Αναρρόφηση του μηκονίου και του αμνιακού υγρού

Το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου (ΣΜΜ) είναι μια διαταραχή αναπνευστικής δυσχέρειας στο νεογνό που προκαλείται από την παρουσία μηκωνίου στους τραχειοβρογχικούς αεραγωγούς. Η εμβρυϊκή εισρόφηση αμνιακού υγρού με χρώση μηκωνίου μπορεί να συμβεί πριν ή κατά τον τοκετό και μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη των αεραγωγών, διαταραχή της ανταλλαγής αερίων των κυψελίδων, χημική πνευμονίτιδα και δυσλειτουργία του επιφανειοδραστικού παράγοντα. Αυτές οι πνευμονικές επιδράσεις οδηγούν σε σοβαρή αναντιστοιχία αερισμού-αιμάτωσης. Για να περιπλέξουν περαιτέρω τα πράγματα, πολλά βρέφη με εισρόφηση μηκωνίου έχουν πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή επίμονη πνευμονική υπέρταση του νεογνού ως αποτέλεσμα χρόνιας ενδομήτριας καταπόνησης και πάχυνσης των πνευμονικών αγγείων. Αν και το μηκώνιο είναι στείρο, η παρουσία του στους αεραγωγούς μπορεί να προδιαθέτει το βρέφος σε πνευμονική λοίμωξη. Η εισρόφηση μηκωνίου είναι ουσιαστικά μια κλινική διάγνωση και θα πρέπει πάντα να υπάρχει υποψία σε ένα βρέφος με αναπνευστική δυσχέρεια και αμνιακό υγρό με χρώση μηκωνίου κατά τη γέννηση.

Η διέλευση μηκωνίου σε κεφαλικές παρουσιάσεις έχει προσελκύσει εδώ και καιρό την προσοχή των μαιευτήρων. Ωστόσο, μέχρι σήμερα, ο ρόλος του μηκωνίου ως ένδειξη εμβρυϊκής δυσφορίας δεν έχει καθοριστεί οριστικά. Τα αίτια και ο μηχανισμός της διέλευσής του, καθώς και η σημασία του χρόνου διέλευσης του μηκωνίου για την έκβαση του τοκετού, δεν έχουν διευκρινιστεί πλήρως.

Η συχνότητα της διέλευσης του μηκωνίου κυμαίνεται μεταξύ 4,5 και 20% και κατά μέσο όρο αντιπροσωπεύει το 10% των γεννήσεων με κεφαλική παρουσίαση του εμβρύου, ακόμη και με βέλτιστη διαχείριση της εγκύου. Η απόκλιση στη συχνότητα ανίχνευσης μηκωνίου εξηγείται από το διαφορετικό ποσοστό εγκύων και τοκετού που εξετάστηκαν. Ορισμένοι συγγραφείς αναφέρουν ότι η παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό δεν υποδηλώνει υποξία ούτε κατά τη στιγμή της μελέτης ούτε καθορίζει την περίοδο ανάπτυξής του και επομένως δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως απόλυτο κριτήριο για την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Άλλοι ερευνητές συνδέουν αυτό το γεγονός με μια αντανακλαστική αντίδραση του εμβρυϊκού εντέρου σε ορισμένους ερεθισμούς που θα μπορούσαν να είχαν παρατηρηθεί πολύ πριν από τη μελέτη.

[ 1 ]

Η εισρόφηση μηκωνίου είναι πιο συχνή σε νεογνά που γεννήθηκαν μετά τον τοκετό. Η συχνότητά της ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία κύησης. Μία μελέτη ανέφερε εισρόφηση μηκωνίου στο 5,1%, 16,5% και 27,1% των πρόωρων, τελειόμηνων και μεταγεννημένων νεογνών, αντίστοιχα.[ 2 ]

Πιστεύεται ότι η διέλευση του μηκωνίου υποδηλώνει μια απειλητική κατάσταση του εμβρύου.

Οι περισσότεροι ερευνητές υποδεικνύουν ότι η παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης εμβρυϊκής υποξίας, περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας στα νεογνά. Σε περιπτώσεις όπου το αμνιακό υγρό είναι διαφανές κατά την έναρξη του τοκετού, η περιγεννητική θνησιμότητα είναι χαμηλή, ενώ με υγρό με χρώση μηκωνίου, το ποσοστό αυξάνεται στο 6%. Με την παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό, μια σοβαρή επιπλοκή της νεογνικής περιόδου είναι το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου, το οποίο οδηγεί σε υψηλή θνησιμότητα στα νεογνά. Ωστόσο, μόνο το 50% των νεογνών των οποίων το αμνιακό υγρό είχε χρώση με μηκόνιο κατά τη γέννηση είχαν πρωτογενή κόπρανα στην τραχεία. Στην τελευταία ομάδα, εάν ληφθούν μέτρα, αναπτύχθηκαν αναπνευστικές διαταραχές (αναπνευστική δυσχέρεια) σε ποσοστό % των περιπτώσεων. Έτσι, η μέση συχνότητα εμφάνισης συμπτωματικού συνδρόμου εισρόφησης μηκωνίου είναι 1-2%. Το σύνδρομο εισρόφησης παρατηρείται σε τελειόμηνα βρέφη, σε εκείνα που γεννήθηκαν τελειόμηνα αλλά σε κατάσταση υποξίας και σε παιδιά με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης. Το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου σπάνια εμφανίζεται με φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου εάν ο τοκετός συμβεί πριν από την 34η εβδομάδα της κύησης.

Διαπιστώθηκε ότι το ενδομήτριο έμβρυο με την παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό έχει χαμηλότερη τάση οξυγόνου στην ομφαλική φλέβα από ό,τι με καθαρά νερά.

Μερικοί συγγραφείς συνέδεσαν την αποβολή μηκωνίου με τυχαία αφόδευση ενός φυσιολογικού εμβρύου με υπερτεταμένο έντερο, μερικές φορές τη συνέδεσαν με τη δράση διαφόρων φαρμάκων. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις, ο χρωματισμός του αμνιακού υγρού με μηκόνιο σηματοδοτεί μια απειλητική κατάσταση του εμβρύου, όπως υποδεικνύεται από τα δεδομένα παρακολούθησης και τις βιοχημικές αλλαγές στο αίμα.

Επομένως, προς το παρόν, οι περισσότεροι συγγραφείς τείνουν να θεωρούν την παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό ως ένδειξη εμφάνισης εμβρυϊκής υποξίας.

Πώς αναπτύσσεται η εισρόφηση μηκωνίου;

Η εμβρυϊκή υποξία μπορεί να προκαλέσει σπασμό των μεσεντερίων αγγείων, εντερική περίσταλση, χαλάρωση του πρωκτικού σφιγκτήρα και διέλευση μηκωνίου. Η συμπίεση του ομφάλιου λώρου διεγείρει μια πνευμονογαστρική απόκριση που οδηγεί στη διέλευση μηκωνίου ακόμη και σε φυσιολογική εμβρυϊκή κατάσταση. Οι σπασμωδικές αναπνευστικές κινήσεις, τόσο ενδομήτριες (ως αποτέλεσμα της εμβρυϊκής υποξίας) όσο και αμέσως μετά τη γέννηση, συμβάλλουν στην εισρόφηση μηκωνίου στην τραχεία. Η μετακίνηση του μηκωνίου στις αναπνευστικές οδούς μικρού διαμετρήματος συμβαίνει γρήγορα, εντός 1 ώρας μετά τη γέννηση.

Η συνέπεια της εισρόφησης μηκωνίου είναι η πρώιμη μηχανική απόφραξη των αεραγωγών με σταδιακή ανάπτυξη χημικής πνευμονίτιδας μετά από 48 ώρες. Η πλήρης απόφραξη των μικρών αεραγωγών οδηγεί σε υποτμηματική ατελεκτασία. Αυτές συνορεύουν με ζώνες αυξημένου αερισμού, που προκύπτουν λόγω του φαινομένου της βαλβίδας ("σφαιρική βαλβίδα") κατά τη διάρκεια μερικής απόφραξης και του σχηματισμού "παγίδων αέρα". Ως αποτέλεσμα, ο λόγος αερισμού-αιμάτωσης και η ενδοτικότητα των πνευμόνων μειώνονται, η ικανότητα διάχυσής τους μειώνεται, η ενδοπνευμονική παράκαμψη και η αντίσταση των αεραγωγών αυξάνονται. Στο πλαίσιο της αυξημένης αναπνοής και του ανομοιόμορφου αερισμού, οι κυψελίδες μπορεί να υποστούν ρήξη, οδηγώντας σε διαρροή αέρα από τους πνεύμονες.

Ο αγγειόσπασμος και η διαταραχή της μικροκυκλοφορίας στους πνεύμονες καθορίζουν τη μακροχρόνια πνευμονική υπέρταση και την ανάπτυξη εξωπνευμονικών διακλαδώσεων.

Η αμνιοσκόπηση μπορεί να ανιχνεύσει μηκώνιο στο αμνιακό υγρό πριν ή κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η ανίχνευση του χρωματισμού του αμνιακού υγρού και ο προσδιορισμός της οπτικής πυκνότητάς του μπορεί να αποτελέσει μια πολύτιμη μέθοδο για τη διάγνωση της εμβρυϊκής δυσφορίας. Υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές για την πιθανότητα ανίχνευσης μηκωνίου στο υγρό χρησιμοποιώντας υπερηχογράφημα.

Το μηκόνιο είναι μια πρασινομαύρη ιξώδης ουσία που γεμίζει το παχύ έντερο του εμβρύου. Η χημική του σύνθεση, τα μορφολογικά και υπερδομικά του δεδομένα είναι καλά μελετημένα.

Έχει διαπιστωθεί ότι τα σωματίδια μηκωνίου με μέγεθος 5-30 µm είναι ένας τύπος γλυκοπρωτεΐνης που περιέχει σιαλομουκοπολυσακχαρίτη. Όταν αξιολογείται φασματοφωτομετρικά, το μηκόνιο έχει την υψηλότερη προσρόφηση στα 400-450 µm. Μελέτες έχουν δείξει ότι η αύξηση του επιπέδου σεροτονίνης στο νερό κατά περισσότερο από 2 φορές οδηγεί προφανώς σε αυξημένη εντερική περισταλτική. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι:

• υπέρταση;
• σακχαρώδης διαβήτης;
• ισοανοσοποίηση;
• όψιμη τοξίκωση της εγκυμοσύνης.
• Σύγκρουση Ρέζους;
• ηλικία της μητέρας;
• αριθμός γεννήσεων και αμβλώσεων·
• ιστορικό θνησιγένειας;
• συγκρούσεις με τον ομφάλιο λώρο.

Σε περίπτωση εμπλοκής του ομφάλιου λώρου, παρατηρείται έκκριση μηκωνίου κατά τον τοκετό σε ποσοστό 74%. Έχει διαπιστωθεί ότι ο τοκετός τελειώνει πιο γρήγορα μετά τη ρήξη της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης και την έκκριση πράσινου αμνιακού υγρού, κάτι που μπορεί να σχετίζεται με την υψηλή περιεκτικότητα ωκυτοκίνης στο μηκόνιο. Σε περίπτωση ασθενούς τοκετού, η έκκριση μηκωνίου ανιχνεύεται σε κάθε πέμπτη γυναίκα που επιτίθεται. Η σημασία των εμβρυϊκών παραγόντων που επηρεάζουν την έκκριση μηκωνίου στο αμνιακό υγρό δεν έχει μελετηθεί επαρκώς. Αυτοί περιλαμβάνουν:

• υαλώδεις μεμβράνες;
• πνευμονία;
• χοριοαμνιονίτιδα;
• ερυθροβλάστωση.

Η διέλευση του μεκονίου παρατηρείται συχνότερα όταν το έμβρυο ζυγίζει περισσότερο από 3500 g, και σε παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 2000 g, το μεκόνιο περνάει εξαιρετικά σπάνια, κάτι που μπορεί να οφείλεται στην ασήμαντη συσσώρευσή του στα έντερα του εμβρύου κατά τη διάρκεια της πρόωρης γέννησης ή στη μειωμένη ευαισθησία των πρόωρων μωρών σε υποξική κατάσταση.

Κατά τη διάρκεια του τοκετού, το έμβρυο μπορεί να αναρροφήσει αμνιακό υγρό, τόσο καθαρό όσο και που περιέχει μικροοργανισμούς (ακόμα και πύον) και αίμα. Αυτό μπορεί να προκαλέσει παροδική ταχύπνοια ή επίμονη πνευμονική υπέρταση. Εάν το υγρό είναι πυώδες, χορηγούνται αντιβιοτικά για την πρόληψη της πνευμονίας.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Οι τακτικές διαχείρισης της εγκυμοσύνης και του τοκετού σε περίπτωση παρουσίας μηκωνίου στα νερά δεν έχουν ακόμη καθοριστεί οριστικά. Υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές σχετικά με τη σημασία του χρόνου έκκρισης μηκωνίου και του βαθμού χρωματισμού του στην έκβαση του τοκετού για το έμβρυο και το νεογνό.

Σημειώνεται ότι ο χρωματισμός του αμνιακού υγρού μετά την έκκριση μηκωνίου εμφανίζεται αρχικά στον πυθμένα της μήτρας σε κεφαλικές παρουσιάσεις του εμβρύου. Στη συνέχεια, χρωματίζεται ολόκληρη η μάζα του αμνιακού υγρού, συμπεριλαμβανομένου του πρόσθιου. Ο χρωματισμός των νυχιών και του δέρματος του εμβρύου με χρωστικές μηκωνίου, καθώς και οι νιφάδες τυρώδους λίπους, εξαρτάται άμεσα από τον χρόνο έκκρισης μηκωνίου: ο χρωματισμός των νυχιών του εμβρύου εμφανίζεται μετά από 4-6 ώρες, και οι νιφάδες λίπους - μετά από 12-15 ώρες.

Υποστηρίζεται επίσης ότι το μηκώνιο μπορεί να εμφανιστεί στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και να παραμείνει εκεί μέχρι την έναρξη του επείγοντος τοκετού, κατά τον οποίο ερμηνεύεται ως ένδειξη παραβίασης των ζωτικών λειτουργιών του εμβρύου. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η εμφάνιση μηκονίου στα νερά είναι σημάδι εμβρυϊκού θανάτου στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Κατά τον τοκετό, πρώιμη είσοδος μηκωνίου στο αμνιακό υγρό παρατηρείται στο 78,8% και αργότερα στο 21,2%. Η πρώιμη μικρή είσοδος μηκωνίου στο αμνιακό υγρό, που παρατηρείται στο 50% των εγκύων γυναικών με νερό με χρώση μηκωνίου, δεν συνοδεύτηκε από αύξηση της νοσηρότητας ή θνησιμότητας των εμβρύων και των νεογνών. Η μαζική είσοδος μηκωνίου συνοδεύτηκε από αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα των νεογνών σε περίπλοκη εγκυμοσύνη.

Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με τη διαγνωστική σημασία της φύσης του μηκωνίου που βρίσκεται στο αμνιακό υγρό. Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι η ομοιόμορφη χρώση του αμνιακού υγρού με μηκώνιο υποδηλώνει παρατεταμένη εμβρυϊκή δυσφορία, ενώ τα αιωρούμενα κομμάτια και οι νιφάδες υποδηλώνουν βραχυπρόθεσμη εμβρυϊκή αντίδραση. Η αύξηση της περιεκτικότητας σε μηκώνιο είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι.

Μερικοί συγγραφείς χαρακτηρίζουν το ανοιχτό πράσινο μηκώνιο ως «παλιό, υγρό, αδύναμο» και πιο επικίνδυνο για το έμβρυο, και το σκούρο πράσινο ως «φρέσκο, πρόσφατο, παχύ» και λιγότερο επικίνδυνο, καθώς η σύνδεσή του με την περιγεννητική θνησιμότητα δεν έχει τεκμηριωθεί. Αντίθετα, οι Fenton, Steer (1962) έδειξαν ότι με εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό 110 παλμούς/λεπτό και παρουσία παχύ μηκωνίου, η περιγεννητική θνησιμότητα ήταν 21,4%, με ασθενώς χρωματισμένα νερά - 3,5%, με καθαρά νερά - 1,2%. Διαπιστώθηκε επίσης ότι με την παρουσία παχύ μηκωνίου στα νερά και το άνοιγμα του τραχήλου κατά 2-4 cm, εμφανίζεται μείωση του pH του εμβρυϊκού αίματος.

Επιπλέον, έχει διαπιστωθεί συσχέτιση μεταξύ της φύσης του μηκωνίου, του pH του εμβρυϊκού αίματος και της κατάστασης των νεογνών σύμφωνα με την κλίμακα Apgar. Έτσι, σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, με παχύρρευστη χρώση των υδάτων με μηκώνιο στην αρχή του τοκετού, το pH του εμβρυϊκού αίματος ήταν κάτω από 7,25 στο 64% και η βαθμολογία Apgar στο 100% ήταν 6 μονάδες ή χαμηλότερη. Ταυτόχρονα, η παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό χωρίς άλλα συμπτώματα (οξέωση, επιβράδυνση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού) δεν μπορεί να θεωρηθεί ως ένδειξη επιδείνωσης της κατάστασης του εμβρύου και, από αυτή την άποψη, δεν υπάρχει ανάγκη αναγκαστικού τοκετού. Ταυτόχρονα, κάθε φορά που εμφανίζονται ανωμαλίες του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού, παρουσία μηκωνίου στα νερά, ο κίνδυνος για το έμβρυο αυξάνεται σε σύγκριση με τα καθαρά νερά.

Προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος επιπλοκών για το έμβρυο και το νεογνό που σχετίζονται με την ασφυξία, σε περίπτωση παρουσίας μηκωνίου στα νερά, συνιστάται η καταφυγή σε χειρουργικό τοκετό σε pH 7,20 και χαμηλότερο. Εάν υπάρχουν ανωμαλίες στον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό σύμφωνα με την καρδιοτοκογραφία, τότε ο τοκετός ενδείκνυται σε περίπτωση προξέωσης (pH 7,24-7,20).

Από αυτή την άποψη, κατά τον τοκετό, όταν το νερό λερώνεται με μηκώνιο, οι περισσότεροι ερευνητές προτείνουν την παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου. Κατά τη διεξαγωγή μιας ολοκληρωμένης αξιολόγησης της κατάστασης του εμβρύου κατά τον τοκετό, είναι δυνατόν να μειωθεί η περιγεννητική θνησιμότητα παρουσία μηκωνίου στο νερό στο 0,46%.

Η συχνότητα των χειρουργικών επεμβάσεων παρουσία μηκωνίου στα νερά είναι 25,2% έναντι 10,9% σε καθαρά νερά.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι κατά τη διάρκεια μιας καισαρικής τομής, το μηκώνιο μπορεί να εισέλθει στην κοιλιακή κοιλότητα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε κοκκιωματώδη αντίδραση σε ξένο σώμα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε συμφύσεις και κοιλιακό πόνο.

Μία από τις σοβαρές επιπλοκές της νεογνικής περιόδου με την παρουσία μηκωνίου στο νερό είναι το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου, η συχνότητα εμφάνισης του οποίου κυμαίνεται από 1 έως 3%. Εμφανίζεται συχνότερα σε έμβρυα με πρώιμο και άφθονο μηκώνιο παρά με εύκολη και όψιμη διέλευση. Με παχύρρευστη χρώση του αμνιακού υγρού με μηκώνιο στην αρχική περίοδο του τοκετού, η εισρόφηση εμφανίζεται σε ποσοστό 6,7%. Σημειώνεται ότι με τη διέλευση του μηκωνίου στο αμνιακό υγρό, το 10-30% των νεογνών αναπτύσσουν αναπνευστικές διαταραχές ποικίλου βαθμού. Το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου παρατηρείται συχνότερα σε τελειόμηνα και μεταγενέστερα βρέφη με οξεία υποξία. Το υποξικό στρες οδηγεί σε αύξηση των αναπνευστικών κινήσεων του εμβρύου και το αμνιακό υγρό που έχει χρωματιστεί με μηκώνιο αναρροφάται. Τα σωματίδια μηκωνίου διεισδύουν βαθιά στις κυψελίδες, προκαλώντας χημικές και μορφολογικές αλλαγές στον πνευμονικό ιστό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η εισρόφηση μηκωνίου μπορεί να εμφανιστεί σε πιο χρόνια μορφή, η οποία μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη οξείας ενδομήτριας πνευμονίας.

Η εισρόφηση μηκωνίου αποτελεί σημαντική αιτία νεογνικής θνησιμότητας, με ποσοστά, αν και χαμηλότερα από αυτά της νόσου της υαλώδους μεμβράνης, να αντιπροσωπεύουν υψηλό ποσοστό - 19-34%. Συνεπώς, το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου αποτελεί ένα σημαντικό κλινικό πρόβλημα που αντιμετωπίζουν οι νεογνολόγοι στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Για την πρόληψη της ανάπτυξης αναπνευστικής παθολογίας στα νεογνά, οι περισσότεροι συγγραφείς επισημαίνουν την ανάγκη μείωσης της εισρόφησης στο ελάχιστο κατά τη διάρκεια του τοκετού. Το αναρροφημένο μηκώνιο πρέπει να αναρροφάται με καθετήρα για 2-3 ώρες. Η ανάγκη για προσεκτική διαχείριση του τοκετού και άμεση αναρρόφηση μηκονίου από την ανώτερη αναπνευστική οδό αποτελεί σημαντικό προληπτικό μέτρο για την πρόληψη της νεογνικής θνησιμότητας.

Έτσι, τα διαθέσιμα δεδομένα στη βιβλιογραφία υποδεικνύουν ότι η διαγνωστική και προγνωστική αξία του μηκωνίου στο αμνιακό υγρό δεν έχει τεκμηριωθεί οριστικά. Ωστόσο, οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν την παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό ως ένδειξη εμβρυϊκής δυσφορίας.

Η παρακολούθηση της παρατήρησης κατά τη διάρκεια του τοκετού χρησιμοποιώντας σύγχρονες διαγνωστικές μεθόδους (καρδιοτοκογραφία, αμνιοσκόπηση, προσδιορισμός της οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρυϊκού αίματος, pH-μετρία του αμνιακού υγρού) σε γυναίκες που εργάζονται με την παρουσία μηκωνίου στο νερό μας επιτρέπει να διευκρινίσουμε την κατάσταση του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού και να καθορίσουμε περαιτέρω τακτικές τοκετού.

Στο τέλος της φυσιολογικής εγκυμοσύνης, ελλείψει ανωμαλιών στην κατάσταση του εμβρύου, η χαρακτηριστική αμνιοσκοπική εικόνα είναι μια μέτρια ποσότητα διαφανών (λιγότερο συχνά "γαλακτωδών") υδάτων με μέτρια υψηλή περιεκτικότητα σε εύκολα κινούμενες νιφάδες τυρώδους λίπους. Η ανίχνευση μηκωνίου στα νερά θεωρείται σημάδι εμβρυϊκής δυσφορίας. Οι χρωστικές του μηκονίου χρωματίζουν τα νερά πράσινα. Αυτός ο χρωματισμός επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα και μπορεί να ανιχνευθεί μετά από αρκετές ώρες και ημέρες. Οι υπολογισμοί του E. Zaling έδειξαν ότι με ένα ζωντανό έμβρυο, απαιτούνται τουλάχιστον 4-6 ημέρες για την αποβολή του μηκονίου από την αμνιακή κοιλότητα. Συνεπώς, είναι αδύνατο να μην παρατηρηθεί μηκόνιο κατά την παρακολούθηση κάθε 2 ημέρες. Έχει παρατηρηθεί ότι η ασφυξία των νεογνών παρατηρείται 1,5-2,4 φορές συχνότερα παρουσία μηκονίου στα νερά παρά σε καθαρά νερά.

Προκειμένου να βελτιωθεί η διάγνωση της κατάστασης του εμβρύου κατά τον τοκετό με την παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό, πραγματοποιήθηκε μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου, συμπεριλαμβανομένης της καρδιοτοκογραφίας, της αμνιοσκόπησης, του προσδιορισμού της οξεοβασικής κατάστασης του αίματος του εμβρύου και της μητέρας και της παρακολούθησης του pH του αμνιακού υγρού. Πραγματοποιήθηκε κλινική ανάλυση της πορείας του τοκετού σε 700 επίτοκες, συμπεριλαμβανομένων 300 με την παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό. Σε 400 επίτοκες (ομάδα ελέγχου) - 150 επίτοκες με έγκαιρη αποβολή υγρών και 250 επίτοκες με πρόωρη αποβολή υγρών. Πραγματοποιήθηκε κλινική και φυσιολογική έρευνα σε 236 επίτοκες.

Η ληφθείσα διάταξη πληροφοριών 148 χαρακτηριστικών υποβλήθηκε σε στατιστική επεξεργασία σε έναν υπολογιστή ES-1060 χρησιμοποιώντας ένα αμερικανικό πακέτο εφαρμοσμένων στατιστικών προγραμμάτων.

Οι μελέτες που διεξήχθησαν διαπίστωσαν ότι ο αριθμός των αμβλώσεων και των αποβολών στο ιστορικό ήταν 2-2,5 φορές υψηλότερος στην ομάδα με μηκώνιο στο νερό. Μεταξύ των γυναικών που γέννησαν ξανά, το 50% των γυναικών είχαν επιπλεγμένους προηγούμενους τοκετούς (χειρουργικές επεμβάσεις, ενδοτοκετός θάνατος του εμβρύου), κάτι που δεν παρατηρήθηκε στην ομάδα ελέγχου των γυναικών που εργάζονταν. Σχεδόν κάθε δεύτερη γυναίκα που εργαζόταν στην κύρια ομάδα είχε επιπλεγμένη εγκυμοσύνη. Πρέπει να τονιστεί ότι μόνο οι γυναίκες που εργάζονταν στην κύρια ομάδα έπασχαν από νεφροπάθεια. Το οίδημα και η αναιμία της εγκυμοσύνης ήταν διπλάσια συχνότητα σε γυναίκες που εργάζονταν με μηκώνιο στο νερό.

Οι μεγαλύτερες σε ηλικία πρωτότοκες γυναίκες κυριαρχούσαν επίσης στην κύρια ομάδα, γεγονός που επιβεβαιώνει την άποψη των προαναφερθέντων συγγραφέων σχετικά με τη σημασία της ηλικίας της μητέρας στην αποβολή του μηκωνίου.

Προφανώς, σε περίπτωση σοβαρών συνυπαρχουσών ασθενειών της μητέρας και επιπλοκών της εγκυμοσύνης, οι συνθήκες διατροφής και ανταλλαγής αερίων του εμβρύου αλλάζουν πρώτα απ 'όλα, λόγω της διαταραχής της μητροπλακουντιακής κυκλοφορίας του αίματος, η οποία μπορεί να οδηγήσει στη διέλευση του μεκονίου στο αμνιακό υγρό.

Διαπιστώθηκε μια ορισμένη εξάρτηση μεταξύ της κλινικής πορείας της εγκυμοσύνης και του τοκετού και της κατάστασης του εμβρύου και του νεογνού. Έτσι, διαπιστώθηκε υψηλή εξάρτηση μεταξύ της νεφροπάθειας τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και κατά τη διάρκεια του τοκετού, της αδυναμίας του τοκετού, των ανωμαλιών στην εισαγωγή της κεφαλής, της εμπλοκής του ομφάλιου λώρου γύρω από τον λαιμό του εμβρύου και των χαμηλών βαθμολογιών Apgar των νεογνών. Κάθε τρίτη μητέρα κατά τον τοκετό που πάσχει από νεφροπάθεια (35,3%) και αδυναμία του τοκετού (36,1%) είχε νεογνά με βαθμολογία Apgar 6 βαθμών ή λιγότερο. Μελέτες έχουν δείξει ότι με τη νεφροπάθεια, το έμβρυο βιώνει υποξία μόνο κατά τη διέλευση του μηκωνίου. Η ασφυξία των νεογνών αυξάνεται κατά 2,5 φορές σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η διέλευση του μηκωνίου δεν εξαρτάται τόσο από τον βαθμό της τοξίκωσης όσο από τη διάρκειά της.

Σε γυναίκες κατά τον τοκετό με παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό, παρατηρήθηκε μεγαλύτερη διάρκεια τοκετού (13,6 ± 0,47 ώρες) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (11,26 ± 0,61 ώρες).

Κάθε δεύτερο νεογέννητο που γεννήθηκε σε ασφυξία είχε τον ομφάλιο λώρο τυλιγμένο γύρω από τον λαιμό του εμβρύου (50%), και κάθε πέμπτο (19,4%) είχε ανωμαλίες στην εισαγωγή της κεφαλής.

Οι επιπλοκές του τοκετού καθόρισαν το υψηλό ποσοστό των χειρουργικών τοκετών (14,33%), στη δομή των οποίων η καισαρική τομή αντιπροσώπευε το 7,66%, η μαιευτική λαβίδα και η εξαγωγή κενού του εμβρύου - 6,67%.

Παρά το γεγονός ότι η βιβλιογραφία περιέχει αναφορές για χαμηλή συσχέτιση (22,3%) μεταξύ χειρουργικών επεμβάσεων και χρώσης του αμνιακού υγρού με μηκώνιο, έχει αποκαλυφθεί υψηλή εξάρτηση μεταξύ της μεθόδου τοκετού και χαμηλές βαθμολογίες Apgar. Έτσι, ασφυξία νεογνών κατά την εφαρμογή λαβίδας κοιλιακής μαιευτικής παρατηρήθηκε στο 83,3%, κατά την εξαγωγή του εμβρύου υπό κενό - στο 40% και κατά την καισαρική τομή - στο 34,7%.

Η επιτάχυνση της γέννησης του εμβρύου με την ενεργοποίηση του τοκετού (κινίνη, οξυτοκίνη), καθώς και η χρήση μαιευτικής λαβίδας και εξαγωγέα κενού, επιδεινώνει την παθολογική κατάσταση του εμβρύου, το οποίο βρίσκεται στα πρόθυρα της αποτυχίας των αντισταθμιστικών ικανοτήτων. Παρουσία μηκωνίου στα νερά και φαινομένων μεταβολικής οξέωσης στο έμβρυο, ακόμη και μια φυσιολογικά εξελισσόμενη τοκετός μπορεί να αποτελέσει τέτοιο φορτίο που ανά πάσα στιγμή μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία των αντισταθμιστικών μηχανισμών του εμβρύου.

Η ασφυξία των νεογνών, που παρατηρήθηκε στο 12% με την παρουσία μηκωνίου στο νερό, ήταν η αιτία μιας σοβαρής επιπλοκής της νεογνικής περιόδου - του συνδρόμου εισρόφησης μηκωνίου (16,65%). Το υποξικό στρες οδηγεί σε αύξηση των εμβρυϊκών αναπνευστικών κινήσεων και της εισρόφησης αμνιακού υγρού. Το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου είναι μια σημαντική αιτία νεογνικής θνησιμότητας. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου στην ασφυξία των νεογνών οδήγησε σε θανατηφόρο έκβαση στο 5,5%, γεγονός που συνάδει με τα βιβλιογραφικά δεδομένα που δείχνουν αύξηση της περιγεννητικής θνησιμότητας σε αυτή την παθολογία στο 7,5%.

Έτσι, τα δεδομένα δείχνουν πειστικά ότι η πρόσμειξη μηκωνίου στα νερά θα πρέπει να θεωρείται ως σημάδι εμβρυϊκής δυσφορίας. Η κλινική και φυσιολογική μελέτη έδειξε ότι με την παρουσία μηκωνίου στα νερά, οι δείκτες οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρυϊκού αίματος διαφέρουν σημαντικά από αυτούς της ομάδας ελέγχου. Μια σημαντική μείωση του pH του αίματος (7,26 ± 0,004) και το έλλειμμα βάσης (-6,75 ± 0,46) ήδη στην αρχή του τοκετού με την παρουσία μηκωνίου στα νερά υποδηλώνει την επιβάρυνση των αντισταθμιστικών μηχανισμών του εμβρύου. Οι παρατηρήσεις μας δείχνουν την εξάντληση των εφεδρικών ικανοτήτων του εμβρύου με την παρουσία μηκωνίου στα νερά, γεγονός που κατέστησε δυνατή την ανίχνευση προ-οξέωσης στο αίμα του (pH 7,24-7,21) στην αρχή του τοκετού σε ποσοστό 45,7% και στο τέλος της περιόδου διαστολής - δύο φορές πιο συχνά (80%), γεγονός που συμφωνεί με τα δεδομένα του Starks (1980), στις μελέτες του οποίου παρατηρήθηκε σημαντική οξέωση στο αίμα σε έμβρυα που είχαν αποβάλει μηκώνιο.

Στην ομάδα των νεογνών με βαθμολογία Apgar 6 βαθμών ή λιγότερο, οι δείκτες οξεοβασικής ισορροπίας (ABS) του εμβρυϊκού αίματος αντανακλούν παθολογική οξέωση: στην αρχή του τοκετού, το pH είναι 7,25 ± 0,07, η BE είναι 7,22 ± 0,88, στο τέλος της περιόδου διαστολής, το pH είναι 7,21 ± 0,006, η BE είναι 11,26 ± 1,52, ενώ η αύξηση του pCO2 _, ειδικά στη δεύτερη περίοδο του τοκετού (54,70 ± 1,60), υποδηλώνει την παρουσία αναπνευστικής οξέωσης.

Τα αποτελέσματα των μελετών αποκάλυψαν μια σχέση μεταξύ των δεικτών οξεοβασικής ισορροπίας του εμβρυϊκού αίματος και των χαμηλών βαθμολογιών Apgar των νεογνών παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό. Οι δείκτες οξεοβασικής ισορροπίας του αίματος της μητέρας σε αυτές τις περιπτώσεις δεν διαφέρουν από τις σαφείς τιμές στην ομάδα ελέγχου και βρίσκονται εντός φυσιολογικών ορίων. Το Δέλτα pH δεν παρέχει πρόσθετες διαγνωστικές πληροφορίες, καθώς αυτός ο δείκτης αλλάζει σχεδόν αποκλειστικά λόγω του εμβρυϊκού συστατικού. Αυτά τα δεδομένα έρχονται σε αντίθεση με τις αναφορές ορισμένων συγγραφέων που υποδεικνύουν μια αλλαγή στην οξεοβασική ισορροπία του αίματος της μητέρας που σχετίζεται με την ενδομήτρια υποξία του εμβρύου.

Διαπιστώθηκε σαφής συσχέτιση μεταξύ του pH του εμβρυϊκού αίματος και του pH του αμνιακού υγρού. Χαμηλότερες τιμές pH του αμνιακού υγρού με χρώση μηκώνιου (7,18 ± 0,08) στην αρχή του τοκετού και 6,86 ± 0,04 στο τέλος της περιόδου διαστολής εμπίπτουν στην «προπαθολογική ζώνη» - μια ζώνη υψηλού κινδύνου για το έμβρυο, και αντανακλούν την εξάντληση των αντισταθμιστικών πόρων του ενδομήτριου εμβρύου.

Σε περίπτωση εμβρυϊκής υποξίας, το pH του νερού μειώνεται στο 6,92, σε περίπτωση ήπιας ασφυξίας είναι 6,93, σε περίπτωση σοβαρής ασφυξίας - 6,66. Σε περίπτωση εμβρυϊκής υποξίας, η μείωση του pH του νερού και του εμβρυϊκού αίματος προκαλείται από την απελευθέρωση μεγάλης ποσότητας όξινων μεταβολικών προϊόντων από το εμβρυϊκό σώμα στο αμνιακό υγρό. Η μείωση του pH του αμνιακού υγρού (6,67 ± 0,11 στην αρχή του τοκετού και 6,48 ± 0,14 στο τέλος της δεύτερης περιόδου τοκετού) στην ομάδα νεογνών με χαμηλές βαθμολογίες στην κλίμακα Apgar υποδηλώνει σοβαρή οξέωση, ειδικά στη δεύτερη περίοδο, όταν η αντίδραση του αμνιακού υγρού μετατοπίζεται σημαντικά προς την όξινη πλευρά, και όσο πιο σημαντική είναι, τόσο πιο σοβαρή είναι η κατάσταση του εμβρύου. Η ρυθμιστική ικανότητα του αμνιακού υγρού είναι η μισή από τη ρυθμιστική ικανότητα του εμβρυϊκού αίματος, λόγω της οποίας η εξάντληση των πόρων του είναι ταχύτερη και, σε περίπτωση εμβρυϊκής υποξίας, η οξέωση εκφράζεται σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό. Η μείωση της ρυθμιστικής ικανότητας των υδάτων εκδηλώνεται στην εμβρυϊκή υποξία και η παρουσία μηκωνίου εκδηλώνεται με τη μορφή αύξησης των ενδοωριαίων διακυμάνσεων του pH των υδάτων σε 0,04 ± 0,001 έναντι 0,02 ± 0,0007 στον έλεγχο παρουσία ελαφρού αμνιακού υγρού. Επιπλέον, η αύξηση των ενδοωριαίων διακυμάνσεων του pH του αμνιακού υγρού μπορεί να συμβεί νωρίτερα από τη μείωση της απόλυτης τιμής του pH τους, γεγονός που επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση των αρχικών σημείων εμβρυϊκής δυσφορίας κατά τον τοκετό.

Η καρδιοτοκογραφία παρουσία μηκωνίου στα νερά οδηγεί σε μείωση του πλάτους των ταλαντώσεων (6,22 ± 0,27) και του αντανακλαστικού του μυοκαρδίου (10,52 ± 0,88), γεγονός που υποδηλώνει μείωση της εφεδρικής χωρητικότητας του εμβρύου και είναι σύμφωνο με τα αποτελέσματα των Krebs et al. (1980).

Με την παρουσία μηκωνίου στα νερά, οι παθολογικές επιβραδύνσεις καταγράφηκαν τέσσερις φορές συχνότερα (35,4 ± 4,69) από ό,τι σε καθαρά νερά (8,33 ± 3,56), υποδεικνύοντας παραβίαση των ζωτικών λειτουργιών του εμβρύου. Ωστόσο, στις παρατηρήσεις μας, παρατηρήθηκαν ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Έτσι, με φυσιολογικούς δείκτες της οξεοβασικής ισορροπίας του αίματος του εμβρύου, οι παθολογικές επιβραδύνσεις καταγράφηκαν στο 24% των περιπτώσεων, ενώ με την παρουσία οξέωσης στο αίμα του, οι φυσιολογικοί δείκτες καρδιοτοκογραφίας καταγράφηκαν στο 60%.

Η εμφάνιση μηκωνίου με φυσιολογικές τιμές CTG και φυσιολογικό pH του εμβρυϊκού αίματος μπορεί να αποτελεί ένα προσωρινά αντισταθμιζόμενο στάδιο της διαταραχής των ζωτικών λειτουργιών του. Ωστόσο, κάθε φορά που εμφανίζονται διαταραχές του εμβρυϊκού καρδιακού παλμού παρουσία μηκωνίου στα νερά, ο κίνδυνος γι' αυτό είναι μεγαλύτερος από ό,τι σε καθαρά νερά.

Για να προσδιορίσουμε τη διαγνωστική σημασία διαφόρων μεθόδων για την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου παρουσία μηκωνίου στα νερά, διεξήγαμε για πρώτη φορά μια ανάλυση συσχέτισης, η οποία μας επέτρεψε να δημιουργήσουμε μια σύνδεση μεταξύ διαφόρων σημείων. Οι πίνακες συσχέτισης καταρτίστηκαν για κάθε ομάδα ξεχωριστά και για κάθε στάδιο της πράξης γέννησης.

Παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό, το pH του εμβρυϊκού αίματος συσχετίστηκε σε μεγάλο βαθμό με το pH του υγρού και τις ενδοωριαίες διακυμάνσεις του, τις καθυστερημένες επιβραδύνσεις. Το pH του υγρού που χρωματίστηκε με μηκόνιο συσχετίστηκε με το αντανακλαστικό του μυοκαρδίου, το πλάτος ταλάντωσης και τις επιβραδύνσεις. Η μέση συχνότητα συσχετίστηκε με τις επιβραδύνσεις.

Υψηλή συσχέτιση με τη βαθμολογία Apgar βρέθηκε για το pH του εμβρυϊκού αίματος, το pH του αμνιακού υγρού, τις ενδοωριαίες διακυμάνσεις του pH του αμνιακού υγρού, τις καθυστερημένες επιβραδύνσεις και το pCO2 _του εμβρυϊκού αίματος. Δεν βρέθηκε συσχέτιση μεταξύ του pH του εμβρυϊκού αίματος και αυτού της μητέρας.

Η διεξαγόμενη μελέτη μας επέτρεψε να αναπτύξουμε μια μέθοδο για την ολοκληρωμένη αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου κατά τη διάρκεια του τοκετού παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό:

• Κατά τη διάρκεια του τοκετού, όλες οι γυναίκες που βρίσκονται σε τοκετό υποβάλλονται σε καρδιοτοκογραφία για να προσδιοριστεί ο μέσος εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός, το πλάτος ταλάντωσης, η τιμή του μυοκαρδιακού αντανακλαστικού και οι παθολογικές επιβραδύνσεις. Ανεξάρτητα από τις μετρήσεις του CTG, πραγματοποιείται αμνιοσκόπηση.
• Εάν ανιχνευθεί μηκώνιο στα νερά, ανοίγεται ο αμνιακός σάκος και εξετάζεται η οξεοβασική ισορροπία του εμβρυϊκού αίματος χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Zaling.
• εάν η οξεοβασική ισορροπία του εμβρυϊκού αίματος υποδηλώνει ενδομήτρια δυσφορία, πραγματοποιείται επείγουσα γέννηση.
• Εάν το pH των υδάτων είναι σταθερά ευνοϊκό, η κατάσταση του εμβρύου παρακολουθείται περαιτέρω μέχρι το τέλος του τοκετού. εάν η οξέωση στο αμνιακό υγρό αυξηθεί, η δοκιμασία Zaling επαναλαμβάνεται.

Οι κύριες επιπλοκές της εγκυμοσύνης με την παρουσία μηκωνίου στο νερό είναι η όψιμη τοξίκωση (28,9%) και η αναιμία των εγκύων γυναικών (12%), οι οποίες εμφανίζονται σε αυτές δύο φορές συχνότερα από ό,τι στην ομάδα ελέγχου.

Σε γυναίκες που γεννούν με παρουσία μηκωνίου στα νερά, οι κύριες επιπλοκές της πράξης του τοκετού είναι οι ανωμαλίες του τοκετού (31,3%), η νεφροπάθεια (19,3%), η εμπλοκή του ομφάλιου λώρου γύρω από τον αυχένα του εμβρύου (21%) και οι ανωμαλίες στην εισαγωγή της κεφαλής (4,6%), που παρατηρούνται δύο φορές συχνότερα από ό,τι στην ομάδα ελέγχου.

Με την παρουσία μηκωνίου στο νερό, παρατηρείται υψηλή συχνότητα χειρουργικών επεμβάσεων (14,33%), στη δομή της οποίας η καισαρική τομή αντιπροσωπεύει το 7%, η εφαρμογή μαιευτικής λαβίδας - 2% (κοιλιακή), ο κοιλιακός εκχυλιστής κενού - 1,67%.

Σε περίπτωση παρουσίας μηκωνίου στο νερό, η νεογνική ασφυξία εμφανίζεται 6 φορές συχνότερα από ό,τι στην ομάδα σύγκρισης. Μια σοβαρή επιπλοκή της νεογνικής περιόδου - το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου - είναι η αιτία θανάτου στο 5,5% των νεογνών.

Η πολυπαραγοντική διακριτική ανάλυση κατέστησε δυνατή την πρόβλεψη της χειρουργικής παράδοσης προς το συμφέρον του εμβρύου στο 84% των γυναικών που εργάζονταν με την παρουσία μηκωνίου στα νερά και την κατάσταση του νεογνού στο 76%.

Η υψηλή συχνότητα επιπλοκών κατά την εγκυμοσύνη, τον τοκετό, τις χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και η ολοκληρωμένη παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου, μας επιτρέπει να ταξινομήσουμε τις γυναίκες που βρίσκονται στον τοκετό με την παρουσία μηκωνίου στο αμνιακό υγρό σε ομάδα υψηλού κινδύνου που απαιτεί εντατική παρακολούθηση κατά τον τοκετό.