM = 0,935±0,097, με φυσιολογική τιμή 1,24±0,14, /> < 0,05) στο 14,3% των ασθενών στην 1η ομάδα και στο 8,7% των ασθενών στη 2η ομάδα, γεγονός που υποδηλώνει παραβίαση των ελαστικών ιδιοτήτων του μυοκαρδίου. Μείωση αυτού του δείκτη παρατηρήθηκε κυρίως σε παιδιά που ασχολούνται επαγγελματικά με αθλητικά τμήματα και λαμβάνουν μακροχρόνια σωματική άσκηση.

Έτσι, οι διαταραχές των διεργασιών επαναπόλωσης, τόσο οι μη ειδικές όσο και οι SRRF, δεν μπορούν να θεωρηθούν ως ακίνδυνο φαινόμενο ΗΚΓ. Η διαστολική δυσλειτουργία της ΑΚ εκδηλώνεται στο 75,0 ± 6,06% των εξεταζόμενων παιδιών, και συγκεκριμένα στο 78,1 ± 7,2% των παιδιών της ομάδας 1 και στο 65,0 ± 11,6% των παιδιών της ομάδας 2. Η καταγραφή ψευδοφυσιολογικών και περιοριστικών φασμάτων της διαστολικής ροής της ΑΚ υποδηλώνει έντονες διαταραχές των διαστολικών ιδιοτήτων του μυοκαρδίου με πιθανή περαιτέρω ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας σε ασθενείς με δευτεροπαθείς μυοκαρδιοπάθειες.

IA Sanin. Διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας σε παιδιά με δευτεροπαθείς μυοκαρδιοπάθειες // Διεθνές Ιατρικό Περιοδικό Αρ. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]