Απλός έρπης (λοίμωξη από έρπητα)

Η ερπητική λοίμωξη (απλός έρπης) είναι μια ευρέως διαδεδομένη ανθρωπογενής ιογενής ασθένεια με κυρίως μηχανισμό επαφής μετάδοσης του παθογόνου, που χαρακτηρίζεται από βλάβη στο εξωτερικό δέρμα, το νευρικό σύστημα και μια χρόνια υποτροπιάζουσα πορεία.

Ο ιός του απλού έρπητα (τύποι 1 και 2) προκαλεί υποτροπιάζουσα λοίμωξη που χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις του δέρματος, του στόματος, των χειλιών, των ματιών και των γεννητικών οργάνων. Η σοβαρή λοίμωξη μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, νεογνικό έρπητα και, σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, σε διάχυτο έρπητα. Μεμονωμένες ή πολλαπλές συστάδες μικρών κυστιδίων γεμάτα με διαυγές υγρό εμφανίζονται στο δέρμα ή στους βλεννογόνους σε ελαφρώς υπερυψωμένη, φλεγμονώδη βάση. Η διάγνωση του απλού έρπητα (ερπητική λοίμωξη) είναι κλινική. Η εργαστηριακή επιβεβαίωση της διάγνωσης περιλαμβάνει καλλιέργεια, PCR, άμεσο ανοσοφθορισμό ή ορολογικές μεθόδους. Η θεραπεία του απλού έρπητα (ερπητική λοίμωξη) είναι συμπτωματική. Σε σοβαρή λοίμωξη, η ακυκλοβίρη, η βαλακυκλοβίρη και η φαμσικλοβίρη είναι χρήσιμες, ειδικά εάν η λοίμωξη ξεκινήσει αρκετά νωρίς ή σε υποτροπές ή πρωτοπαθείς λοιμώξεις.

Κωδικοί ICD-10

• B00.0. Ερπητικό έκζεμα.
• B00.1. Ερπητική φυσαλιδώδης δερματίτιδα.
• B00.2. Ερπητική ιογενής ουλοστοματίτιδα και φαρυγγοστοματίτιδα.
• Β00.3. Ερπητική μηνιγγίτιδα (G02.0).
• Β00.4. Εγκεφαλίτιδα από ερπητοειδή (G05.1).
• Β00.5. Οφθαλμική νόσος από ιό έρπητα.
• Β00.7. Διάχυτη νόσος από τον ιό του έρπητα.
• Β00.8. Άλλες μορφές λοίμωξης από τον ιό του έρπητα.
• Β00.9. Λοίμωξη από ιό έρπητα, μη καθορισμένη.

Τι προκαλεί τον απλό έρπητα (λοίμωξη από έρπητα);

Η ασθένεια του απλού έρπητα (ερπητική λοίμωξη) προκαλείται από τον ιό του απλού έρπητα (HSV). Υπάρχουν δύο ανοσολογικοί τύποι. Ο HSV-1 συνήθως προκαλεί έρπητα των χειλιών και κερατίτιδα. Ο HSV-2 συνήθως επηρεάζει τα γεννητικά όργανα και το δέρμα. Η μόλυνση συμβαίνει κυρίως μέσω άμεσης επαφής με τις πληγείσες περιοχές, κυρίως κατά τη διάρκεια στενής επαφής.

Ο ιός του απλού έρπητα επιμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στα νευρικά γάγγλια. Οι υποτροπές των ερπητικών εξανθημάτων προκαλούνται από την υπερβολική έκθεση στο ηλιακό φως, ασθένειες με αυξημένη θερμοκρασία, σωματικό ή συναισθηματικό στρες, εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Συχνά ο παράγοντας που τα προκαλεί παραμένει άγνωστος. Οι υποτροπές είναι συνήθως λιγότερο σοβαρές και γενικά γίνονται λιγότερο συχνές με την πάροδο του χρόνου.

Ποια είναι τα συμπτώματα του απλού έρπητα (λοίμωξη από έρπητα);

Τα συμπτώματα του απλού έρπητα (λοίμωξη από έρπητα) και η πορεία της νόσου εξαρτώνται από τον εντοπισμό της διαδικασίας, την ηλικία του ασθενούς, την ανοσολογική κατάσταση και την αντιγονική παραλλαγή του ιού.

Οι πιο συχνές αλλοιώσεις είναι αυτές του δέρματος και των βλεννογόνων. Οι οφθαλμικές αλλοιώσεις (ερπητική κερατίτιδα), οι λοιμώξεις του ΚΝΣ και ο νεογνικός έρπης είναι σπάνιες, αλλά έχουν πολύ σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις. Ο HSV, απουσία δερματικών εκδηλώσεων, σπάνια προκαλεί κεραυνοβόλο ηπατίτιδα. Η ερπητική λοίμωξη είναι ιδιαίτερα σοβαρή σε ασθενείς με λοίμωξη HIV. Μπορεί να εμφανιστούν προοδευτική και επίμονη οισοφαγίτιδα, κολίτιδα, περιπρωκτικά έλκη, πνευμονία, εγκεφαλίτιδα και μηνιγγίτιδα. Ο HSV μπορεί να ξεκινήσει με πολύμορφο ερύθημα, πιθανώς ως αποτέλεσμα ανοσολογικής απόκρισης στον ιό. Το ερπητικό έκζεμα είναι μια επιπλοκή της λοίμωξης από HSV σε ασθενείς με έκζεμα όταν ο έρπης επηρεάζει τις εκζεματώδεις περιοχές.

Βλάβες του δέρματος και των βλεννογόνων. Το εξάνθημα μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε στο δέρμα και τους βλεννογόνους, αλλά πιο συχνά γύρω από το στόμα, στα χείλη, τον επιπεφυκότα και τον κερατοειδή, καθώς και στα γεννητικά όργανα. Μετά από μια σύντομη προδρομική περίοδο (συνήθως λιγότερο από 6 ώρες με υποτροπή του HSV-1), όταν γίνονται αισθητά μυρμήγκιασμα και κνησμός, εμφανίζονται μικρές τεταμένες κυστίδες σε ερυθηματώδη βάση. Μεμονωμένες συστάδες κυστιδίων ποικίλλουν από 0,5 έως 1,5 cm σε διάμετρο, μερικές φορές ομάδες τους συγχωνεύονται. Οι δερματικές βλάβες που είναι σταθερά συγχωνευμένες με υποκείμενους ιστούς (για παράδειγμα, στη μύτη, τα αυτιά, τα δάχτυλα) μπορεί να είναι επώδυνες. Μετά από λίγες ημέρες, οι κυστίδες αρχίζουν να στεγνώνουν, σχηματίζοντας μια λεπτή κιτρινωπή κρούστα. Η επούλωση συμβαίνει 8-12 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου. Οι μεμονωμένες ερπητικές βλάβες συνήθως επουλώνονται πλήρως, αλλά ως αποτέλεσμα της υποτροπής των εξανθημάτων στις ίδιες περιοχές, είναι πιθανή η ατροφία και η δημιουργία ουλών. Περιστασιακά, μπορεί να εμφανιστεί δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη. Σε ασθενείς με μειωμένη κυτταρική ανοσία λόγω λοίμωξης από HIV ή άλλων αιτιών, οι δερματικές βλάβες μπορεί να επιμένουν για εβδομάδες ή περισσότερο. Η εντοπισμένη λοίμωξη μπορεί να εξαπλώνεται συχνά και δραματικά σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.

Η οξεία ερπητική ουλίτιδα συχνά προκύπτει από πρωτοπαθή λοίμωξη από τον ιό HSV-1 και είναι τυπική στα παιδιά. Περιστασιακά, ο HSV-2 μπορεί να προκαλέσει την ασθένεια μέσω της στοματογεννητικής επαφής. Οι φουσκάλες στο στόμα και στα ούλα ανοίγουν μέσα σε ώρες ή ημέρες, σχηματίζοντας έλκη. Ο πυρετός και ο πόνος είναι συχνά. Η δυσκολία στο φαγητό και το ποτό μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση. Μετά την υποχώρηση, ο ιός παραμένει αδρανής στα ημισεληνοειδή γάγγλια.

Ο επιχείλιος έρπης είναι συνήθως μια υποτροπή του ιού του απλού έρπητα. Αναπτύσσεται ως έλκη στο πορφυρό περίγραμμα των χειλιών ή, λιγότερο συχνά, ως έλκη του βλεννογόνου στη σκληρή υπερώα.
Ο επιχείλιος έρπης είναι μια πρησμένη, επώδυνη, ερυθηματώδης βλάβη της περιφερικής φάλαγγας που προκύπτει από τη διείσδυση του ιού του απλού έρπητα μέσω του δέρματος και είναι πιο συχνός σε εργαζόμενους στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης.

Ο έρπης των γεννητικών οργάνων είναι η πιο συχνή ελκώδης νόσος στις ανεπτυγμένες χώρες που μεταδίδεται μέσω σεξουαλικής επαφής. Συνήθως προκαλείται από τον ιό HSV-2, αν και το 10-30% έχει HSV-1. Η πρωτοπαθής βλάβη αναπτύσσεται 4-7 ημέρες μετά την επαφή. Οι φουσκάλες συνήθως ανοίγουν και σχηματίζουν έλκη που μπορούν να συγχωνευθούν. Στους άνδρες, επηρεάζεται ο χαλινός, η κεφαλή και το σώμα του πέους, στις γυναίκες - τα χείλη, η κλειτορίδα, ο κόλπος, ο τράχηλος, το πυρρήνιο. Μπορούν να εντοπιστούν γύρω από τον πρωκτό και στο ορθό κατά τη διάρκεια του πρωκτικού σεξ. Ο έρπης των γεννητικών οργάνων μπορεί να προκαλέσει διαταραχές του ουροποιητικού συστήματος, δυσουρία, κατακράτηση ούρων, δυσκοιλιότητα. Μπορεί να εμφανιστεί σοβαρή ιερή νευραλγία. Μετά την ανάρρωση, μπορεί να σχηματιστούν ουλές, υποτροπή παρατηρείται στο 80% των περιπτώσεων με HSV-2 και στο 50% με HSV-1. Οι πρωτοπαθείς αλλοιώσεις των γεννητικών οργάνων είναι συνήθως πιο επώδυνες (σε σύγκριση με την υποτροπή), παρατεταμένες και εκτεταμένες. Συνήθως είναι αμφοτερόπλευρες, εμπλέκοντας περιφερειακούς λεμφαδένες με ανάπτυξη συστηματικών συμπτωμάτων. Οι υποτροπές μπορεί να έχουν έντονα πρόδρομα συμπτώματα και μπορεί να αφορούν τους γλουτούς, τη βουβωνική χώρα και τον μηρό.

Ερπητική κερατίτιδα. Η λοίμωξη από τον HSV του επιθηλίου του κερατοειδούς προκαλεί πόνο, δακρύρροια, φωτοφοβία, έλκη κερατοειδούς, τα οποία συχνά έχουν διακλαδούμενο μοτίβο (δενδριτική κερατίτιδα).

Νεογνικός έρπης. Η λοίμωξη αναπτύσσεται σε νεογνά, συμπεριλαμβανομένων εκείνων των οποίων οι μητέρες δεν γνώριζαν την προηγούμενη ερπητική τους λοίμωξη. Η μόλυνση εμφανίζεται συχνά κατά τον τοκετό, με τον ιό τύπου 2. Η νόσος συνήθως αναπτύσσεται κατά την 1η έως 4η εβδομάδα ζωής, προκαλώντας φουσκάλες στο δέρμα και τους βλεννογόνους ή εμπλοκή του ΚΝΣ. Η νόσος αποτελεί σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας.

Ερπητική λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η ερπητική εγκεφαλίτιδα εμφανίζεται σποραδικά και μπορεί να είναι σοβαρή. Πολλαπλές κρίσεις είναι τυπικές. Η άσηπτη μηνιγγίτιδα μπορεί να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα της λοίμωξης από HSV-2. Συνήθως υποχωρούν από μόνες τους, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί οσφυοϊερή ριζοπάθεια, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε κατακράτηση ούρων και σοβαρή δυσκοιλιότητα.

Πώς διαγιγνώσκεται ο απλός έρπης (λοίμωξη από έρπητα);

Ο απλός έρπης (λοίμωξη από έρπητα) επιβεβαιώνεται από τυπικά συμπτώματα. Η εργαστηριακή επιβεβαίωση είναι χρήσιμη σε σοβαρή λοίμωξη, σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, σε έγκυες γυναίκες ή σε άτυπες αλλοιώσεις. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, πραγματοποιείται δοκιμασία Tzanck - η βάση της ύποπτης ερπητικής βλάβης ξύνεται ελαφρά και τα κύτταρα του δέρματος ή του βλεννογόνου που προκύπτουν τοποθετούνται σε μια λεπτή αντικειμενοφόρο πλάκα. Τα κύτταρα χρωματίζονται (Wright-Giemsa) και εξετάζονται μικροσκοπικά για την παρουσία κυτταρολογικών αλλαγών που προκαλούνται από τον ιό, συμπεριλαμβανομένων χαρακτηριστικών πολυπύρηνων γιγαντιαίων κυττάρων. Η διάγνωση είναι οριστική όταν επιβεβαιώνεται με μεθόδους καλλιέργειας, αυξανόμενο τίτλο αντισωμάτων στον αντίστοιχο ορότυπο (σε πρωτοπαθή λοίμωξη) και βιοψία. Το υλικό για καλλιέργεια λαμβάνεται από το περιεχόμενο των κυστιδίων ή από φρέσκα έλκη. Ο HSV μπορεί μερικές φορές να ταυτοποιηθεί με ανοσοφθορισμό υλικού που λαμβάνεται με απόξεση από τις αλλοιώσεις. Για τη διάγνωση της ερπητικής εγκεφαλίτιδας, χρησιμοποιείται η μέθοδος PCR σε εγκεφαλονωτιαίο υγρό και η μαγνητική τομογραφία.

Ο απλός έρπης μπορεί να συγχέεται με τον έρπητα ζωστήρα (έρπητα ζωστήρα), αλλά ο τελευταίος σπάνια υποτροπιάζει και χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερο πόνο και πιο εκτεταμένες αλλοιώσεις που εντοπίζονται κατά μήκος των αισθητήριων νεύρων. Η διαφορική διάγνωση του απλού έρπητα (ερπητική λοίμωξη) περιλαμβάνει επίσης γεννητικά έλκη άλλων αιτιολογιών.

Σε ασθενείς με συχνές υποτροπές που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στα αντιιικά φάρμακα, θα πρέπει να υπάρχει υποψία ανοσοανεπάρκειας, πιθανώς λοίμωξης από HIV.

Πώς αντιμετωπίζεται ο απλός έρπης (ερπητική λοίμωξη);

Η θεραπεία για τον απλό έρπητα (λοίμωξη από έρπητα) συνταγογραφείται λαμβάνοντας υπόψη την κλινική μορφή της νόσου.

Δερματικές και βλεννογονικές αλλοιώσεις. Μεμονωμένες αλλοιώσεις συχνά παραμένουν χωρίς θεραπεία χωρίς συνέπειες. Η ακυκλοβίρη, η βαλακυκλοβίρη ή η φαμσικλοβίρη χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του έρπητα (ειδικά του πρωτοπαθούς). Η λοίμωξη από την ακικλοβίρη είναι σπάνια και σχεδόν πάντα εμφανίζεται σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Η φοσκαρνέτη είναι αποτελεσματική. Η δευτερογενής βακτηριακή λοίμωξη αντιμετωπίζεται με τοπικά αντιβιοτικά (π.χ. μουπιρακίνη ή νεομυκίνη-βακιτρακίνη) ή, σε σοβαρές αλλοιώσεις, με συστηματικά αντιβιοτικά (π.χ. βήτα-λακτάμες ανθεκτικές στην πενικιλλινάση). Οποιαδήποτε μορφή ερπητικών δερματικών και βλεννογονικών αλλοιώσεων αντιμετωπίζεται συμπτωματικά. Τα συστηματικά αναλγητικά μπορεί να είναι χρήσιμα.

Η ουλίτιδα συνήθως απαιτεί τοπική αναισθησία με τη μορφή μπατονέτας (π.χ. αλοιφή 0,5% δικλονίνης ή 2-20% βενζοκαΐνης κάθε 2 ώρες). Εάν επηρεάζονται μεγάλες περιοχές, εφαρμόζεται ιξώδης λιδοκαΐνη 5% γύρω από το στόμα 5 λεπτά πριν από τα γεύματα (Σημείωση: Η λιδοκαΐνη δεν πρέπει να καταπίνεται επειδή αναισθητοποιεί το στοματοφάρυγγα, τον λάρυγγα και την επιγλωττίδα. Τα παιδιά χρειάζονται παρακολούθηση λόγω του κινδύνου εισρόφησης). Σε σοβαρές περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται ακυκλοβίρη, βαλακυκλοβίρη και φαμσικλοβίρη.

Ο επιχείλιος έρπης αντιμετωπίζεται με τοπική και συστηματική ακυκλοβίρη. Η διάρκεια του εξανθήματος μπορεί να μειωθεί με την εφαρμογή κρέμας πενσικλοβίρης 1% κάθε 2 ώρες μετά το ξύπνημα για 4 ημέρες, ξεκινώντας κατά την προδρομική περίοδο και αμέσως μετά την εμφάνιση του πρώτου εξανθήματος. Η τοξικότητα είναι ελάχιστη. Υπάρχει διασταυρούμενη αντοχή με την ακυκλοβίρη. Η κρέμα με 10% εικοσιδυανόλη είναι αποτελεσματική όταν εφαρμόζεται 5 φορές την ημέρα.

Ο έρπης των γεννητικών οργάνων αντιμετωπίζεται με αντιιικά φάρμακα. Για τα πρωτοπαθή εξανθήματα, χρησιμοποιείται ακυκλοβίρη σε δόση 200 mg από το στόμα 5 φορές την ημέρα για 10 ημέρες, βαλακυκλοβίρη 1 g από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 10 ημέρες, φαμσικλοβίρη 250 mg από το στόμα 3 φορές την ημέρα για 7-10 ημέρες. Αυτά τα φάρμακα είναι χρήσιμα για σοβαρές λοιμώξεις. Ωστόσο, ακόμη και η έγκαιρη χορήγηση φαρμάκων δεν αποτρέπει τις υποτροπές.

Στον υποτροπιάζοντα έρπητα, η διάρκεια του εξανθήματος και η σοβαρότητά του μειώνονται σημαντικά με τη χρήση αντιιικών φαρμάκων. Η ακυκλοβίρη χρησιμοποιείται σε δόση 200 mg από το στόμα κάθε 4 ώρες για 5 ημέρες, η βαλακυκλοβίρη 500 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 3 ημέρες, η φαμσικλοβίρη 125 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 5 ημέρες. Αρχικά, όταν εμφανιστούν τα πρώτα συμπτώματα υποτροπής, οι ασθενείς με συχνές εξάρσεις (δηλαδή περισσότερες από 6 ετησίως) θα πρέπει να λαμβάνουν ακυκλοβίρη σε δόση 400 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα, η βαλακυκλοβίρη 500-1000 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα, η φαμσικλοβίρη 250 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα. Η δόση θα πρέπει να εξαρτάται από τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Οι παρενέργειες κατά τη λήψη από το στόμα είναι σπάνιες, αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν ναυτία, έμετο, διάρροια, πονοκέφαλο, εξάνθημα.

Ερπητική κερατίτιδα. Η θεραπεία περιλαμβάνει τοπικά αντιιικά φάρμακα όπως ιδοξουριδίνη ή τριφλουριδίνη υπό οφθαλμολογική επίβλεψη.
Νεογνικός έρπης. Χρησιμοποιείται ακυκλοβίρη 20 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 14-21 ημέρες. Η λοίμωξη του ΚΝΣ και οι διάχυτες μορφές αντιμετωπίζονται στις ίδιες δόσεις για 21 ημέρες.

Έρπης λοίμωξη του κεντρικού νευρικού συστήματος. Για τη θεραπεία της εγκεφαλίτιδας, χρησιμοποιείται ακυκλοβίρη 10 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες για 14-21 ημέρες. Η άσηπτη μηνιγγίτιδα αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια ακυκλοβίρη. Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν φλεβίτιδα, εξάνθημα, νευροτοξικότητα (υπνηλία, σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις, κώμα).