Πυελική παρουσίαση του εμβρύου

Η ισχιακή παρουσίαση του εμβρύου είναι μια θέση του εμβρύου που χαρακτηρίζεται από τη θέση του πυελικού άκρου του εμβρύου σε σχέση με το επίπεδο της εισόδου στη μικρή λεκάνη.

Στις ισχιακές παρουσιάσεις, το έμβρυο βρίσκεται σε διαμήκη θέση, το ισχιακό άκρο παρουσιάζεται και η κεφαλή βρίσκεται στην περιοχή του βυθού της μήτρας. Η συχνότητα της ισχιακής παρουσίασης είναι 3-3,5% του συνολικού αριθμού γεννήσεων, και στις πρόωρες κυήσεις, κάθε πέμπτος τοκετός συμβαίνει με παρουσία αερίων.

Η ισχιακή προβολή είναι η συνήθης θέση του εμβρύου στο τέλος του δεύτερου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, λόγω του σχετικά μεγάλου όγκου του πυελικού άκρου σε σύγκριση με την κεφαλή, τα περισσότερα έμβρυα αποκτούν κεφαλική προβολή στο τρίτο τρίμηνο.

Οι αιτίες της ισχιακής προβολής κατά τη διάρκεια της τελειόμηνης κύησης μπορεί να είναι: πολυϋδραμνιό, πολλαπλή κύηση, όγκοι της μήτρας και των ωοθηκών, μειωμένος μυϊκός τόνος της μήτρας, αναπτυξιακές ανωμαλίες της μήτρας, προδρομικός πλακούντας, στενή πύελος, αναπτυξιακές ανωμαλίες του εμβρύου.

Η πιο συχνή παρουσίαση είναι η ισχιακή παρουσίαση - 63-75% όλων των περιπτώσεων ισχιακής παρουσίασης. Μικτή παρουσίαση - 20-24%, παρουσίαση ποδιού - 11-13%. Η θέση του εμβρύου στις ισχιακές παρουσιάσεις προσδιορίζεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στις κεφαλικές παρουσιάσεις.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ταξινόμηση της ισχιακής παρουσίασης

Παρουσίαση ισχιακής προβολής (κάμψη):

• ατελής ή καθαρά ισχιακή προβολή - υπάρχουν οι γλουτοί του εμβρύου.
• πλήρης ή μικτή ισχιακή προβολή - οι γλουτοί του εμβρύου παρουσιάζονται μαζί με τα πόδια.

Παρουσίαση ποδιού (επέκταση:

• ατελές (υπάρχει το ένα πόδι του εμβρύου).
• πλήρες (παρουσιάζονται και τα δύο πόδια του εμβρύου).
• παρουσίαση στο γόνατο.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Διάγνωση της ισχιακής παρουσίασης

Η διάγνωση της ισχιακής παρουσίασης βασίζεται κυρίως στην ικανότητα ψηλάφησης της κεφαλής του εμβρύου από τους γλουτούς.

Κατά την εξωτερική μαιευτική εξέταση είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν οι τεχνικές Leopold:

• κατά το πρώτο ραντεβού, ανιχνεύεται μια στρογγυλή, πυκνή, κυλινδρική κεφαλή στην περιοχή του βυθού της μήτρας.
• Στην τρίτη περίπτωση, πάνω από την είσοδο ή στην είσοδο της μικρής λεκάνης, ψηλαφείται το ακανόνιστου σχήματος παρουσιαστικό μέρος του εμβρύου μαλακής υφής, το οποίο δεν έχει βολβώδη υφή.

Κατά την ακρόαση, ακούγεται ο καρδιακός παλμός του εμβρύου ανάλογα με τη θέση δεξιά ή αριστερά πάνω από τον ομφαλό. Μπορεί να παρατηρηθεί υψηλή θέση του βυθού της μήτρας.

Η διάγνωση της ισχιακής παρουσίασης συνήθως προκαλεί δυσκολίες σε περιπτώσεις σοβαρής τάσης στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και αυξημένου τόνου της μήτρας, παχυσαρκίας, διδύμων και ανεγκεφαλίας.

Κατά τη διάρκεια μιας κολπικής εξέτασης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ένα ογκώδες, μαλακής υφής παρουσιαστικό μέρος του εμβρύου ψηλαφείται μέσω του πρόσθιου θόλου, ο οποίος διαφέρει από την πυκνότερη και στρογγυλεμένη κεφαλή. 

Κατά τη διάρκεια μιας εσωτερικής μαιευτικής εξέτασης κατά τη διάρκεια του τοκετού (κατά τη διάρκεια της διαστολής του τραχήλου), είναι δυνατή η ψηλάφηση διαφόρων τμημάτων ανάλογα με την παρουσίαση:

• Σε περίπτωση ισχιακής παρουσίασης, ψηλαφείται το μαλακό ογκώδες μέρος του εμβρύου, προσδιορίζονται οι γλουτιαίοι βλεννογόνοι, το ιερό οστό, ο πρωκτός και τα γεννητικά όργανα.

Επιπλέον:

• σε περίπτωση ατελούς εκτροπής των γλουτιαίων οστών, μπορεί να προσδιοριστεί η βουβωνική κάμψη.
• για πλήρη γλουτιαίο πόνο - ένα ή δύο πόδια που βρίσκονται δίπλα στους γλουτούς.
• οι γλουτιαίοι μύες και ο πρωκτός βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο.
• Με την ψηλάφηση του ποδιού, ψηλαφείται το πόδι, το οποίο διακρίνεται από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: το οστό της φτέρνας, τα δάχτυλα είναι ίσια, κοντά, το μεγάλο δάχτυλο δεν έχει απαχθεί στο πλάι και έχει περιορισμένη κινητικότητα, και δεν έχει έλθει στο πέλμα.

Ο υπέρηχος είναι η πιο ενημερωτική διαγνωστική μέθοδος. Αυτή η μέθοδος εξέτασης επιτρέπει τον προσδιορισμό όχι μόνο της ισχιακής παρουσίασης, αλλά και του βάρους του εμβρύου, της θέσης της κεφαλής (κάμψη, έκταση).

Με βάση τη γωνία μεταξύ της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και του ινιακού οστού του εμβρύου, υπάρχουν τέσσερις πιθανές θέσεις της κεφαλής, οι οποίες είναι απαραίτητες για τον προσδιορισμό της τακτικής διαχείρισης του τοκετού σε περίπτωση ισχιακής προβολής:

• κεφάλι λυγισμένο, γωνία μεγαλύτερη από 110°· - κεφάλι ελαφρώς τεντωμένο» «στρατιωτική στάση»
• I βαθμός έκτασης της κεφαλής, γωνία 100-110°· - η κεφαλή είναι μέτρια εκτεταμένη
• II βαθμός έκτασης, γωνία 90-100°; - υπερβολική έκταση της κεφαλής, "το έμβρυο κοιτάζει τα αστέρια"
• III βαθμός έκτασης κεφαλής, γωνία μικρότερη από 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Η πορεία και η διαχείριση της εγκυμοσύνης σε ισχιακή προβολή

Η πορεία της εγκυμοσύνης με ισχιακή προβολή δεν διαφέρει από αυτή με κεφαλική προβολή, αλλά οι επιπλοκές είναι αρκετά συχνές. Η πιο συχνή και δυσμενής στις συνέπειές της είναι η πρόωρη ή πρόωρη ρήξη των υμένων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό συμβαίνει με την προβολή του ποδιού.

Κατά τη διεξαγωγή τοκετού σε γυναικολογική κλινική, μια προκαταρκτική διάγνωση ισχιακής παρουσίασης του εμβρύου τίθεται στις 30 εβδομάδες κύησης και η τελική διάγνωση τίθεται στις 37-38 εβδομάδες.

Στις 30 εβδομάδες κύησης, λαμβάνονται μέτρα για την προώθηση της αυτοπεριστροφής του εμβρύου προς τα πάνω. Συνιστώνται τα ακόλουθα για αυτό:

• θέση στην αντίθετη πλευρά από τη θέση του εμβρύου.
• θέση γόνατος-αγκώνα για 15 λεπτά 2-3 φορές την ημέρα.

Από την 32η έως την 37η εβδομάδα, συνταγογραφείται ένα σύνολο διορθωτικών γυμναστικών ασκήσεων σύμφωνα με μία από τις υπάρχουσες μεθόδους (IF Dikan, II Grishchenko).

Βασικά στοιχεία της διορθωτικής γυμναστικής:

• κλίση του σώματος της εγκύου προς το πίσω μέρος του εμβρύου.
• κάμψη των κάτω άκρων στις αρθρώσεις του γόνατος και του ισχίου με ταυτόχρονη κάμψη του κορμού προς την εμβρυϊκή θέση.
• αψίδα της πλάτης με στήριξη στις ράβδους τοίχου.
• κάμψη της πλάτης σε θέση γόνατος-αγκώνα.
• κάμψη των κάτω άκρων στις αρθρώσεις του γονάτου και του ισχίου ενώ βρίσκεστε ανάσκελα, τραβώντας τα γόνατα προς το στομάχι, μισογυρίζοντας τη λεκάνη με λυγισμένα άκρα προς την εμβρυϊκή θέση.

Αντενδείξεις για την εκτέλεση γυμναστικών ασκήσεων:

• απειλή τερματισμού της εγκυμοσύνης ·
• προδρομικός πλακούντας;
• χαμηλός προδρομικός πλακούντας;
• ανατομικά στενή λεκάνη βαθμού II-III.

Λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της εγκυμοσύνης με ισχιακή παρουσίαση του εμβρύου, στο στάδιο της παρατήρησης αυτών των εγκύων γυναικών στην προγεννητική κλινική, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί διεξοδικά η κατάσταση του εμβρύου και του πλακουντιακού συμπλέγματος χρησιμοποιώντας σύγχρονες διαγνωστικές μεθόδους (υπερηχογράφημα, Doppler, CTG).

Η εξωτερική προφυλακτική κεφαλική εκδοχή του εμβρύου δεν πραγματοποιείται σε προγεννητικές κλινικές λόγω του υψηλού κινδύνου επιπλοκών:

• πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα.
• ρήξη αμνιακού υγρού.
• πρόωρος τοκετός;
• ρήξη μήτρας;
• οξεία εμβρυϊκή δυσφορία;
• εμβρυϊκό τραύμα.

Εάν η ισχιακή προβολή του εμβρύου επιμένει στις 37-38 εβδομάδες κύησης, η νοσηλεία σε μαιευτική κλινική πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ακόλουθες ενδείξεις:

• παρουσία περίπλοκου μαιευτικού και γυναικολογικού ιστορικού.
• περίπλοκη πορεία αυτής της εγκυμοσύνης.
• εξωγεννητική παθολογία:
• η δυνατότητα εκτέλεσης εξωτερικής κεφαλικής εκδοχής του εμβρύου.

Σε περίπτωση τελειόμηνης κύησης σε νοσοκομείο επιπέδου III, μπορεί να πραγματοποιηθεί εξωτερική κεφαλική εκδοχή του εμβρύου πριν από την έναρξη του τοκετού, υπό την προϋπόθεση ότι η έγκυος έχει δώσει ενημερωμένη συγκατάθεση. Πριν από την εκδοχή, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα, αξιολογείται η κατάσταση του εμβρύου (BPP, Doppler εάν είναι απαραίτητο) και προσδιορίζεται η ετοιμότητα του οργανισμού της γυναίκας για τον τοκετό.

Εξωτερική κεφαλική εκδοχή του εμβρύου

Ενδείξεις:

• Ατελής ισχιακή προβολή σε τελειόμηνη κύηση με ζωντανό έμβρυο.

Συνθήκες:

• εκτιμώμενο βάρος εμβρύου < 3700,0 g;
• κανονικές διαστάσεις της πυέλου;
• άδεια κύστη μιας εγκύου γυναίκας.
• η δυνατότητα διεξαγωγής υπερηχογραφικής παρακολούθησης της θέσης και της κατάστασης του εμβρύου πριν και μετά τη στροφή.
• ικανοποιητική κατάσταση του εμβρύου με BPP και απουσία αναπτυξιακών ανωμαλιών.
• φυσιολογική κινητική δραστηριότητα του εμβρύου, επαρκής ποσότητα αμνιακού υγρού.
• φυσιολογικός τόνος μήτρας, άθικτος αμνιακός σάκος.
• ετοιμότητα του χειρουργείου για την παροχή επείγουσας περίθαλψης σε περίπτωση επιπλοκών ·
• η παρουσία ενός έμπειρου ειδικευμένου ειδικού που είναι ικανός στις τεχνικές τόρνευσης.

Αντενδείξεις:

• επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης κατά τη στιγμή της απόφασης για εξωτερική εκδοχή (αιμορραγία, εμβρυϊκή δυσφορία, προεκλαμψία)
• επιβαρυμένο μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό.
• πολυϋδράμνιο ή ολιγοϋδράμνιο
• πολλαπλή εγκυμοσύνη;
• ανατομικά στενή λεκάνη.
• η παρουσία ουλωδών αλλαγών στον κόλπο ή στον τράχηλο.
• III βαθμός επέκτασης κεφαλής σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων.
• προδρομικός πλακούντας;
• σοβαρή εξωγεννητική παθολογία.
• ουλή μήτρας, κολλώδης νόσος;
• υδροκέφαλο και όγκους του εμβρυϊκού λαιμού.
• αναπτυξιακές ανωμαλίες της μήτρας.
• όγκοι της μήτρας και των εξαρτημάτων.

Τεχνική εξωτερικής κεφαλικής εκδοχής του εμβρύου:

• η θέση της γυναίκας στο πλάι, με κλίση 30-40° προς το πίσω μέρος του εμβρύου·
• οι γλουτοί του εμβρύου απομακρύνονται από την είσοδο της μικρής λεκάνης με τις παλάμες του γιατρού να εισάγονται ανάμεσα στην ηβική χώρα και τους γλουτούς του εμβρύου.
• μετακινήστε προσεκτικά τους γλουτούς του εμβρύου προς τη θέση του εμβρύου:
• μετατοπίστε την κεφαλή του εμβρύου στην αντίθετη πλευρά από τη θέση.
• Η περιστροφή ολοκληρώνεται μετακινώντας την κεφαλή του εμβρύου προς την είσοδο της μικρής λεκάνης και τους γλουτούς προς το κάτω μέρος της μήτρας.

Εάν η πρώτη προσπάθεια εναλλαγής ήταν ανεπιτυχής, η εκτέλεση μιας δεύτερης θα είναι ακατάλληλη. Λαμβάνοντας υπόψη το υψηλό ποσοστό αποτυχιών της προληπτικής εναλλαγής, τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών, είναι απαραίτητο να καθοριστούν με σαφήνεια οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις για την εκτέλεση της εναλλαγής.

[ 10 ], [ 11 ]

Πορεία και διαχείριση επείγουσας γέννας σε ισχιακή προβολή

Οι ιδιαιτερότητες της πορείας του τοκετού σε περιπτώσεις ισχιακής προβολής είναι ο υψηλός κίνδυνος πιθανών επιπλοκών. Κατά την πρώτη περίοδο του τοκετού, είναι πιθανά τα ακόλουθα: πρόωρη και πρώιμη ρήξη αμνιακού υγρού, πρόπτωση μικρών τμημάτων του εμβρύου, ομφάλιου λώρου, αδυναμία του τοκετού, εμβρυϊκή δυσφορία, ενδομητρίτιδα κατά τον τοκετό. Στη δεύτερη περίοδο - οπίσθια κλίση των εμβρυϊκών βραχιόνων, σχηματισμός οπίσθιας όψης, σπασμός του τραχήλου της μήτρας, τραυματισμός του εμβρύου, τραυματισμός του γεννητικού σωλήνα.

Υπάρχουν τρεις βαθμοί ρίψης χεριού: I - το χέρι βρίσκεται μπροστά από το αυτί· II - στο ύψος του αυτιού· III - πίσω από το αυτί του εμβρύου. Τις περισσότερες φορές σε αυτές τις περιπτώσεις εμφανίζεται σοβαρή εμβρυϊκή δυσφορία ως αποτέλεσμα της παρατεταμένης γέννησης της κεφαλής.

Η περίοδος της αποβολής χρήζει ιδιαίτερης προσοχής, καθώς η ακατάλληλη διαχείρισή της μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρούς τραυματισμούς κατά τη γέννηση ή ακόμη και σε θάνατο του εμβρύου.

Κατά τον τοκετό σε ισχιακή προβολή, υπάρχουν τέσσερα στάδια:

1. γέννηση του εμβρύου μέχρι τον ομφαλό.
2. γέννηση του εμβρύου στην κάτω γωνία των ωμοπλάτων.
3. γέννηση λαβών.
4. γέννηση της κεφαλής του εμβρύου.

Ο βιομηχανισμός του τοκετού στην ισχιακή παρουσίαση του εμβρύου αποτελείται από τα ακόλουθα σημεία:

• η πρώτη στιγμή είναι η εισαγωγή και η κάθοδος των γλουτών, ενώ το εγκάρσιο μέγεθος των γλουτών εισάγεται σε μία από τις λοξές διαστάσεις της μικρής λεκάνης.
• η δεύτερη στιγμή είναι η εσωτερική περιστροφή των γλουτών, οι οποίοι κινούνται από το φαρδύ μέρος στο στενό μέρος και τοποθετούνται στο κάτω μέρος του αερίου σε ευθύγραμμο μέγεθος, ο μπροστινός γλουτός πλησιάζει την ηβική σύμφυση, η πλάτη στο ιερό οστό.
• Η τρίτη στιγμή είναι η πλευρική κάμψη της σπονδυλικής στήλης στην οσφυοϊερή περιοχή. Ένα σημείο στερέωσης σχηματίζεται μεταξύ της κάτω άκρης της σύμφυσης και της άκρης του λαγόνιου οστού του πρόσθιου γλουτού. Ο οπίσθιος γλουτός γεννιέται πρώτα, μετά ο πρόσθιος. Μετά τη γέννηση του πυελικού άκρου, ο κορμός ισιώνει, το έμβρυο γεννιέται μέχρι τον ομφαλό, μετά στην κάτω γωνία των ωμοπλάτων, γυρίζοντας πίσω προς τα εμπρός.
• η τέταρτη στιγμή είναι η εσωτερική περιστροφή των ώμων (η μετάβαση του εγκάρσιου μεγέθους του από ένα λοξό μέγεθος σε ένα ευθύγραμμο), ο πρόσθιος ώμος στερεώνεται κάτω από την ηβική σύμφυση από την ακρωμιακή απόφυση.
• Η πέμπτη στιγμή είναι η πλευρική κάμψη της σπονδυλικής στήλης στην αυχενοθωρακική περιοχή. Το σημείο στερέωσης βρίσκεται μεταξύ της κάτω άκρης της σύμφυσης και της ακρωμιακής απόφυσης της εμβρυϊκής ωμοπλάτης. Η γέννηση του οπίσθιου ώμου συμβαίνει και στη συνέχεια του πρόσθιου στο άμεσο μέγεθος του επιπέδου εξόδου από τη μικρή λεκάνη.
• Η έκτη στιγμή είναι η εσωτερική περιστροφή της κεφαλής. Η σαγιτταλική ραφή περνάει στο άμεσο μέγεθος της εξόδου από τη μικρή λεκάνη, ο υποινιακός φώσα στερεώνεται κάτω από την ηβική κοιλότητα.
• η έβδομη στιγμή είναι η κάμψη της κεφαλής γύρω από το σημείο στερέωσης και η γέννησή της.

Στην περίπτωση της παρουσίασης του ποδιού, η βιομηχανική του τοκετού είναι η ίδια, μόνο που τα πόδια, όχι οι γλουτοί, αναδύονται πρώτα από την γεννητική σχισμή.

Προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές σε ένα μαιευτικό νοσοκομείο για γυναίκες που εργάζονται με ισχιακή παρουσίαση του εμβρύου, είναι απαραίτητο να καθοριστεί ένα σχέδιο για τη διαχείριση της γέννησης, δηλαδή, μετά τη διεξαγωγή μιας μελέτης, το ζήτημα της βέλτιστης παράδοσης αποφασίζεται σε ατομική βάση, η οποία εξαρτάται από:

• ηλικία της εγκύου γυναίκας;
• περίοδος εγκυμοσύνης;
• ταυτόχρονη εξωγεννητική και γεννητική παθολογία.
• μαιευτικές επιπλοκές;
• η ετοιμότητα του οργανισμού της μητέρας για τον τοκετό;
• πυελικές διαστάσεις;
• η κατάσταση του εμβρύου, το βάρος και το φύλο του.
• είδη ισχιακής προβολής·
• βαθμός έκτασης της κεφαλής του εμβρύου.

Ευνοϊκές μαιευτικές καταστάσεις στις οποίες μπορεί να πραγματοποιηθεί ο τοκετός μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού περιλαμβάνουν:

• ικανοποιητική κατάσταση της εγκύου και του εμβρύου ·
• πλήρης αναλογία των μεγεθών της μητρικής και της εμβρυϊκής λεκάνης.
• επαρκής βιολογική ετοιμότητα του σώματος της μητέρας για τον τοκετό.
• η παρουσία καθαρής ή μικτής ισχιακής παρουσίασης·
• λυγισμένο κεφάλι εμβρύου.

Στη συντηρητική διαχείριση της εργασίας είναι απαραίτητο:

• αξιολογήστε τις ενδείξεις, βεβαιωθείτε ότι υπάρχουν όλες οι απαραίτητες προϋποθέσεις για έναν ασφαλή τοκετό μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού και ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις για καισαρική τομή·
• παρακολουθήστε την πορεία του πρώτου σταδίου του τοκετού διατηρώντας ένα παρτογράφημα και καταγράφοντας CTG για 15 λεπτά κάθε 2 ώρες.
• σε περίπτωση ρήξης των μεμβρανών, διεξάγετε επειγόντως εσωτερική μαιευτική εξέταση για να αποκλείσετε την πρόπτωση του ομφάλιου λώρου.
• το δεύτερο στάδιο του τοκετού θα πρέπει να διεξάγεται με κινητοποιημένη φλέβα για ενδοφλέβια χορήγηση 5 BD οξυτοκίνης σε 500 ml ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου (έως 20 σταγόνες ανά 1 λεπτό) παρουσία αναισθησιολόγου και νεογνολόγου.
• εκτέλεση περινεοτομής σύμφωνα με τις ενδείξεις (εάν το περίνεο δεν τεντώνεται καλά)· υποαιδοιϊκή αναισθησία (C).

Η προγραμματισμένη καισαρική τομή πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ακόλουθες ενδείξεις:

• το αναμενόμενο βάρος του εμβρύου είναι 3700 g ή περισσότερο·
• παρουσίαση του εμβρύου στο πόδι.
• επέκταση της κεφαλής βαθμού III σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων.
• όγκοι του εμβρυϊκού αυχένα και υδροκέφαλος.

Η τεχνική της καισαρικής τομής και οι μέθοδοι αναισθησίας για τις ισχιακές παρουσιάσεις του εμβρύου δεν διαφέρουν από εκείνες για τις κεφαλικές παρουσιάσεις. Το έμβρυο εξάγεται από τη βουβωνική πτυχή (καθαρές ισχιακές παρουσιάσεις) ή από το πόδι, το οποίο βρίσκεται μπροστά. Η κεφαλή εξάγεται με χειρισμούς που θυμίζουν τις τεχνικές Morisot-Levre-LaChapelle.