Διάγνωση της μητρικής κοιλίας

Η διάγνωση της ισχιακής παρουσίασης είναι μερικές φορές δύσκολη. Η υψηλή θέση του βυθού της μήτρας, που φτάνει στο επίπεδο της ξιφοειδούς απόφυσης, είναι ένα από τα σημάδια της ισχιακής παρουσίασης. Μια στρογγυλή, πυκνή, σφαιροειδής κεφαλή προσδιορίζεται στον βυθό της μήτρας. Στο κάτω μέρος της μήτρας, πάνω από την είσοδο της πυέλου, ψηλαφάται ένα ακανόνιστου σχήματος μαλακό, κατά τόπους πυκνότερο, μεγάλο μέρος, ελαφρώς κινητό, μη σφαιροειδές, που διέρχεται απευθείας στο επίπεδο της πλάτης. Ο εμβρυϊκός καρδιακός παλμός ακούγεται συνήθως πιο καθαρά πάνω από τον ομφαλό ανάλογα με τη θέση.

Ο προσδιορισμός της θέσης και του τύπου της ισχιακής παρουσίασης γίνεται με τον ίδιο τρόπο όπως και για την κεφαλική παρουσίαση, δηλαδή κατά μήκος της ράχης του εμβρύου.

Για διαγνωστικούς σκοπούς, συνιστάται η χρήση φωνοκαρδιογραφίας και ηλεκτροκαρδιογραφίας του εμβρύου, υπερηχογραφικής εξέτασης. Σε ασαφείς περιπτώσεις, παρουσία επιπλεγμένης εγκυμοσύνης (πολυϋδραμνίο, παχυσαρκία, ένταση κοιλιακών μυών, τοξίκωση κ.λπ.), ειδικά όταν αποφασίζεται ο τοκετός με καισαρική τομή, στο τέλος της εγκυμοσύνης, για να διευκρινιστεί το εμφανιζόμενο μέρος και η θέση του εμβρύου, συνιστάται η διενέργεια ακτινογραφίας κοιλίας, ο προσδιορισμός του βάρους του εμβρύου.

Η διάγνωση της ισχιακής παρουσίασης του εμβρύου κατά τον τοκετό τίθεται με κολπική εξέταση, ειδικά με επαρκή διαστολή του αυχενικού στομίου (τουλάχιστον 4-5 cm) και απουσία της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης. Η φύση της ισχιακής παρουσίασης (γλουτός, πόδι) καθορίζεται από τη θέση των ισχιακών κυρτωμάτων και του κόκκυγα, προσδιορίζεται η θέση και ο τύπος του εμβρύου.

Η κολπική εξέταση πρέπει να διεξάγεται πολύ προσεκτικά, καθώς μια πρόχειρη εξέταση μπορεί να τραυματίσει τα γεννητικά όργανα και τον πρωκτό του εμβρύου. Η ισχιακή προβολή μπορεί μερικές φορές να εκληφθεί εσφαλμένα ως προβολή στο πρόσωπο. Το διαφορικό σημείο είναι η θέση (ψηλάφηση) του μείζονος τροχαντήρα στον πρόσθιο γλουτό, ο οποίος είναι ο πρώτος που κατεβαίνει στη μικρή πύελο. Η εξέταση δεν πρέπει να διεξάγεται κατά τη διάρκεια ώθησης.

Είναι επίσης πολύ σημαντικό να διακρίνετε το πόδι που εμφανίζεται από το χέρι του εμβρύου. Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να εστιάσετε στον αντίχειρα, ο οποίος είναι τοποθετημένος σε απόσταση από το χέρι, και στην παρουσία ή απουσία του φύματος της πτέρνας. Το γόνατο διαφέρει από τον αγκώνα στο πιο στρογγυλεμένο σχήμα του.

Λαμβάνοντας υπόψη ότι το βάρος του εμβρύου σε ισχιακή προβολή έχει σημαντική σημασία κατά τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη διαχείριση του τοκετού, το εκτιμώμενο βάρος του εμβρύου θα πρέπει να προσδιορίζεται για όλες τις γυναίκες που κυοφορούν με τελειόμηνη κύηση σύμφωνα με τον AV Rudakov ή με μεθόδους υλικού (ηχογράφημα, μαγνητικός συντονισμός, πυελομετρία με χρήση αξονικής τομογραφίας κ.λπ.).

Η διαχείριση των μωρών που βρίσκονται σε ισχιακή προβολή έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια. Πριν από το 1970, τα περισσότερα μωρά που βρίσκονται σε ισχιακή προβολή γεννιόντουσαν φυσιολογικά. Μετά το 1970, τα περισσότερα μωρά που βρίσκονται σε ισχιακή προβολή γεννιόντουσαν κοιλιακά.

Σε σύγκριση με τους ισχιακούς τοκετούς με κεφαλική ισχιακή προβολή, οι τοκετοί με ισχιακή προβολή περιπλέκονται από εμβρυϊκό τραύμα 13 φορές, πρόπτωση ομφάλιου λώρου 5-20 φορές και ενδομήτρια υποξία 3-8 φορές συχνότερα. Η συχνότητα εμφάνισης προωρότητας είναι 16-33%. Στην μικτή ισχιακή προβολή, η περιγεννητική θνησιμότητα είναι υψηλότερη από ό,τι στην καθαρή προβολή λόγω της αυξημένης συχνότητας πρόπτωσης ομφάλιου λώρου. Επιπλέον, στην μικτή προβολή, τα βρέφη με χαμηλό βάρος γεννιούνται 2 φορές συχνότερα από ό,τι στην καθαρή ισχιακή προβολή. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι για έναν γιατρό που δεν έχει επαρκή εμπειρία, ο χειρουργικός τοκετός είναι πιο δικαιολογημένος, καθώς ο ανειδίκευτος τοκετός στην ισχιακή προβολή μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη συχνότητα εμφάνισης εμβρυϊκού τραύματος, σε σχέση με τον οποίο είναι απαραίτητο να ενισχυθεί η πρακτική εκπαίδευση των νέων μαιευτήρων και γυναικολόγων. Η περιγεννητική θνησιμότητα στους κολπικούς τοκετούς με ισχιακή προβολή είναι 5 φορές υψηλότερη από ό,τι στην κεφαλική προβολή.

Μια ανάλυση των βιβλιογραφικών δεδομένων των τελευταίων 30 ετών δείχνει ότι υπάρχουν βασικά 4 κύριες αιτίες περιγεννητικής απώλειας παιδιών:

• προωρότητα με χαμηλό βάρος γέννησης στο 25% όλων των περιπτώσεων ισχιακής προβολής (βάρος εμβρύου μικρότερο από 2500 g).
• συγγενείς παραμορφώσεις - έως και 6% των νεογέννητων παιδιών έχουν εμβρυϊκές παραμορφώσεις.
• πρόπτωση των βρόχων του ομφάλιου λώρου - έως 10% σε παρουσιάσεις ποδιών και έως 5% σε καθαρές παρουσιάσεις ισχιακής προβολής κατά τον τοκετό.
• Τραύμα γέννησης - παράλυση βραχιόνιου πλέγματος, κατάγματα των κλείδων και των μακρών οστών, τραυματισμοί μαλακών ιστών, ενδοκοιλιακές αιμορραγίες που σχετίζονται με δυσκολίες στην εξαγωγή του εμβρύου από το πυελικό άκρο. Ο κολπικός τοκετός με εκτεταμένη κεφαλή στη μήτρα σχετίζεται επίσης με σημαντική περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Μέχρι σχετικά πρόσφατα, οι μαιευτήρες προσπαθούσαν να μειώσουν την περιγεννητική θνησιμότητα βελτιώνοντας την τεχνική του τοκετού ενός μωρού σε ισχιακή προβολή, την τεχνική της εξαγωγής του εμβρύου από το πυελικό άκρο, πραγματοποιώντας προφυλακτική εξωτερική εκδοχή της κεφαλής τόσο υπό συνθήκες τοκόλυσης με άλφα-αδρενεργικούς αγωνιστές όσο και χωρίς αυτούς σε τελειόμηνη κύηση, τη χρήση πυελομετρίας ακτίνων Χ και τη βαθμολόγηση παραγόντων κινδύνου στο τέλος της εγκυμοσύνης.

Ο κοιλιακός τοκετός έχει λύσει το πρόβλημα της συμπίεσης και της πρόπτωσης του ομφάλιου λώρου και του τραύματος κατά τη γέννηση, αλλά δεν έχει εξαλείψει την περιγεννητική θνησιμότητα που σχετίζεται με σοβαρές συγγενείς δυσπλασίες ή σοβαρή προωρότητα. Ως εκ τούτου, οι σύγχρονοι μαιευτήρες έχουν καταλήξει στο γενικό συμπέρασμα ότι η προσεκτική επιλογή εγκύων γυναικών με ισχιακή προβολή για φυσιολογικό τοκετό, καθώς και η καισαρική τομή, ενέχει ελάχιστο κίνδυνο τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο και το νεογνό.

Στην εγχώρια βιβλιογραφία, έχουν μελετηθεί τα χαρακτηριστικά του σχηματισμού ετοιμότητας για τοκετό σε έγκυες γυναίκες με ισχιακή παρουσίαση του εμβρύου ανάλογα με τα αποτελέσματα της διορθωτικής γυμναστικής και έχει προταθεί μια ολοκληρωμένη μέθοδος προγεννητικής διόρθωσης λανθασμένων θέσεων και ισχιακών παρουσιάσεων του εμβρύου. Έχει αναπτυχθεί μια εκδοχή ενός συνόλου θεραπευτικών ασκήσεων.

Τεχνική εξωτερικής προφυλακτικής κεφαλικής εκδοχής του εμβρύου. Προϋποθέσεις για την εκτέλεση της επέμβασης:

• διάρκεια τουλάχιστον 35-36 εβδομάδων.
• επαρκής κινητικότητα του εμβρύου;
• απουσία τάσης στη μήτρα και στο κοιλιακό τοίχωμα.
• ακριβής διάγνωση της θέσης του εμβρύου.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η συχνότητα της ισχιακής προβολής είναι ανάλογη με την ηλικία κύησης. Έως τις 30 εβδομάδες κύησης, φτάνει το 35%, ενώ στο τέλος της εγκυμοσύνης είναι μόνο 3%. Ο μεγαλύτερος αριθμός περιστροφών πραγματοποιείται στις 34 εβδομάδες κύησης. Εάν η ηλικία κύησης είναι άνω των 34 εβδομάδων, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί υπερηχογράφημα για να διαπιστωθούν συγγενείς δυσπλασίες του εμβρύου, όπως ανεγκεφαλία, υδροκέφαλος, και να διαπιστωθεί υποτροφία του εμβρύου. Η εξωτερική απεικόνιση του εμβρύου θα πρέπει να πραγματοποιείται από έμπειρο μαιευτήρα μία ή περισσότερες φορές μεταξύ 32 και 36 εβδομάδων κύησης.

Με βάση τα δεδομένα υπερήχων, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η φύση της ισχιακής παρουσίασης και η θέση του πλακούντα. Μετά την 33η εβδομάδα, η θέση του εμβρύου παραμένει σταθερή στο 95% των περιπτώσεων. Η συχνότητα επιτυχούς περιστροφής του εμβρύου με το κεφάλι χωρίς τοκόλυση πριν από τις 34 εβδομάδες κύησης είναι 75%, μετά τις 34 εβδομάδες - μόνο 45%. Η συνολική συχνότητα επιτυχούς περιστροφής είναι περίπου 60%. Επομένως, στις σύγχρονες συνθήκες, περίπου το 75% των εγκύων γυναικών με ισχιακή παρουσίαση γεννιούνται με καισαρική τομή.

Αρκετοί σύγχρονοι μαιευτήρες χρησιμοποιούν την εξωτερική μαιευτική εκδοχή του εμβρύου στο κεφάλι με τοκόλυση, ειδικά στις 37 εβδομάδες και άνω. Πριν από την εκδοχή, χορηγείται ενδοφλέβια έγχυση βήτα-αδρενεργικών αγωνιστών (για παράδειγμα, τερβουταλίνη σε δόση 5 mcg/min ή ριτοδρίνη σε δόση 0,2 mg/min). Η χαλάρωση της μήτρας θεωρείται επαρκής εάν εξασφαλίζεται ανεμπόδιστη ψηλάφηση τμημάτων του εμβρύου μέσω του τοιχώματος της μήτρας. Οι πιο δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες είναι η κάθοδος των γλουτών στην πυελική κοιλότητα και η οπίσθια στροφή της πλάτης του εμβρύου.

Προτιμούμε την ακόλουθη μέθοδο περιστροφής του εμβρύου για τη μείωση της συχνότητας εμφάνισης ισχιακής προβολής: μετά την 30ή εβδομάδα της κύησης, δύο φορές την ημέρα με άδειο στομάχι (πρωί και βράδυ), η έγκυος τοποθετείται σε ύπτια θέση με υπερυψωμένη λεκάνη. Για το σκοπό αυτό, τοποθετείται ένα polster ύψους έως 30 cm κάτω από το ιερό οστό και δημιουργείται μια μέτρια κλίση Trendelenburg με ελαφρά απαγωγή των ισχίων. Σε αυτή τη θέση, η έγκυος βρίσκεται σε κατάσταση μέγιστης χαλάρωσης, βαθιάς και ομοιόμορφης αναπνοής για 10-15 λεπτά. Η έγκυος κάνει αυτήν την άσκηση για 2-3 εβδομάδες στο σπίτι (έως 35 εβδομάδες κύησης). Έχει αποδειχθεί υψηλή αποτελεσματικότητα της μεθόδου (90%). Η απλότητα και η απουσία επιπλοκών που μπορούν να παρατηρηθούν με την προφυλακτική εξωτερική εκδοχή (με ή χωρίς τοκόλυση) μας επιτρέπουν να τη συστήσουμε ως την πιο αποτελεσματική, απλή και προσβάσιμη στο σπίτι.

Μία από τις συχνές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με ισχιακή προβολή του εμβρύου είναι η πρόωρη (πρόωρη) ρήξη των υμένων που προκαλείται από την απουσία της ζώνης επαφής. Επομένως, οι έγκυες γυναίκες με ισχιακή προβολή του εμβρύου με φυσιολογική πορεία εγκυμοσύνης και χωρίς εξωγενή νοσήματα πρέπει να νοσηλεύονται στο παθολογικό τμήμα 7-10 ημέρες πριν από τον τοκετό. Οι έγκυες γυναίκες με περίπλοκο μαιευτικό ιστορικό, με πυελική στένωση βαθμού I-II, με μεγάλο έμβρυο, με εξωγενή και άλλες παθολογίες, οι πρωτότοκες γυναίκες άνω των 30 ετών πρέπει να νοσηλεύονται 2-3 εβδομάδες πριν από τον τοκετό.

Η προγεννητική νοσηλεία επιτρέπει τη λήψη μιας σειράς διαγνωστικών, προληπτικών και θεραπευτικών μέτρων σε περίπτωση ισχιακής προβολής του εμβρύου. Επιπλέον, ελλείψει βιολογικής ετοιμότητας για τοκετό σε τελειόμηνη κύηση, πραγματοποιείται κατάλληλη προετοιμασία των εγκύων γυναικών και καταρτίζεται ένα σχέδιο για την πιο ορθολογική διαχείριση του τοκετού.

Ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι κατά την απόφαση για τη μέθοδο τοκετού, φυσική ή κοιλιακή, θα πρέπει να καθοδηγείται κανείς από μια αξιολόγηση του προγνωστικού δείκτη.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]