Διάγνωση του οφθαλμικού έρπητα

Η διάγνωση της ερπητικής και μεταερπητικής κερατίτιδας, ελλείψει τυπικών χαρακτηριστικών της κλινικής εκδήλωσης της διαδικασίας, είναι πολύ δύσκολη. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να διεξαχθούν εργαστηριακές εξετάσεις. Η πιο συνηθισμένη μέθοδος είναι η κυτταρολογική εξέταση του επιπεφυκότα και η μέθοδος των φθοριζόντων αντισωμάτων, τα οποία χρησιμοποιούνται στη διάγνωση της ιογενούς επιπεφυκίτιδας. Επιπλέον, με τον έρπητα, εκτός από συγκεκριμένες αλλαγές στα επιθηλιακά κύτταρα του επιπεφυκότα, στο ξύσιμο βρίσκονται λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και μονοκύτταρα. Παρά την προφανή πρακτική σημασία αυτών των εργαστηριακών διαγνωστικών μεθόδων, δεν μπορούν πάντα να ικανοποιήσουν τον οφθαλμίατρο. Επί του παρόντος, μια ενδοδερμική δοκιμή με ένα αντιερπητικό εμβόλιο έχει χρησιμοποιηθεί όλο και περισσότερο για διαγνωστικούς σκοπούς.

Το εμβόλιο είναι ένα παρασκεύασμα που λαμβάνεται από στελέχη του ιού του απλού έρπητα τύπου Ι και II, αδρανοποιημένα με φορμόλη. Η δραστική ουσία του εμβολίου είναι ειδικά αντιγόνα του ιού. 0,05 ml του πολυεμβολίου έρπητα εγχέεται στο δέρμα της εσωτερικής επιφάνειας του αντιβραχίου και η ίδια δόση του αντιγόνου ελέγχου από μη μολυσμένο υλικό εγχέεται στο δέρμα του άλλου αντιβραχίου. Εάν μετά από 24 ώρες η περιοχή υπεραιμίας του δέρματος που εμφανίζεται στη ζώνη της ένεσης του πολυαντιγόνου έρπητα είναι 5 mm μεγαλύτερη από ό,τι στην πλευρά ελέγχου, η δοκιμή θα πρέπει να θεωρείται θετική.

Υπάρχει επίσης μια εστιακή αλλεργική δοκιμασία με αντιερπητικό εμβόλιο που προτάθηκε από τους AA Kasparov et al. (1980). Ενδείκνυται ως διαγνωστική αιτιολογική δοκιμασία σε ασθενείς με συχνές υποτροπές επιπεφυκίτιδας, κερατίτιδας, ιριδοκυκλίτιδας και άλλων κλινικών μορφών οφθαλμικού έρπητα, με βραδείες διεργασίες. Η δοκιμασία είναι πολύ σημαντική, λόγω του γεγονότος ότι αξιολογείται από την παρουσία επιδείνωσης της φλεγμονώδους διαδικασίας στο μάτι (αυξημένη περικερατική ένεση, πόνος, εμφάνιση νέων διηθήσεων στον κερατοειδή, ιζήματα, νεοσχηματισμένα αγγεία στον κερατοειδή και την ίριδα). Αυτά τα σημάδια έξαρσης της διαδικασίας απαιτούν επείγοντα ενεργά μέτρα θεραπείας με τη μορφή αυξημένης απευαισθητοποίησης και ειδικής αντιιικής θεραπείας.

Υπάρχουν ορισμένες αντενδείξεις για τη δοκιμή, οι οποίες περιλαμβάνουν μια οξεία διαδικασία στο μάτι, την παρουσία μολυσματικών και αλλεργικών ασθενειών, ασθένειες του ενδοκρινικού συστήματος, φυματίωση και νεφρικές παθήσεις.

Μια εστιακή δοκιμή, η οποία σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί επίσης να προκαλέσει γενική αντίδραση, θα πρέπει να διεξάγεται μόνο σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Η μέθοδος δοκιμής περιλαμβάνει την ένεση 0,05-0,1 ml αντιερπητικού εμβολίου στο δέρμα του αντιβραχίου. Εάν τα παραπάνω σημάδια επιδείνωσης της διαδικασίας στο μάτι απουσιάζουν μετά από 48 ώρες, η ένεση του φαρμάκου επαναλαμβάνεται στην ίδια δόση μετά από 1-2 ημέρες. Η διαγνωστική αξία της εστιακής δοκιμής είναι 28-60%, η οποία προφανώς εξαρτάται από τον εντοπισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας στις μεμβράνες του ματιού. Για λόγους αντικειμενικότητας, πρέπει να σημειωθεί ότι η δοκιμή θεωρείται θετική όχι μόνο στην περίπτωση επιδείνωσης της φλεγμονώδους διαδικασίας, αλλά και παρουσία βελτίωσης της κατάστασης του ματιού, η οποία αξιολογείται χρησιμοποιώντας μια σειρά οφθαλμολογικών μεθόδων, από τη μέθοδο βιομικροσκοπίας έως τις λειτουργικές μεθόδους εξέτασης του οργάνου όρασης. Η πιο οριστική μέθοδος αιτιολογικής διάγνωσης της ερπητικής κερατίτιδας είναι η διεξαγωγή πειράματος με μεταμόσχευση κερατοειδούς κουνελιού ή η εισαγωγή υλικού που έχει ληφθεί από τον προσβεβλημένο κερατοειδή ενός ανθρώπου στον εγκέφαλο ενός ποντικού. Η ανάπτυξη κλινικής εικόνας ερπητικής κερατίτιδας σε ένα κουνέλι ή η ανάπτυξη εγκεφαλίτιδας σε έναν ασθενή μετά την εισαγωγή του υλικού υποδηλώνει ιογενή λοίμωξη.

Σημαντικές δυσκολίες σχετίζονται με τη διάγνωση της ιογενούς ιριδοκυκλίτιδας που εμφανίζεται μεμονωμένα, χωρίς κλινικά συμπτώματα από τον κερατοειδή. Ο ρόλος της ιογενούς λοίμωξης στην παθολογία της αγγειακής οδού δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Πιστεύεται ότι οι ασθενείς με ερπητική ιριδοκυκλίτιδα αποτελούν το 17-25% του συνολικού αριθμού ασθενών με ιριδοκυκλίτιδα. Ο μολυσματικός παράγοντας μπορεί να διεισδύσει στο μάτι με δύο τρόπους (από έξω μέσω του επιθηλίου του κερατοειδούς και στη συνέχεια στον ραγοειδή πόρο και αιματογενώς). Οι νέοι και τα παιδιά επηρεάζονται συχνότερα. Στο 17% των περιπτώσεων, η ιριδοκυκλίτιδα είναι αμφοτερόπλευρη και στο 50% υποτροπιάζει. Η ανάπτυξη της ιριδοκυκλίτιδας συνήθως προηγείται από παράγοντες που χαρακτηρίζουν τον οφθαλμικό έρπητα. Αυτοί περιλαμβάνουν πυρετό, υποθερμία, εμφάνιση ερπητικών εξανθημάτων στο δέρμα και τους βλεννογόνους σε διάφορα μέρη του σώματος. Η ιριδοκυκλίτιδα εμφανίζεται συχνά στο μάτι που είχε ερπητική κερατίτιδα στο παρελθόν. Μεταξύ των κλινικών εκδηλώσεων της ερπητικής ιριδοκυκλίτιδας, όπως και με άλλους τύπους ιριδοκυκλίτιδας, διακρίνονται οι οξείες και οι αργές μορφές. Η οξεία μορφή παρατηρείται λιγότερο συχνά. Χαρακτηρίζεται από οξύ πόνο, έντονη ένεση του βολβού του ματιού μικτής φύσης, ινώδη έκχυση στον πρόσθιο θάλαμο του οφθαλμού. Η αργή κλινική μορφή, που παρατηρείται πολύ πιο συχνά, χαρακτηρίζεται από ήπιο πόνο ή ακόμα και πλήρη απουσία του, ασήμαντη ένεση του βολβού του ματιού. Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κεντρικά τοποθετημένων μεγάλων ιζημάτων λιπαρού τύπου, ινώδεις εναποθέσεις στην οπίσθια επιφάνεια του κερατοειδούς, ερπητικά κοκκιώματα στην ίριδα με επακόλουθη ατροφία ιστών στα σημεία εντόπισής τους. Σε αυτή την περίπτωση, η ίριδα στις πληγείσες περιοχές γίνεται λεπτή, αποχρωματισμένη, αποκτώντας μια κηλιδωτή (τραχηλιά) εμφάνιση.

Όταν τα κοκκιώματα εντοπίζονται στην περιοχή του κοριαίου περιθωρίου, εμφανίζονται στρωματικές οπίσθιες συνεχίες. Η κόρη είναι ανθεκτική στη δράση των μυδριατικών. Η διαδικασία συνοδεύεται από ενεργή ινώδη συλλογή στο υαλοειδές σώμα, ανάπτυξη έντονων αδιαφανειών. Με την ιριδοκυκλίτιδα, μπορεί να αναπτυχθεί περίπλοκος καταρράκτης και, κάτι που είναι αρκετά τυπικό, δευτερογενής αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. με μείωση του συντελεστή ευκολίας εκροής ενδοφθάλμιου υγρού και εμφάνιση γωνιοσκοπικών αλλαγών. Πολύ συχνά, η ιριδοκυκλίτιδα εμφανίζεται με υπεραγγείωση της ίριδας και υποτροπιάζον ύφαιμα. Η πρακτική εμπειρία μας πείθει ότι το αιμορραγικό συστατικό στη γενική κλινική εικόνα οποιασδήποτε ιριδοκυκλίτιδας θα πρέπει πάντα να είναι ανησυχητικό όσον αφορά την ερπητική λοίμωξη. άλλα παθογόνα της φλεγμονώδους διαδικασίας συνήθως δεν έχουν τέτοια ικανότητα να προκαλούν αγγειακές αντιδράσεις.

Ωστόσο, δεν μπορεί να ειπωθεί ότι τα αναφερόμενα συμπτώματα της ιογενούς ιριδοκυκλίτιδας είναι καθαρά παθογνωμονικής φύσης. Οι ίδιες αλλαγές, που εκφράζονται σε κάποιο βαθμό, είναι εγγενείς στην ορο-ινώδη ιριδοκυκλίτιδα φυματιώδους αιτιολογίας, στην ιριδοκυκλίτιδα που αναπτύσσεται με βάση στρεπτοκοκκική λοίμωξη, στην ιριδοκυκλίτιδα σαρκοείδωσης. Από αυτή την άποψη, δεν είναι εύκολο να πραγματοποιηθεί η αιτιολογική διάγνωση της ερπητικής ιριδοκυκλίτιδας. Είναι απαραίτητο να εντοπιστούν άλλα συμπτώματα, ιδίως για να προσδιοριστεί η ευαισθησία του κερατοειδούς, η οποία μπορεί να μειωθεί στην ερπητική ιριδοκυκλίτιδα. Σημαντικό ρόλο παίζει η διαπίστωση ενός χαρακτηριστικού κυτταρογράμματος του επιπεφυκότα, που προσδιορίζεται σε απόξεση από το επιθήλιο του επιπεφυκότα. Μια θετική αντίδραση ανοσοφθορισμού στο επιθήλιο του επιπεφυκότα λαμβάνεται υπόψη κατά τη χρήση του κατάλληλου αντιερπητικού ορού.

Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε τις δυνατότητες της ενδοδερμικής δοκιμής με αντιερπητικό πολυβόλιο. Έχει αποδειχθεί αποτελεσματική σε περιπτώσεις μεμονωμένης ιριδοκυκλίτιδας με αργή πορεία και υποτροπές. Κατά τη διάγνωση αυτής της αλλεργικής αντίδρασης, θα πρέπει να θυμόμαστε την πιθανότητα επιδείνωσης της διαδικασίας σε περίπτωση ερπητικής λοίμωξης, η οποία απαιτεί τον διορισμό απευαισθητοποιητικών παραγόντων και αυξημένη αντιιική θεραπεία.

Στην ερπητική ιριδοκυκλίτιδα με έντονο νευροτροπισμό του ιού του απλού έρπητα, μπορεί να παρατηρηθούν αλλαγές στο κεντρικό και περιφερικό νευρικό σύστημα, μειωμένη προσαρμογή του ρυθμού και αλλαγές στο οπτικό πεδίο τόσο των ασθενών όσο και των υγιών οφθαλμών. Η ερπητική λοίμωξη από την ίριδα και το ακτινωτό σώμα μπορεί να εξαπλωθεί απευθείας κατά μήκος της ανατομικής συνέχειας τόσο πρόσθια όσο και οπίσθια με την ανάπτυξη οπίσθιου κερατοειδικού έρπητα και πομφολυγώδους ερπητικής κερατίτιδας, την εμφάνιση εστιακής χοριοαμφιβληστροειδίτιδας, οπτικής νευρίτιδας, περιφλεβίτιδας του αμφιβληστροειδούς και δευτερογενούς εξιδρωματικής αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς. Ωστόσο, στην ερπητική λοίμωξη, η αναφερόμενη παθολογία δεν έχει συγκεκριμένα διαφορικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά και μπορεί να χρησιμεύσει μόνο ως βοήθημα για την τεκμηρίωση μιας αιτιολογικής διάγνωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]