Πώς αντιμετωπίζεται η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στα παιδιά;

Η θεραπεία για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αποτελείται από 3 στοιχεία:

1. ένα σύμπλεγμα μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων, κυρίως ομαλοποίηση του τρόπου ζωής, της καθημερινής ρουτίνας και της διατροφής.
2. συντηρητική θεραπεία;
3. χειρουργική διόρθωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε μικρά παιδιά

Σύμφωνα με τις συστάσεις του ESPGHAN (2005), η θεραπεία της παλινδρόμησης αποτελείται από διάφορα διαδοχικά στάδια.

• Θεραπεία στάσης (θεραπεία θέσης): το μωρό πρέπει να τρέφεται σε καθιστή θέση, κρατώντας το σε γωνία 45-60°. Μετά το τάισμα, η θέση πρέπει να διατηρείται για τουλάχιστον 20-30 λεπτά, στη συνέχεια το μωρό μπορεί να ξαπλώσει ανάσκελα, ανασηκώνοντας το κεφάλι κατά 30°.
• Διόρθωση διατροφής: αύξηση του αριθμού των γευμάτων, μειώνοντας τον ενιαίο όγκο τροφής. Κατά τον θηλασμό, χρησιμοποιήστε πυκνωτικά μητρικού γάλακτος (μίγμα Bio-Rice Broth, HIPP). Στα παιδιά άνω των 2 μηνών μπορεί να δοθεί πιο πυκνή τροφή πριν από το τάισμα (1 κουταλάκι του γλυκού χυλό ρυζιού χωρίς γάλα). Για παιδιά που τρέφονται τεχνητά, συνιστώνται μείγματα με πυκνωτικά που περιέχουν κόμμι (γλουτένη χαρουπιού), για παράδειγμα, Nutrilon AR, Frisovom, Humana AR, Nutrilak AR ή άμυλο ρυζιού (αμυλοπηκτίνη), για παράδειγμα, Semper-Lemolak, Enfamil AR.
• Προκινητικοί παράγοντες: δομπεριδόνη (motilium, motilak) 1-2 mg/kg την ημέρα σε 3 δόσεις ή μετοκλοπραμίδη (cerucal) 1 mg/kg την ημέρα σε 3 δόσεις 30 λεπτά πριν από τα γεύματα για 2-3 εβδομάδες.
• Αντιόξινα (για οισοφαγίτιδα σταδίου Ι): φωσφαλουγέλη 1/4-1/2 φακελάκι 4-6 φορές την ημέρα μεταξύ των γευμάτων για 3-4 εβδομάδες.
• Αντιεκκριτικά φάρμακα (για οισοφαγίτιδα βαθμού II-III): αναστολείς αντλίας πρωτονίων - ομεπραζόλη (Losec) 1 mg/kg ημερησίως μία φορά την ημέρα 30-40 λεπτά πριν από το γεύμα για 3-4 εβδομάδες. Δεδομένα από πολυκεντρικές μελέτες του εξωτερικού αποδεικνύουν την ασφάλεια των αναστολέων αντλίας πρωτονίων όταν συνταγογραφούνται σε μικρά παιδιά. Το ESPGHAN επιτρέπει τη σύσταση της ομεπραζόλης σε παιδιά ηλικίας από 6 μηνών.

Θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε μεγαλύτερα παιδιά

Η διόρθωση του τρόπου ζωής του παιδιού παίζει σημαντικό ρόλο στη θεραπεία.

• Ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού κατά τουλάχιστον 15 εκ. Αυτό το μέτρο μειώνει τη διάρκεια της οισοφαγικής οξίνισης.
• Εισαγωγή διατροφικών περιορισμών:
  • μείωση της περιεκτικότητας σε λιπαρά στη διατροφή (κρέμα γάλακτος, βούτυρο, λιπαρά ψάρια, χοιρινό κρέας, χήνα, πάπια, αρνί, κέικ), καθώς τα λίπη μειώνουν τον τόνο του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα.
  • αύξηση της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες στη διατροφή, καθώς οι πρωτεΐνες αυξάνουν τον τόνο του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα.
  • μείωση του όγκου των τροφίμων·
  • περιορισμός των ερεθιστικών τροφών (χυμοί εσπεριδοειδών, ντομάτες, καφές, τσάι, σοκολάτα, μέντα, κρεμμύδια, σκόρδο, αλκοόλ κ.λπ.) για την πρόληψη άμεσων βλαβερών επιπτώσεων στον οισοφαγικό βλεννογόνο και τη μείωση του τόνου του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα.
• Απώλεια βάρους (σε περίπτωση παχυσαρκίας) για την εξάλειψη της ύποπτης αιτίας της παλινδρόμησης.
• Ανάπτυξη της συνήθειας να μην τρώμε πριν τον ύπνο, να μην ξαπλώνουμε μετά το φαγητό για να μειώσουμε τον όγκο του γαστρικού περιεχομένου σε οριζόντια θέση.
• Αποφύγετε τα στενά ρούχα και τις σφιχτές ζώνες για να αποφύγετε την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, η οποία αυξάνει την παλινδρόμηση.
• Αποφύγετε τις βαθιές κάμψεις, την παρατεταμένη παραμονή σε σκυφτή θέση (στάση «κηπουρού»), την άρση βαρών άνω των 8-10 κιλών και με τα δύο χέρια και τις σωματικές ασκήσεις που σχετίζονται με την υπερβολική καταπόνηση των κοιλιακών μυών.
• Περιορίστε τη λήψη φαρμάκων που μειώνουν τον τόνο του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα ή επιβραδύνουν την οισοφαγική περισταλτική (ηρεμιστικά, υπνωτικά, ηρεμιστικά, αναστολείς διαύλων ασβεστίου, θεοφυλλίνη, αντιχολινεργικά).
• Εξάλειψη του καπνίσματος, η οποία μειώνει σημαντικά την πίεση του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Φαρμακευτική θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε παιδιά

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση χωρίς οισοφαγίτιδα, ενδοσκοπικά αρνητική παραλλαγή, καθώς και γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με παλινδρομική οισοφαγίτιδα βαθμού Ι:

• αντιόξινα φάρμακα, κυρίως με τη μορφή γέλης ή εναιωρήματος: φωσφορικό αργίλιο (φωσφαλυγέλη), μααλόξ, αλμαγέλη - 1 δόση 3-4 φορές την ημέρα 1 ώρα μετά τα γεύματα και τη νύχτα για 2-3 εβδομάδες. Το Gaviscon συνταγογραφείται από το στόμα σε παιδιά 6-12 ετών, 5-10 ml μετά τα γεύματα και πριν τον ύπνο.
• προκινητικοί παράγοντες: δομπεριδόνη (μοτίλιο, μοτιλάκη) 10 mg 3 φορές την ημέρα, μετοκλοπραμίδη (κερουκάλη) 10 mg 3 φορές την ημέρα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα για 2-3 εβδομάδες.
• συμπτωματική θεραπεία (για παράδειγμα, αναπνευστική παθολογία που σχετίζεται με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση).

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με παλινδρομική οισοφαγίτιδα βαθμού II:

• αντιεκκριτικά φάρμακα της ομάδας αναστολέων αντλίας πρωτονίων: ομεπραζόλη (Losec, Omez, Gastrozole, Ultop, κ.λπ.), ραμπεπραζόλη (Pariet), εσομεπραζόλη (Nexium) 20-40 mg την ημέρα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα για 3-4 εβδομάδες.
• προκινητικών παραγόντων για 2-3 εβδομάδες.

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με παλινδρομική οισοφαγίτιδα βαθμού III-IV:

• αντιεκκριτικά φάρμακα της ομάδας αναστολέων αντλίας πρωτονίων για 4-6 εβδομάδες.
• προκινητικούς παράγοντες για 3-4 εβδομάδες.
• κυτταροπροστατευτικά: σουκραλφάτη (Venter) 0,5-1 g 3-4 φορές την ημέρα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα για 3-4 εβδομάδες.

Λαμβάνοντας υπόψη τον ρόλο του νευρικού συστήματος (ιδιαίτερα του αυτόνομου νευρικού συστήματος) στην παθογένεση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, σημάδια αυτόνομης δυστονίας ή παθολογίας του ΚΝΣ, ενδείκνυται η συνταγογράφηση σύνθετης θεραπείας που λαμβάνει υπόψη όλους τους κρίκους στην παθογένεση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης:

• αγγειοδραστικά φάρμακα (βινποκετίνη, κινναριζίνη).
• νοοτροπικοί παράγοντες (οπαντενικό οξύ, πιρακετάμη).
• φάρμακα με σύνθετη δράση (ινστενόνη, φαινιβουτίνη, γλυκίνη, κ.λπ.):
• ηρεμιστικά φυτικής προέλευσης (παρασκευάσματα από βαλεριάνα, λυκίσκο, βαλσαμόχορτο, μέντα, κράταιγο).

Παράδειγμα βασικού προγράμματος θεραπείας:

• φωσφαλυγέλη - 3 εβδομάδες.
• μοτίλιο - 3-4 εβδομάδες.

Συνιστάται η επανάληψη της θεραπείας με προκινητικούς παράγοντες μετά από 1 μήνα.

Το ζήτημα της σκοπιμότητας συνταγογράφησης αντιεκκριτικών φαρμάκων (αναστολείς υποδοχέων ισταμίνης H2 _ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων) αποφασίζεται ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη το επικρατούν κλινικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων, τα αποτελέσματα της μελέτης της λειτουργίας σχηματισμού οξέος του στομάχου (υπερεκκριτική κατάσταση), την καθημερινή παρακολούθηση του pH (έντονη όξινη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση), καθώς και σε περίπτωση ανεπαρκούς αποτελεσματικότητας του βασικού προγράμματος θεραπείας.

Φυσιοθεραπεία

Χρησιμοποιούν φόρεση με ημιτονοειδή διαμορφωμένα ρεύματα με κερατοειδή στην επιγαστρική περιοχή, δεκαμετρικά κύματα στη ζώνη του κολάρου και τη συσκευή Electroson.

Κατά την περίοδο της ύφεσης, τα παιδιά συνιστώνται να υποβάλλονται σε θεραπεία σπα σε γαστρεντερικά ιδρύματα.

Χειρουργική θεραπεία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Η θολοπλαστική συνήθως πραγματοποιείται με τη μέθοδο Nissen ή Thal. Ενδείξεις για θολοπλαστική:

• έντονη κλινική εικόνα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, η οποία μειώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς παρά τις επαναλαμβανόμενες αγωγές φαρμακευτικής αντιρενφορικής αγωγής.
• μακροχρόνια επίμονα ενδοσκοπικά συμπτώματα οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση βαθμού III-IV στο πλαίσιο επαναλαμβανόμενων κύκλων θεραπείας.
• επιπλοκές της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (αιμορραγία, στενώσεις, οισοφάγος Barrett)
• συνδυασμός γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης με κήλη του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος.

Αντι-υποτροπιάζουσα θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε παιδιά

Η χρήση αντιόξινων και προκινητικών παραγόντων, αντιεκκριτικών φαρμάκων κατά την περίοδο σταθερής κλινικής και μορφολογικής ύφεσης δεν ενδείκνυται, αλλά συμπτωματικά φάρμακα μπορούν να συνταγογραφηθούν στον ασθενή για χρήση «κατόπιν αιτήματος».

Σε περίπτωση οισοφαγίτιδας βαθμού III-IV, ενδείκνυται παρατεταμένη χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων (1-3 μήνες) σε δόση συντήρησης (μισή). Για σκοπούς κατά της υποτροπής, ενδείκνυνται φθινοπωρινά-ανοιξιάτικα μαθήματα φυτοθεραπείας και βιταμινοθεραπείας, λουτροθεραπεία.

Τα παιδιά με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στο στάδιο της ατελούς κλινικής και ενδοσκοπικής ύφεσης συνιστώνται να παρακολουθούν μαθήματα φυσικής αγωγής στην κύρια ομάδα χωρίς να περνούν χρονικά πρότυπα και χωρίς να συμμετέχουν σε διαγωνισμούς · στο στάδιο της πλήρους κλινικής και ενδοσκοπικής ύφεσης, επιτρέπονται μαθήματα στην κύρια ομάδα.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Παρατήρηση εξωτερικών ασθενών

Το άρρωστο παιδί παρακολουθείται μέχρι να μεταφερθεί σε εξωτερικό ιατρείο ενηλίκων από έναν τοπικό παιδίατρο και έναν γαστρεντερολόγο της περιοχής. Η συχνότητα των εξετάσεων εξαρτάται από τα κλινικά και ενδοσκοπικά δεδομένα και είναι τουλάχιστον δύο φορές το χρόνο.

Η συχνότητα της ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπησης προσδιορίζεται ξεχωριστά με βάση κλινικά και αναμνηστικά δεδομένα, τα αποτελέσματα προηγούμενων ενδοσκοπικών μελετών και τη διάρκεια της κλινικής ύφεσης.

• Στην περίπτωση ενδοσκοπικά αρνητικής γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση βαθμού Ι, η μελέτη ενδείκνυται μόνο σε περίπτωση επιδείνωσης της νόσου ή κατά τη μεταφορά στο δίκτυο ενηλίκων.
• Σε περίπτωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης ή/και οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση βαθμού II-III, η ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση πραγματοποιείται μία φορά το χρόνο ή κατά τη διάρκεια επιδείνωσης της νόσου, καθώς και κατά τη μεταφορά σε δίκτυο ενηλίκων.
• Στη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση βαθμού IV (έλκος οισοφάγου, οισοφάγος Barrett), η μελέτη πραγματοποιείται κάθε 6 μήνες κατά το πρώτο έτος παρατήρησης και κάθε χρόνο στη συνέχεια (υπό την επιφύλαξη κλινικής ύφεσης της νόσου).

Μια μελέτη της εκκριτικής λειτουργίας του στομάχου (pH-μετρία) πραγματοποιείται όχι περισσότερο από μία φορά κάθε 2-3 χρόνια. Η ανάγκη και ο χρόνος επαναλαμβανόμενης ημερήσιας παρακολούθησης του pH καθορίζονται ξεχωριστά.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]