Δεσμοειδές

Στην κλινική πράξη, μαζί με τον όρο «δεσμοειδής», χρησιμοποιείται εξίσου και ο όρος «επιθετική ινομύωση». Τα ακόλουθα συνώνυμα χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά: δεσμοειδής όγκος, νεανική ινομύωση, βαθιά ινομύωση, δεσμοειδές ινόμωμα, διηθητικό ινόμωμα, μυϊκή-απονευρωτική ινομύωση.

Η δεσμοειδής (επιθετική ινομυωματώση) είναι ένας όγκος του συνδετικού ιστού που αναπτύσσεται από τένοντες και περιτοναϊκές-απονευρωτικές δομές.

Τυπικά, το δεσμοειδές δεν θεωρείται κακόηθες νεόπλασμα. Όπως είναι γνωστό, τα κλινικά κριτήρια για την κακοήθεια του όγκου είναι η διηθητική ανάπτυξη και η μετάσταση. Το δεσμοειδές δεν κάνει μετάσταση, αλλά έχει την ικανότητα για τοπική επιθετική διηθητική ανάπτυξη με καταστροφή των βασικών μεμβρανών και των περιτονιακών ελύτρων - αυτή είναι η κοινή του ιδιότητα με τους κακοήθεις όγκους. Ταυτόχρονα, η δυνατότητα διηθητικής ανάπτυξης του δεσμοειδούς υπερβαίνει σημαντικά αυτή πολλών πραγματικά κακοήθων όγκων. Είναι ακριβώς η έντονη ικανότητα να εισβάλλει στους περιβάλλοντες ιστούς που προκαθορίζει την υψηλή συχνότητα τοπικών υποτροπών αυτού του όγκου μετά από ριζικές επεμβάσεις. Ένα τέτοιο σύμπλεγμα βιολογικών ιδιοτήτων καθορίζει τη θέση του δεσμοειδούς στα όρια καλοήθειας και κακοήθειας και εισάγει αυτό το νεόπλασμα στη σφαίρα ενδιαφέροντος ενός παιδιατρικού ογκολόγου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιδημιολογία

Λόγω της σπανιότητάς του, η συχνότητα εμφάνισης του δεσμοειδούς δεν έχει προσδιοριστεί. Αυτό το νεόπλασμα μπορεί να εντοπιστεί σε ασθενείς από τη νεογνική περίοδο έως την τρίτη ηλικία. Μεταξύ των ασθενών, κυριαρχούν οι άνδρες.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ιστολογική δομή και αιτιοπαθογένεση

Η πηγή ανάπτυξης του όγκου στο δεσμοειδές είναι τα ινοκύτταρα. Στον μετασχηματισμό του όγκου σε δεσμοειδές κύτταρο, ο υπερβολικός σχηματισμός της πρωτεΐνης Β-κατενίνης παίζει βασικό ρόλο. Αυξημένη περιεκτικότητά της παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς. Αυτή η πρωτεΐνη είναι ρυθμιστής της πολλαπλασιαστικής δραστηριότητας των ινοκυττάρων. Η αύξηση της ποσότητας της Β-κατενίνης μπορεί να οφείλεται σε δύο άσχετες αιτίες.

• Μία από αυτές είναι μια σωματική μετάλλαξη του γονιδίου APC (γονίδιο αδενωματώδους πολυποδίασης coli). Μία από τις λειτουργίες αυτού του γονιδίου είναι η ρύθμιση της ενδοκυτταρικής περιεκτικότητας σε Β-κατενίνη. Κλινικά, η σωματική μετάλλαξη του γονιδίου APC εκδηλώνεται ως σύνδρομο Gardner - οικογενής πολυποδίαση του παχέος εντέρου, η οποία έχει συχνότητα 1:7000. Η διεισδυτικότητα του γονιδίου APC είναι 90%. Το σύνδρομο Gardner είναι ένας υποχρεωτικός προκαρκινικός σχηματισμός του παχέος εντέρου. Στο 15% των ενηλίκων που διαγιγνώσκονται με επιθετική ινομύωση, ανιχνεύεται σωματική μετάλλαξη του γονιδίου APC, εντοπισμένη στο 5q22-q23. Επιπλέον, οι ασθενείς με σύνδρομο Gardner είναι τυπικοί για πολλαπλά οστεώματα των οστών του προσώπου (μετωπιαία, ηθμοειδή, ζυγωματική, άνω και κάτω γνάθος), καθώς και επιδερμοειδείς κύστεις και ινομυώματα του δέρματος.
• Το σημείο ενεργοποίησης του εναλλακτικού μηχανισμού μετασχηματισμού των ινοκυττάρων του όγκου είναι η αυξημένη έκφραση του γονιδίου c-sic και η σχετική υπερπαραγωγή του PDGF (αυξητικού παράγοντα που προέρχεται από αιμοπετάλια). Έχει διαπιστωθεί ότι τα αυξημένα επίπεδα PDGF οδηγούν σε αύξηση των επιπέδων Β-κατενίνης. Η διαπιστωμένη μείωση της έκφρασης του αντιγονιδίου RM στα καρκινικά κύτταρα είναι επίσης σημαντική για την κατανόηση της βιολογίας του δεσμοειδούς. Μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζει η ένδειξη της παρουσίας υποδοχέων οιστρογόνων στα κύτταρα της επιθετικής ινομυωματώσης. Περιγράφονται περιπτώσεις εκδήλωσης δεσμοειδούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η υποχώρησή της στο πλαίσιο της εμμηνόπαυσης, καθώς και η ανάπτυξη νεοπλασμάτων σε πειράματα σε ποντίκια στις θέσεις των ενέσεων οιστρογόνων με την επακόλουθη αντίστροφη ανάπτυξή της μετά τη διακοπή των ενέσεων.

Σε ορισμένους ασθενείς, το δεσμοειδές αναπτύσσεται στις θέσεις ενδομυϊκών ενέσεων, τραυματισμών και χειρουργικών επεμβάσεων.

Συμπτώματα δεσμοειδούς

Το δεσμοειδές μπορεί να αναπτυχθεί σε όλες τις περιοχές του σώματος όπου υπάρχει συνδετικός ιστός. Όταν εντοπίζεται στα άκρα, τα νεοπλάσματα εμφανίζονται αποκλειστικά στις καμπτικές επιφάνειες (πρόσθιες επιφάνειες του ώμου και του αντιβραχίου, οπίσθιες επιφάνειες της κνήμης, του μηρού, της γλουτιαίας περιοχής). Η πηγή ανάπτυξης του όγκου είναι πάντα ιστός που βρίσκεται βαθιά σε σχέση με την επιφανειακή περιτονία. Αυτό το σημαντικό χαρακτηριστικό του δεσμοειδούς χρησιμεύει επίσης ως διαφορικό διαγνωστικό σημάδι που επιτρέπει τη διάκριση αυτού του νεοπλάσματος από άλλες ασθένειες, όπως η παλαμιαία ινομύωση (σύσπαση Dupuytren). Ο ρυθμός ανάπτυξης του όγκου είναι συνήθως αργός, ενώ η υποτροπή του δεσμοειδούς συνήθως φτάνει στο μέγεθος του αφαιρεμένου νεοπλάσματος ή το υπερβαίνει μέσα σε αρκετούς μήνες. Έχουν παρατηρηθεί περιπτώσεις πολυεστιακής ανάπτυξης όγκου. Σε αυτή την περίπτωση, μεμονωμένες εστίες όγκου συνήθως ανιχνεύονται εντός του ίδιου άκρου ή ανατομικής περιοχής. Η συχνότητα των πολυεστιακών νεοπλασμάτων φτάνει το 10%. Το δεσμοειδές της γλουτιαίας περιοχής και του μηρού μπορεί να συνοδεύεται από παρόμοιο όγκο στην πυελική κοιλότητα.

Κλινικά, το δεσμοειδές εμφανίζεται ως ένας πυκνός, μη αντικαταστάσιμος ή ελαφρώς μετατοπιζόμενος όγκος που βρίσκεται στο πάχος των μυών ή συνδέεται στενά με τη μυϊκή μάζα. Στην κλινική εικόνα, οι καθοριστικοί παράγοντες είναι η παρουσία μιας νεοπλασματικής μάζας, ο πόνος και τα συμπτώματα που σχετίζονται με την εντόπιση του όγκου. Δεδομένης της ικανότητας της επιθετικής ινομυωματώσης να έχει τοπική διείσδυση, τα τοπικά συμπτώματα μπορούν να συσχετιστούν όχι μόνο με τη συμπίεση των οργάνων μιας δεδομένης ανατομικής περιοχής, αλλά και με την ανάπτυξη ενός νεοπλάσματος σε αυτά. Η διάκριση στην κλινική πράξη μεταξύ των εννοιών του «κοιλιακού δεσμοειδούς» (αντιπροσωπεύει το 5% των περιπτώσεων) και του «εξωκοιλιακού δεσμοειδούς» δεν έχει μορφολογική βάση. Μια τέτοια διάκριση οφείλεται κυρίως στις ιδιαιτερότητες της κλινικής εικόνας αυτού του όγκου με την κοιλιακή του εντόπιση (ανάπτυξη εντερικής απόφραξης), την πολυπλοκότητα της χειρουργικής θεραπείας σε περίπτωση εισβολής νεοπλάσματος στα κοιλιακά όργανα, καθώς και σε χειρότερα αποτελέσματα.

Διάγνωση δεσμοειδούς

Η διάγνωση της επιθετικής ινομυωματώσης στοχεύει στην αξιολόγηση της τοπικής κατάστασης του νεοπλάσματος, στον προσδιορισμό του ορμονικού υποβάθρου και στην καταγραφή της επίδρασης της θεραπείας. Ο προσδιορισμός των ορίων του όγκου και της σχέσης του με τα αγγεία είναι ένα σημαντικό έργο για τον σχεδιασμό της επακόλουθης επέμβασης και είναι δύσκολος λόγω της επιθετικής τοπικής διηθητικής ανάπτυξης. Για το σκοπό αυτό, θα πρέπει να χρησιμοποιείται υπερηχογράφημα, αγγειογραφία Doppler duplex και μαγνητική τομογραφία (MRI). Εάν ανιχνευθεί ένας μόνο σχηματισμός, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η παρουσία πρόσθετων νεοπλασμάτων στην ίδια ανατομική περιοχή ή άκρο. Σε περίπτωση δεσμοειδούς των μαλακών ιστών του μηρού και του γλουτού, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί υπερηχογράφημα της πυέλου προκειμένου να αποκλειστεί η ανάπτυξη του όγκου μέσω του μείζονος ισχιακού τρήματος και η παρουσία ενός συστατικού νεοπλάσματος στη πύελο. Η ακτινογραφία της προσβεβλημένης περιοχής επιτρέπει τον εντοπισμό δευτερογενών οστικών αλλαγών λόγω συμπίεσης των οστών από τον όγκο.

Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον πιο αξιόπιστο προσδιορισμό των ορίων του δεσμοειδούς (στο 70-80% των περιπτώσεων). Το υψηλό περιεχόμενο πληροφοριών της μαγνητικής τομογραφίας επιτρέπει επίσης την ανίχνευση επιπλέον απομονωμένων εστιών όγκου στην υπό μελέτη ανατομική περιοχή σε περίπτωση πολυκεντρικής επιθετικής ινομυωματώσης (οι διαγνωστικές δυνατότητες του υπερήχου και της αξονικής τομογραφίας είναι πολύ ασθενέστερες από αυτή την άποψη). Η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας μετά από χειρουργική επέμβαση επιτρέπει την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της σε σύγκριση με την προεγχειρητική εικόνα μαγνητικής τομογραφίας. Ωστόσο, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στις πρώιμες μετεγχειρητικές περιόδους, η μαγνητική τομογραφία μπορεί να δυσχεράνει τη διαφοροποίηση μιας υποτροπής ενός νεοπλάσματος από μια μετεγχειρητική ουλώδη διαδικασία.

Η πιθανότητα σύνδεσης του δεσμοειδούς με το γονίδιο του καρκίνου του παχέος εντέρου καθιστά απαραίτητη τη διενέργεια κολονοσκόπησης και γαστροοισοφαγικής δενοσκόπησης σε όλους τους ασθενείς άνω των 10 ετών με δεσμοειδή, προκειμένου να αποκλειστούν πολύποδες του γαστρεντερικού σωλήνα. Το ορμονικό υπόβαθρο αξιολογείται χρησιμοποιώντας μελέτη της δυναμικής της οιστραδιόλης στον ορό και της σφαιρίνης που σχετίζεται με το φύλο (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Υποχρεωτικές διαγνωστικές εξετάσεις

• Πλήρης κλινική εξέταση με αξιολόγηση της τοπικής κατάστασης
• Κλινική εξέταση αίματος
• Κλινική ανάλυση ούρων
• Βιοχημικές εξετάσεις αίματος (ηλεκτρολύτες, ολική πρωτεΐνη, δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, κρεατινίνη, ουρία, γαλακτική υδρογονάση, αλκαλική φωσφατάση, μεταβολισμός φωσφόρου-ασβεστίου)
• Κουλόγραμμα
• Υπερηχογράφημα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου
• Ακτινογραφία της πληγείσας περιοχής
• Μαγνητική τομογραφία της πληγείσας περιοχής
• Έγχρωμη υπερηχογραφική σάρωση διπλής όψης της πάσχουσας περιοχής
• Οιστραδιόλη ορού
• SHBQ (σφαιρίνη σχετιζόμενη με το φύλο) ορού αίματος
• FEGDS και OZH σε ασθενείς άνω των 10 ετών
• ΗΚΓ
• Αγγειογραφία
• Ακτινογραφία των οστών στην πληγείσα περιοχή
• Όταν εντοπίζεται στην περιοχή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και της λεκάνης:
  • απεκκριτική ουρογραφία;
  • κυστογραφία

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Θεραπεία δεσμοειδούς

Η θεραπεία του δεσμοειδούς μόνο με χειρουργική μέθοδο αποδείχθηκε αναποτελεσματική: το 75% των χειρουργημένων ασθενών είχε πολλαπλές τοπικές υποτροπές του νεοπλάσματος. Ο κίνδυνος υποτροπής δεν εξαρτάται από το φύλο, την εντόπιση και τον αριθμό των προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων και σχετίζεται με την επιθετική διηθητική ανάπτυξη του δεσμοειδούς. Στο παρόν στάδιο, ο περιορισμός της θεραπείας του δεσμοειδούς μόνο με χειρουργική επέμβαση θεωρείται λάθος.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Συντηρητική θεραπεία

Σε ενήλικες ασθενείς, έχουν επιτευχθεί ενθαρρυντικά αποτελέσματα κατά τη διεξαγωγή ακτινοθεραπείας για δεσμοειδή (θεραπεία εξ αποστάσεως y σε δόση 60 Gy ή περισσότερο) και είναι δυνατό να επιτευχθεί σταθεροποίηση ή ακόμη και υποχώρηση του νεοπλάσματος. Οι προσπάθειες διεξαγωγής ακτινοθεραπείας σε παιδιά έχουν αποδειχθεί ανεπιτυχείς λόγω του κινδύνου σκελετικής παραμόρφωσης λόγω πρόωρου κλεισίματος των ζωνών ανάπτυξης των οστών στις ακτινοβολημένες περιοχές.

Επί του παρόντος, η πιο ελπιδοφόρα μέθοδος θεραπείας της δεσμοειδούς στα παιδιά θεωρείται ο συνδυασμός ριζικής χειρουργικής επέμβασης με μακροχρόνια (έως 1,5-2 έτη ή περισσότερο) θεραπεία με κυτταροστατικά (χαμηλές δόσεις μεθοτρεξάτης και βινβλαστίνης) και αντιοιστρογονικά φάρμακα (ταμοξιφαίνη). Η φαρμακευτική αγωγή πραγματοποιείται πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση.

• Στόχος της προεγχειρητικής θεραπείας είναι η απομόνωση του νεοπλάσματος από τους περιβάλλοντες ιστούς, η συμπύκνωσή του και η μείωση του μεγέθους του ή η σταθεροποίησή του.
• Ο στόχος της μετεγχειρητικής θεραπείας είναι η πρόληψη της υποτροπιάζουσας ανάπτυξης δεσμοειδούς από μικροσκοπικά υπολείμματα στην κοίτη του αφαιρεμένου όγκου.

Κατά τη διάγνωση υποτροπής δεσμοειδούς σε ασθενείς που δεν έχουν υποβληθεί προηγουμένως σε συντηρητική θεραπεία, ακόμη και αν ο όγκος φαίνεται χειρουργήσιμος, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με χημειοορμονική θεραπεία.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Χειρουργική θεραπεία

Απαραίτητη προϋπόθεση για τη χειρουργική θεραπεία του δεσμοειδούς είναι η ριζική φύση της επέμβασης. Όταν το δεσμοειδές εντοπίζεται στους μαλακούς ιστούς των άκρων, οι επεμβάσεις αφαίρεσης οργάνων (ακρωτηριασμοί και εξαρθρώσεις) σχεδόν αποκλείουν την πιθανότητα τοπικής υποτροπής. Ωστόσο, στην κλινική πρακτική, οι επεμβάσεις αφαίρεσης οργάνων εκτελούνται μόνο ελλείψει αυστηρών αντενδείξεων για επεμβάσεις διατήρησης οργάνων (εμφύτευση κύριων αγγείων και νεύρων, ενσωμάτωση σε άρθρωση, γιγάντιο δεμοειδές, κυκλική επίδραση στο άκρο). Η χειρουργική θεραπεία διατήρησης οργάνων συνίσταται στην εκτομή όλων των λεμφαδένων του νεοπλάσματος εντός υγιών ιστών. Όταν το δεσμοειδές εντοπίζεται στους μαλακούς ιστούς του μηρού και της γλουτιαίας περιοχής, ένα σοβαρό πρόβλημα είναι το ισχιακό νεύρο, το οποίο μπορεί να εμπλέκεται μερικώς ή πλήρως στο δεσμοειδές. Η αφαίρεση του νεοπλάσματος σχετίζεται με τον κίνδυνο μετεγχειρητικής μονοπάρεσης του άκρου και πιθανής μη ριζικότητας λόγω της αδυναμίας πλήρους απελευθέρωσης του ισχιακού νεύρου από τον όγκο χωρίς να κοπεί. Παρόμοια προβλήματα με τους νευρικούς κορμούς εμφανίζονται με το δεσμοειδές στο άνω άκρο.

Κατά κανόνα, λόγω του σημαντικού όγκου των καρκινικών λεμφαδένων, της παρουσίας έντονης ουλώδους απόφυσης και της έλλειψης άθικτων τοπικών ιστών μετά από πολυάριθμες επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις, που συχνά εκτελούνται σε ασθενείς με δεσμοειδή λόγω επαναλαμβανόμενων υποτροπών, ένα σημαντικό πρόβλημα είναι η πλαστική χειρουργική των ελαττωμάτων που σχηματίζονται μετά την εκτομή του νεοπλάσματος. Αυτό το πρόβλημα είναι ιδιαίτερα δύσκολο όταν το δεσμοειδές εντοπίζεται στο στήθος και την κοιλιά. Στις τελευταίες περιπτώσεις, μπορεί να συνιστάται η χρήση συνθετικών πλαστικών υλικών (για παράδειγμα, πλέγματος πολυπροπυλενίου) για το κλείσιμο των ελαττωμάτων.

Ποια είναι η πρόγνωση για το δεσμοειδές;

Κατά τη διεξαγωγή συνδυασμένης θεραπείας, συμπεριλαμβανομένης της μακροχρόνιας χημειο-ορμονικής θεραπείας και της ριζικής χειρουργικής επέμβασης, παρατηρείται μια πορεία χωρίς υποτροπές στο 85-90% των ασθενών. Οι όγκοι που εντοπίζονται στους ιστούς του ποδιού και του πίσω μέρους του ποδιού υπόκεινται σε συχνότερες υποτροπές. Η υψηλότερη συχνότητα υποτροπών παρατηρείται εντός 3 ετών μετά τη ριζική χειρουργική επέμβαση. Λόγω της έλλειψης ικανότητας του δεσμοειδούς να κάνει μετάσταση, ο θάνατος ορισμένων ασθενών συμβαίνει με νεοπλάσματα ανθεκτικά στη συντηρητική θεραπεία, σε περίπτωση εξέλιξής τους με συμπίεση ή εισβολή ζωτικών οργάνων - κυρίως με εντοπισμούς στην κεφαλή και τον αυχένα, το στήθος και με κοιλιακή θέση του όγκου.