Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) χαρακτηρίζεται από ένα μοναδικό κλινικο-εργαστηριακό σύμπτωμα, συμπεριλαμβανομένης της φλεβικής ή / και αρτηριακή θρόμβωση, διάφορες μορφές μαιευτικών παθολογικών καταστάσεων (κυρίως συνήθους αποβολής), θρομβοκυτταροπενία, και άλλες νευρολογικές, αιματολογικές, δερματολογικές, καρδιαγγειακές σύνδρομα υπό την παρουσία a αίμα κυκλοφορούντα αντισώματα αντιφωσφολιπιδίων (aPL). Με aPL περιλαμβάνουν αντιπηκτικό λύκου (LA) και αντισωμάτων αντικαρδιολιπίνης (aCL) τα οποία αντιδρούν με αντιγονικούς προσδιοριστές των αρνητικά φορτισμένων φωσφολιπιδίων μεμβράνης ή πρωτεΐνες fosfolipidsvyazyvayuschih (beta2-γλυκοπρωτεΐνη-1, αννεξίνης V).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με τους Αμερικανούς συγγραφείς, η συχνότητα του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου στον πληθυσμό φθάνει το 5%. Μεταξύ των ασθενών με καθ 'έξιν αποβολές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι 27-42%, σύμφωνα με άλλους ερευνητές - 30-35%, χωρίς κατεργασία του θανάτου του εμβρύου / έμβρυο παρατηρείται σε 85-90% των γυναικών με αυτοαντισώματα έναντι φωσφολιπίδια. Η επίπτωση του δευτερογενούς αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου στις γυναίκες είναι 7-9 φορές υψηλότερη σε σχέση με τους άνδρες, γεγονός που οφείλεται πιθανώς σε μεγαλύτερη προδιάθεση γυναικών σε συστηματικές ασθένειες συνδετικού ιστού.

Η εξαιρετική σημασία της θεραπείας ενός αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου είναι ότι η θρόμβωση γίνεται η κύρια επιπλοκή της νόσου. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό:

• Το 22% των γυναικών με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο έχει ιστορικό θρόμβωσης, 6,9% - θρόμβωση εγκεφαλικών αγγείων.
• Το 24% όλων των θρομβωτικών επιπλοκών εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της περιόδου μετά τον τοκετό.

Ο κίνδυνος θρομβωτικών επιπλοκών αυξάνεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, καθώς υπάρχει φυσιολογική αύξηση του δυναμικού πήξης του αίματος στο υπόβαθρο της υπερβολιμότητας.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Αιτίες αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Αιτίες του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

Παρά την ενεργό μελέτη των μηχανισμών ανάπτυξης της APS, η αιτιολογία αυτής της ασθένειας παραμένει ασαφής. Είναι γνωστό ότι οι μολυσματικοί παράγοντες μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να αποδειχθούν ότι πυροδοτούν την παραγωγή του APL.

Αυξημένοι τίτλοι aPL παρατηρήθηκαν σε ένα φόντο των λοιμώξεων από τον ιό [ιό της ηπατίτιδας C, HIV, κυτταρομεγαλοϊός, αδενοϊός, ο έρπης ιού (έρπης ζωστήρ), ερυθράς, ιλαράς, κλπ], Βακτηριακές λοιμώξεις (φυματίωση, σταφυλοκοκκική και στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, σαλμονέλα, χλαμύδια) spirochetosis (λεπτοσπείρωση, σύφιλη, η νόσος του Lyme), παρασιτικές λοιμώξεις (ελονοσία, λεϊσμανίαση, τοξοπλάσμωση).

Επί του παρόντος, προτείνεται ότι η γενετική προδιάθεση παίζει σημαντικό ρόλο στη σύνθεση του APL. Οι υπερπαραγωγή του aPL, αλλά οι κλινικές εκδηλώσεις που συνδέονται με ορισμένα αλληλόμορφα του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας (HLA-DRB1 * 04, HLA-DRBL * 07, HLA-DRBL * 130,1 HLA-DRw53 et al.).

[17], [18], [19], [20]

Παθογένεση

Παθογένεση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

Στην καρδιά της παθογένειας είναι οι φλεβικές και αρτηριακές θρομβώσεις (μη φλεγμονώδεις), οι οποίες μπορούν να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε μέρος της αγγειακής κλίνης.

Παρά την εντατική μελέτη της παθογένειας της αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, παραμένει άγνωστο αν η παρουσία aPL οδηγεί μόνο στην ανάπτυξη της θρόμβωσης, γιατί ορισμένοι ασθενείς με υψηλούς τίτλους aPL θρόμβωσης δεν είναι πρόδηλη, γιατί όχι σε όλες τις περιπτώσεις αναπτύσσει καταστροφική αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Η προτεινόμενη δύο-παράγοντα υπόθεση της παρουσίας aPL θεωρώντας ως δυνητικού παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση πραγματοποιηθεί υπό την παρουσία ενός άλλου παράγοντα θρομβοφιλίας.

Διακρίνουν πρωτογενείς (γενετικά καθορισμένη) και δευτερεύον (επίκτητη συμπτωματική) θρομβοφιλία, που διαφέρουν στην αιτιολογία, τη φύση των διαταραχών αιμόστασης, επιπλοκές και την πρόγνωση, απαιτούν μια διαφοροποιημένη προσέγγιση για την πρόληψη και τη θεραπεία, ωστόσο, συχνά συμβαίνουν με παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις.

Πρωτογενείς (γενετικά καθορισμένες) και αποκτημένες παραλλαγές θρομβοφιλίας σε ασθενείς με φλεβική θρόμβωση

Πρωτογενής (γενετικά καθορισμένη) θρομβοφιλία: -

• G1691A πολυμορφισμό στο γονίδιο V του παράγοντα πήξης (παράγοντας V Leiden).
• πολυμορφισμό G20210A στο γονίδιο προθρομβίνης (παράγοντας πήξης II).
• ο ομόζυγος γονότυπος 677ΤΤ στο γονίδιο που κωδικοποιεί την αναγωγάση μεθυλενοτετραϋδροφυλλικής ένωσης,
• ανεπάρκεια φυσικών αντιπηκτικών [αντιθρομβίνη III (AT III) πρωτεΐνες C και S];
• σύνδρομο "κολλώδους" αιμοπεταλίων.
• υπερομοκυστεϊναιμία;
• αύξηση της δραστικότητας ή της ποσότητας του παράγοντα VIII θρόμβωσης.
• σπάνια αίτια (δυσφημπεριγεναιμία, ανεπάρκεια παραγόντων XII, XI, συμπαράγοντα της ηπαρίνης II, πλασμινογόνο).

Δεσμευμένες καταστάσεις:

• κακοήθη νεοπλάσματα.
• χειρουργικές επεμβάσεις.
• τραύμα (ιδίως κατάγματα μακρών οστών) ·
• την εγκυμοσύνη και την περίοδο μετά τον τοκετό
• λήψη υποδοστικών αντισυλληπτικών, θεραπεία υποκατάστασης στην μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο,
• ακινητοποίηση;
• μυελο-πολλαπλασιαστικές ασθένειες (αληθής πολυκυτταραιμία, θρομβοκυτταραιμία, μυελο-πολλαπλασιαστικές μεταβολές, βασική θρομβοκυτταραιμία).
• υπερομοκυστεϊναιμία;
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.
• νεφρωσικό σύνδρομο (απώλεια AT III στα ούρα).
• υπερευαισθησία;
• μακροσφαιριναιμία (νόσο Waldenstrom);
• μυελώματος;
• αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
• μόνιμο κεντρικό φλεβικό καθετήρα.
• ασθένεια φλεγμονώδους εντέρου.
• παχυσαρκία.

APS ως επιλογή αιματογενή θρομβοφιλία (οδηγώντας κριτήριο - φλεβική θρόμβωση) είναι μια κοινή μορφή της αιματογενούς θρομβοφιλίας. Το μερίδιό της στις phlebothrombosis διαφορετικό εντοπισμός είναι από 20 έως 60%. Ωστόσο, η πραγματική επικράτηση στον πληθυσμό των ασθενών APS με φλεβική θρόμβωση παραμένει απροσδιόριστη, Επί του παρόντος, APS - ιατρικό πρόβλημα, η μελέτη των οποίων έχει περάσει προ πολλού πέρα από τα ρευματικά νοσήματα, ιδιαιτέρως συστημικό ερυθηματώδη λύκο (SLE), στην οποία αυτή η μορφή αυτοάνοσων θρομβοφιλίας αιματογενούς πιο καλά μελετηθεί. Λόγω της μη προβλεψιμότητας και μια ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων APS μπορεί να ονομαστεί μια από τις πιο αινιγματικές μορφές αιματογενής θρομβοφιλία στην εσωτερική παθολογία.

Οι θρομβωτικές καταστάσεις στην APS μπορούν να προκληθούν από τους ακόλουθους μηχανισμούς.

Καταστολή της δραστηριότητας των φυσιολογικών αντιπηκτικών των πρωτεϊνών C και B, AT III (μείωση της εξαρτώμενης από ηπαρίνη ενεργοποίησης), οδηγώντας σε θρομβιναιμία.

Καταστολή της ινωδόλυσης:

• αυξημένος αναστολέας ενεργοποιητή πλασμινογόνου (ΡΑ1).
• ο παράγοντας καταπίεσης της εξαρτώμενης από τη ΧΙ ινωδόλυση /

Ενεργοποίηση ή καταστροφή ενδοθηλιακών κυττάρων:

• αυξημένη προωσθητική δραστηριότητα των ενδοθηλιακών κυττάρων.
• ενίσχυση της έκφρασης του παράγοντα ιστού και των μορίων προσκόλλησης.
• μειωμένη σύνθεση προστακυκλίνης.
• αύξηση της παραγωγής του παράγοντα von Willebrand ·
• παραβίαση της λειτουργικής δραστηριότητας της θρομβομοντουλίνης, επαγωγή απόπτωσης ενδοθηλιακών κυττάρων.

Η ενεργοποίηση και η συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων που προκαλείται από την αλληλεπίδραση με aPL πρωτεΐνη-φωσφολιπιδικά σύμπλοκα των επιφανειών μεμβράνης των αιμοπεταλίων, αυξημένη σύνθεση θρομβοξάνης, αυξημένα επίπεδα του παράγοντα ενεργοποίησης αιμοπεταλίων

Η ικανότητα antiendotedialnyh αντισώματα και αντισώματα προς γλυκοπρωτεΐνη βήτα-1, αντιδρούν με διαφορετικά αντιγόνα μεμβράνης των ενδοθηλιακών κυττάρων των τριχοειδών αγγείων και vnutriklapannyh ενδοκαρδιακή επιφάνεια αναπτυξιακές ιστιοκυτταρικό-fibroplastic βαλβίδες διήθηση εστιακή ίνωση και ασβεστοποίηση, παραμόρφωση της βαλβίδας.

Στο πειραματικό μοντέλο της σχετιζόμενης με aLL απώλειας εμβρύου, αποκτήθηκαν δεδομένα που επιβεβαιώνουν την υψηλή σημασία του παράγοντα νέκρωσης όγκων α (TNF-a) σε αυτόν τον παράγοντα.

Συμπτώματα αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Συμπτώματα του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

Αν και οι καρδιακές εκδηλώσεις της APS δεν περιλαμβάνονται στα διαγνωστικά κριτήρια της παρούσας νόσο, καρδιακή νόσο είναι εκδηλώσεις κανένα μικρό σημασία netromboticheskoy της αγγειοπάθειας και μπορεί να ποικίλει από oligosymptomatic αλλοιώσεις βαλβιδική απειλητική για τη ζωή καρδιακή προσβολή.

Καρδιολογικές εκδηλώσεις αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

Διάγνωση	Συχνότητα εμφάνισης με APS,%
Βαλβιδική παθολογία της βλάστησης (ψευδοεπαρκής ενδοκαρδίτιδα) Σκλήρυνση, ίνωση και ασβεστοποίηση των πτερυγίων των βαλβίδων Βαλβιδική δυσλειτουργία (συνήθως ανεπάρκεια)	- Περισσότερο από 1 Περισσότερο από 10 Περισσότερο από 10
Το έμφραγμα του μυοκαρδίου: θρόμβωση των κύριων κλάδων της στεφανιαίας αρτηρίας ενδομυοκαρδιακή θρόμβωση, επαναστένωση μετά από μόσχευμα bypass στεφανιαίας αρτηρίας επαναστένωση μετά από διαδερμική διαφανοσκοπική στεφανιαία αγγειοπλαστική	Περισσότερο από 1 Περισσότερο από 1
Η παραβίαση της συστολικής ή διαστολικής λειτουργίας των κοιλιών (χρόνια ισχαιμική δυσλειτουργία)	Περισσότερο από 1
Ενδοκαρδιακή θρόμβωση	Λιγότερο από 1
Αρτηριακή υπέρταση	Περισσότεροι από 20
Πνευμονική υπέρταση	Περισσότερο από 1

Αρτηριακή υπέρταση στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Συχνό κλινικό σημάδι αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου (έως 28-30%). Μπορεί να προκληθεί από ενδοθηλιακή ισχαιμία λόγω θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας, θρόμβωσης μεγάλων νεφρικών αγγείων, εμφράγματος νεφρού και θρομβώσεως κοιλιακής αορτής. Συχνά, η υπέρταση με AFS είναι ευάλωτη, σε ορισμένες περιπτώσεις - σταθερή κακοήθεια. Για τους κλινικούς ιατρούς, είναι σημαντικό να συνδυάσουμε την αρτηριακή υπέρταση με μια χαρακτηριστική αλλοίωση του δέρματος, όπως ένα δικτυωτό livedo, και τη θρόμβωση των εγκεφαλικών αγγείων, που ονομάζεται σύνδρομο Sneddon.

Η βλάβη στις βαλβιδικές βαλβίδες βρίσκεται στο 30-80% των ασθενών με ΣΠΛ και ΣΚΠ. Πάχυνση των γλωχίνων βαλβίδας (μιτροειδούς κύπελλο) είναι η πιο συχνή εκδήλωση της καρδιακής ασθενών με θετικό aPL ακόμη και εν απουσία της αγγειακής νόσου ή μαιευτικές APS τόσο πρωτογενή και το δευτερεύον (SLE). Η πάχυνση της τρικυκλικής βαλβίδας εμφανίζεται σε περίπου 8% των περιπτώσεων. Πιστεύεται ότι οι βαλβιδικές βλάβες είναι πιο συχνές με την πρωτογενή AFS και σχετίζονται με έναν τίτλο AFL. Οι βλάβες βαλβίδες σε APS μοιάζουν με εκείνα σε SLE: πτερύγια βαλβίδα πάχυνσης (3 mm), ασύμμετρες οζώδης αυξήσεις στις βαλβίδες σφιγκτήρας ακμής ή κολπική επιφάνειες του μιτροειδούς ή / και αορτικής βαλβίδας κοιλιακή επιφάνεια. Αλλαγές μπορεί να ποικίλει από ελάσσονα προς το ακαθάριστο παραμορφώσεις βαλβίδες (σημαντικά λιγότερο), που συνοδεύεται από καρδιακή κρίσεις άσθματος και σοβαρή κυκλοφορική ανεπάρκεια που απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Παρά το γεγονός ότι η βαλβιδική καρδιακή νόσος δεν περιλαμβάνεται στον κατάλογο των τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια για την APS, τα αδικήματα της βαλβίδας πρέπει να είναι στενή ιατρική παρακολούθηση σε σχέση με μια σημαντική πιθανότητα εγκεφαλικών επεισοδίων και tranzitorpyh ισχαιμικό επεισόδιο σε ασθενείς με αρχικά διαθέσιμο υπερπηκτικής λόγω της επίδρασης των aPL.

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό είναι η ασβεστοποίηση των μιτροειδών και αορτικών βαλβίδων της καρδιάς, η οποία θεωρείται ως δείκτης και ισχυρός προγνωστικός παράγοντας της αθηροσκληρωτικής βλάβης των στεφανιαίων αρτηριών.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Θρομβωτική ή αθηρωματική απόφραξη στεφανιαίων αγγείων

Η βάση των στεφανιαίων αλλοιώσεων σε APS είναι αρτηριακή θρόμβωση η οποία μπορεί να συνοδεύει την αθηροσκλήρωση των στεφανιαίων αρτηριών ή τα πιο ενδιαφέροντα, είναι μια εκδήλωση της θρομβωτικής αγγειοπάθειας σε περίπτωση απουσίας μιας φλεγμονώδους ή αθηροσκληρωτικής βλάβης του αγγειακού τοιχώματος. Συχνότητα του εμφράγματος του μυοκαρδίου με πρωτοπαθή APS είναι επαρκώς χαμηλή, η δευτερεύουσα επικράτηση APS της αθηροσκλήρωσης περιφερικής αρτηρίας και της στεφανιαίας αρτηρίας υπερέβη ότι στον πληθυσμό. Διάγνωση των ασθενών APS θα πρέπει να πραγματοποιείται σε νεαρή ηλικία με στεφανιαία νόσο ή έμφραγμα του μυοκαρδίου, ιδιαίτερα στην απουσία αντικειμενικών παραγόντων κινδύνου CHD.

Συστολική και / ή διαστολική δυσλειτουργία

Οι μελέτες είναι ελάχιστες, ο πραγματικός επιπολασμός είναι άγνωστος. Υπάρχουν αναφορές ότι με το PAPS διέκοψαν περισσότερη διαστολική λειτουργία των αριστερών ή δεξιών κοιλιών, ενώ στην SLE - συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας. Οι ερευνητές προτείνουν ότι στην καρδιά της συστολικής και διαστολικής δυσλειτουργίας είναι η χρόνια ισχαιμική καρδιομυοπάθεια με θρομβωτική αγγειοπάθεια.

Η πνευμονική υπέρταση συχνά αναπτύσσεται λόγω πνευμονικής θρομβοεμβολικής νόσου σε ασθενείς με φλεβική θρόμβωση και συχνά οδηγεί σε αποτυχία της δεξιάς κοιλίας και πνευμονική καρδιακή ανεπάρκεια. Η ιδιαιτερότητα είναι η τάση για υποτροπιάζουσα πορεία θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με APS. Σε ασθενείς με πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση, μαζί με τον ορισμό των γενετικώς προκαλείται δεικτών θρομβοφιλία, θα πρέπει επίσης να εξετάζονται για APS λόγω της δυνατότητας της θρόμβωσης σε μικροαγγεία.

Οι ενδοκαρδιακοί θρόμβοι μπορούν να σχηματιστούν σε οποιονδήποτε από τους θαλάμους της καρδιάς και να προσομοιάσουν κλινικά όγκους (μυξώματα) της καρδιάς.

Έντυπα

Ταξινόμηση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

Οι ακόλουθες μορφές αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου διακρίνονται:

Πρωτοπαθής APS ως ανεξάρτητη ασθένεια που διαρκεί για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς ενδείξεις άλλης επικρατούσας παθολογίας. Αυτή η διάγνωση απαιτεί κάποιο βαθμό επαγρύπνησης από το γιατρό, αφού το πρωτεύον AFS μπορεί να μετατραπεί σε SLE με την πάροδο του χρόνου.

Δευτερεύον APS, που αναπτύσσεται στο πλαίσιο του ΣΕΛ ή άλλης νόσου.

Καταστροφικό AFS, που χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη θρόμβωση που οδηγεί σε αποτυχία πολλών οργάνων, διάχυτο σύνδρομο ενδοαγγειακής πήξης (σύνδρομο DIC).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Διαγνωστικά αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Διαγνωστικά κριτήρια για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Το 2006, αναθεωρήθηκαν τα διαγνωστικά κριτήρια του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου.

[37], [38], [39], [40]

Κλινικά κριτήρια

Αγγειακή θρόμβωση

• Ένα (ή περισσότερα) κλινικά επεισόδια αρτηριακής, φλεβικής θρόμβωσης ή θρόμβωσης μικρών αγγείων σε οποιοδήποτε ιστό ή όργανο. Η θρόμβωση πρέπει να τεκμηριωθεί (αγγειογραφική ή Doppler ερευνητική μέθοδος ή μορφολογικά), με εξαίρεση την επιφανειακή θρόμβωση. Η μορφολογική επιβεβαίωση πρέπει να παρουσιάζεται χωρίς σημαντική φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος.
• Παθολογία της εγκυμοσύνης
  • Μία ή περισσότερες περιπτώσεις ενδομήτριο θάνατο μορφολογικά φυσιολογικό έμβρυο μετά την 10η εβδομάδα της κύησης (τα κανονικά μορφολογικά χαρακτηριστικά του καρπού τεκμηριώνεται με υπερήχους ή με άμεση εξέταση του εμβρύου).
  • Μία ή περισσότερες πρόωρων τοκετών των μορφολογικώς φυσιολογικά έμβρυο πριν από 34 εβδομάδες κύησης, λόγω της σοβαρής προεκλαμψίας ή εκλαμψίας, ή σοβαρή ανεπάρκεια του πλακούντα.
  • Τρία ή περισσότερα συνεχόμενα περιστατικά αυτόματων αποβολών έως και 10 εβδομάδες κύησης (με την εξαίρεση των ανατομικών ελαττώματα της μήτρας, ορμονικές διαταραχές, μητρικό ή πατρικό χρωμοσωμικές ανωμαλίες).

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Εργαστηριακά κριτήρια

• Αντισώματα προς καρδιολιπίνη IgG-ισότυπου ή / και IgM ισοτύπου ορίζεται ορού σε μέσο ή υψηλούς τίτλους τουλάχιστον 2-φορές έναντι 12 εβδομάδες χρησιμοποιώντας ένα τυποποιημένο ένζυμο ανοσοδοκιμασία,
• Αντισώματα προς β2-γλυκοπρωτεΐνη-1, IgG-izogipov και / ή IgM ισοτύπου ορίζεται ορού σε μέσο ή υψηλούς τίτλους τουλάχιστον 2-φορές έναντι 12 εβδομάδες χρησιμοποιώντας μια τυποποιημένη μέθοδο ενζυμικού ανοσοπροσδιορισμού.
• Αντιπηκτικό Lupus πλάσμα σε δύο ή περισσότερες μελέτες με ένα κενό τουλάχιστον 12 εβδομάδες, προσδιορίσθηκε σύμφωνα με τις συστάσεις της Διεθνούς Εταιρείας της Thrombosis and (αντισώματα / fosfolipidzavisimym Ομάδας Μελέτης VA) Haemostasis:
• αυξάνουν σε χρόνο πήξης fosfolipdzavisimyh δοκιμές koagulogicheskih (ΑΡΤΤ, του χρόνου καολίνη πήξης, τις δοκιμές χρόνου προθρομβίνης με Russell οχιά δηλητήριο, tekstarinovoe χρόνο)?
• καμία διόρθωση της αύξησης του χρόνου πήξης των δοκιμών διαλογής όταν αναμειγνύεται με πλάσμα δότη ·
• μείωση ή διόρθωση της αύξησης του χρόνου πήξης των δοκιμών διαλογής με την προσθήκη φωσφολιπιδίων,
• Αποκλεισμός άλλων αιμοπεταλίων, όπως, για παράδειγμα, ενός αναστολέα της πήξης του παράγοντα VIII ή της ηπαρίνης (επιμήκυνση των δοκιμών πήξης αίματος εξαρτώμενων από φωσφολιπίδιο).

Ένα συγκεκριμένο APS διαγιγνώσκεται εάν υπάρχει μία κλινική ή εργαστηριακή εξέταση. Εάν ανιχνευθεί AFL χωρίς κλινικές εκδηλώσεις ή κλινικά συμπτώματα χωρίς εργαστηριακή επιβεβαίωση σε περίοδο μικρότερη των 12 εβδομάδων ή μεγαλύτερη από 5 χρόνια, η διάγνωση του "APS" πρέπει να είναι αμφίβολη. Ο όρος "οροαρνητική παραλλαγή" της ASF συζητείται από διάφορους ερευνητές, αλλά ο όρος αυτός δεν είναι γενικά αποδεκτός.

Διάγνωση συγγενούς (γονίδια που κωδικοποιούν πολυμορφισμός πήξης του παράγοντα V, μεθυλενοτετραϋδροφολικού αναγωγάσης, προθρομβίνη, plazmipogen κλπ) και απέκτησε κινδύνου θρόμβωσης δεν αποκλείει την ανάπτυξη των αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

Ανάλογα με την παρουσία ορισμένων ασθενών με AFL, το APS μπορεί να χωριστεί στις ακόλουθες ομάδες:

• κατηγορία Ι - θετικότητα περισσότερους από έναν εργαστηριακό δείκτη (σε οποιονδήποτε συνδυασμό) ·
• κατηγορία ΙΙα - μόνο BA-θετική.
• κατηγορία IIb - μόνο aKL-θετική.
• κατηγορία IIc - θετικά μόνο αντισώματα έναντι της βήτα-1-γλυκοπρωτεΐνης-1.

Διάγνωση του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

Σε μια έρευνα των ασθενών, είναι σκόπιμο να προσδιορίζει την παρουσία της θρόμβωσης και μαιευτικών ασθενειών σε στενούς συγγενείς, η παρουσία ή απουσία των παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση που αποκτήθηκαν (τραύμα, χειρουργική επέμβαση, παρατεταμένη αεροπορικά ταξίδια, ορμονικά αντισυλληπτικά, κλπ), να ανακαλύψει μαιευτικό ιστορικό. Λόγω του κινδύνου της ΑΠΧ είναι αναγκαίο να ληφθούν επιπλέον προσοχή σε σχέση με τους ασθενείς τους νέους και μεσήλικες οι οποίοι έχουν αναπτύξει θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε περίπτωση απουσίας των πιθανών παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση απέκτησε, είχε την τάση να υποτροπιάζουν.

[48], [49], [50], [51], [52], [53]

Φυσική εξέταση

Λαμβάνοντας υπόψη την ποικιλομορφία της κλινικής εικόνας, εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να απευθύνονται στη διάγνωση των συμπτωμάτων της νόσου που σχετίζεται με ισχαιμία ή θρόμβωση των διαφόρων οργάνων και συστημάτων, η αναζήτηση για την υποκείμενη νόσο, συμβάλλει στην ανάπτυξη της ΑΠΧ.

Η κύρια και η πιο συχνή (20-30%) κλινικά συμπτώματα της αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο - άκρο τω βάθει φλεβική θρόμβωση, αυθόρμητη έκτρωση στην αρχή της εγκυμοσύνης, θρομβοκυτταροπενία, καθαρό Ν και ποδήλατα, ημικρανίας, οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και παροδικά ισχαιμικά επεισόδια, την πνευμονική εμβολή, αυτόματη αποβολή σχετικά προχωρημένη εγκυμοσύνη, ή πάχυνσης της δυσλειτουργίας βαλβίδας καρδιάς, αιμολυτική αναιμία. Σύμφωνα με το Ινστιτούτο Ρευματολογίας, με συχνότητα μεγαλύτερη από 1%, υπάρχουν: προεκλαμψία, εκλαμψία, episyndrome, έλκη ποδιών, παροδική τύφλωση, καρδιακή προσβολή, αρτηριακή θρόμβωση των κάτω άκρων, φλεβική θρόμβωση των άνω άκρων, psevdovaskulitnye αλλοιώσεις, γάγγραινα των δακτύλων χεριών και των ποδιών, καρδιομυοπάθεια, στηθάγχη, αναπτύσσονται σε βαλβίδες, νεφρική νόσο, πολυ-αποφρακτική άνοια, νέκρωση του δέρματος, μη αγγειακή νέκρωση οστού, πνευμονική υπέρταση, υποκλείδια φλεβική θρόμβωση, οξεία εγκεφαλοπάθεια, επαναστένωση μετά από αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) ήττα γαστρεντερικού σωλήνα (οισοφάγου και εντερική ισχαιμία), θρόμβωση της αμφιβληστροειδικής αρτηρίας, έμφραγμα του σπλήνα, του πνεύμονα mikrotrombozov, οπτική νευροπάθεια. Λιγότερο συχνές εκδηλώσεις του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου θεωρείται παροδική αμνησία, θρόμβωση των εγκεφαλικών φλεβών, εγκεφαλική αταξία, ενδοκαρδιακή θρόμβωση, έμφραγμα του παγκρέατος, νόσος του Addison, ασθένεια του ήπατος (σύνδρομο Budd-Chiari), θρόμβωση αμφιβληστροειδικής φλέβας, αιμορραγίες στην κοίτη του νυχιού, μετά τον τοκετό καρδιοπνευμονική σύνδρομο.

Εργαστηριακή διάγνωση των APS (Διεθνής προκαταρκτικά κριτήρια για την κατάταξη των APS, Σίδνεϊ, 2005) βασίζεται στην ανίχνευση του αντιπηκτικού λύκου και τον καθορισμό τίτλοι aPL. δοκιμές ταυτόχρονα στο μελέτης και κανονικών πλασμάτων πραγματοποιήσει διαλογή (ΑΡΤΤ, χρόνος καολίνης πήξης του πλάσματος, η δοκιμή με αραιό οχιάς δηλητήριο του Russell, χρόνου προθρομβίνης με ένα αραιό θρομβοπλαστίνης) επιβεβαιώνοντας Δοκιμές με ανάμιξη ερευνηθεί σε φυσιολογικό πλάσμα (συνέχισε hypocoagulation των δοκιμασιών διαλογής) και διερευνήθηκαν πλάσμα komiensiruyuschih περίσσεια φωσφολιπίδια (ομαλοποίηση του χρόνου πήξης ενός δοκιμή διαλογής).

Δεν υπάρχει επί του παρόντος καμία αποδεδειγμένη συσχέτιση μεταξύ των τιμών των συνολικών αντισωμάτων στο σύμπλεγμα των β2-glikoproteiia-1 πρωτεΐνη συμπαράγοντα (φωσφατιδυλοσερίνη, φωσφατιδυλινοσιτόλη, fosfotidil-αιθανολαμίνη, φωσφατιδυλοχολίνη, προθρομβίνη et al.) και την ανάπτυξη των APS. Θεωρήθηκαν κλινικά σημαντικές και σημαντική αύξηση μέσος τίγρεις aCL IgG και IgM κατηγορίες αντισωμάτων και βήτα 2-1 τάξεις gaikoproteinu IgG, και IgM, ορίζεται σε δύο διαστάσεις με ένα μεσοδιάστημα τουλάχιστον 6 εβδομάδες (ανατρέξτε στην εργαστηριακά κριτήρια APS).

Σε ασθενείς με APS συνιστάται να προσδιοριστεί το επίπεδο της ομοκυστεΐνης - έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αθηροσκλήρωση και θρόμβωση (υποτροπιάζουσα φλεβική θρόμβωση, εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, τη νόσο της καρωτιδικής αρτηρίας). Είναι επίσης δυνατό εξέταση για την παρουσία των γενετικά καθορισμένη και απέκτησε θρομβοφιλία άλλα προκειμένου να προσδιοριστεί ο κίνδυνος της θρόμβωσης και της επανάληψης τους.

Οι οπτικές μέθοδοι περιλαμβάνουν:

• αγγειακή σάρωση και φλεβογραφία Doppler υπερήχων: χρησιμοποιείται για τοπική διάγνωση φλεβικής και αρτηριακής θρόμβωσης.
• ηχοκαρδιογραφία Doppler: επιτρέπει να διαγνώσουν αλλαγές βαλβίδα τόσο στην APS και σε SLE (Libman-Sacks ενδοκαρδίτιδα), ενδοκαρδιακή θρόμβων, παρουσία και τον βαθμό της πνευμονικής υπέρτασης. Η ουσιαστική διαφορά από ρευματικές βαλβιδική valvulita πυκνώνει σε πτερύγιο APS, που εκτείνεται προς το μεσαίο τμήμα και τα πτερύγια βάσεως. Η ήττα των χορδών στο APS είναι εξαιρετικά αόριστη.
• ραδιοϊσότοπα πνευμονική σπινθηρογραφία και αγγειοπληνογραφία: επαλήθευση της πνευμονικής εμβολής και προσδιορισμός της ανάγκης για θρομβόλυση.
• ΗΚΓ, ημερήσια παρακολούθηση Holter (επιβεβαίωση της ισχαιμίας του μυοκαρδίου), παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης,
• καρδιακός καθετηριασμός και στεφανιαία αγγειογραφία: υποδεικνύεται στους ασθενείς για αξιολόγηση της στεφανιαίας ροής αίματος, καθώς και παρουσία αθηροσκληρωτικής αλλοίωσης των στεφανιαίων αρτηριών.
• απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων: μια απαραίτητη μέθοδος για τη διαφοροποίηση μέσα στην καρδιακή θρόμβωση και στους καρδιακούς όγκους (μυξώματα). Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι μια εναλλακτική μέθοδος για τη μελέτη της βιωσιμότητας και της έγχυσης του μυοκαρδίου.
• υπολογιστική τομογραφία, multislice και ηλεκτρονίων τομογραφία δέσμης της καρδιάς: διάγνωση και ποσοτικοποίηση των στεφανιαίων ασβεστίου ως δείκτη της στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης και θρόμβοι αίματος στους θαλάμους της καρδιάς.

Θεραπεία αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Θεραπεία του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

Λόγω της ετερογένειας των μηχανισμών για την ανάπτυξη της αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο επί του παρόντος δεν προτείνεται η θέσπιση διεθνών προτύπων για την αντιμετώπιση και την πρόληψη των θρομβωτικών επιπλοκών, καθώς και τον καθορισμό της πρόγνωσης κυρίως αιματογενής αυτή η μορφή θρομβοφιλίας.

Δεδομένου ότι η βάση της ανάπτυξης ΑΠΧ έγκειται θρομβωτική αγγειοπάθεια των τριχοειδών στα μεγάλα σκάφη, εκδηλώνεται θρόμβωσης σε υψηλό κίνδυνο υποτροπής, όλοι οι ασθενείς με APS, ειδικά με τα σημάδια της ήττας του καρδιαγγειακού συστήματος, ακόμη και εν απουσία του επίκτητους παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση απαιτεί προληπτική αντιπηκτική θεραπεία του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου . Με την ανάπτυξη των ασθενών APS SLE στη θεραπεία, μαζί με την επίδραση του αντιπηκτικού χρησιμοποιούνται τα γλυκοκορτικοειδή και τα κυτταροτοξικά φάρμακα. Ωστόσο, η παρατεταμένη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή έχει προπηκτική δραστικότητα, δηλ αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης.

Επί του παρόντος, οι περισσότερες από τις συγγραφείς συνιστούν ότι στην απουσία κλινικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με παθολογία βαλβιδική προκαλείται από APS, εκχωρήσει αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία - χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος. Σε περίπτωση ανάπτυξης των θρομβοεμβολικών επιπλοκών σε ασθενείς με βλάβες των δομών βαλβιδικής, ενδοκαρδιακή θρόμβωση, πνευμονική υπέρταση, διαταραγμένη συστολική ή τη διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας απαιτεί πιο δραστικά μέτρα που αποσκοπούν στη δημιουργία ανθεκτικών αντιπηκτική αγωγή. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί, μακροχρόνια χορήγηση της βιταμίνης Κ ανταγωνιστών της παρουσίας των συνδυασμένων μορφών αιματογενούς θρομβοφιλίας (ASF + γενετικά καθορισμένη) και απέκτησε κίνδυνο θρόμβωσης προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή μπορεί να είναι επ 'αόριστον, αρκετά συχνά - ζωή.

Το κύριο φάρμακο για την προφυλακτική θεραπεία αντιπηκτικό είναι βαρφαρίνη, ένα παράγωγο κουμαρίνης. δόση βαρφαρίνης διάλεξε μεμονωμένα καθώς και σε άλλα αιματογενή θρομβοφιλία, ανάλογα με τυποποιημένες INR, του χρόνου προθρομβίνης καθορίζεται λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της θρομβοπλαστίνης που χρησιμοποιείται. Στην περίπτωση της οξείας θρόμβωσης βαρφαρίνης-χορηγείται με ηπαρίνη σε μια ελάχιστη δόση για την επίτευξη ενός INR 2,0 ανά ημέρα μέχρι να ακυρωθεί η ηπαρίνη. Στα ακόλουθα βέλτιστες τιμές σε APS συνιστούν INR 2.0-3.0 υπό την απουσία πρόσθετων παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση και 2,5-3,5 - σε υψηλό κίνδυνο υποτροπής της θρόμβωσης (παρουσία επίκτητων και κληρονομικών παράγοντες κινδύνου για θρόμβωση). Το κύριο πρόβλημα των μακροχρόνια χρήση της βαρφαρίνης είναι ο κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών, σε ορισμένες περιπτώσεις που απαιτούν ρύθμιση της δόσης του φαρμάκου ή της ακύρωσης του. Επίσης στις APS μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο της βαρφαρίνης νέκρωσης (rebound θρόμβωση στις 3-8 η ημέρα της χρήσης των παραγώγων κουμαρίνης), οι οποίες βασίζονται σε θρόμβωση των μικρών αγγείων στο δέρμα. Αυτή η σοβαρή επιπλοκή επιδεινώνεται σε ασθενείς με αρχικά μειωμένη δραστικότητα των φυσικών αντιπηκτικών - πρωτεΐνες C και S, ιδίως λόγω πολυμορφισμού V Leiden, προώθηση αντίσταση παράγοντα V πήξης στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη που eshe πάλι τονίζει την ανάγκη για στοχευμένες διαλογής για άλλες υλοποιήσεις θρομβοφιλίας ασθενείς με APS. Στην περίπτωση ανίχνευση του εν λόγω συνδυασμού της θρομβοφιλίας κατά προτίμηση καθοδηγείται για το χαρακτηρισμό της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (LMWH).

Το κύριο χαρακτηριστικό είναι η επικράτηση των LMWH σε αυτά τα κλάσματα με μοριακό βάρος μικρότερο από 5400 Ναι και την σχεδόν πλήρη απουσία συστατικών kruppomolekulyarnyh επικρατούν σε φυσιολογικά (μη κλασματοποιημένη) ηπαρίνη. LMWH προτίμηση αναστέλλουν τον παράγοντα Xa (anti δραστικότητα Χα), αντί θρομβίνη (δραστικότητα αντι-ΙΙα), σε σχέση με την οποία προκαλείται αντιθρομβωτική επίδραση επί ασθενή δράση angikoagulyantnoy. Αυτό το χαρακτηριστικό επιτρέπει τη χρήση αυτών των φαρμάκων, όπως δόσεις που είναι αποτελεσματικές στην πρόληψη φλεβικών θρομβώσεων και θρομβοεμβολικών επιπλοκών της αντιπηκτικής ελάχιστα εκφράζονται (περιοριστικός παράγοντας σε μακροχρόνια θεραπεία ασθενών με φλεβική θρόμβωση).

Η υψηλή βιοδιαθεσιμότητα (περίπου 90%) και η μέση διάρκεια του αντιθρομβωτικού αποτελέσματος μετά από μία μόνο ένεση (περίπου μία ημέρα) επιτρέπουν περιορίζεται σε μία ή δύο ενέσεις ημερησίως και διευκολύνουν LMWH δηλαδή εκείνους τους ασθενείς που χρειάζονται μακροχρόνια προφύλαξη της θρόμβωσης. LMWH σημαντικά μικρότερη συγγένεια για παράγοντα antigeparinovomu αιμοπεταλίων προσδιορίζει λιγότερο έντονη ικανότητά τους να προκαλούν σοβαρή επιπλοκή όπως ηπαρίνη-επαγόμενη θρομβοκυτταροπενία, θρομβωτική.

• Ι τύπου Ι θρομβωτικών ηπαρίνη θρομβοκυτταροπενία (αριθμός αιμοπεταλίων μειώνεται δεν είναι περισσότερο από 20%) λαμβάνει χώρα εντός των πρώτων ωρών ή ημερών μετά την χορήγηση ηπαρίνης, συνήθως ασυμπτωματική και όχι μία αντένδειξη για περαιτέρω επεξεργασία.
• Τύπου II που προκαλείται από ηπαρίνη θρομβοκυτταροπενία, θρομβωτική - σοβαρή επιπλοκή που προκαλείται από ανοσολογική αντίδραση σε απόκριση προς τη χρήση της ηπαρίνης, που συμβαίνουν με σοβαρές αιμορραγικές επιπλοκές που απαιτούν άμεση άρση των ηπαρινών και μετάφρασης σε έμμεσες αντιπηκτικά.

LMWH ως συμβατικά ηπαρίνες, δεν είναι σε θέση να διασχίζουν τον πλακούντα στο έμβρυο, και αυτό επιτρέπει τη χρήση τους κατά την κύηση για την πρόληψη και θεραπεία της θρόμβωσης σε έγκυες γυναίκες στη θεραπεία της προεκλαμψίας αποβολής σε γυναίκες με γενετικά προκαλείται θρομβοφιλία, APS.

Aminohinolinovogo παρασκευάσματα, μαζί με αντι-φλεγμονώδη δραστικότητα, ανοσορυθμιστικές, αντι-πολλαπλασιαστικές ιδιότητες, διαθέτουν αντιθρομβωτικές και υπολιπιδαιμική δράση, η οποία είναι σημαντική για τη θεραπεία του ΣΕΛ τόσο στην APS και στην πρωτογενή μορφή πραγματοποιήσεως. Κατά τη λήψη aminohinolinovogo φάρμακα μειώνει τη συχνότητα των παροξύνσεων και δραστηριότητας της νόσου SLE. Υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil) χορηγείται σε μία δόση των 200-400 mg / ημέρα, θα πρέπει να μειωθεί διαταραχές της ηπατικής και της δόσης νεφρική λειτουργία. Οι σημαντικότερες παρενέργειες της υδροξυχλωροκίνη συνδέονται με μειωμένη όραση. διαταραχές καταλύματος ή σύγκλισης, διπλωπία, εναπόθεση του φαρμάκου στον κερατοειδή, τον αμφιβληστροειδή τοξικές βλάβες. Μετά την έναρξη της θεραπείας κάθε 3 μήνες, είναι απαραίτητος ο οφθαλμικός έλεγχος. Επιπλέον, για παρακολούθηση, θα πρέπει να κάνετε κλινικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος μία φορά το μήνα.

Οι βιολογικοί παράγοντες έχουν βρει τη θέση τους στη θεραπεία του SLE. Προηγουμένως χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του λεμφώματος και της ρευματοειδούς αρθρίτιδας rituximab φαρμάκου (χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι CD 20 αντιγόνο των Β κυττάρων) έχει επίσης αποδειχθεί αποτελεσματική σε ασθενείς με υψηλή δραστικότητα SCR υπό καταστροφική APS.

Τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης και της κυκλοφορικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με APS είναι αναστολείς ΜΕΑ και αναστολείς των υποδοχέων αγγειοτενσίνης.