Αυτοάνοσες αιμολυτικές αναιμίες με ατελείς θερμικές συγκολλητίνες

Η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ατελείς θερμές συγκολλητίνες είναι η πιο συχνή μορφή σε ενήλικες και παιδιά, αν και στα τελευταία, σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, η παροξυσμική ψυχρή αιμοσφαιρινουρία δεν είναι λιγότερο συχνή, αλλά διαγιγνώσκεται λιγότερο συχνά. Στα παιδιά, η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ατελείς θερμές συγκολλητίνες είναι συχνότερα ιδιοπαθής, τα σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας και ο ΣΕΛ είναι οι πιο συχνές αιτίες δευτεροπαθούς αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας. Στους ενήλικες, αυτή η μορφή αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας συχνά συνοδεύει άλλα αυτοάνοσα σύνδρομα, CLL και λεμφώματα.

Τα αντισώματα στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ατελείς θερμές συγκολλητίνες ανήκουν στην κατηγορία IgG και δεν είναι ικανά να δεσμεύσουν το συμπλήρωμα. Συνεπώς, τα ερυθρά αιμοσφαίρια απομακρύνονται από την κυκλοφορία του αίματος μέσω της σύνδεσής τους και της ερυθροφαγοκυττάρωσης, κυρίως στον σπλήνα. Λόγω της ειδικότητας, τα αντισώματα συχνά κατευθύνονται έναντι καθοριστικών παραγόντων που σχετίζονται με το σύμπλεγμα αντιγόνου Rh.

Η κλινική εικόνα της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας με ατελείς θερμές συγκολλητίνες αποτελείται από αναιμικό σύνδρομο (ωχρότητα, αδυναμία, αίσθημα παλμών) και υπερχολερυθριναιμία (ίκτερος, σκούρο χρώμα ούρων, περιστασιακά - σύνδρομο πάχυνσης της χολής: πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, απότομη διόγκωση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης, υπερδιάταση με παχύ στρώμα χολής). Λιγότερο συχνοί είναι ο κοιλιακός και ο πόνος στην πλάτη, πιο χαρακτηριστικός της ενδοαγγειακής αιμόλυσης.

Τα εργαστηριακά χαρακτηριστικά της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας περιλαμβάνουν:

• μείωση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη.
• υπερχολερυθριναιμία;
• αυξημένος αριθμός δικτυοερυθροκυττάρων.

Κατά την έναρξη της αιμόλυσης και κατά τη διάρκεια επεισοδίων εντατικοποίησής της, η υπερλευκοκυττάρωση είναι τυπική, συχνά έως 20-25x109 ^/ l με μετατόπιση προς τα αριστερά. Κατά την έναρξη της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας, καταγράφεται μερικές φορές δικτυοερυθροκυτταροπενία λόγω της ταχείας κάθαρσης των δικτυοερυθροκυττάρων από αντισώματα και της καθυστερημένης υπερπλασίας και υπερπολλαπλασιασμού της ερυθροειδούς σειράς του μυελού των οστών σε απόκριση στην αιμόλυση. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι συνήθως φυσιολογικός ή ελαφρώς αυξημένος. Η μείωση της συγκέντρωσης αιμοπεταλίων κάτω από 100x109 ^/ l οδηγεί στην ανάγκη αποκλεισμού του συνδρόμου Fisher-Evans, στο οποίο η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία συνδυάζεται με ITP. Το σύνδρομο Fisher-Evans είναι σημαντικά πιο ανθεκτικό στη θεραπεία από την «απλή» αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία. Κατά την έναρξη της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας, η περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη είναι αυξημένη λόγω τόσο των άμεσων όσο και των έμμεσων κλασμάτων της. αργότερα, λόγω της αυξημένης έκφρασης της πρωτεΐνης MDR, κυριαρχεί η έμμεση χολερυθρίνη. Η παρατεταμένη αύξηση της συγκέντρωσης της άμεσης χολερυθρίνης είναι χαρακτηριστική της μαζικής αιμόλυσης και της ανάπτυξης συνδρόμου πάχυνσης της χολής. Σε μικρά παιδιά, λόγω της έντονης σχετικής υπεροχής της μάζας του λειτουργικού ηπατικού παρεγχύματος έναντι της μάζας των κυκλοφορούντων ερυθροκυττάρων, η συγκέντρωση χολερυθρίνης μπορεί να μην αυξηθεί ακόμη και με σοβαρή αιμόλυση.

Θεραπεία

Η επιθετικότητα της προσέγγισης στη θεραπεία της αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας με ατελείς θερμές συγκολλητίνες εξαρτάται από την κλινική ανοχή της αναιμίας και τον ρυθμό μείωσης της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης. Η ανοχή της αναιμίας εξαρτάται σε μεγαλύτερο βαθμό από τη σοβαρότητα της δικτυοερυθροκυττάρωσης παρά από τα επίπεδα Hb και Ht, καθώς τα δικτυοερυθροκύτταρα παρέχουν πολύ αποτελεσματικά οξυγόνο στους περιφερειακούς ιστούς λόγω του υψηλού επιπέδου 2,3-διφωσφογλυκερικού. Με σοβαρή δικτυοερυθροκυττάρωση (> 10%), τα παιδιά ανέχονται καλά ακόμη και πολύ χαμηλά επίπεδα αιμοσφαιρίνης - 35-45 g / l. Εάν η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία αναπτυχθεί μετά από μολυσματική ασθένεια, το επίπεδο αιμοσφαιρίνης δεν είναι χαμηλότερο από 55-60 g / l, η δικτυοερυθροκυττάρωση είναι υψηλή, η κλινική ανοχή της αναιμίας είναι καλή και ο ρυθμός μείωσης της αιμοσφαιρίνης δεν είναι μεγαλύτερος από 10 g / l την εβδομάδα, τότε μπορεί να δικαιολογηθεί μια προσέγγιση αναμονής. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η αυθόρμητη υποχώρηση της αιμόλυσης εντός 2-6 μηνών δεν είναι ασυνήθιστη. Σε άλλες περιπτώσεις, η φαρμακευτική αγωγή είναι απαραίτητη.

Φαρμακευτική αγωγή

Η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρινών σε δόσεις 3-5 g/kg (δηλαδή δύο έως τρεις φορές υψηλότερες από αυτές για την ITP!) είναι αρκετά αποτελεσματική και εφαρμόσιμη σε μικρά παιδιά με ήπια μεταλοιμώδη, ή «μεταεμβολιαστική», αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ατελείς θερμές συγκολλητίνες. Σε άλλες περιπτώσεις, τα γλυκοκορτικοστεροειδή αποτελούν τη βάση της θεραπείας. Η αρχική δόση πρεδνιζολόνης είναι 2 mg/kg. Αυτή η δόση χρησιμοποιείται μέχρι να ομαλοποιηθούν τα επίπεδα της αιμοσφαιρίνης (Hb), της δικτυοερυθρίτιδας (δικτυοερυθρίτιδας) και της χολερυθρίνης, αλλά όχι λιγότερο από ένα μήνα. Το αποτέλεσμα της αρχικής θεραπείας με πρεδνιζολόνη δεν είναι ποτέ άμεσο: η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης (Hb) αρχίζει να αυξάνεται μετά από 7-10 ημέρες. Ταυτόχρονα, σε περίπτωση υποτροπών της αιμόλυσης, όταν η υπερπλασία του ερυθροειδούς σπέρματος του μυελού των οστών είναι εξαιρετικά έντονη, η αύξηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης (Hb) μπορεί να ξεκινήσει πολύ γρήγορα. Η ομαλοποίηση της δικτυοερυθρίτιδας καθυστερεί πάντα σε σχέση με την ομαλοποίηση της συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης. Εάν η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη (Hb) φτάσει σε φυσιολογικές τιμές, αλλά η δικτυοερυθροκυττάρωση παραμένει έντονη και η δοκιμασία Coombs είναι θετική, τότε αυτό ονομάζεται αντιρροπούμενη αιμόλυση. Πλήρης απόκριση θεωρείται η ομαλοποίηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και δικτυοερυθροκυττάρων. Πλήρης αιματολογική ύφεση θεωρείται η ομαλοποίηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και δικτυοερυθροκυττάρων με αρνητική δοκιμασία Coombs. Μετά την ομαλοποίηση της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη και δικτυοερυθροκύτταρα, η οποία διαρκεί τουλάχιστον 2 εβδομάδες, μπορείτε να αρχίσετε να μειώνετε τη δόση της πρεδνιζολόνης. Η αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία με ατελείς θερμές συγκολλητίνες ταξινομείται ως σύνδρομο εξαρτώμενο από στεροειδή που τείνει να υποτροπιάζει ξεκινώντας με μια συγκεκριμένη δόση του φαρμάκου. Για την πρεδνιζολόνη, η ελάχιστη δόση κατωφλίου είναι συνήθως 10-20 mg την ημέρα. Συνεπώς, η δόση μπορεί να μειωθεί στα 25-30 mg την ημέρα αρκετά γρήγορα: 5-10 mg την εβδομάδα υπό τον έλεγχο του βαθμού δικτυοερυθροκυττάρωσης και της συγκέντρωσης των ερυθροκυττάρων. Μετά από αυτό, η δόση μειώνεται κατά 1,25-2,50 mg την εβδομάδα ανάλογα με το σωματικό βάρος του παιδιού. Η δοκιμασία Coombs συχνά παραμένει θετική παρά την επίμονη πλήρη αιματολογική ανταπόκριση, η οποία δεν θεωρείται εμπόδιο για τη μείωση της δόσης και την πλήρη διακοπή της πρεδνιζολόνης, αλλά οι ασθενείς με επίμονα θετική δοκιμασία Coombs είναι επιρρεπείς σε υποτροπές αιμόλυσης.

Εάν δεν επιτευχθεί πλήρης ομαλοποίηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης και δικτυοερυθροκυττάρων εντός 2-2,5 μηνών θεραπείας με πρεδνιζολόνη σε δόση 2 mg/kg ή εάν η ύφεση της νόσου εξαρτάται από απαράδεκτα υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης, είναι απαραίτητο να εξεταστεί το ζήτημα της εναλλακτικής θεραπείας. Μια πολύ αποτελεσματική φαρμακευτική προσέγγιση για τη θεραπεία ασθενών που είναι ανθεκτικοί ή εξαρτώμενοι από στεροειδή είναι η θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη. Η ενδοφλέβια χορήγηση 400 mg/m2 ^{κυκλοφωσφαμίδης} με κατάλληλη δόση ανά μήνα κάθε 2-3 εβδομάδες συχνά οδηγεί σε εκπληκτικά γρήγορη διακοπή της αιμόλυσης και ομαλοποίηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης. Η συνήθης πορεία θεραπείας αποτελείται από 3, το πολύ 4 χορηγήσεις και δεν προκαλεί πρώιμες επιπλοκές με τη μορφή ουδετεροπενίας και αιμορραγικής κυστίτιδας. Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος όψιμης καρκινογόνου δράσης της κυκλοφωσφαμίδης καθιστά δύσκολη την απόφαση χρήσης της, ειδικά για τα παιδιά. Μεταξύ άλλων ανοσοκατασταλτικών, η αζαθειοπρίνη χρησιμοποιείται με τη μεγαλύτερη επιτυχία στην αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία.

Η πλασμαφαίρεση και η ανοσοπροσρόφηση σε στήλες με σταφυλοκοκκική πρωτεΐνη Α μπορεί να έχουν έντονο προσωρινό αποτέλεσμα, αλλά πρέπει να συνοδεύονται από επιθετική ανοσοκατασταλτική θεραπεία, καθώς αυτές οι μέθοδοι είναι γεμάτες με σύνδρομο ανάκαμψης.

Η σπληνεκτομή, η οποία παλαιότερα αποτελούσε μια σταθερή θεραπεία δεύτερης γραμμής για την αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία στα παιδιά, χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά σήμερα για τους προαναφερθέντες λόγους. Ωστόσο, συχνά, η αφαίρεση του σπλήνα είναι η μόνη μέθοδος που μπορεί να «τιμάσει» τη σοβαρή αιμόλυση. Το ζήτημα της αφαίρεσης του σπλήνα αποφασίζεται για κάθε ασθενή ξεχωριστά. Κατά την επιλογή μιας λύσης, λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα:

• ηλικία του ασθενούς
• σοβαρότητα της αιμόλυσης.
• διαθεσιμότητα, κόστος και παρενέργειες της φαρμακευτικής θεραπείας που απαιτείται για τη διατήρηση μιας μερικής ή πλήρους ανταπόκρισης.

Η παροξυσμική κρυοαιμοσφαιρινουρία (PCH) προκαλείται από αντισώματα IgG που συνδέονται με τα ερυθρά αιμοσφαίρια σε χαμηλές θερμοκρασίες και ενεργοποιούν το συμπλήρωμα στη θερμοκρασία του σώματος. Προηγουμένως, η PCH συσχετιζόταν συχνότερα με τα τελευταία στάδια της συγγενούς σύφιλης, μια μορφή που πλέον σχεδόν ποτέ δεν συναντάται. Σήμερα, η πιο συχνή μορφή είναι η σποραδική, παροδική PCH. Στα παιδιά, η PCH προκαλείται συχνότερα από αντισώματα αντι-βήτα. Τα αντισώματα στην PCH αντιδρούν με τα ερυθρά αιμοσφαίρια κατά την ψύξη και προκαλούν οξεία ενδοαγγειακή αιμόλυση με οξεία αιμοσφαιρινουρία και νεφρική βλάβη έως και οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ARF). Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από κοιλιακό άλγος, πυρετό, ωχρότητα με ούρα στο χρώμα του "σιροπιού κερασιού" (σύμφωνα με τις μητέρες) και "ροζ θύρα" (σύμφωνα με τους πατέρες). Σχηματίζονται μαύρες νιφάδες στα ούρα που έχουν μείνει στον αέρα. Συχνά αναπτύσσεται θρομβοπενία κατανάλωσης, επομένως στην αρχή είναι μερικές φορές δύσκολο να διαφοροποιηθεί η PCH από το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο. Η PCH είναι ένα αυτοπεριοριζόμενο σύνδρομο, το οποίο υποχωρεί αυθόρμητα μέσα σε λίγες εβδομάδες/μήνες. Δεδομένου ότι τα αυτοαντισώματα IgM εκκρίνονται από τα Β λεμφοκύτταρα και δεν ελέγχονται από τα Τ λεμφοκύτταρα, τα GC είναι αναποτελεσματικά στη θεραπεία της PCH. Συνήθως, για τη θεραπεία της PCH, αρκεί να αποτραπεί το κρυολόγημα του παιδιού και να εφαρμοστεί επαρκής έγχυση κατά τη διάρκεια της αιμολυτικής κρίσης. Η μάζα των μεταγγιζόμενων ερυθρών αιμοσφαιρίων πρέπει να θερμανθεί στους 37 °C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]