Διάγνωση λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος

Κατά την εξέταση παιδιών με εικαζόμενη λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος προτιμώνται ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι με υψηλή ευαισθησία. Η πολυπλοκότητα της διάγνωσης μιας λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος σημειώνεται πρωτίστως σε μικρά παιδιά (νεογέννητα και τα πρώτα 2 χρόνια της ζωής) και υπάρχουν αρκετοί λόγοι για αυτό.

• Τα συμπτώματα της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος σε μικρά παιδιά δεν είναι συγκεκριμένα, μια λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος χωρίς πυρετό μπορεί να χαθεί ή να ανιχνευθεί τυχαία. Στα νεογνά, η λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να συσχετιστεί με βακτηριαιμία, μηνιγγίτιδα.
• Απόλυτα καθαρό ούρα σε βρέφη και μικρά παιδιά μπορεί να επιτευχθεί μόνο με επεμβατικές τεχνικές: διουρηθρική καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης ή υπερηβική παρακέντηση της ουροδόχου κύστης, που ακολουθείται από αναρρόφηση του δείγματος ούρων.

Διαγνωστική αξία των συμπτωμάτων και των μεθόδων εξέτασης

Πυρετός

Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι μεταξύ των αιτιών του οξέος πυρετού σε παιδιά ηλικίας από 3 έως 20% καταλαμβάνουν πνευμονία, βακτηριαιμία, μηνιγγίτιδα και λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στα παιδιά με πυρετό έως 39 ° C και άνω. R. Bachur and Μ.ν. Harper (2001), εξετάζοντας 37.450 παιδιά των πρώτων 2 ετών ζωής με πυρετό, ανίχνευσε βακτηριουρία σε 30% των ασθενών, με ψευδώς θετικό ρυθμό που δεν ξεπερνούσε το 1: 250. Ο πυρετός είναι ένα κλινικό σημάδι της εμπλοκής του παρεγχύματος των νεφρών, δηλαδή της ανάπτυξης της πυελονεφρίτιδας.

Είναι απαραίτητο να υποθέσουμε τη μόλυνση του ουροποιητικού συστήματος σε κάθε παιδί με ακατανόητη δυσφορία και να εξετάσουμε τα ούρα σε όλα τα παιδιά με πυρετό.

Βακτηριουρία

Η διάγνωση λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος θα πρέπει να βασίζεται στην απομόνωση της καλλιέργειας από ειδικά συλλεγέντα ούρα. Η ιδανική μέθοδος είναι η παρακέντηση αναρρόφησης της ουροδόχου κύστης. Η ανίχνευση της βακτηριακής ανάπτυξης από ούρα που λαμβάνεται με διάτρηση, σε 100% των περιπτώσεων επιβεβαιώνει τη μόλυνση της ουροφόρου οδού (αυτή η μέθοδος έχει 100% ευαισθησία και ειδικότητα). Ωστόσο, η διάτρηση αναρρόφησης απαιτεί καλά εκπαιδευμένο προσωπικό, είναι αρκετά δυσάρεστη για το παιδί και δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί επανειλημμένα.

Αποδεικνύεται ότι για την απομόνωση των βακτηρίων πρέπει να συλλέγονται ούρα με ελεύθερη ούρηση σε καθαρό δοχείο μετά από προσεκτική τουαλέτα περινέου. Η έλλειψη καλλιέργειας από τα ούρα, που λαμβάνεται με ελεύθερη ούρηση, αποκλείει σαφώς τη διάγνωση της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος. Ramage et αϊ. (1999) έδειξε ότι με τον πλήρη καθαρισμό του περίνεου του μωρού, η ευαισθησία του δείγματος ούρων που λαμβάνεται με ελεύθερη ούρηση φτάνει το 88,9%, η ειδικότητα είναι 95%. Η έλλειψη της μεθόδου της ελεύθερης ούρησης είναι υψηλός κίνδυνος μόλυνσης, ειδικά σε παιδιά των πρώτων μηνών της ζωής. Πρέπει να θυμόμαστε ότι οι τυπικοί μολυσματικοί παράγοντες είναι μη χρυσός σταφυλόκοκκος, πράσινος στρεπτόκοκκος, μικροκόκκοι, κορυβουβακτήρια και γαλακτοβακίλλια.

Διαγνωστικά κριτήρια για βακτηριουρία σε πυελονεφρίτιδα

Διαγνωστικά σημαντικό πρέπει να θεωρείται βακτηριουρία:

• 100 000 ή περισσότερα μικροβιακά σώματα / ml (μονάδες σχηματισμού αποικιών / ml) στα ούρα που συλλέγονται σε αποστειρωμένο δοχείο με ελεύθερη ούρηση.
• 10 000 ή περισσότερα μικροβιακά σώματα / ml ούρων που συλλέγονται με καθετήρα. Heldrich F. Et αϊ. (2001) θεωρούν ότι δεν είναι λιγότερες από 1000 μονάδες σχηματισμού αποικιών / ml ούρων που λαμβάνονται με καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης για διάγνωση.
• οποιοσδήποτε αριθμός αποικιών σε 1 ml ούρων που λαμβάνεται από υπερηβική ουρική παρακέντηση της ουροδόχου κύστης.
• για βρέφη που δεν έλαβαν αντιβιοτικά κατά τη διάρκεια της μελέτης ούρα συλλέγονται κατά την ελεύθερη ούρηση, διαγνωστικώς σημαντικές βακτηριουρία: 50 000 μικροβιακά κύτταρα / ml ούρων E. Coli 10000 μικροβιακών οργανισμών Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Ανάλυση ούρων

Η διάγνωση της βακτηριακής φλεγμονής στην ουρογεννητική περιοχή σε παιδιά μπορεί να διεξαχθεί χρησιμοποιώντας μια δοκιμή διαλογής (λωρίδα δοκιμής) που ορίζει λευκοκυτταρικής εστεράσης στα ούρα και τα νιτρώδη. Η απουσία εστεράσης και νιτρωδών αποκλείει ταυτόχρονα την βακτηριακή μόλυνση του ουρογεννητικού συστήματος.

Η ευαισθησία και η ειδικότητα των εξετάσεων διαλογής για μολύνσεις του ουροποιητικού συστήματος (Stephen M. Downs, 1999)

Δοκιμή οθόνης	Ευαισθησία	Ειδικότητα
Εστεράση λευκοκυττάρων	+++ (έως 94%)	++ (63-92%)
Νιτρώδες άλας	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Ορισμός της βακτηριουρίας (dipslide)	++ (έως 87%)	+++ (έως 98%)
Πρωτεϊνουρία	+++	-
Γεματουρία	+++	-

Μικροσκοπία των ούρων

Η σωστή συλλογή των ούρων και η προσεκτική μικροσκοπία (καταμέτρηση των λευκοκυττάρων) μπορεί να έχουν ευαισθησία μέχρι 100% και ειδικότητα έως 97%. Οι δείκτες εξαρτώνται από τα προσόντα του προσωπικού, τον χρόνο εξέτασης του δείγματος ούρων. Έχει διαπιστωθεί ότι μια καθυστέρηση τριών ωρών στη μελέτη των ούρων μετά τη συλλογή της μειώνει την ποιότητα των αποτελεσμάτων κατά περισσότερο από 35%. Εάν τα ούρα δεν μπορούν να εξεταστούν μέσα στην επόμενη ώρα, τα δείγματα ούρων θα πρέπει να αποθηκεύονται στο ψυγείο!

Οι περισσότεροι παιδίατροι-νεφρολόγοι πιστεύουν ότι αρκεί να διεξαχθεί μια γενική ανάλυση ούρων για τον προσδιορισμό της λευκοκυτταρίας με τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων στο οπτικό πεδίο.

Κριτήρια λευκοκυτταρίας: στη γενική ανάλυση των λευκοκυττάρων ούρων όχι λιγότερο από 5 στο οπτικό πεδίο. Σε αμφιλεγόμενες περιπτώσεις, καλό είναι να μελετάτε τα ούρα σύμφωνα με το Nechiporenko (σε κανονικό επίπεδο ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι 2000 / ml ούρων ή 2x10 ⁶ / l ούρων).

Διαδραστικές διαγνωστικές μέθοδοι

Υπερηχογραφική εξέταση των οργάνων του ουροποιητικού συστήματος

UGA αναφέρονται ως μη-επεμβατική και ασφαλής μέθοδος ενόργανης εξέτασης σε παιδιά με λοίμωξη της ουροφόρου οδού. Η διεξαγωγή υπερήχων είναι δυνατή ανά πάσα στιγμή για τον ασθενή και τον γιατρό. Η χρήση των χρωμάτων και παλμικού υπερήχου Doppler αύξησε την διαγνωστική αξία της μεθόδου της έρευνας, η οποία αποκαλύπτει υδρονέφρωση, διαστολή της πυέλου και το άπω ουρητήρα, υπερτροφία των τοιχωμάτων της κύστης, πέτρες στα νεφρά, σημάδια οξείας νεφρικής φλεγμονής και η νεφρική ουλές.

Αριστοτέφαλος

Η κυστεοτελεογραφία ενδείκνυται για όλα τα παιδιά κάτω των 2 ετών με λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Η αναγκαιότητα μιας τέτοιας άκαμπτη προσέγγιση, λόγω της υψηλής συχνότητας του ουρητηροκυστικής παλινδρομήσεως (TMR), το οποίο ανιχνεύεται στο 50% των βρεφών με λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος. Τα παιδιά με υψηλή αντιρροή (IV και V) είναι 4-6 φορές πιο πιθανό να έχουν νεφρού ζάρωμα από τα παιδιά με PMR χαμηλό βαθμό (Ι, II, III), και 8-10 φορές πιο συχνά από ό, τι τα παιδιά χωρίς TMR. Όσο νωρίτερα ταυτοποιείται το MTCT, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα σωστής επιλογής θεραπείας και πρόληψη υποτροπής της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος. Βέλτιστη εκμετάλλευση της κυτογραφίας όχι μόνο με στενή πλήρωση της ουροδόχου κύστης, αλλά και κατά τη διάρκεια της άσκησης.

Σπινθηρογραφία (ρεολογία)

Στατική nefrostsintigrafiya με τεχνήτιο-99m-διμερκαπτοσουξινικό οξύ (DMSA) επιτρέπει την ανίχνευση των βαθμού και την επικράτηση των διαταραχών σε νεφρικό παρέγχυμα στην πυελονεφρίτιδα, ο βαθμός της νεφρικής ουλών. Σήμερα, η ρενοσκινογραφία θεωρείται η πιο ακριβής μέθοδος για την ανίχνευση της συρρίκνωσης των νεφρών στα παιδιά.

Η συχνότητα των αλλαγών στο παρέγχυμα στο DMSA σε παιδιά με λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος και παλινδρόμηση

Συνθήκες έρευνας	Αποτελέσματα της μελέτης με DMSA,%
	κανονικό	αμφισβητήσιμη	παθολογικά
Το IMS (Ajdinovic Β. Et al., 2006)	51	11ο	38
ΗΜС (Clarke SE κ.ά., 1996)	50	13.7	36.5
IM χωρίς PMR (Ajdinovic B. Et al., 2006)	72	13ο	15η
IC + PMR (Ajdinovic Β. Et al., 2006)	37	10	53

Η ευαισθησία της ρενοσκινογραφίας φθάνει το 84%, η ειδικότητα είναι 92%. Τα παιδιά ηλικίας κάτω των 4 ετών με εκδήλωση λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος, πυρετό και συμπτώματα δηλητηρίασης (έμετος, μειωμένη όρεξη ή ανορεξία) αξίζουν ιδιαίτερης προσοχής. Μεταξύ των ασθενών με ρυτίδωση των νεφρών, πάνω από το 50% έχουν πολλαπλές βλάβες του παρεγχύματος.

Η στατική αναγνωστικότητα είναι περιορισμένη στον προσδιορισμό των ελαττωμάτων του παρεγχύματος. Η δυναμική επαναγνωστικóτητα με το τεχνήτιο καθιστά δυνατó τον προσδιορισμó της φύσης της νεφρικής αιμοδυναμικής, η παραβίαση των εκκριτικών και εκκριτικών λειτουργιών των νεφρών, αποκλείει την παρεμπόδιση της ουρικής οδού.

Εκκριτική ουρογραφία

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η απέκκριση (ενδοφλέβια) ουρογραφία ήταν η μόνη μέθοδος για τη διάγνωση ανωμαλιών στο ουρογεννητικό σύστημα. Ωστόσο, ο υπέρηχος αποκάλυψε πολλές ανωμαλίες με μεγαλύτερη ασφάλεια και λιγότερο επιθετική. Κατά συνέπεια, οι ενδείξεις για αποβολή της ουρογραφίας είναι περιορισμένες. Επί του παρόντος, χρησιμοποιείται ουδετερόπλευρη ουρογραφία με yogexol ή iodixanol, οι οποίες δεν έχουν αρνητική επίδραση στη λειτουργία των νεφρών.

Κυτοσκόπηση

Η κυστεοσκόπηση αναφέρεται στις μεθόδους της οργανικής εξέτασης παιδιών με λοίμωξη του ουροποιητικού συστήματος για τη διάγνωση της κυστίτιδας, της ουρηθρίτιδας, των ανωμαλιών της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]