Διάγνωση του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Κατά τη συλλογή του ιστορικού της νόσου, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί πότε ακριβώς ξεκίνησε το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καθώς και η ταχύτητα και η ακολουθία εμφάνισης ορισμένων συμπτωμάτων. Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται στη δυναμική των γενικών εγκεφαλικών (μειωμένο επίπεδο συνείδησης, έμετος, γενικευμένες κρίσεις) και εστιακών (κινητικές, ομιλητικές, αισθητηριακές διαταραχές) συμπτωμάτων. Κατά κανόνα, ένα εγκεφαλικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη νευρολογικών συμπτωμάτων. Τα εστιακά συμπτώματα μπορούν να είναι καθοριστικά για τη διάγνωση του οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Κατά τη συλλογή του ιατρικού ιστορικού ενός ασθενούς, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν πιθανοί παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο - αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, κολπική μαρμαρυγή και άλλες διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, αθηροσκλήρωση, προηγούμενες αγγειακές παθήσεις (για παράδειγμα, έμφραγμα του μυοκαρδίου, οξύ εγκεφαλοαγγειακό επεισόδιο), υπερχοληστερολαιμία, κάπνισμα κ.λπ. Είναι επίσης απαραίτητο να διαπιστωθεί το κληρονομικό ιατρικό ιστορικό αγγειακής παθολογίας στους συγγενείς του ασθενούς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Σωματική εξέταση

Η κλινική εξέταση ενός ασθενούς με οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο διεξάγεται σύμφωνα με τους γενικά αποδεκτούς κανόνες για τα οργανικά συστήματα (αναπνευστικό, καρδιαγγειακό, πεπτικό, ουροποιητικό κ.λπ.). Κατά την αξιολόγηση της νευρολογικής κατάστασης, σημειώνεται η παρουσία και η σοβαρότητα γενικών εγκεφαλικών συμπτωμάτων (μειωμένο επίπεδο συνείδησης, πονοκέφαλος, ναυτία, έμετος, γενικευμένες κρίσεις), μηνιγγικών συμπτωμάτων και εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων. Για τον εντοπισμό των τελευταίων, είναι απαραίτητη η συνεπής αξιολόγηση των λειτουργιών των κρανιακών νεύρων, του κινητικού συστήματος, των αισθητηριακών και συντονιστικών σφαιρών, του αυτόνομου συστήματος και των ανώτερων νοητικών λειτουργιών.

Η ποσοτική αξιολόγηση της σοβαρότητας του νευρολογικού ελλείμματος σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο είναι δυνατή χρησιμοποιώντας εξειδικευμένες κλίμακες βαθμολόγησης, όπως η Κλίμακα Εγκεφαλικού Επεισοδίου NIH, η Σκανδιναβική κλίμακα κ.λπ. Ο βαθμός λειτουργικής αποκατάστασης των ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο αξιολογείται χρησιμοποιώντας τον δείκτη Barthel, την τροποποιημένη κλίμακα Rankin και την κλίμακα έκβασης της Γλασκώβης.

Εργαστηριακή διάγνωση ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Οι ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο θα πρέπει να υποβάλλονται σε κλινική εξέταση αίματος (συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των αιμοπεταλίων), βιοχημική ανάλυση (γλυκόζη, κρεατινίνη, ουρία, χολερυθρίνη, ολική πρωτεΐνη, ηλεκτρολύτες, CPK), κοαγαλόγραμμα (περιεκτικότητα σε ινωδογόνο, χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης, διεθνής ομαλοποιημένη αναλογία) και γενική ανάλυση ούρων.

Ενόργανη διάγνωση

Η βάση της ενόργανης διάγνωσης στο εγκεφαλικό επεισόδιο είναι οι νευροαπεικονιστικές μέθοδοι, ιδίως η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία. Αυτές οι μέθοδοι χρησιμοποιούνται για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ του εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλων μορφών ενδοκρανιακής παθολογίας, για τη διευκρίνιση της φύσης του εγκεφαλικού επεισοδίου (ισχαιμικό ή αιμορραγικό) και για την παρακολούθηση της φύσης των αλλαγών στους ιστούς στην πληγείσα περιοχή κατά τη διάρκεια της θεραπείας του εγκεφαλικού επεισοδίου.

Στην οξεία περίοδο του εγκεφαλικού εμφράγματος, ο κυρίαρχος τύπος αλλαγών στους ιστούς στην ισχαιμική ζώνη βλάβης είναι το κυτταροτοξικό οίδημα, που συνήθως συνοδεύεται από αγγειογενές οίδημα όταν επηρεάζεται η μικροκυκλοφορική κοίτη. Στις εικόνες αξονικής τομογραφίας, η ζώνη εγκεφαλικού εμφράγματος κατά την πρώτη εβδομάδα της νόσου μοιάζει με μια ομοιόμορφα υποπυκνή περιοχή, η οποία συνήθως έχει μέτρια ογκομετρική επίδραση στις γύρω δομές του εγκεφάλου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτή η περιοχή αντιστοιχεί σε μια συγκεκριμένη αγγειακή δεξαμενή και έχει σφηνοειδή μορφή με τη βάση προς τα έξω. Η ζώνη εγκεφαλικού εμφράγματος συνήθως αρχίζει να απεικονίζεται στις εικόνες αξονικής τομογραφίας 10-14 ώρες μετά την έναρξη της νόσου.

Το πρωιμότερο σημάδι ισχαιμικής βλάβης στο σύστημα της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας στην αξονική τομογραφία είναι η έλλειψη απεικόνισης του φακοειδούς πυρήνα ή του νησιδιακού φλοιού λόγω της ανάπτυξης κυτταροτοξικού εγκεφαλικού οιδήματος στην πληγείσα περιοχή. Σε μεγάλα ημισφαιρικά εγκεφαλικά εμφράγματα, κατά τις πρώτες ώρες του εγκεφαλικού επεισοδίου, ακόμη και πριν από την εμφάνιση υποπυκνών αλλαγών στην εγκεφαλική ουσία, είναι δυνατό να ανιχνευθεί ένα τοπικό ογκομετρικό φαινόμενο με τη μορφή στένωσης των φλοιωδών αυλακώσεων στην πληγείσα περιοχή και η απουσία αντίθεσης μεταξύ της φαιάς και της λευκής ουσίας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, οι πρώιμες αλλαγές αποκαλύπτουν υπερπυκνότητα τμημάτων της μέσης και, λιγότερο συχνά, της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας στην προσβεβλημένη πλευρά, γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία θρόμβωσης ή εμβολής αυτών των αγγείων. Η αξονική τομογραφία μπορεί επίσης να αποκαλύψει διάφορες αγγειακές αλλαγές που μπορούν ενδεχομένως να προκαλέσουν ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη: ασβεστοποιήσεις σε αθηροσκληρωτικές πλάκες στα τοιχώματα των αρτηριών, ελικοειδής και διαστολή των αγγείων, ιδιαίτερα δολιχοχεκτασία του σπονδυλοβασικού συστήματος, εγκεφαλικές αγγειακές δυσπλασίες.

Ξεκινώντας από το τέλος της πρώτης εβδομάδας, η φαιά ουσία στη ζώνη ισχαιμικής βλάβης παρουσιάζει αύξηση της πυκνότητας σε ισόπυκνη και μερικές φορές σε ελαφρώς υπερπυκνή κατάσταση, η οποία σχετίζεται με την ανάπτυξη νεοαγγειογένεσης και την αποκατάσταση της ροής του αίματος. Αυτό το φαινόμενο προκαλεί ένα «φαινόμενο θολώματος», το οποίο δυσχεραίνει τον εντοπισμό των πραγματικών ορίων της ζώνης ισχαιμικής βλάβης στην υποξεία περίοδο του εγκεφαλικού εμφράγματος. Ωστόσο, λόγω της ανάπτυξης νεοαγγειογένεσης κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, παρατηρείται συσσώρευση του σκιαγραφικού παράγοντα στη φαιά ουσία της ζώνης βλάβης (ο λεγόμενος γυροσκοπικός τύπος ενίσχυσης της αντίθεσης), η οποία επιτρέπει τον ακριβή προσδιορισμό των ορίων του εγκεφαλικού εμφράγματος. Κατά τη διάρκεια της 2ης εβδομάδας του εγκεφαλικού εμφράγματος, η θετική επίδραση της ογκομετρικής έκθεσης συνήθως υποχωρεί και αργότερα αρχίζει να εμφανίζεται η επίδραση της απώλειας εγκεφαλικής ουσίας. Μετά από 1,5-2 μήνες, στις εικόνες αξονικής τομογραφίας ανιχνεύονται υποπυκνές αλλαγές που αντιστοιχούν στην αναπτυσσόμενη μετεμφραγματική κύστη.

Οι αξονικές τομογραφίες αποκαλύπτουν σαφώς αιμορραγικό μετασχηματισμό στην περιοχή της οξείας ισχαιμικής βλάβης, όπως αιμορραγία του εγκεφαλικού ιστού ή σχηματισμό αιματώματος. Συνεπώς, παρατηρούνται μέτρια ή έντονα υπερπυκνές αλλαγές σε περιοχές αιμορραγικού μετασχηματισμού.

Οι αλλαγές στην μαγνητική τομογραφία (MRI) στο εγκεφαλικό έμφραγμα εμφανίζονται νωρίτερα από τις αλλαγές στην αξονική τομογραφία (CT). Στις εικόνες με στάθμιση Τ2, παρατηρείται γενικά αύξηση του σήματος στο εγκεφαλικό έμφραγμα αρκετές ώρες νωρίτερα από τις υποπυκνές αλλαγές στις εικόνες CT, γεγονός που οφείλεται στην υψηλή ευαισθησία των εικόνων με στάθμιση Τ2 στην αύξηση της περιεκτικότητας σε νερό στην εγκεφαλική ουσία. Στις εικόνες με στάθμιση Τ1, η μείωση του σήματος στη ζώνη του εγκεφαλικού εμφράγματος είναι μέτρια και παρέχει λίγες πληροφορίες για τη διάγνωση. Ωστόσο, για τον αιμορραγικό μετασχηματισμό, η αύξηση του σήματος στις εικόνες με στάθμιση Τ1 που σχετίζεται με την εμφάνιση μεθαιμοσφαιρίνης στον εξωκυτταρικό χώρο είναι το κύριο διαγνωστικό κριτήριο. Αυτό το σημάδι αρχίζει να ανιχνεύεται 5-7 ημέρες μετά την ανάπτυξη του αιμορραγικού μετασχηματισμού και επιμένει για αρκετές εβδομάδες, όταν τα σημάδια CT αυτής της επιπλοκής του εγκεφαλικού εμφράγματος έχουν ήδη υποχωρήσει.

Παράλληλα με την αλλαγή στην ένταση του σήματος στις εικόνες μαγνητικής τομογραφίας, εμφανίζεται και αυξάνεται ένα ογκομετρικό φαινόμενο στο εγκεφαλικό έμφραγμα, που εκδηλώνεται με εξομάλυνση του μοτίβου των αυλακώσεων και των συσπάσεων του εγκεφάλου, συμπίεση των εξωτερικών και εσωτερικών χώρων του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Αυτές οι αλλαγές ανιχνεύονται με μεγαλύτερη ακρίβεια στην μαγνητική τομογραφία σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία λόγω της δυνατότητας λήψης εικόνων σε διάφορες προβολές.

Κατά τη διάρκεια του εγκεφαλικού εμφράγματος, παρατηρούνται δύο κύριοι τύποι αλλαγών στους ιστούς στην πληγείσα περιοχή - ο σχηματισμός κυστικών κοιλοτήτων γεμάτων με εγκεφαλονωτιαίο υγρό (κυστικός μετασχηματισμός) και ο πολλαπλασιασμός της γλοίας (γλοιακός μετασχηματισμός). Η διαφοροποίηση αυτών των τύπων αλλαγών στους ιστούς είναι δύσκολη τόσο σε εικόνες αξονικής τομογραφίας όσο και σε συμβατικές εικόνες με στάθμιση Τ2 και Τl, καθώς σε περιοχές γλοιακού μετασχηματισμού η συνολική περιεκτικότητα σε νερό είναι επίσης αυξημένη, αν και σε μικρότερο βαθμό από ό,τι στις κύστεις μετά από έμφραγμα.

Σε εικόνες που λαμβάνονται χρησιμοποιώντας τη λειτουργία Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR), οι περιοχές μετασχηματισμού των νευρογλοιακών κυττάρων έχουν υψηλό σήμα, καθώς το νερό στα νευρογλοιακά κύτταρα είναι δεσμευμένο. Αντίθετα, οι κύστεις μετά από έμφραγμα θα είναι υποπυκνές, καθώς περιέχουν κυρίως ελεύθερο νερό. Η χρήση αυτής της λειτουργίας μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την αναλογία των 2 συγκεκριμένων τύπων αλλαγών στους ιστούς στη ζώνη του χρόνιου εγκεφαλικού εμφράγματος και, κατά συνέπεια, να μελετήσουμε την επίδραση διαφόρων παραγόντων σε αυτές, συμπεριλαμβανομένων των θεραπευτικών επιδράσεων.

Η χρήση της αξονικής ή μαγνητικής αγγειογραφίας μας επιτρέπει να εντοπίσουμε αποφράξεις και στενώσεις εγκεφαλικών και εξωεγκεφαλικών αγγείων σε ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, καθώς και να αξιολογήσουμε παραλλαγές της δομής του κύκλου του Willis και άλλων αγγειακών δομών.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν εισαχθεί στην κλινική πράξη μέθοδοι για την αξιολόγηση της εγκεφαλικής ροής αίματος που βασίζονται όχι μόνο σε τεχνολογίες αξονικής τομογραφίας αλλά και μαγνητικής τομογραφίας. Και οι δύο μέθοδοι βασίζονται στη χορήγηση bolus του κατάλληλου σκιαγραφικού και επιτρέπουν τη λήψη εικόνων αξονικής τομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας σταθμισμένων με βάση διάφορες παραμέτρους της εγκεφαλικής αιμάτωσης (σχετική περιφερειακή εγκεφαλική ροή αίματος, χρόνος διέλευσης αίματος, όγκος αίματος στον εγκέφαλο). Αυτές οι μέθοδοι επιτρέπουν τον εντοπισμό περιοχών εγκεφαλικής υποαιμάτωσης, η οποία είναι πολύ σημαντική σε οξέα εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια.

Μια νέα και αποτελεσματική μέθοδος για τις αγγειακές αλλοιώσεις του εγκεφάλου είναι η μέθοδος εξέτασης με μαγνητική τομογραφία, η οποία επιτρέπει τη λήψη εικόνων με στάθμιση διάχυσης. Η ανάπτυξη κυτταροτοξικού οιδήματος σε οξεία ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη συνοδεύεται από τη μετάβαση μορίων νερού από τον εξωκυτταρικό στον ενδοκυτταρικό χώρο, η οποία οδηγεί σε μείωση του ρυθμού διάχυσής τους. Αυτό εκδηλώνεται στις εικόνες με στάθμιση διάχυσης με μαγνητική τομογραφία ως αύξηση του σήματος. Τέτοιες υπερεντατικές αλλαγές συνήθως υποδηλώνουν την ανάπτυξη μη αναστρέψιμης δομικής βλάβης στην εγκεφαλική ουσία και εκδηλώνονται στη ζώνη εμφράγματος ήδη από τα πρώτα λεπτά της ανάπτυξής της.

Η χρήση εικόνων μαγνητικής τομογραφίας με στάθμιση διάχυσης και αιμάτωσης επιτρέπει την επίλυση διαγνωστικών προβλημάτων που δεν μπορούν να λυθούν με άλλες μεθόδους αξονικής τομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας. Οι εικόνες μαγνητικής τομογραφίας αιμάτωσης αποκαλύπτουν περιοχές υποαιμάτωσης του εγκεφάλου. Η σύγκριση της συχνότητας εμφάνισης αυτών των αλλαγών με το μέγεθος των υπερεντατικών περιοχών σε εικόνες με στάθμιση διάχυσης επιτρέπει τη διαφοροποίηση της ζώνης μη αναστρέψιμης ισχαιμικής βλάβης στην εγκεφαλική ουσία από την παρασκιά - μια ζώνη υποαιμάτωσης με δυνητικά αναστρέψιμες αλλαγές στους ιστούς.

Το τρέχον επίπεδο ανάπτυξης των διαγνωστικών μεθόδων αξονικής τομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας καθιστά δυνατή την επιτυχή επίλυση των περισσότερων διαγνωστικών προβλημάτων σε οξέα εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια. Η χρήση ορισμένων από αυτά στη δυναμική επιτρέπει την παρακολούθηση της πορείας των αλλαγών στους ιστούς στην ισχαιμική ζώνη βλάβης, γεγονός που ανοίγει νέες ευκαιρίες για την επιλογή των καταλληλότερων μεθόδων θεραπευτικής παρέμβασης και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας νέων μεθόδων θεραπείας οξέων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων.

Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι η πιο ενημερωτική μέθοδος για την ενδοκοιλιακή διάγνωση του εγκεφαλικού εμφράγματος. Η απεικόνιση της οξείας εστιακής εγκεφαλικής ισχαιμίας είναι δυνατή μέσα σε λίγα λεπτά από την έναρξή της (χρησιμοποιώντας ακολουθίες με στάθμιση διάχυσης και αιμάτωσης). Οι περιορισμοί της μαγνητικής τομογραφίας περιλαμβάνουν μεγαλύτερο χρόνο και υψηλότερο κόστος εξέτασης, καθώς και την αδυναμία εξέτασης ασθενών με μεταλλικά σώματα στην κρανιακή κοιλότητα και βηματοδότες. Επί του παρόντος, το γενικά αποδεκτό πρότυπο για την εξέταση ασθενών με οξεία αγγειακή νευρολογική παθολογία είναι η προτιμώμενη χρήση αξονικής τομογραφίας την πρώτη ημέρα της νόσου για τον σκοπό της διαφορικής διάγνωσης μεταξύ ισχαιμικής βλάβης και αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς αυτή τη στιγμή η ανίχνευση αιμορραγιών με αξονική τομογραφία είναι υψηλότερη από ό,τι με μαγνητική τομογραφία, με εξαίρεση τις περιπτώσεις χρήσης ειδικών τρόπων εξέτασης σε σαρωτές μαγνητικής τομογραφίας υψηλού πεδίου.

Διαφορική διάγνωση ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο πρέπει να διαφοροποιείται κυρίως από τις ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες. Οι νευροαπεικονιστικές μελέτες - αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία - παίζουν καθοριστικό ρόλο. Μερικές φορές υπάρχει επίσης ανάγκη για διαφορική διάγνωση με τις ακόλουθες παθήσεις και ασθένειες:

• κρανιοεγκεφαλικό τραύμα;
• μεταβολική ή τοξική εγκεφαλοπάθεια (υπο- ή υπεργλυκαιμία, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, δηλητηρίαση από αλκοόλ).
• επιληπτικές κρίσεις (παράλυση Todd ή μη σπασμωδική κρίση)
• οξεία υπερτασική εγκεφαλοπάθεια;
• όγκος στον εγκέφαλο;
• μολυσματικές αλλοιώσεις του εγκεφάλου (εγκεφαλίτιδα, απόστημα).
• σκλήρυνση κατά πλάκας, κ.λπ.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]