Διάγνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στα παιδιά

Με βάση τον συνδυασμό της κλινικής εικόνας και των ενδοσκοπικών σημείων, διακρίνονται οι ακόλουθες μορφές γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης στα παιδιά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τυπική μορφή γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε παιδιά

Η διάγνωση μπορεί να τεθεί εάν ο ασθενής έχει οισοφαγικά ενοχλήματα σε συνδυασμό με ενδοσκοπικά και ιστολογικά επιβεβαιωμένη οισοφαγίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, η παρουσία ολισθαίνουσας κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος και εξωοισοφαγικών συμπτωμάτων είναι πιθανή, αλλά όχι απαραίτητη.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ενδοσκοπικά αρνητική μορφή

Στην παιδιατρική πρακτική, συναντάται σχετικά σπάνια. Η διάγνωση τίθεται με 2 βασικά σημεία: οισοφαγικά ενοχλήματα και εξωοισοφαγικά συμπτώματα. Η ενδοσκοπική εξέταση δεν δείχνει την εικόνα της οισοφαγίτιδας, αλλά η καθημερινή pH-μετρία μπορεί να προσδιορίσει την παθολογική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ασυμπτωματική μορφή

Η απουσία συγκεκριμένων οισοφαγικών συμπτωμάτων συνδυάζεται με ενδοσκοπικά σημεία οισοφαγίτιδας. Συχνά αυτά τα σημεία αποτελούν τυχαίο εύρημα κατά τη διάρκεια ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπησης για σύνδρομο κοιλιακού άλγους. Η καθημερινή μέτρηση του pH επιβεβαιώνει την παθολογική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Μεταπλαστική μορφή γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε παιδιά

Σε αυτή τη μορφή, η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει γαστρική μεταπλασία. Κλινικά συμπτώματα οισοφαγίτιδας, ολισθαίνουσα κήλη του οισοφαγικού στομίου του διαφράγματος, εξωοισοφαγικά σημάδια της νόσου είναι πιθανά, αλλά όχι υποχρεωτικά. Η μεταπλαστική μορφή θα πρέπει να διακρίνεται από τον οισοφάγο Barrett, ο οποίος θεωρείται επιπλοκή της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Το κύριο σημάδι είναι η ανίχνευση περιοχών εντερικής μεταπλασίας με πιθανή δυσπλασία σε φόντο φλεγμονής της βλεννογόνου μεμβράνης.

ακτινογραφία

Μετά από μια εικόνα επισκόπησης του θώρακα και των κοιλιακών κοιλοτήτων, ο οισοφάγος και το στομάχι εξετάζονται σε όρθια θέση με βάριο σε άμεσες και πλάγιες προβολές, στη θέση Trendelenburg με ελαφρά συμπίεση της κοιλιακής κοιλότητας. Αξιολογούνται η βατότητα και η διάμετρος του οισοφάγου, το ανάγλυφο της βλεννογόνου μεμβράνης και η φύση της περισταλτικής. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χαρακτηρίζεται από αντίστροφη ροή σκιαγραφικού από το στομάχι στον οισοφάγο.

Ενδοσκόπηση

Η ενδοσκόπηση επιτρέπει την αξιολόγηση της κατάστασης του οισοφαγικού βλεννογόνου, καθώς και του βαθμού κινητικών διαταραχών στον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα. Για μια αντικειμενική αξιολόγηση, είναι βολικό να χρησιμοποιηθούν τα ενδοσκοπικά κριτήρια του G. Titgat (1990) σε τροποποίηση.

Ενδοσκοπικά κριτήρια για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε παιδιά (σύμφωνα με τον G. Titgat όπως τροποποιήθηκε από τον VF Privorotsky)

• Μορφολογικές αλλαγές:
  • Βαθμός Ι - μέτριο εστιακό ερύθημα και/ή ευθρυπτότητα της βλεννογόνου μεμβράνης του κοιλιακού οισοφάγου.
  • Βαθμός II - ολική υπεραιμία του κοιλιακού οισοφάγου με εστιακή ινώδη πλάκα, μεμονωμένες επιφανειακές διαβρώσεις, κυρίως γραμμικού σχήματος, στις κορυφές των πτυχών της βλεννογόνου μεμβράνης.
  • Στάδιο III - εξάπλωση της φλεγμονής στον θωρακικό οισοφάγο. Πολλαπλές (συγχωνευόμενες) διαβρώσεις, που εντοπίζονται μη κυκλικά. Είναι πιθανή αυξημένη ευπάθεια επαφής της βλεννογόνου μεμβράνης.
  • IV βαθμού - έλκος οισοφάγου. Σύνδρομο Barrett. Στένωση οισοφάγου.
• Κινητικές διαταραχές:
  • μέτριες κινητικές διαταραχές στην περιοχή του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (ανύψωση της γραμμής Ζ έως 1 cm), βραχυπρόθεσμη προκλητή υποολική πρόπτωση (κατά μήκος ενός από τα τοιχώματα) σε ύψος 1-2 cm, μειωμένος τόνος του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα.
  • σαφή ενδοσκοπικά σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας, ολική ή υποολική προκλητή πρόπτωση σε ύψος μεγαλύτερο από 3 cm με πιθανή μερική στερέωση στον οισοφάγο.
  • έντονη αυθόρμητη ή προκλητή πρόπτωση πάνω από το σκέλος του διαφράγματος με πιθανή μερική οστεοσύνθεση.

[ 27 ], [ 28 ]

Ιστολογική εξέταση

Η ιστολογική εικόνα της οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση χαρακτηρίζεται από επιθηλιακή υπερπλασία με τη μορφή πάχυνσης της βασικής κυτταρικής στιβάδας και επιμήκυνσης των θηλών. Ανιχνεύονται επίσης διήθηση λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων και αγγειακή συμφόρηση της υποβλεννογόνιας στιβάδας. Οι δυστροφικές αλλαγές προσδιορίζονται λιγότερο συχνά και οι μεταπλαστικές αλλαγές και η επιθηλιακή δυσπλασία προσδιορίζονται πολύ λιγότερο συχνά.

PH-μετρία υαλοοισοφαγικού συστήματος (ημερήσιος ιονισμός pH)

Αυτή η μέθοδος είναι το "χρυσό πρότυπο" για τον προσδιορισμό της παθολογικής γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, επιτρέποντας όχι μόνο την ανίχνευση της παλινδρόμησης, αλλά και τη διευκρίνιση του βαθμού σοβαρότητάς της, τη διαπίστωση της επίδρασης διαφόρων προκλητικών παραγόντων στην εμφάνισή της, την επιλογή κατάλληλης θεραπείας. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε ενήλικες και παιδιά άνω των 12 ετών θα πρέπει να θεωρείται παθολογική εάν ο χρόνος κατά τον οποίο το pH φτάνει το 4,0 και κάτω είναι 4,2% του συνολικού χρόνου καταγραφής και ο συνολικός αριθμός των παλινδρόμησης υπερβαίνει το 50. Η αύξηση του δείκτη De είναι χαρακτηριστική.Meester, που κανονικά δεν υπερβαίνει το 14,5.

Ενδοοισοφαγική εμπέδηση

Η μέθοδος βασίζεται στην αλλαγή της ενδοοισοφαγικής αντίστασης ως αποτέλεσμα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και στην αποκατάσταση του αρχικού επιπέδου καθώς ο οισοφάγος καθαρίζεται. Η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, τη μελέτη της οισοφαγικής κάθαρσης, τον προσδιορισμό του μέσου όγκου του παλινδρόμησης, τη διάγνωση της ολισθαίνουσας κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, της οισοφαγικής δυσκινησίας και της καρδιακής ανεπάρκειας. Η μελέτη αξιολογεί επίσης την οξύτητα του γαστρικού υγρού στη βασική φάση της έκκρισης.

Μανομετρία οισοφάγου

Η οισοφαγική μανομετρία είναι μια από τις πιο ακριβείς μεθόδους για τη μελέτη της λειτουργίας του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Η τεχνική δεν επιτρέπει την άμεση διάγνωση της παλινδρόμησης, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μελέτη των ορίων του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα, την αξιολόγηση της συνοχής και της ικανότητάς του να χαλαρώνει κατά την κατάποση. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χαρακτηρίζεται από μείωση του τόνου αυτού του σφιγκτήρα.

Υπερηχογραφική εξέταση

Ο υπέρηχος δεν θεωρείται ιδιαίτερα ευαίσθητη διαγνωστική μέθοδος για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, αλλά είναι πιθανό να υποψιαστεί κανείς τη νόσο. Διάμετρος του κάτω τριτημορίου του οισοφάγου μεγαλύτερη από 11 mm (κατά την κατάποση - 13 mm) μπορεί να υποδηλώνει σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και πιθανό σχηματισμό ολισθαίνουσας κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος (η φυσιολογική διάμετρος του οισοφάγου στα παιδιά είναι 7-10 mm).

Ραδιοϊσοτοπική σπινθηρογραφία

Η ραδιοϊσοτοπική σπινθηρογραφία με Tc επιτρέπει την αξιολόγηση της κάθαρσης του οισοφάγου και της γαστρικής κένωσης· η ευαισθησία της μεθόδου κυμαίνεται από 10 έως 80%.

Διαφορική διάγνωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε παιδιά

Σε μικρά παιδιά, η κλινική εικόνα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης με επίμονη αναγωγή και έμετο, που δεν ανακουφίζεται από την παραδοσιακή διαιτητική θεραπεία, απαιτεί τον αποκλεισμό δυσπλασιών του γαστρεντερικού σωλήνα (αχαλασία της καρδιάς, συγγενής στένωση του οισοφάγου, συγγενής βραχύς οισοφάγος, κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος, πυλωρική στένωση), μυοπάθειες, αλλεργικές και λοιμώδεις και φλεγμονώδεις ασθένειες του γαστρεντερικού σωλήνα. Σε μεγαλύτερα παιδιά, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση πρέπει να διαφοροποιείται από την αχαλασία, την κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος. Τα δεδομένα των ενδοσκοπικών και ακτινολογικών μεθόδων εξέτασης είναι ιδιαίτερα πολύτιμα. η ανίχνευση σημείων οισοφαγίτιδας κατά την οισοφαγοσκόπηση δεν αποκλείει άλλη αιτιολογία της πάθησης. Μεταξύ της οισοφαγίτιδας, διακρίνονται διάφορες μορφές.

• Η χημική οισοφαγίτιδα είναι συνέπεια της κατάποσης υγρών που περιέχουν οξέα ή αλκάλια και προκαλεί χημικό έγκαυμα στον οισοφάγο. Τις περισσότερες φορές, η ασθένεια προκαλείται από τυχαία χρήση οικιακών χημικών ουσιών από μικρά παιδιά. Η ασθένεια αναπτύσσεται οξέως, συνοδευόμενη από έντονο πόνο, σιελόρροια. Κατά τη διάρκεια μιας ενδοσκοπικής εξέτασης τις πρώτες ώρες, παρατηρείται έντονο οίδημα, τα σημάδια νέκρωσης της βλεννογόνου μεμβράνης είναι συνήθως πιο έντονα στο άνω και μεσαίο τρίτο του οισοφάγου. Η περαιτέρω πορεία εξαρτάται από το βάθος του εγκαύματος.
• Η αλλεργική (ηωσινοφιλική) οισοφαγίτιδα είναι συνέπεια μιας συγκεκριμένης ανοσολογικής απόκρισης σε τροφικά αλλεργιογόνα (πρωτεΐνη αγελαδινού γάλακτος, αυγό κότας κ.λπ.). Η νόσος μπορεί να έχει κλινική εικόνα παρόμοια με τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η ενδοσκοπική εξέταση αποκαλύπτει σημάδια οισοφαγίτιδας (συνήθως βαθμού Ι). Σε αντίθεση με τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η ημερήσια pH-μετρία δεν αποκαλύπτει σημάδια παθολογικής γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει μικτή διήθηση με σημαντικό αριθμό ηωσινοφίλων (>20 στο οπτικό πεδίο).
• Η λοιμώδης οισοφαγίτιδα είναι ένα από τα συμπτώματα λοιμώξεων που προκαλούνται από τον ιό του απλού έρπητα, τον κυτταρομεγαλοϊό, τα κρυπτοσπορίδια και τους μύκητες Candida. Η οισοφαγική καντιντίαση χαρακτηρίζεται από λευκές εστιακές πλάκες στον οισοφαγικό βλεννογόνο, οι οποίες είναι δύσκολο να αφαιρεθούν και περιέχουν μυκητιασικό μυκήλιο. Η οισοφαγίτιδα που σχετίζεται με λοίμωξη από έρπητα ή κυτταρομεγαλοϊό δεν έχει συγκεκριμένη κλινική εικόνα ή ενδοσκοπικά σημεία. Η διάγνωση μπορεί να τεθεί μόνο με ανοσοϊστοχημική εξέταση. Μαζί με τις φλεγμονώδεις αλλαγές στον οισοφάγο, είναι δυνατές διαταραχές κινητικότητας, επομένως η διαφορική διάγνωση με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι δύσκολη. Τα περισσότερα παιδιά έχουν έναν συνδυασμό λοιμωδών και παλινδρομικών μηχανισμών οισοφαγίτιδας.
• Η τραυματική οισοφαγίτιδα είναι συνέπεια μηχανικού τραύματος (κατά τη διάρκεια παρατεταμένης σίτισης με καθετήρα, κατάποσης αιχμηρών αντικειμένων). Ένα προσεκτικά συλλεγμένο ιστορικό, δεδομένα από ακτινογραφίες και ενδοσκοπικές εξετάσεις βοηθούν στη σωστή διάγνωση.
• Η ειδική οισοφαγίτιδα που εμφανίζεται με τη νόσο του Crohn και ορισμένες συστηματικές ασθένειες συνήθως συνοδεύεται από άλλα σημάδια της νόσου που βοηθούν στην ορθή ερμηνεία των ανιχνευόμενων ενδοσκοπικών αλλαγών.

Αρκετοί λόγοι μπορεί να εμπλέκονται στην ανάπτυξη οισοφαγίτιδας σε έναν ασθενή, επομένως ο καθένας από αυτούς θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, συνταγογραφώντας θεραπεία λαμβάνοντας υπόψη τα ατομικά χαρακτηριστικά της αιτιολογίας της νόσου.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]