Διάγνωση του βρογχικού άσθματος

Η μελέτη της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα είναι υποχρεωτική και επιτρέπει τον αντικειμενικό προσδιορισμό του βαθμού της βρογχικής απόφραξης, της αναστρεψιμότητας και της μεταβλητότητάς της (ημερήσιες και εβδομαδιαίες διακυμάνσεις), καθώς και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Σπιρογραφία

Η σπιρομέτρηση είναι μια γραφική καταγραφή του πνευμονικού όγκου κατά την αναπνοή. Τα ακόλουθα είναι χαρακτηριστικά σπιρογραφικά σημάδια διαταραχής της βρογχικής βατότητας σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα:

• μείωση της βίαιης ζωτικής χωρητικότητας (FVC) και του βίαιου εκπνευστικού όγκου στο πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1), με τον FEV1 να είναι ο πιο ευαίσθητος δείκτης που αντανακλά τον βαθμό της βρογχικής απόφραξης·
• μείωση του δείκτη Tiffno (λόγος FEV1/VC), συνήθως μικρότερη από 75%. Σε περίπτωση βρογχικής απόφραξης, η μείωση του FEV1 είναι πιο έντονη από την FVC1, επομένως ο δείκτης Tiffno μειώνεται πάντα.

Η μέτρηση των προαναφερθέντων παραμέτρων θα πρέπει να γίνεται 2-3 φορές και η καλύτερη ένδειξη θα πρέπει να λαμβάνεται ως η πραγματική τιμή. Οι λαμβανόμενες απόλυτες τιμές συγκρίνονται με τις αναμενόμενες, οι οποίες υπολογίζονται χρησιμοποιώντας ειδικά νομογράμματα λαμβάνοντας υπόψη το ύψος, το φύλο και την ηλικία του ασθενούς. Εκτός από τις προαναφερθείσες αλλαγές στο σπιρόγραμμα, κατά τη διάρκεια μιας έξαρσης του βρογχικού άσθματος, ο υπολειμματικός όγκος των πνευμόνων και η λειτουργική υπολειμματική χωρητικότητα αυξάνονται σημαντικά.

Με συχνές εξάρσεις της νόσου και την ανάπτυξη πνευμονικού εμφυσήματος, ανιχνεύεται μείωση της ζωτικής χωρητικότητας των πνευμόνων (VC).

Πνευμοταχογραφία

Η πνευμοταχογραφία είναι μια καταγραφή δύο συντεταγμένων του βρόχου "ροής-όγκου" - του ρυθμού ροής του εκπνευστικού αέρα στο τμήμα 25-75% FVC, δηλαδή στο μέσο της εκπνοής. Χρησιμοποιώντας αυτή τη μέθοδο, υπολογίζονται ο μέγιστος ρυθμός όγκου (PVR), οι μέγιστοι ρυθμοί όγκου στο επίπεδο 25%, 50%, 75% FVC (MVVR25, MVVR50, MVVR75) και οι μέσοι ρυθμοί όγκου SVR25, 75.

Σύμφωνα με την πνευμοταχογραφία (ανάλυση βρόχου ροής-όγκου), είναι δυνατή η διάγνωση διαταραχής της βρογχικής βατότητας στο επίπεδο μεγάλων, μεσαίων ή μικρών βρόγχων. Η απόφραξη κυρίως στο επίπεδο των κεντρικών αεραγωγών και των μεγάλων βρόγχων χαρακτηρίζεται από σημαντική μείωση του ογκομετρικού ρυθμού ροής της βεβιασμένης εκπνοής στο αρχικό τμήμα του κατιόντος κλάδου της καμπύλης ροής/όγκου (οι FEV1 και MEF25 σε % των αναμενόμενων τιμών μειώνονται σημαντικά από τις MEF50 και MEF75). Στην περιφερική βρογχική απόφραξη που παρατηρείται στο βρογχικό άσθμα, χαρακτηριστική είναι μια κοίλη καμπύλη εκπνοής και μια σημαντική μείωση του μέγιστου ογκομετρικού ρυθμού ροής στο επίπεδο του 50-75% της FVC (MEF50, MEF75).

Συνιστάται ο προσδιορισμός του δείκτη FEV1 Tiffeneau και η πνευμοταχογραφία με την κατασκευή της καμπύλης ροής-όγκου πριν και μετά τη χρήση βρογχοδιασταλτικών, καθώς και η αξιολόγηση της σοβαρότητας της νόσου και η παρακολούθηση της πορείας του βρογχικού άσθματος (2 φορές το χρόνο).

Μέγιστη ροομετρία

Η μέγιστη ροή είναι μια μέθοδος μέτρησης της μέγιστης (κορυφής) ογκομετρικής ταχύτητας αέρα κατά την αναγκαστική εκπνοή (κορυφαίος ρυθμός εκπνευστικής ροής) μετά από μια πλήρη εισπνοή.

Ο μέγιστος ρυθμός εκπνευστικής ροής (PEF) συσχετίζεται στενά με τον FEV1. Φορητοί ατομικοί μετρητές μέγιστης ροής έχουν σχεδιαστεί και χρησιμοποιούνται ευρέως. Η μέτρηση της μέγιστης ροής πραγματοποιείται αρκετές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας, πριν και μετά τη λήψη βρογχοδιασταλτικών. Είναι υποχρεωτική η μέτρηση της PEF το πρωί (αμέσως μόλις ο ασθενής σηκωθεί) και στη συνέχεια μετά από 10-12 ώρες (το βράδυ). Η μέτρηση της μέγιστης ροής πρέπει να πραγματοποιείται από γιατρό κατά τη διάρκεια του ραντεβού του ασθενούς, καθώς και καθημερινά από τον ασθενή. Αυτό μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε τη σταθερότητα και τη σοβαρότητα του βρογχικού άσθματος, να εντοπίσουμε παράγοντες που προκαλούν επιδείνωση της νόσου και την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μέτρων.

Οι φυσιολογικές τιμές του PSV σε ενήλικες μπορούν να προσδιοριστούν χρησιμοποιώντας ένα νομόγραμμα.

Οι ακόλουθες αλλαγές στο PSV είναι χαρακτηριστικές του αξιόπιστου βρογχικού άσθματος:

• αύξηση της PEF κατά περισσότερο από 15% 15-20 λεπτά μετά την εισπνοή βήτα2-διεγερτικών βραχείας δράσης·
• Οι ημερήσιες διακυμάνσεις στο PEF είναι 20% ή περισσότερο σε ασθενείς που λαμβάνουν βρογχοδιασταλτικά και 10% ή περισσότερο σε ασθενείς χωρίς βρογχοδιασταλτική θεραπεία.

Οι ημερήσιες διακυμάνσεις του PSV καθορίζονται από τον ακόλουθο τύπο:

Ημερήσιες διακυμάνσεις της PSV σε % (PSV ημερησίως σε %) = PSV max - PSV min / PSV average x 100%

• μείωση του PEF κατά 15% ή περισσότερο μετά από σωματική άσκηση ή μετά από έκθεση σε άλλους παράγοντες που προκαλούν.

Δοκιμές που χρησιμοποιούν βρογχοδιασταλτικά

Οι δοκιμασίες βρογχοδιασταλτικών φαρμάκων χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό του βαθμού αναστρεψιμότητας της βρογχικής απόφραξης. Ο FEV1, ο δείκτης Tiffeneau, η καμπύλη ροής-όγκου (πνευμοταχογραφία) και η μέγιστη ροομετρία προσδιορίζονται πριν και μετά τη χρήση βρογχοδιασταλτικού. Η κατάσταση της βρογχικής απόφραξης κρίνεται με βάση την απόλυτη αύξηση του FEV1 (ΔFEV1isch%).

ΔFEV1ref% = FEV1διαστολή (ml)-FEV1ref(ml) / FEV1ref(ml) x 100%

Σημειώσεις: Ο FEV1dilat (ml) είναι ο βιαίως εκπνεόμενος όγκος κατά το πρώτο δευτερόλεπτο μετά τη χρήση βρογχοδιασταλτικών. Ο FEV1init (ml) είναι ο βιαίως εκπνεόμενος όγκος κατά το πρώτο δευτερόλεπτο, αρχικά, πριν από τη χρήση βρογχοδιασταλτικών.

Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων

Δεν ανιχνεύονται συγκεκριμένες αλλαγές κατά την ακτινογραφία των πνευμόνων. Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης βρογχικού άσθματος, καθώς και κατά τη διάρκεια συχνών εξάρσεων, ανιχνεύονται σημάδια πνευμονικού εμφυσήματος, αυξημένη διαφάνεια των πνευμόνων, οριζόντια θέση των πλευρών, διεύρυνση των μεσοπλεύριων χώρων και χαμηλή θέση του διαφράγματος.

Σε περίπτωση βρογχικού άσθματος που εξαρτάται από τη μόλυνση, η ακτινογραφία μπορεί να αποκαλύψει σημεία χαρακτηριστικά της χρόνιας βρογχίτιδας (βλ. το αντίστοιχο κεφάλαιο) και της πνευμοσκλήρυνσης.

Ηλεκτροκαρδιογραφική εξέταση

Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης βρογχικού άσθματος, ανιχνεύονται σημάδια αυξημένου φορτίου στο μυοκάρδιο του δεξιού κόλπου: υψηλά μυτερά κύματα P στις απαγωγές II, III, aVF, V „V“, η καρδιά μπορεί να περιστραφεί γύρω από τον διαμήκη άξονα δεξιόστροφα (με τη δεξιά κοιλία προς τα εμπρός), η οποία εκδηλώνεται με την εμφάνιση βαθιών κυμάτων S στις θωρακικές απαγωγές, συμπεριλαμβανομένων των αριστερών. Μετά τη διακοπή της κρίσης, αυτές οι αλλαγές στο ΗΚΓ εξαφανίζονται. Σε σοβαρές περιπτώσεις βρογχικού άσθματος, με τις συχνές εξάρσεις του, αναπτύσσεται σταδιακά η χρόνια πνευμονική καρδιοπάθεια, η οποία εκδηλώνεται με ΗΚΓ σημάδια μυοκαρδιακής υπερτροφίας του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αξιολόγηση της σύνθεσης αερίων αρτηριακού αίματος

Ο προσδιορισμός της σύνθεσης αερίων του αρτηριακού αίματος επιτρέπει μια πιο αντικειμενική αξιολόγηση της σοβαρότητας μιας επιδείνωσης της νόσου και είναι επίσης απαραίτητος σε ασθματική κατάσταση. Η σοβαρή βρογχική απόφραξη (FEV1 - 30-40% του αναμενόμενου, PSV < 100 l/min) συνοδεύεται από υπερκαπνία, ενώ με λιγότερο σοβαρή απόφραξη προσδιορίζονται η υποξαιμία και η υποκαπνία.

Κατά τη διάρκεια σοβαρής έξαρσης του βρογχικού άσθματος, παρατηρείται αρτηριακή υποξαιμία λόγω διαταραχών αερισμού-αιμάτωσης.

Συνιστάται η χρήση της μεθόδου παλμικής οξυμετρίας, η οποία επιτρέπει τον προσδιορισμό του κορεσμού του αρτηριακού αίματος με οξυγόνο και την εξαγωγή συμπεράσματος σχετικά με την αποτελεσματικότητα της χορήγησης βρογχοδιασταλτικών.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Βρογχοσκόπηση

Η βρογχοσκόπηση δεν αποτελεί συνήθη μέθοδο εξέτασης στο βρογχικό άσθμα. Χρησιμοποιείται μόνο όταν είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση, συνήθως σε νεοπλάσματα του βρογχοπνευμονικού συστήματος.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αξιολόγηση της αλλεργικής κατάστασης

Η αξιολόγηση της αλλεργολογικής κατάστασης πραγματοποιείται με σκοπό τη διάγνωση της ατοπικής (αλλεργικής) μορφής βρογχικού άσθματος και τον εντοπισμό του λεγόμενου αιτιολογικού αλλεργιογόνου (του «ένοχου» αλλεργιογόνου) που προκαλεί την ανάπτυξη και την επιδείνωση του βρογχικού άσθματος.

Η αλλεργολογική διάγνωση πραγματοποιείται μόνο στη φάση ύφεσης του βρογχικού άσθματος, χρησιμοποιώντας σύνολα διαφόρων αλλεργιογόνων. Οι δερματικές δοκιμασίες χρησιμοποιούνται συχνότερα (εφαρμογή, γρατζουνιά και ενδοδερμικές μέθοδοι χρήσης αλλεργιογόνων). Αξιολογείται το μέγεθος και η φύση του οιδήματος ή της φλεγμονώδους αντίδρασης που αναπτύσσεται. Η εισαγωγή του "αλλεργιογόνου-ενόχου" συνοδεύεται από το πιο έντονο οίδημα, υπεραιμία, κνησμό. Η πιο ευαίσθητη, αλλά λιγότερο ειδική δοκιμή είναι η ενδοδερμική εισαγωγή του αλλεργιογόνου. Αυτές οι δοκιμές δεν έχουν ανεξάρτητη διαγνωστική αξία, αλλά λαμβάνοντας υπόψη το αλλεργιολογικό ιστορικό και τα κλινικά δεδομένα, αποτελούν μεγάλη βοήθεια στη διάγνωση του βρογχικού άσθματος.

Στην αλλεργική μορφή του βρογχικού άσθματος, οι προκλητικές δοκιμασίες που βασίζονται στην αναπαραγωγή αλλεργικών αντιδράσεων με την εισαγωγή ενός αλλεργιογόνου στο όργανο σοκ είναι επίσης θετικές. Χρησιμοποιείται μια δοκιμασία εισπνοής προκλητικής δράσης, η ουσία της οποίας είναι ότι ο ασθενής εισπνέει μέσω ενός εισπνευστήρα πρώτα ένα αδιάφορο διάλυμα ελέγχου και, εάν δεν υπάρχει αντίδραση σε αυτό, τότε διαλύματα αλλεργιογόνων σε διαδοχικά αυξανόμενη συγκέντρωση (ξεκινώντας από το ελάχιστο έως αυτό που δίνει μια αισθητή αντίδραση με τη μορφή δυσκολίας στην αναπνοή). Πριν και μετά από κάθε εισπνοή του αλλεργιογόνου, καταγράφεται ένα σπιρόγραμμα, προσδιορίζεται ο FEV1 και ο δείκτης Tiffno. Η δοκιμασία προκλητικής δράσης θεωρείται θετική εάν ο FEV1 και ο δείκτης Tiffno μειωθούν κατά περισσότερο από 20% σε σύγκριση με τις αρχικές τιμές. Μια προκλητική δοκιμασία εισπνοής μπορεί να πραγματοποιηθεί μόνο στη φάση ύφεσης σε νοσοκομειακό περιβάλλον. κάθε βρογχόσπασμος που αναπτύσσεται πρέπει να διακόπτεται αμέσως με βρογχοδιασταλτικά.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Εργαστηριακή διάγνωση βρογχικού άσθματος

Τα δεδομένα των εργαστηριακών εξετάσεων έχουν μεγάλη σημασία για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του βρογχικού άσθματος (κυρίως της αλλεργικής μορφής), την αξιολόγηση της σοβαρότητάς του και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Οι πιο χαρακτηριστικές αλλαγές στις εργαστηριακές παραμέτρους είναι οι ακόλουθες:

• Πλήρης αιματολογική εξέταση - ηωσινοφιλία, μέτρια αύξηση της ESR κατά την έξαρση του βρογχικού άσθματος.
• Γενική ανάλυση πτυέλων - πολλά ηωσινόφιλα, προσδιορίζονται κρύσταλλοι Charcot-Leyden (λαμπεροί διαφανείς κρύσταλλοι με τη μορφή ρόμβων ή οκταέδρων, σχηματιζόμενοι κατά την καταστροφή των ηωσινοφίλων). σπείρες Curschmann (εκμαγεία διαφανούς βλέννας με τη μορφή σπειροειδών, είναι εκμαγεία μικρών σπασμωδικά συσπασμένων βρόγχων). σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα που εξαρτάται από τη μόλυνση με έντονη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας, ουδέτερα λευκοκύτταρα βρίσκονται σε μεγάλες ποσότητες. Σε ορισμένους ασθενείς, κατά τη διάρκεια μιας επίθεσης βρογχικού άσθματος, ανιχνεύονται "σωμάτια Creola" - στρογγυλοί σχηματισμοί που αποτελούνται από επιθηλιακά κύτταρα.
• Βιοχημική εξέταση αίματος - πιθανή αύξηση του επιπέδου των άλφα2- και γ-σφαιρινών, των σιαλικών οξέων, του σερομουκοειδούς, της ινώδους, της απτοσφαιρίνης (ειδικά στο βρογχικό άσθμα που εξαρτάται από τη μόλυνση).
• Ανοσολογικές μελέτες - αύξηση της ποσότητας των ανοσοσφαιρινών στο αίμα, μείωση της ποσότητας και της δραστικότητας των Τ-κατασταλτικών (πιο τυπικό για το ατοπικό άσθμα). Με τη βοήθεια μιας ραδιοανοσοπροσροφητικής δοκιμής στο ατοπικό βρογχικό άσθμα, προσδιορίζεται αύξηση της ποσότητας της IgE. Η χρήση αυτής της δοκιμής είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν είναι αδύνατο να διεξαχθούν δοκιμές αλλεργίας (δερματικές και προκλητικές δοκιμές).

Κλινική διάγνωση του άσθματος

Η διάγνωση του βρογχικού άσθματος διευκολύνεται με τη χρήση των ακόλουθων διαγνωστικών κριτηρίων:

• κρίσεις ασφυξίας με δυσκολία στην εκπνοή, συνοδευόμενες από ξηρό συριγμό σε ολόκληρη την επιφάνεια των πνευμόνων, που μπορεί να ακουστεί ακόμη και από απόσταση (μακρινός ξηρός συριγμός).
• ισοδύναμα μιας τυπικής κρίσης άσθματος: παροξυσμικός βήχας τη νύχτα που διαταράσσει τον ύπνο· επαναλαμβανόμενος συριγμός· δυσκολία στην αναπνοή ή αίσθημα σφιξίματος στο στήθος· εμφάνιση βήχα, δύσπνοιας ή συριγμού σε μια συγκεκριμένη εποχή του χρόνου, κατά την επαφή με ορισμένους παράγοντες (ζώα, καπνό τσιγάρου, αρώματα, καυσαέρια κ.λπ.) ή μετά από σωματική άσκηση·
• αναγνώριση του αποφρακτικού τύπου αναπνευστικής ανεπάρκειας κατά τη μελέτη των παραμέτρων της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας (μείωση του FEV1, δείκτη Tiffeneau, μέγιστος ρυθμός εκπνευστικής ροής, μέγιστος ρυθμός εκπνευστικού όγκου ροής στο επίπεδο του 50-75% FVC - MEF50, MEF75 κατά την ανάλυση του βρόχου ροής-όγκου)
• ημερήσια μεταβλητότητα του μέγιστου ρυθμού εκπνευστικής ροής (20% ή περισσότερο σε άτομα που λαμβάνουν βρογχοδιασταλτικά· 10% ή περισσότερο χωρίς τη χρήση βρογχοδιασταλτικών)·
• εξαφάνιση ή σημαντική ανακούφιση της αναπνοής και αύξηση του FEV1 κατά 20% ή περισσότερο μετά τη χρήση βρογχοδιασταλτικών.
• η παρουσία ενός βιολογικού δείκτη βρογχικού άσθματος - ένα υψηλό επίπεδο οξειδίου του αζώτου (NO) στον εκπνεόμενο αέρα.

Η διάγνωση των κλινικών και παθογενετικών παραλλαγών του βρογχικού άσθματος σύμφωνα με τον GB Fedoseyev (1996) παρουσιάζεται παρακάτω.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για το ατοπικό βρογχικό άσθμα

1. Αλλεργικό ιστορικό. Κληρονομική προδιάθεση: βρογχικό άσθμα ή άλλες αλλεργικές ασθένειες έχουν ανιχνευθεί σε στενούς συγγενείς. Αλλεργική σύσταση: ανάπτυξη άλλων αλλεργικών ασθενειών (εκτός από άσθμα) στον ασθενή σε διαφορετικές περιόδους ζωής - εξιδρωματική διάθεση στην παιδική ηλικία, αλλεργική ρινίτιδα, κνίδωση, οίδημα Quincke, νευροδερματίτιδα. Αλλεργία στη γύρη: η σύνδεση μεταξύ των εξάρσεων του βρογχικού άσθματος και της περιόδου ανθοφορίας των χόρτων, των θάμνων, των δέντρων, η εμφάνιση κρίσεων άσθματος στο δάσος, στον αγρό. Αλλεργία στη σκόνη: στη σκόνη του σπιτιού (αλλεργιογόνα από χνούδι, φτερά, τρίχες κατοικίδιων ζώων, ανθρώπινη επιδερμίδα, ακάρεα Dermatophagoides). επιδείνωση της αναπνοής κατά τον καθαρισμό του διαμερίσματος, την εργασία με βιβλία, χαρτιά. βελτίωση της ευεξίας στην εργασία ή με αλλαγή περιβάλλοντος. Η τροφική αλλεργία σχετίζεται με ορισμένα τρόφιμα (φράουλες, μέλι, καβούρια, σοκολάτα, πατάτες, γάλα, αυγά, ψάρι, εσπεριδοειδή κ.λπ.), οι εξάρσεις συχνά συνοδεύονται από υποτροπιάζουσα κνίδωση, ημικρανίες, δυσκοιλιότητα. ιστορικό κρίσεων άσθματος που σχετίζονται με την κατανάλωση των παραπάνω προϊόντων. Αλλεργία σε φάρμακα: δυσανεξία σε ορισμένα φάρμακα (πενικιλίνη και άλλα αντιβιοτικά, σουλφοναμίδες, νοβοκαΐνη, βιταμίνες, παρασκευάσματα ιωδίου, εμβόλια, οροί κ.λπ.), που εκδηλώνεται με κρίσεις άσθματος, δερματικά εξανθήματα και μερικές φορές αναφυλακτικό σοκ. Επαγγελματική αλλεργία: κρίσεις άσθματος στην εργασία κατά την επαφή με επαγγελματικό αλλεργιογόνο, βελτίωση της ευεξίας στο σπίτι, στις διακοπές.
2. Κυρίως νεαρή ηλικία (75-80% των ασθενών είναι κάτω των 30 ετών).
3. Θετικές δερματικές δοκιμασίες με ορισμένα αλλεργιογόνα.
4. Θετικές προκλητικές δοκιμασίες (ρινικές, επιπεφυκότες, εισπνοές) για ορισμένα αλλεργιογόνα (διεξάγονται σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις).
5. Προσδιορισμός ενός συγκεκριμένου τροφικού αλλεργιογόνου μέσω της τήρησης ημερολογίου τροφίμων, της τήρησης δίαιτας αποβολής και στη συνέχεια της αμφισβήτησής του.
6. Εργαστηριακά κριτήρια: αυξημένα επίπεδα IgE στο αίμα· αυξημένα επίπεδα ηωσινοφίλων στο αίμα και τα πτύελα· δοκιμασία βασεόφιλων Shelley (μελέτη μορφολογικών αλλαγών στα βασεόφιλα ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης του ορού αίματος του ασθενούς και ενός συγκεκριμένου αλλεργιογόνου)· θετική αντίδραση αλλοίωσης των ουδετερόφιλων του ασθενούς με το αλλεργιογόνο· αυξημένη γλυκογονόλυση στα λεμφοκύτταρα υπό την επίδραση αδρεναλίνης παρουσία αλλεργιογόνου· αυξημένο ιξώδες πτυέλων υπό την επίδραση αλλεργιογόνου· αναγνώριση χαρακτηριστικών ερυθροκυττάρων (περισσότερο από 11% μικροκύτταρα, αύξηση του αριθμού των αιμολυμένων ερυθροκυττάρων σε υποτονικό διάλυμα με οβζιδάνη).

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για το βρογχικό άσθμα που εξαρτάται από τη λοίμωξη

1. Κλινική εξέταση: παράπονα, ιστορικό, αντικειμενικά δεδομένα που υποδεικνύουν σύνδεση μεταξύ βρογχικού άσθματος και προηγούμενης αναπνευστικής λοίμωξης, οξείας βρογχίτιδας, γρίπης, πνευμονίας, επιδείνωσης χρόνιας βρογχίτιδας ή χρόνιας πνευμονίας.
2. Πλήρης εξέταση αίματος: λευκοκυττάρωση, αυξημένη ESR.
3. Βιοχημική εξέταση αίματος: εμφάνιση CRP, αύξηση σιαλικών οξέων, άλφα2- και γ-σφαιρινών, σερομουκοειδούς, απτοσφαιρίνης, δραστικότητας σιαλικού οξέος.
4. Γενική ανάλυση πτυέλων: βλεννοπυώδη, ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα κυριαρχούν στο επίχρισμα, ανίχνευση παθογόνων βακτηρίων στον διαγνωστικό τίτλο.
5. Ακτινογραφία των πνευμόνων σε 3 προβολές, σύμφωνα με ενδείξεις βρογχογραφία, τομογραφία, ακτινογραφία των παραρρινίων κόλπων: ανίχνευση διηθητικών σκιών σε πνευμονία, σημάδια τοπικής ή διάχυτης πνευμοσκλήρυνσης, σκουρόχρωση των παραρρινίων κόλπων.
6. Βρογχοσκόπηση με οπτικές ίνες με εξέταση βρογχικού περιεχομένου: σημάδια φλεγμονής της βλεννογόνου μεμβράνης, παχύρρευστη βλεννοπυώδης έκκριση, επικράτηση μη σχροφιλικών λευκοκυττάρων σε βρογχικά εκπλύματα, ανίχνευση παθογόνων βακτηρίων πνευμονιόκοκκου, σταφυλόκοκκου κ.λπ. με ποσοτική καταμέτρηση και προσδιορισμό της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά.
7. Προσδιορισμός βακτηριακής ευαισθητοποίησης (ενδοδερμικές δοκιμές με βακτηριακά αλλεργιογόνα, κυτταρικές διαγνωστικές μέθοδοι, δοκιμασίες πρόκλησης): θετικές δοκιμές με τα αντίστοιχα βακτηριακά αλλεργιογόνα (τοπικές και γενικές αντιδράσεις).
8. Μυκολογική εξέταση πτυέλων: καλλιέργεια μυκήτων Candida και ζύμης από πτύελα, ούρα, κόπρανα.
9. Ιολογική εξέταση: ανίχνευση ιικών αντιγόνων στο επιθήλιο του ρινικού βλεννογόνου χρησιμοποιώντας ανοσοφθορισμό, οροδιαγνωστικά, υψηλοί τίτλοι αντιβακτηριακών και αντιιικών αντισωμάτων στο αίμα.
10. Διαβούλευση με ωτορινολαρυγγολόγο, οδοντίατρο: εντοπισμός εστιών λοίμωξης στην ανώτερη αναπνευστική οδό, το ρινοφάρυγγα και την στοματική κοιλότητα.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για την ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών

1. Κλινική παρατήρηση και ανίχνευση γλυκοκορτικοειδούς ανεπάρκειας: έλλειψη αποτελέσματος με μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή, εξάρτηση από κορτικοστεροειδή, εμφάνιση μελάγχρωσης του δέρματος, τάση για αρτηριακή υπόταση, επιδείνωση της κατάστασης (μερικές φορές ανάπτυξη ασθματικής κατάστασης) κατά τη διακοπή της πρεδνιζολόνης ή τη μείωση της δόσης.
2. Μειωμένα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα, 11-OCS, μειωμένη απέκκριση 17-OCS στα ούρα, ανεπαρκής αύξηση στην απέκκριση 17-OCS στα ούρα μετά από χορήγηση αδρενοκορτικοτρόπου ορμόνης, μειωμένος αριθμός υποδοχέων γλυκοκορτικοειδών στα λεμφοκύτταρα.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για τη δυσοοθηρική παραλλαγή του βρογχικού άσθματος

1. Επιδείνωση της κατάστασης της ασθενούς πριν ή κατά τη διάρκεια του εμμηνορροϊκού κύκλου, σε σχέση με την εγκυμοσύνη και κατά την εμμηνόπαυση.
2. Κυτταρολογική εξέταση κολπικού επιχρίσματος: σημάδια μειωμένων επιπέδων προγεστερόνης (ανεπάρκεια της δεύτερης φάσης του κύκλου ή ανωορρηξία).
3. Μέτρηση βασικής (ορθικής) θερμοκρασίας: μειώνεται στη δεύτερη φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου.
4. Ραδιοανοσολογικός προσδιορισμός των επιπέδων οιστρογόνων και προγεστερόνης στο πλάσμα του αίματος: αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων στη δεύτερη φάση του εμμηνορροϊκού κύκλου, διαταραχή της αναλογίας οιστρογόνων/προγεστερόνης.

Διαγνωστικά κριτήρια για το αυτοάνοσο βρογχικό άσθμα

1. Σοβαρή, συνεχώς επαναλαμβανόμενη πορεία της νόσου (με αποκλεισμό άλλων αιτιών που επηρεάζουν τη σοβαρότητα της νόσου).
2. Θετικό ενδοδερμικό τεστ με αυτολεμφοκύτταρα.
3. Υψηλά επίπεδα όξινης φωσφατάσης στο αίμα.
4. Θετικό RBTL με φυτοαιμαγλουτινίνη.
5. Μειωμένα επίπεδα συμπληρώματος στο αίμα και ανίχνευση κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων και αντιπνευμονικών αντισωμάτων.
6. Η παρουσία σοβαρών, συχνά εξουθενωτικών επιπλοκών της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για την αδρενεργική ανισορροπία

1. Κλινική παρατήρηση - προσδιορισμός παραγόντων που συμβάλλουν στον σχηματισμό αδρενεργικής ανισορροπίας: υπερβολική χρήση συμπαθομιμητικών, ιογενής λοίμωξη, υποξαιμία, οξέωση, ενδογενής υπερκατεχολαμιναιμία λόγω αγχωτικής κατάστασης, μετατροπή μιας επίθεσης βρογχικού άσθματος σε ασθματική κατάσταση.
2. Το παράδοξο αποτέλεσμα των συμπαθομιμητικών είναι η αύξηση του βρογχόσπασμου κατά τη χρήση τους.
3. Εργαστηριακή και οργανική διάγνωση:
   • λειτουργική μελέτη της βρογχικής βατότητας πριν και μετά την εισπνοή επιλεκτικών β2-αδρενεργικών αγωνιστών: καμία αύξηση ή μείωση στην FVC, ρυθμό εκπνευστικής ροής μετά την εισπνοή ενός συμπαθομιμητικού.
   • μείωση του βαθμού υπεργλυκαιμικής απόκρισης στην αδρεναλίνη, εμφάνιση παράδοξων αντιδράσεων (μείωση των επιπέδων γλυκόζης σε απόκριση στη χορήγηση αδρεναλίνης).
   • ηωσινοπενική δοκιμασία με αδρεναλίνη: μείωση της ηωσινοπενικής απόκρισης στη χορήγηση αδρεναλίνης (ο απόλυτος αριθμός ηωσινοφίλων σε 1 mm3 ^{αίματος} μειώνεται σε απόκριση στη χορήγηση αδρεναλίνης κατά λιγότερο από 50%).
   • γλυκογονόλυση λεμφοκυττάρων: μείωση του βαθμού γλυκογονόλυσης στα λεμφοκύτταρα μετά από επώαση με αδρεναλίνη.

[ 42 ], [ 43 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για τη νευροψυχική παραλλαγή του βρογχικού άσθματος

1. Αναγνώριση διαταραχών της νευροψυχιατρικής σφαίρας στην προνοσηρή περίοδο, κατά την ανάπτυξη της νόσου, σύμφωνα με τα δεδομένα της αναμνησίας - ψυχολογικά χαρακτηριστικά του ατόμου · η παρουσία στην αναμνησία ψυχικού και κρανιοεγκεφαλικού τραύματος, καταστάσεις σύγκρουσης στην οικογένεια, στην εργασία, διαταραχές στη σεξουαλική σφαίρα, ιατρογενείς επιδράσεις, διεγκεφαλικές διαταραχές.
2. Διευκρίνιση των νευροψυχικών παθογενετικών μηχανισμών (που διεξάγεται από ψυχοθεραπευτή) - προσδιορίζονται υστερικοί, νευρασθενικοί, ψυχασθενικοί μηχανισμοί, οι οποίοι συμβάλλουν στην εμφάνιση κρίσεων ασφυξίας.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για το πνευμονογαστρικό (χολινεργικό) βρογχικό άσθμα

1. Παραβίαση της βρογχικής βατότητας κυρίως στο επίπεδο των μεγάλων και μεσαίων βρόγχων.
2. Βρογχορροία.
3. Υψηλή αποτελεσματικότητα εισπνεόμενων αντιχολινεργικών.
4. Συστηματικές εκδηλώσεις βαγοτονίας - συχνός συνδυασμός με έλκος δωδεκαδακτύλου, αιμοδυναμικές διαταραχές (βραδυκαρδία, υπόταση), στίγματα στο δέρμα, ιδρωμένες παλάμες.
5. Εργαστηριακά σημεία: υψηλά επίπεδα ακετυλοχολίνης στο αίμα, σημαντική μείωση της δραστικότητας της χολινεστεράσης στον ορό, αυξημένα επίπεδα κυκλικής μονοφωσφορικής γουανοσίνης στο αίμα και στα ούρα.
6. Προσδιορισμός της κυριαρχίας του τόνου του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος χρησιμοποιώντας τη μέθοδο της παλμογραφίας παραλλαγής.

[ 49 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για πρωτοπαθή αλλοιωμένη βρογχική αντιδραστικότητα

1. Κλινικές παρατηρήσεις - η εμφάνιση κρίσεων άσθματος μετά από σωματική άσκηση, κατά την εισπνοή κρύου ή ζεστού αέρα, αλλαγές στον καιρό, από έντονες οσμές, καπνό τσιγάρου ελλείψει ενδείξεων για τον ηγετικό ρόλο άλλων παθογενετικών μηχανισμών που σχηματίζουν αλλοιωμένη αντιδραστικότητα.
2. Μειωμένοι δείκτες βρογχικής βατότητας, σύμφωνα με σπιρογράφημα και μέγιστη ροή, δοκιμασίες εισπνοής κρύου αέρα, ακετυλοχολίνη, PgF2a, οβζιδάν.
3. Θετικό τεστ ακετυλοχολίνης. Αμέσως πριν από τη δοκιμή, παρασκευάζονται διαλύματα ακετυλοχολίνης σε συγκεντρώσεις 0,001%, 0,01%, 0,1%, 0,5% και 1% και προσδιορίζονται ο FEV1 και ο δείκτης Tiffeneau. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας μια συσκευή εισπνοής αεροζόλ, ο ασθενής εισπνέει ένα αερόλυμα ακετυλοχολίνης στην υψηλότερη αραίωση (0,001%) για 3 λεπτά (εάν ο ασθενής αρχίσει να βήχει νωρίτερα από 3 λεπτά, η εισπνοή διακόπτεται νωρίτερα).

Μετά από 15 λεπτά, αξιολογείται η κατάσταση του ασθενούς, ακροάζονται οι πνεύμονες και προσδιορίζονται ο FEV1 και ο δείκτης Tiffno. Εάν τα κλινικά και τα οργανικά δεδομένα δεν αποκαλύπτουν διαταραχές της βρογχικής βατότητας, η δοκιμή επαναλαμβάνεται με την επόμενη αραίωση. Η δοκιμή θεωρείται θετική εάν ο δείκτης Tiffno μειωθεί κατά 20% ή περισσότερο. Ακόμη και μια αντίδραση σε διάλυμα 1% θεωρείται θετική. Μια θετική δοκιμή ακετυλοχολίνης είναι παθογνωμονική για όλες τις μορφές βρογχικού άσθματος.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται δοκιμασία εισπνοής ισταμίνης για τον προσδιορισμό της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας. Σε αυτήν την περίπτωση, μια συγκέντρωση ισταμίνης < 8 mg/ml, που οδηγεί σε μείωση του FEV1 < 20%, υποδηλώνει την παρουσία βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.

[ 50 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για το άσθμα που προκαλείται από την «ασπιρίνη»

Μια σαφής σύνδεση μεταξύ μιας κρίσης άσθματος και της χρήσης ασπιρίνης ή άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, καθώς και κατοχυρωμένων με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας συνταγών που περιέχουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ (θεοφεδρίνη, κιτραμόνη, ασκοφένη κ.λπ.), προϊόντων που περιέχουν σαλικυλικά, καθώς και της κίτρινης χρωστικής τροφίμων ταρτραζίνη, και τυχόν κίτρινων δισκίων (περιέχουν ταρτραζίνη).

Ανάλυση των χαρακτηριστικών μιας κρίσης άσθματος "ασπιρίνης". Μια κρίση ασφυξίας εμφανίζεται εντός μίας ώρας μετά τη λήψη ασπιρίνης και συνοδεύεται από άφθονη βλέννα από τη μύτη, δακρύρροια, υπεραιμία του άνω μισού του σώματος. Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης ασφυξίας, μπορεί να παρατηρηθεί ναυτία, έμετος, σιελόρροια, πόνος στην επιγαστρική περιοχή, μείωση της αρτηριακής πίεσης (μερικές φορές σε πολύ χαμηλές τιμές). Με την πάροδο του χρόνου, το βρογχικό άσθμα αποκτά συγκεκριμένα χαρακτηριστικά: η εποχικότητα εξαφανίζεται, τα συμπτώματα άσθματος ενοχλούν συνεχώς τον ασθενή, η περίοδος μεταξύ των κρίσεων συνοδεύεται από αίσθημα "συμφόρησης" στο στήθος, η βρογχοδιασταλτική θεραπεία είναι λιγότερο αποτελεσματική από πριν, το βρογχικό άσθμα σταδιακά ακολουθεί μια προοδευτική πορεία.

Η παρουσία της ασθματικής τριάδας, συμπεριλαμβανομένων:

1. άσθμα «ασπιρίνης» (συνήθως με σοβαρή προοδευτική πορεία).
2. δυσανεξία στην ασπιρίνη και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (πονοκέφαλος, πίεση στους κροτάφους, αυξημένη ρινόρροια, φτέρνισμα, δακρύρροια, ένεση σκληρού χιτώνα).
3. ρινοκολπίτιδα και υποτροπιάζουσα ρινική πολυποδίαση (η ακτινογραφία των παραρρινίων κόλπων αποκαλύπτει ρινοκολπίτιδα).

Θετική διαγνωστική δοκιμασία AG Chuchalin - προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε διάφορες ομάδες προσταγλανδινών στο αίμα με βάση τη λήψη προκλητικής δόσης ινδομεθακίνης. Σε αυτή την περίπτωση, σε ασθενείς με άσθμα "ασπιρίνης" και ασθματική τριάδα, η περιεκτικότητα του PgR αυξάνεται με βάση τη μείωση της PgE, ενώ σε άλλες μορφές βρογχικού άσθματος, το επίπεδο των προσταγλανδινών και των δύο ομάδων μειώνεται.

Θετικό τεστ πρόκλησης με ακετυλοσαλικυλικό οξύ. Το τεστ ξεκινά μετά την εμφάνιση αρνητικής αντίδρασης στην «ασπιρίνη εικονικό φάρμακο» (0,64 g λευκής αργίλου). Στη συνέχεια, ο ασθενής λαμβάνει ακετυλοσαλικυλικό οξύ στις ακόλουθες δόσεις:

Ημέρα 1 - 10 mg· Ημέρα 2 - 20 mg· Ημέρα 3 - 40 mg· Ημέρα 4 - 80 mg· Ημέρα 5 - 160 mg· Ημέρα 6 - 320 mg· Ημέρα 7 - 640 mg. 30, 60 και 120 λεπτά μετά τη λήψη ακετυλοσαλικυλικού οξέος, αναλύονται οι αντικειμενικές αισθήσεις του ασθενούς και τα δεδομένα ακρόασης των πνευμόνων και προσδιορίζεται ο FEV1.

Η προκλητική δοκιμασία θεωρείται θετική εάν εμφανιστούν τα ακόλουθα σημεία:

• αίσθημα ασφυξίας
• δυσκολία στην αναπνοή από τη μύτη.
• ρινόρροια;
• δακρύρροια;
• μείωση του FEV1 κατά 15% ή περισσότερο από την αρχική τιμή.

Οι Dahlen και Zetteistorm (1990) πρότειναν μια δοκιμασία εισπνοής πρόκλησης με λυσίνη-ακετυλοσαλικυλικό οξύ για τη διάγνωση του άσθματος από ασπιρίνη. Σε αυτή την περίπτωση, η δόση του φαρμάκου αυξάνεται κάθε 30 λεπτά, ολόκληρη η δοκιμασία διαρκεί αρκετές ώρες.

[ 51 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για το άσθμα που προκαλείται από άσκηση

Το άσθμα που προκαλείται από άσκηση (βρογχόσπασμος μετά από άσκηση) σπάνια εμφανίζεται μεμονωμένα, αλλά κυρίως σε συνδυασμό με άλλες παθογενετικές παραλλαγές του βρογχικού άσθματος. Το άσθμα που προκαλείται από άσκηση παρατηρείται συχνότερα σε παιδιά παρά σε ενήλικες. Τα κύρια διαγνωστικά κριτήρια για το άσθμα που προκαλείται από άσκηση είναι:

• ενδείξεις στην αναμνησία μιας σαφούς σύνδεσης μεταξύ μιας επίθεσης ασφυξίας και σωματικής άσκησης και, σε αντίθεση με το συνηθισμένο βρογχικό άσθμα ή την αποφρακτική βρογχίτιδα, μια επίθεση ασφυξίας δεν εμφανίζεται κατά τη διάρκεια σωματικής άσκησης, αλλά μέσα στα επόμενα 10 λεπτά μετά την ολοκλήρωσή της («βρογχόσπασμος μετά την άσκηση»).
• Οι κρίσεις άσθματος σχετίζονται συχνότερα με ορισμένα είδη σωματικής άσκησης - τρέξιμο, ποδόσφαιρο, μπάσκετ. η άρση βαρών είναι λιγότερο επικίνδυνη, η κολύμβηση είναι καλά ανεκτή.
• θετικό τεστ πρόκλησης άσκησης.

Η εξέταση πραγματοποιείται ελλείψει αντενδείξεων - καρδιακή ανεπάρκεια, ισχαιμική καρδιοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση (πάνω από 150/90 mm Hg), διαταραχές καρδιακού ρυθμού και αγωγιμότητας, διαταραχές εγκεφαλικής κυκλοφορίας, θρομβοφλεβίτιδα των φλεβών των ποδιών, υψηλός βαθμός μυοπάθειας. Εντός 12 ωρών πριν από την εξέταση, ο ασθενής δεν πρέπει να λαμβάνει βρογχοδιασταλτικά και Intal (ή Tayled). Πριν και μετά την εξέταση, μετρώνται οι δείκτες βρογχικής βατότητας.

Κατά τη διεξαγωγή ενός τεστ σωματικής άσκησης, είναι απαραίτητο να συμμορφώνεστε με τις ακόλουθες απαιτήσεις για την τυποποίησή του:

• η ένταση της σωματικής δραστηριότητας θα πρέπει να είναι τέτοια ώστε να προκαλεί αύξηση του καρδιακού ρυθμού στο 85% του μέγιστου καρδιακού ρυθμού, η οποία υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο: HRmax = 209 - 0,74 x ηλικία σε έτη·
• διάρκεια φόρτωσης b-10 λεπτά;
• η σωματική άσκηση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας εργομετρία ποδηλάτου ή διάδρομο, η μορφή άσκησης αυξάνεται σταδιακά.
• Οι δείκτες βρογχικής βατότητας προσδιορίζονται πριν και 5, 30, 60 λεπτά μετά την ολοκλήρωσή τους.

Η πιο ενημερωτική μέθοδος για τη διάγνωση του άσθματος που προκαλείται από άσκηση είναι ο προσδιορισμός της καμπύλης ροής-όγκου. Το ήπιο άσθμα που προκαλείται από άσκηση χαρακτηρίζεται από επιδείνωση της καμπύλης ροής-όγκου κατά 15-30% και το σοβαρό άσθμα χαρακτηρίζεται από επιδείνωση της καμπύλης ροής-όγκου κατά 40% ή περισσότερο.

Εάν είναι αδύνατο να τυποποιηθεί αυστηρά η δοκιμασία, μπορεί να πραγματοποιηθεί μια απλούστερη δοκιμασία, η οποία συνιστάται από τους VI Pytskiy et al. (1999). Εκτελείται ως εξής. Ο αρχικός ρυθμός σφυγμού και η εκπνευστική ισχύς καταγράφονται χρησιμοποιώντας πνευμοταχομετρία ή σπιρογράφημα. Στη συνέχεια, χορηγείται σωματική άσκηση - ελεύθερο τρέξιμο ή καθίσματα μέχρι ο ρυθμός σφυγμού να φτάσει τους 140-150 παλμούς/λεπτό. Αμέσως μετά το τέλος της άσκησης και μετά από 5, 10, 15 και 20 λεπτά, πραγματοποιείται ξανά κλινική εξέταση και προσδιορίζεται η ισχύς (ταχύτητα) της εκπνοής. Εάν η εκπνευστική ισχύς μειωθεί κατά 20% ή περισσότερο, η δοκιμασία θεωρείται θετική, δηλαδή υποδηλώνει άσθμα σωματικής προσπάθειας.

[ 52 ]

Διαφορική διάγνωση βρογχικού άσθματος

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα

Τις περισσότερες φορές, το βρογχικό άσθμα πρέπει να διαφοροποιείται από τη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα. Από αυτή την άποψη, η λίστα με τα υποστηρικτικά διαγνωστικά σημάδια της χρόνιας βρογχίτιδας σύμφωνα με τον Vermeire (αναφέρεται από τον AL Rusakov, 1999) μπορεί να είναι σημαντική βοήθεια:

• βρογχική απόφραξη - μείωση του FEV1 < 84% και/ή μείωση του δείκτη Tiffeneau < 88% των προβλεπόμενων τιμών.
• μη αναστρεψιμότητα/μερική αναστρεψιμότητα της βρογχικής απόφραξης, μεταβλητότητα (αυθόρμητη μεταβλητότητα) των τιμών FEV1 κατά τη διάρκεια της ημέρας < 12%;
• σταθερά επιβεβαιωμένη βρογχική απόφραξη - τουλάχιστον 3 φορές κατά τη διάρκεια της περιόδου παρατήρησης ενός έτους.
• ηλικία, συνήθως άνω των 50 ετών.
• συχνά ανιχνευόμενα λειτουργικά ή ακτινογραφικά σημάδια πνευμονικού εμφυσήματος.
• κάπνισμα ή έκθεση σε βιομηχανικούς ατμοσφαιρικούς ρύπους·
• εξέλιξη της νόσου, η οποία εκφράζεται με αυξανόμενη δύσπνοια και σταθερή μείωση του FEV1 (ετήσια μείωση άνω των 50 ml).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Τραχειοβρογχική δυσκινησία

Το σύνδρομο τραχειοβρογχικής δυσκινησίας είναι μια εκπνευστική κατάρρευση της τραχείας και των μεγάλων βρόγχων λόγω πρόπτωσης του λεπτυμένου και τεντωμένου μεμβρανώδους τοιχώματος, που φράζει μερικώς ή πλήρως τον αυλό της τραχείας και των μεγάλων βρόγχων κατά τη φάση της εκπνοής ή κατά τον βήχα. Η κλινική εικόνα της τραχειοβρογχικής δυσκινησίας χαρακτηρίζεται από παροξυσμικό βήχα και εκπνευστική δύσπνοια. Οι κρίσεις βήχα προκαλούνται από σωματική άσκηση, γέλιο, φτέρνισμα, οξεία αναπνευστική ιογενή λοίμωξη και μερικές φορές από απότομη μετάβαση από οριζόντια σε κάθετη θέση. Ο βήχας είναι διτονικός στη φύση του, μερικές φορές κροταλιστός, ρινικός. Οι κρίσεις βήχα προκαλούν βραχυπρόθεσμη ζάλη, σκούρο χρώμα στα μάτια και βραχυπρόθεσμη απώλεια συνείδησης. Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης βήχα, παρατηρείται σοβαρή εκπνευστική δύσπνοια, έως και ασφυξία.

Ασθένειες που προκαλούν απόφραξη και συμπίεση των βρόγχων και της τραχείας

Σημαντικές δυσκολίες στην αναπνοή, ιδιαίτερα στην εκπνοή, μπορεί να εμφανιστούν όταν η τραχεία και οι μεγάλοι βρόγχοι συμπιέζονται από καλοήθεις και κακοήθεις όγκους, πολύ διευρυμένους λεμφαδένες και ανεύρυσμα αορτής. Οι όγκοι μπορεί να προκαλέσουν βρογχική απόφραξη όταν αναπτύσσονται στον αυλό του βρόγχου.

Στη διαφορική διάγνωση του βρογχικού άσθματος, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι στις παραπάνω περιπτώσεις, παρατηρούνται ακουστικά συμπτώματα (συριγμός, ξηρός ρόγχος, έντονα παρατεταμένη εκπνοή) στη μία πλευρά και όχι σε ολόκληρη την επιφάνεια των πνευμόνων, όπως στο βρογχικό άσθμα. Είναι επίσης απαραίτητο να αναλυθούν τα κλινικά συμπτώματα που χαρακτηρίζουν τις ασθένειες που προκαλούν απόφραξη ή συμπίεση της τραχείας και των βρόγχων (καρκίνος των βρόγχων, λεμφοκοκκιωμάτωση, λεμφοκυτταρική λευχαιμία, όγκος μεσοθωρακίου, ανεύρυσμα αορτής). Σε περίπτωση όγκου μεσοθωρακίου, χαρακτηριστικό είναι το σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας (κυάνωση και πρήξιμο του λαιμού και του προσώπου, πρήξιμο των σφαγιδιτικών φλεβών). Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, πραγματοποιείται βρογχοσκόπηση, αξονική τομογραφία του μεσοθωρακίου και αξονική τομογραφία των πνευμόνων.

[ 63 ]

Καρκινοειδές

Το καρκινοειδές είναι ένας όγκος του συστήματος APUD, που αποτελείται από κύτταρα που παράγουν σεροτονίνη, βραδυκινίνη, ισταμίνη και προσταγλανδίνες. Συνήθως, ο όγκος εντοπίζεται στο γαστρεντερικό σωλήνα και σε 7% των περιπτώσεων στους βρόγχους. Με βρογχικό εντοπισμό καρκινοειδούς, εμφανίζεται η κλινική εικόνα βρογχόσπασμου. Σε αντίθεση με το βρογχικό άσθμα, με το καρκινοειδές σύνδρομο, μαζί με τον βρογχόσπασμο, υπάρχουν εξάψεις με έντονη ερυθρότητα του προσώπου, φλεβικές τελαγγειεκτασίες, έντονη διάρροια, ενδοκαρδιακή ίνωση της δεξιάς καρδιάς με σχηματισμό ανεπάρκειας τριγλώχινας βαλβίδας (διαγνωσμένη με ηχοκαρδιογράφημα) και απέκκριση μεγάλης ποσότητας 5-υδροξυινδολοοξικού οξέος, προϊόντος του μεταβολισμού της σεροτονίνης, στα ούρα.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Καρδιακό άσθμα

Το καρδιακό άσθμα είναι μια εκδήλωση σοβαρής ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Πνευμονική εμβολή

Στην πνευμονική εμβολή (ΠΕ), εμφανίζεται ξαφνικό αίσθημα δύσπνοιας και σοβαρής δύσπνοιας. Κατά την ακρόαση ανιχνεύεται ξηρός συριγμός, γεγονός που καθιστά απαραίτητη τη διαφοροδιάγνωση της ΠΕ από το βρογχικό άσθμα.

Διαταραχές της νευρικής ρύθμισης της αναπνοής

Οι ασθενείς που πάσχουν από νευρώσεις, υστερία, ειδικά οι γυναίκες, συχνά έχουν κρίσεις δύσπνοιας, γεγονός που καθιστά απαραίτητη τη διαφοροποίηση αυτής της πάθησης από το βρογχικό άσθμα. Κατά κανόνα, οι ασθενείς που πάσχουν από νευρογενείς αναπνευστικές διαταραχές συνδέουν το αίσθημα έλλειψης αέρα και δύσπνοιας με μια οξεία ψυχοσυναισθηματική κατάσταση στρες και συχνά είναι πολύ νευρωτικοί. Το κύριο διαγνωστικό σημάδι που διακρίνει το νευρωτικό ή υστερικό άσθμα από το βρογχικό άσθμα είναι η απουσία συριγμού κατά την ακρόαση των πνευμόνων.

Ξένο σώμα της τραχείας ή των βρόγχων

Όταν ένα ξένο σώμα εισέλθει στην τραχεία ή τους βρόγχους, εμφανίζεται μια κρίση ασφυξίας, η οποία μπορεί να μοιάζει με κρίση βρογχικού άσθματος. Ωστόσο, εάν υπάρχει ξένο σώμα στην αναπνευστική οδό, εμφανίζεται έντονος βήχας και κυάνωση. Ταυτόχρονα, δεν ακούγεται συριγμός κατά την ακρόαση των πνευμόνων. Τα αναμνηστικά δεδομένα και η βρογχοσκοπική εξέταση βοηθούν στη σωστή διάγνωση.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Σύνδρομο βρογχικής απόφραξης σε παρασιτικές προσβολές

Η βρογχική απόφραξη μπορεί να συνοδεύεται από εισβολές από στρογγυλά σκουλήκια, αγκυλόστομα, σχιστοσώματα, φιλάρια και άλλα παράσιτα. Χαρακτηριστικά σημάδια του βρογχοαποφρακτικού συνδρόμου παρασιτικής αιτιολογίας είναι η έντονη ηωσινοφιλία του αίματος και των πτυέλων, οι πνευμονικές διηθήσεις, η ανίχνευση αυγών ελμινθών κατά την κοπρολογική εξέταση. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα αντίστοιχα κλινικά συμπτώματα της παρασιτικής εισβολής και αρκετά συχνά η εξαφάνιση του συνδρόμου βρογχικής απόφραξης μετά από επιτυχή αποπαρασίτωση.

Βρογχικό άσθμα που προκαλείται από παλινδρόμηση

Το άσθμα που προκαλείται από παλινδρόμηση είναι μια κρίση άσθματος που προκαλείται από εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου λόγω γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Μια κρίση άσθματος που σχετίζεται με εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Oder το 1892.

Η συχνότητα εμφάνισης της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ) στον πληθυσμό των ΗΠΑ και σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες είναι 20-40%, και μεταξύ των ασθενών με βρογχικό άσθμα αυτό το ποσοστό φτάνει το 70-80% (Stanley, 1989). Οι κύριοι παράγοντες στην παθογένεση της ΓΟΠΝ είναι η μείωση του τόνου του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα, η αυξημένη ενδογαστρική πίεση, η εξασθενημένη οισοφαγική περισταλτική και η επιβράδυνση της κάθαρσης του οισοφάγου.

Η παθογένεση του βρογχικού άσθματος που προκύπτει στο πλαίσιο της ΓΟΠΝ σχετίζεται με τους ακόλουθους παράγοντες (Goodall, 1981):

• ανάπτυξη βρογχόσπασμου λόγω της παλινδρόμησης (μικροαναρρόφηση) γαστρικού περιεχομένου στον αυλό του βρογχικού δέντρου.
• διέγερση των πνευμονογαστρικών υποδοχέων του περιφερικού οισοφάγου και επαγωγή του βρογχοσυσπαστικού αντανακλαστικού.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά του βρογχικού άσθματος που εμφανίζεται με ΓΟΠΝ είναι:

• η εμφάνιση μιας επίθεσης ασφυξίας, κυρίως τη νύχτα.
• η παρουσία ταυτόχρονων κλινικών εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ: καούρα, ρέψιμο, παλινδρόμηση, πόνος στο επιγάστριο ή πίσω από το στέρνο, όταν η τροφή διέρχεται από τον οισοφάγο.
• η εμφάνιση ή η εντατικοποίηση των κρίσεων ασφυξίας, ως συμπτώματα της ΓΟΠΝ, υπό την επήρεια ενός μεγάλου γεύματος, μιας οριζόντιας θέσης μετά το φαγητό, λήψης φαρμάκων που βλάπτουν τη βλεννογόνο μεμβράνη του στομάχου και του οισοφάγου, σωματικής δραστηριότητας, μετεωρισμού κ.λπ.
• επικράτηση των συμπτωμάτων του βρογχικού άσθματος έναντι άλλων εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ.

Νυχτερινό βρογχικό άσθμα

Το νυκτερινό βρογχικό άσθμα είναι η εμφάνιση κρίσεων άσθματος σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί.

Σύμφωνα με την Turner-Warwick (1987), το ένα τρίτο των ασθενών με βρογχικό άσθμα υποφέρουν από νυχτερινές κρίσεις ασφυξίας.

Οι κύριοι παθογενετικοί παράγοντες του νυκτερινού βρογχικού άσθματος είναι:

• αυξημένη επαφή ασθενούς με βρογχικό άσθμα με επιθετικά αλλεργιογόνα τη νύχτα (υψηλή συγκέντρωση σπορίων μυκήτων στον αέρα τις ζεστές καλοκαιρινές νύχτες· επαφή με κλινοσκεπάσματα που περιέχουν αλλεργιογόνα - πουπουλένια μαξιλάρια, ακάρεα - δερματοφαγοειδή σε στρώματα, κουβέρτες κ.λπ.)·
• μέγιστη σύνθεση αντισωμάτων IgE (αντιδρασίνες) κατά την περίοδο από 5 έως 6 π.μ.
• η επίδραση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης τη νύχτα.
• η επίδραση της οριζόντιας θέσης (στην οριζόντια θέση και κατά τη διάρκεια του ύπνου, η βλεννοκροσσωτή κάθαρση επιδεινώνεται, ο τόνος του πνευμονογαστρικού νεύρου αυξάνεται και, κατά συνέπεια, η βρογχοσυσπαστική του δράση).
• η παρουσία κιρκαδικών ρυθμών αλλαγών στη βρογχική βατότητα (η μέγιστη βρογχική βατότητα παρατηρείται από τις 13:00 έως τις 17:00, η ελάχιστη - από τις 3:00 έως τις 5:00 το πρωί).
• καθημερινές διακυμάνσεις στην ατμομετρική πίεση, τη σχετική υγρασία και τη θερμοκρασία του αέρα. Η αναπνευστική οδός των ασθενών με βρογχικό άσθμα είναι υπερευαίσθητη στη μείωση της θερμοκρασίας περιβάλλοντος τη νύχτα.
• κιρκαδικός ρυθμός έκκρισης κορτιζόλης με μείωση του επιπέδου της στο αίμα τη νύχτα.
• μείωση της συγκέντρωσης κατεχολαμινών, cAMP και της δραστηριότητας του βήτα 2-αδρενεργικού υποδοχέα στο αίμα τη νύχτα και τις πρώτες πρωινές ώρες.
• Η παρουσία του συνδρόμου υπνικής άπνοιας, ειδικά της αποφρακτικής μορφής, συμβάλλει στην ανάπτυξη κρίσεων νυκτερινού βρογχικού άσθματος.

Πρόγραμμα έρευνας

1. Γενική ανάλυση αίματος, ούρων, κοπράνων (συμπεριλαμβανομένων των αυγών ελμινθίνης).
2. Βιοχημική εξέταση αίματος: προσδιορισμός συνολικής πρωτεΐνης, κλασμάτων πρωτεΐνης, πρωτεΐνης ορού, απτοσφαιρίνης, ινώδους, C-αντιδρώσας πρωτεΐνης.
3. Ανοσολογική εξέταση αίματος: περιεκτικότητα σε Β- και Τ-λεμφοκύτταρα, υποπληθυσμοί Τ-λεμφοκυττάρων, ανοσοσφαιρίνες, κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα, συμπλήρωμα, προσδιορισμός της λειτουργικής δραστηριότητας των Τ-λεμφοκυττάρων.
4. Ανάλυση πτυέλων: κυτταρική σύνθεση, κρύσταλλοι Charcot-Leyden, σπείρες Curschmann, άτυπα κύτταρα, βάκιλοι Koch.
5. Ακτινογραφική εξέταση των πνευμόνων (εάν ενδείκνυται - ακτινογραφική εξέταση των παραρρινίων κόλπων).
6. Σπιρομέτρηση, προσδιορισμός παραμέτρων καμπύλης όγκου-ροής (πνευμοταχογραφία), ροομετρία κορυφής.
7. Συμβουλές με αλλεργιολόγο, ωτορινολαρυγγολόγο, οδοντίατρο.
8. FGDS (στη φάση ύφεσης, σύμφωνα με τις ενδείξεις - εάν υπάρχουν κλινικά σημεία που επιτρέπουν σε κάποιον να υποψιαστεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση).
9. ΗΚΓ.
10. Κατά την περίοδο μη επίθεσης, διεξαγωγή δοκιμών με αλλεργιογόνα και, εάν ενδείκνυται, προκλητικών δοκιμών και διεξαγωγή έρευνας.

Διατύπωση διάγνωσης

Κατά τη διατύπωση μιας διάγνωσης βρογχικού άσθματος, συνιστάται να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθες διατάξεις:

• να ονομάσετε τη μορφή του βρογχικού άσθματος σύμφωνα με το ICD-X (αλλεργικό, μη αλλεργικό, μικτό, απροσδιόριστης γένεσης). Πρέπει να σημειωθεί ότι η ταξινόμηση του βρογχικού άσθματος από τον καθηγητή GB Fedoseyev μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί κατά τη διάγνωση του βρογχικού άσθματος, καθώς ταξινομεί με επιτυχία τις κλινικές και παθογενετικές παραλλαγές και στην πραγματικότητα καθορίζει με σαφήνεια ποιες μορφές βρογχικού άσθματος θα πρέπει να ταξινομηθούν ως μη αλλεργικό βρογχικό άσθμα.
• υποδείξτε σε ποιο αλλεργιογόνο υπάρχει ευαισθητοποίηση στην αλλεργική μορφή του βρογχικού άσθματος.
• αντανακλούν τη σοβαρότητα και τη φάση του βρογχικού άσθματος (έξαρση, ύφεση).
• υποδεικνύουν συνυπάρχουσες ασθένειες και επιπλοκές του βρογχικού άσθματος.

Παραδείγματα διατύπωσης διάγνωσης άσθματος

1. Βρογχικό άσθμα, αλλεργική μορφή (ευαισθητοποίηση στη σκόνη του σπιτιού), ήπια επεισοδιακή πορεία, DN0, φάση ύφεσης. Αλλεργική ρινίτιδα.
2. Βρογχικό άσθμα, μη αλλεργική μορφή (εξαρτώμενη από λοίμωξη), σοβαρή πορεία, φάση έξαρσης. Χρόνια πυώδης-καταρροϊκή αποφρακτική βρογχίτιδα. Πνευμονικό εμφύσημα. DNIIst.

Από τα παραδείγματα που δίνονται είναι σαφές ότι για κλινικούς και πρακτικούς σκοπούς συνιστάται η χρήση της ταξινόμησης GB Fedoseyev και για στατιστική αναφορά - της ταξινόμησης σύμφωνα με το ICD-X.

[ 76 ], [ 77 ]