Διάγνωση της κυστικής ίνωσης

Επί του παρόντος, η διάγνωση της κυστικής ίνωσης βασίζεται στα ακόλουθα κριτήρια που προτάθηκαν από τον di Sanl'Agnese.

• χρόνια βρογχοπνευμονική διαδικασία;
• χαρακτηριστικό εντερικό σύνδρομο;
• αυξημένη περιεκτικότητα ηλεκτρολυτών στον ιδρώτα.
• οικογενειακό ιστορικό (αδελφοί και αδελφές με κυστική ίνωση).

Ένας συνδυασμός οποιωνδήποτε 2 σημείων είναι επαρκής. Έχουν αναπτυχθεί και προταθεί για εφαρμογή νέα κριτήρια για τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης, συμπεριλαμβανομένων 2 ενοτήτων:

• ένα από τα χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα ή περίπτωση κυστικής ίνωσης στην οικογένεια ή θετικό αποτέλεσμα νεογνικού ελέγχου για ανοσοαντιδραστική θρυψίνη·
• αυξημένη συγκέντρωση χλωρίου στον ιδρώτα (>60 mmol/L), ή 2 ταυτοποιημένες μεταλλάξεις, ή τιμή ρινικής διαφοράς δυναμικού στην περιοχή από -40 έως -90 mV.

Η διάγνωση θεωρείται επιβεβαιωμένη εάν πληρούται τουλάχιστον ένα κριτήριο από κάθε μπλοκ.

Για τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι, οι οποίες διαφέρουν ως προς το περιεχόμενο των πληροφοριών και την ένταση του τοκετού. Αυτές περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης νατρίου και χλωρίου στον ιδρώτα, την κοπρική εξέταση, τη διάγνωση DNA, τη μέτρηση της ρινικής διαφοράς δυναμικού, τον προσδιορισμό της δραστικότητας της ελαστάσης-1 στα κόπρανα.

Η βάση για τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης, κατά κανόνα, είναι οι τυπικές κλινικές εκδηλώσεις της νόσου σε συνδυασμό με υψηλή περιεκτικότητα σε χλωριούχο νάτριο στην έκκριση των ιδρωτοποιών αδένων.

Αναμνησία

Μεγάλη σημασία αποδίδεται στο οικογενειακό ιστορικό για τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης, κατά τη συλλογή του οποίου είναι απαραίτητο να διευκρινιστεί η παρουσία:

• καθιερωμένη διάγνωση ή συμπτώματα κυστικής ίνωσης σε αδέλφια·
• παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις σε στενούς συγγενείς.
• θάνατοι παιδιών κατά το πρώτο έτος της ζωής τους.

Σωματική εξέταση

Μια ενδελεχής εξέταση των ασθενών μπορεί να αποκαλύψει γρήγορη αναπνοή, αύξηση του πρόσο-οπίσθιου μεγέθους του θώρακα και ήπια αλλά επίμονη σύσπαση των κάτω μεσοπλεύριων μυών. Η ακρόαση μπορεί να αποκαλύψει ξηρούς και υγρούς λεπτούς και μεγάλους φυσαλιδώδεις ρόγχους. Συχνά, οι παθολογικές αλλαγές δεν μπορούν να ανιχνευθούν κατά την ακρόαση των πνευμόνων.

Εργαστηριακή έρευνα

Δοκιμή εφίδρωσης

Η δοκιμασία εφίδρωσης είναι η πιο ειδική διαγνωστική εξέταση για την κυστική ίνωση. Σύμφωνα με την τυπική μέθοδο, λαμβάνεται δείγμα ιδρώτα μετά από προκαταρκτική ιοντοφόρηση με πιλοκαρπίνη στην περιοχή του δέρματος που πρόκειται να εξεταστεί. Η συγκέντρωση χλωριούχου νατρίου στην έκκριση των ιδρωτοποιών αδένων κανονικά δεν υπερβαίνει τα 40 mmol/l. Το αποτέλεσμα της δοκιμασίας εφίδρωσης θεωρείται θετικό εάν η συγκέντρωση χλωριούχου νατρίου στο δείγμα υπερβαίνει τα 60 mmol/l. Η δοκιμασία εφίδρωσης θα πρέπει να επαναληφθεί εάν η πρώτη δοκιμασία εφίδρωσης:

• θετικός;
• αμφίβολος;
• αρνητικές, αλλά οι κλινικές εκδηλώσεις μας επιτρέπουν να υποθέσουμε με υψηλό βαθμό πιθανότητας την παρουσία κυστικής ίνωσης.

Για να γίνει η τελική διάγνωση, είναι απαραίτητο να ληφθούν θετικά αποτελέσματα από 2-3 τεστ εφίδρωσης. Τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα των τεστ εφίδρωσης συσχετίζονται συχνότερα με:

• διεξαγωγή τεστ εφίδρωσης σε νεογέννητα.
• τεχνικά σφάλματα που έγιναν από το ιατρικό προσωπικό κατά τη διάρκεια της δοκιμής - απροσεξία στη συλλογή και μεταφορά του ιδρώτα, στον καθαρισμό του δέρματος, στη ζύγιση και στον προσδιορισμό της συγκέντρωσης ηλεκτρολυτών (τις περισσότερες φορές, τέτοια σφάλματα συμβαίνουν σε εργαστήρια που σπάνια διεξάγουν ανάλυση δοκιμών ιδρώτα).
• λήψη δειγμάτων ιδρώτα από ασθενείς με υποπρωτεϊναιμικό οίδημα ή υποπρωτεϊναιμία (σε ασθενείς με κυστική ίνωση, η δοκιμασία ιδρώτα γίνεται θετική μετά την υποχώρηση του οιδήματος).
• διεξαγωγή εξέτασης ενώ ο ασθενής λάμβανε θεραπεία με κλοξακιλλίνη.

Κοπρολογική εξέταση

Η ανεπάρκεια της εξωκρινούς λειτουργίας του παγκρέατος, που εκφράζεται σε εξαιρετικά χαμηλή δραστηριότητα ή πλήρη απουσία παγκρεατικών ενζύμων (λιπάση, αμυλάση και θρυψίνη) στο δωδεκαδάκτυλο, είναι χαρακτηριστική της απόλυτης πλειοψηφίας των ασθενών με κυστική ίνωση. Σε αυτή την περίπτωση, κατά τη διάρκεια μιας απλής κοπρικής εξέτασης, είναι δυνατή η ανίχνευση έντονης στεατόρροιας (μέχρι την ανίχνευση σταγόνων ουδέτερου λίπους στα κόπρανα).

Το «χρυσό πρότυπο» για τον προσδιορισμό του βαθμού εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας στην κυστική ίνωση, ανεξάρτητα από τη θεραπεία υποκατάστασης με παγκρεατικά ένζυμα, θεωρείται ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης της ελαστάσης-1 στα κόπρανα. Κανονικά, η περιεκτικότητα αυτού του ενζύμου υπερβαίνει τα 500 μg/g δείγματος. Η ειδικότητα αυτής της μεθόδου είναι 100%, η ευαισθησία για τον προσδιορισμό του βαθμού εξωκρινούς παγκρεατικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με κυστική ίνωση είναι 93% και για τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης - 87%. Η μείωση της συγκέντρωσης της ελαστάσης-1 χρησιμεύει ως ένδειξη για τον διορισμό θεραπείας υποκατάστασης με ένζυμα σε ασθενείς με κυστική ίνωση και μπορεί να βοηθήσει στην επιλογή της δοσολογίας των ενζύμων.

Ενόργανη έρευνα

Ακτινογραφία θώρακος

Κατά την ανάλυση των ακτινογραφιών θώρακος, είναι δυνατό να ανιχνευθεί συμπύκνωση των βρογχικών τοιχωμάτων, καθώς και ποικίλοι βαθμοί συμπύκνωσης ή αυξημένης ευρυχωρίας του πνευμονικού ιστού. Επιπλέον, είναι δυνατό να ανιχνευθούν σημάδια ατελεκτασίας τμημάτων και λοβών των πνευμόνων, και η βλάβη στον δεξιό άνω λοβό είναι ένα από τα σημαντικά κριτήρια για τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης.

Μελέτη της εξωτερικής αναπνευστικής λειτουργίας

Η FVD είναι ένα από τα κύρια κριτήρια για τη σοβαρότητα της βλάβης του αναπνευστικού συστήματος. Σε ασθενείς με κυστική ίνωση, χρησιμοποιείται επίσης ως πρώιμο αντικειμενικό κριτήριο για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Σε παιδιά άνω των 5-8 ετών, η εξέταση FVD έχει σημαντικά μεγαλύτερη διαγνωστική αξία. Η εξέταση FVD μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την ανταπόκριση των βρόγχων στα βρογχοδιασταλτικά και να εντοπίσουμε ασθενείς για τους οποίους η χορήγηση αυτών των φαρμάκων θα ήταν κατάλληλη.

Τα παιδιά με κυστική ίνωση εμφανίζουν μερικές φορές βρογχική υπεραντιδραστικότητα. Καθώς η χρόνια μολυσματική και φλεγμονώδης διαδικασία στο βρογχοπνευμονικό σύστημα εξελίσσεται, ο βιαίως εκπνεόμενος όγκος σε 1 δευτερόλεπτο, η ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων και η βιαίως εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα των πνευμόνων μειώνονται. Η καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος και η αύξηση των περιοριστικών διαταραχών οδηγούν σε απότομη μείωση αυτών των δεικτών στα τελευταία στάδια της νόσου.

Μέτρηση της ρινικής διαφοράς δυναμικού

Πρόκειται για μια ενημερωτική μέθοδο πρόσθετης διάγνωσης της κυστικής ίνωσης σε παιδιά άνω των 6-7 ετών και ενήλικες. Στόχος της είναι ο εντοπισμός του κύριου ελαττώματος που προκαλεί την ανάπτυξη της κυστικής ίνωσης. Η ουσία της μεθόδου είναι η μέτρηση της διαφοράς στο βιοηλεκτρικό δυναμικό του ρινικού βλεννογόνου και του δέρματος του αντιβραχίου. Οι δείκτες διαφοράς δυναμικού σε υγιείς ανθρώπους κυμαίνονται από -5 έως -40 mV, σε ασθενείς με κυστική ίνωση - από -40 έως -90 mV.

Γενετική ανάλυση

Η διεξαγωγή γενετικών εξετάσεων για όλες τις γνωστές μεταλλάξεις (έχουν ήδη ανακαλυφθεί περισσότερες από 1.000 μεταλλάξεις που προκαλούν κυστική ίνωση) είναι μη πρακτική επειδή κάθε εξέταση είναι πολύ ακριβή. Επιπλέον, εξαιρώντας τις 10 πιο συχνές μεταλλάξεις σε μια δεδομένη περιοχή, η πιθανότητα κυστικής ίνωσης σε έναν δεδομένο ασθενή μειώνεται σημαντικά.

Προγεννητική διάγνωση

Η πιθανότητα να γεννηθεί ξανά ένα παιδί με κυστική ίνωση είναι αρκετά υψηλή - 25%. Η διάγνωση DNA επιτρέπει την ανίχνευση αυτής της νόσου ήδη από το ενδομήτριο στάδιο. Η απόφαση για τη συνέχιση ή τη διακοπή της εγκυμοσύνης λαμβάνεται από την οικογένεια, ωστόσο, πριν από την εγκυμοσύνη, θα πρέπει να διενεργείται διάγνωση DNA για όλα τα μέλη της (το παιδί με κυστική ίνωση, καθώς και και οι δύο γονείς) και να διεξάγεται διαβούλευση με γενετιστή. Με κάθε νέα εγκυμοσύνη, η οικογένεια θα πρέπει να επικοινωνεί με το προγεννητικό διαγνωστικό κέντρο το αργότερο την όγδοη εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Για τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης στο έμβρυο, μπορεί να διεξαχθεί γενετική (στις 8-12 εβδομάδες εγκυμοσύνης) ή βιοχημική (στις 18-20 εβδομάδες εγκυμοσύνης) εξέταση. Τα αρνητικά αποτελέσματα των εξετάσεων επιτρέπουν σε 96-100% των περιπτώσεων να εγγυηθούν τη γέννηση ενός υγιούς παιδιού.

Νεογνική διαγνωστική

Η νεογνική περίοδος σε ασθενείς με κυστική ίνωση συχνά προχωρά ασυμπτωματικά (ακόμα και αν στη συνέχεια αναπτυχθεί σοβαρά) ή η κλινική εικόνα είναι τόσο θολή που δεν επιτρέπει στον γιατρό να υποψιαστεί αυτή την ασθένεια.

Τη δεκαετία του 1970, οι επιστήμονες ανακάλυψαν ότι η συγκέντρωση ανοσοαντιδραστικής τρυψίνης στο πλάσμα αίματος ασθενών με κυστική ίνωση ήταν αυξημένη. Αυτή η ανακάλυψη κατέστησε δυνατή την ανάπτυξη και εφαρμογή ενός προγράμματος μαζικού ελέγχου νεογνών για κυστική ίνωση.

Στο πρώτο στάδιο του ελέγχου, προσδιορίζεται η συγκέντρωση της ανοσοδραστικής τρυψίνης σε μια αποξηραμένη σταγόνα αίματος του νεογνού. Η δοκιμή, που πραγματοποιείται κατά την πρώτη εβδομάδα της ζωής του ατόμου, είναι πολύ ευαίσθητη (85-90%), αλλά μη ειδική. Επομένως, μια επαναλαμβανόμενη δοκιμή, η οποία επιτρέπει τον αποκλεισμό ενός ψευδώς θετικού αποτελέσματος του πρώτου, πραγματοποιείται την 3-4η εβδομάδα της ζωής του ατόμου. Το "χρυσό πρότυπο" της δια βίου διάγνωσης της κυστικής ίνωσης - μια δοκιμή ιδρώτα - χρησιμοποιείται ως το κύριο στάδιο του νεογνικού ελέγχου στη συντριπτική πλειοψηφία των πρωτοκόλλων.

Δυστυχώς, παρά τις σημαντικές προόδους στη θεραπεία και τη διάγνωση της κυστικής ίνωσης, όταν η κλινική εικόνα της νόσου αναπτύσσεται κατά το πρώτο έτος της ζωής, μόνο το ένα τρίτο όλων των ασθενών λαμβάνουν έγκαιρη διάγνωση.

Το πρωτόκολλο ελέγχου κυστικής ίνωσης περιλαμβάνει τέσσερα βήματα, με μόνο τα τρία πρώτα να είναι υποχρεωτικά:

• πρώτος προσδιορισμός της συγκέντρωσης ανοσοδραστικής θρυψίνης.
• επαναλαμβανόμενος προσδιορισμός της συγκέντρωσης ανοσοδραστικής θρυψίνης.
• διεξαγωγή τεστ εφίδρωσης·
• Διαγνωστικά DNA.

Δύο συστήματα που μετρούν την ηλεκτρική αγωγιμότητα του ιδρώτα χρησιμοποιούνται με επιτυχία για τη διεξαγωγή ενός τεστ εφίδρωσης. Το σύστημα συλλογής και ανάλυσης ιδρώτα Macrodact σε συνδυασμό με τον αναλυτή ιδρώτα Sweat-Chek της Vescor (ΗΠΑ) επιτρέπει τη διεξαγωγή ενός τεστ εφίδρωσης εκτός εργαστηρίου. Ο χρόνος συλλογής ιδρώτα είναι 30 λεπτά. Χρησιμοποιείται με επιτυχία σε παιδιά από τους πρώτους μήνες της ζωής. Η συσκευή Nanodact αναπτύχθηκε από την Vescor ειδικά για την εξέταση νεογνών. Λόγω της ελάχιστης ποσότητας υγρού ιδρώτα που απαιτείται για το τεστ, μόνο 3-6 µl, αυτή η συσκευή είναι απαραίτητη κατά την εξέταση νεογνών στο πλαίσιο μαζικού ελέγχου.

Εάν το αποτέλεσμα του τεστ εφίδρωσης είναι θετικό (λιγότερο από 40 mmol/l χρησιμοποιώντας την κλασική μέθοδο Gibson-Cook ή/και 60 mmol/l όταν χρησιμοποιούνται αναλυτές ιδρώτα), το παιδί παρακολουθείται στον τόπο κατοικίας κατά το πρώτο έτος ζωής με διάγνωση νεογνικής υπερτρυψινογοναιμίας για να αποκλειστούν περιπτώσεις υποδιάγνωσης. Εάν τα αποτελέσματα του τεστ εφίδρωσης είναι οριακά (40-60 mmol/l χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Gibson-Cook και 60-80 mmol/l όταν χρησιμοποιούνται αναλυτές ιδρώτα), το τεστ εφίδρωσης θα πρέπει να επαναληφθεί 2-3 φορές. Επιπλέον, για την επιβεβαίωση της διάγνωσης σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται η διεξαγωγή διαγνωστικών DNA. Εάν το αποτέλεσμα του τεστ εφίδρωσης είναι θετικό, καθώς και εάν ανιχνευθούν μεταλλάξεις στο γονίδιο ρυθμιστή της διαμεμβρανικής αγωγιμότητας της κυστικής ίνωσης (με οριακό αποτέλεσμα τεστ εφίδρωσης), το παιδί διαγιγνώσκεται με κυστική ίνωση. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης (ανάλυση κοπράνων για παγκρεατική ελαστάση-1, μικροσκοπική κοπρική εξέταση, αξονική τομογραφία ή ακτινογραφία θώρακος, καλλιέργεια επιχρίσματος λαιμού).

Για την σωστή παρακολούθηση της κατάστασης των ασθενών με κυστική ίνωση, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που δεν παρουσιάζουν συμπτώματα της νόσου, είναι απαραίτητη η τακτική παρατήρηση από ειδικούς του Κέντρου Κυστικής Ίνωσης. Τα νεογνά κάτω των 3 μηνών πρέπει να εξετάζονται κάθε 2 εβδομάδες, μέχρι το παιδί να φτάσει τους 6 μήνες - μία φορά το μήνα, μέχρι το τέλος της βρεφικής ηλικίας - μία φορά κάθε 2 μήνες, σε μεγαλύτερη ηλικία - ανά τρίμηνο. Οι τακτικές εξετάσεις επιτρέπουν τη δυναμική αξιολόγηση της αύξησης βάρους και την παρακολούθηση του ρυθμού σωματικής ανάπτυξης, με την απαραίτητη συχνότητα εργαστηριακών εξετάσεων:

• κοπρολογικό - τουλάχιστον μία φορά το μήνα κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους της ζωής του παιδιού.
• προσδιορισμός της συγκέντρωσης της παγκρεατικής ελαστάσης-1 στα κόπρανα - μία φορά κάθε 6 μήνες με αρχικά φυσιολογικά αποτελέσματα.
• μικροσκοπική εξέταση επιχρισμάτων από το στοματοφάρυγγα - μία φορά κάθε 3 μήνες.
• κλινική εξέταση αίματος - μία φορά κάθε 3 μήνες.

Εάν αναπτυχθεί μια χρόνια μολυσματική και φλεγμονώδης διαδικασία στους πνεύμονες, είναι απαραίτητη μια πιο εμπεριστατωμένη εξέταση (ακτινογραφία θώρακος ή αξονική τομογραφία, λιπιδαιμικό διάγραμμα κοπράνων, βιοχημική εξέταση αίματος, πρωτεϊνοδιάγραμμα κ.λπ.).

Διαφορική διάγνωση κυστικής ίνωσης

Η κυστική ίνωση πρέπει να διαφοροποιείται από άλλες ασθένειες στις οποίες η δοκιμασία εφίδρωσης μπορεί να είναι θετική:

• ψευδοϋποαλδοστερονισμός;
• συγγενής δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων.
• επινεφριδιακή ανεπάρκεια;
• υποθυρεοειδισμός;
• υποπαραθυρεοειδισμός;
• νεφρογενής άποιος διαβήτης;
• Σύνδρομο Μαυριάκ;
• καχεξία?
• νευρική ανορεξία;
• γλυκογονίωση τύπου II;
• ανεπάρκεια γλυκόζης-6-φωσφατάσης.
• ατοπική δερματίτιδα;
• εκτοδερμική δυσπλασία;
• AIDS;
• Σύνδρομο Down;
• Σύνδρομο Κλάινφελτερ;
• οικογενές χολοστατικό σύνδρομο.
• φουκοσιδίωση;
• βλεννοπολυσακχαρίδωση;
• χρόνια παγκρεατίτιδα;
• υπογαμμασφαιριναιμία;
• κοιλιοκάκη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]