Αλλεργία σε ακτινοσκιερές σκιαγραφικές ουσίες

Κατά τη χρήση σύγχρονων ακτινοδιασταλτικών παραγόντων (RCA), η συνολική συχνότητα εμφάνισης αντιδράσεων δυσανεξίας είναι 5-8%. Μπορούν να χωριστούν σε δύο ομάδες: αλλεργικές και χημειοτακτικές. Οι χημειοτακτικές αντιδράσεις προκαλούνται από τις φυσικές ιδιότητες του RCA (ωσμωτικότητα, ιξώδες, ικανότητα δέσμευσης ασβεστίου στο αίμα) και, κατά κανόνα, εκδηλώνονται κλινικά με υπόταση, βραδυαρρυθμία και ανάπτυξη πνευμονικής συμφόρησης. Η αλλεργία στα ακτινοδιασταλτικά σχετίζεται με την απόκριση διαφόρων τμημάτων του ανοσοποιητικού συστήματος του ασθενούς στη χημική δομή του RCA και περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα κλινικών καταστάσεων - από ήπιες έως θανατηφόρες.

Στον γενικό πληθυσμό, η συχνότητα εμφάνισης αλλεργίας σε ακτινοσκιαγραφικά μέσα είναι περίπου 1%. Οι σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις είναι σπάνιες - στο 0,1% των ασθενών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Γιατί αναπτύσσεται αλλεργία σε ακτινοσκιαγραφικά μέσα;

Ο κύριος μηχανισμός της αλλεργίας σε ακτινοδιαλυτικά είναι η αποκοκκίωση των βασεόφιλων και των μαστοκυττάρων λόγω της άμεσης ενεργοποίησης του συστήματος συμπληρώματος. Η απελευθέρωση ισταμίνης και άλλων δραστικών ουσιών από τα κοκκία προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις αλλεργίας (βήχας, φτέρνισμα, βρογχόσπασμος, εξάνθημα και, σε σοβαρές περιπτώσεις, κατάρρευση λόγω υπερβολικής συστηματικής αγγειοδιαστολής). Σε κάθε ασθενή που εμφανίζει υπόταση κατά τη διάρκεια PCI ή CAG, θα πρέπει να αποκλειστεί μια σοβαρή αλλεργική αντίδραση. Θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση με αγγειοπνευμονογαστρικές αντιδράσεις. Ένα διακριτικό χαρακτηριστικό μιας αλλεργικής αντίδρασης είναι η ανάπτυξη ταχυκαρδίας, η οποία, ωστόσο, μπορεί να απουσιάζει σε ασθενείς που λαμβάνουν βήτα-αναστολείς ή με εμφυτευμένο βηματοδότη.

Οι περισσότερες αλλεργικές αντιδράσεις εμφανίζονται εντός των πρώτων 20 λεπτών μετά την επαφή με τον ιό RVC. Μια σοβαρή ή θανατηφόρα αλλεργική αντίδραση αναπτύσσεται νωρίτερα στο 64% των περιπτώσεων - εντός των πρώτων 5 λεπτών μετά την επαφή. Οι σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις μπορεί να ξεκινήσουν ως ήπιες αντιδράσεις με επακόλουθη ταχεία εξέλιξη μέσα σε λίγα λεπτά. Υπάρχουν δύο κατηγορίες ασθενών με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης αλλεργικής αντίδρασης στον ιό RVC. Εάν ο ασθενής είχε προηγουμένως αλλεργία σε ακτινοδιαλυτικά, τότε με την επακόλουθη χορήγησή του, ο κίνδυνος εμφάνισής του αυξάνεται σε 15-35%. Η δεύτερη ομάδα κινδύνου αποτελείται από ασθενείς με ατοπικές παθήσεις, άσθμα και αλλεργία στην πενικιλίνη. Ο κίνδυνος εμφάνισης αλλεργικής αντίδρασης σε αυτούς τους ασθενείς αυξάνεται κατά 2 φορές. Υπάρχουν ενδείξεις αυξημένου κινδύνου σε ασθενείς με αλλεργία στα οστρακοειδή και άλλα θαλασσινά στο ιστορικό.

Συμπτώματα αλλεργίας σε ακτινοσκιαγραφικά μέσα

Οι αλλεργικές αντιδράσεις περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων - από ήπιες (με τη μορφή κνησμού και τοπικής κνίδωσης) έως σοβαρές (σοκ, αναπνευστική ανακοπή, ασυστολία).

Ταξινόμηση της σοβαρότητας της αλλεργίας σε ακτινοσκιαγραφικά μέσα

Εύκολος	Μέτρια σοβαρότητα	Βαρύς
Περιορισμένη κνίδωση Κνησμός Ερύθημα	Διάχυτη κνίδωση Οίδημα Kiinke Οίδημα λάρυγγα Βρογχόσπασμος	Σοκ Αναπνευστική ανακοπή Καρδιακή ανακοπή

Θεραπεία αλλεργίας σε ακτινοσκιαγραφικά μέσα

Στη θεραπεία μιας αλλεργικής αντίδρασης στην εισαγωγή RCA, χρησιμοποιούνται 5 κατηγορίες φαρμακολογικών φαρμάκων: Η1 αναστολείς, Η2 αναστολείς, κορτικοστεροειδή, αδρεναλίνη και φυσιολογικός ορός. Οι τακτικές θεραπείας εξαρτώνται από τη σοβαρότητα της αλλεργικής αντίδρασης και την κατάσταση του ασθενούς. Σε ήπιες περιπτώσεις (κνίδωση, κνησμός), χρησιμοποιείται διφαινυδραμίνη σε δόση 25-50 mg ενδοφλεβίως. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, χορηγείται αδρεναλίνη υποδορίως (0,3 ml διαλύματος αραιωμένο 1:1000 κάθε 15 λεπτά μέχρι δόση 1 ml). Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον σιμετιδίνη αραιωμένη σε 20 ml φυσιολογικού ορού εντός 15 λεπτών σε δόση 300 mg ενδοφλεβίως ή ρανιτιδίνη σε δόση 50 mg ενδοφλεβίως.

Εάν αναπτυχθεί βρογχόσπασμος, συνιστάται η ακόλουθη ακολουθία ενεργειών:

• οξυγόνο μέσω μάσκας, οξυμετρία;
• σε ήπιες περιπτώσεις - εισπνοή αλβουτερόλης· σε μέτριες περιπτώσεις - υποδόρια αδρεναλίνη (0,3 ml διαλύματος αραιωμένο 1:1000 κάθε 15 λεπτά μέχρι δόσης 1 ml)· σε σοβαρές περιπτώσεις - ενδοφλέβια χορήγηση 10 mcg αδρεναλίνης ως bolus δόση για ένα λεπτό, στη συνέχεια έγχυση 1-4 mcg/min (υπό τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και του ΗΚΓ).
• διφαινυδραμίνη 50 mg ενδοφλεβίως.
• υδροκορτιζόνη 200-400 mg ενδοφλεβίως.
• Αναστολέας H2.

Για πρήξιμο του προσώπου και του λάρυγγα:

• καλέστε έναν αναζωογονητή.
• αξιολόγηση της βατότητας των αεραγωγών:
  • επιπλέον οξυγόνο μέσω μάσκας·
  • διασωλήνωση;
  • προετοιμασία ενός κιτ τραχειοστομίας·
• σε ηπιότερες περιπτώσεις - αδρεναλίνη υποδορίως (0,3 ml διαλύματος αραιωμένο 1:1000 κάθε 15 λεπτά μέχρι δόσης 1 ml), σε μέτριες και σοβαρές αντιδράσεις - αδρεναλίνη ενδοφλεβίως bolus 10 mcg σε διάστημα 1 λεπτού, στη συνέχεια έγχυση 1-4 mcg/min (υπό τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και του ΗΚΓ).
• διφαινυδραμίνη 50 mg ενδοφλεβίως.
• οξυμετρία;
• Αναστολέας H2.

Για υπόταση και σοκ:

• ταυτόχρονα - ενδοφλέβια bolus αδρεναλίνη 10 mcg κάθε λεπτό μέχρι να επιτευχθεί αποδεκτό επίπεδο αρτηριακής πίεσης, στη συνέχεια έγχυση 1-4 mcg/min + μεγάλοι όγκοι ισοτονικού διαλύματος (έως 1-3 l την πρώτη ώρα).
• συμπληρωματικό οξυγόνο μέσω μάσκας ή διασωλήνωσης·
• διφαινυδραμίνη 50-100 mg ενδοφλεβίως.
• υδροκορτιζόνη 400 mg ενδοφλεβίως.
• έλεγχος της κεντρικής φλεβικής πίεσης;
• οξυμετρία. Εάν δεν είναι αποτελεσματική:
• ενδοφλέβια ντοπαμίνη με ρυθμό 2-15 mcg/kg/min.
• Αναστολέας H2;
• μέτρα αναζωογόνησης.

Πρόληψη αλλεργίας σε ακτινοσκιαγραφικά μέσα

Η βάση για την πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων στην φλεβική κοιλότητα (RVC) είναι η προληπτική φαρμακευτική αγωγή με συνδυασμό κορτικοστεροειδών και αναστολέων H1. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει το όφελος της προσθήκης αναστολέων H2, οι οποίοι πιστεύεται ότι αναστέλλουν επιπρόσθετα το IgE-μεσολαβούμενο συστατικό της αλλεργικής αντίδρασης. Υπάρχουν διάφορα σχήματα για την πρόληψη αλλεργικών αντιδράσεων, τα οποία χρησιμοποιούν διαφορετικές δόσεις και οδούς χορήγησης φαρμάκων από αυτές τις ομάδες. Το ακόλουθο σχήμα έχει τη μεγαλύτερη βάση τεκμηρίωσης: πρεδνιζολόνη 50 mg από το στόμα 13, 7 και 1 ώρα πριν από τη διαδικασία (150 mg συνολικά) + διφαινυδραμίνη 50 mg από το στόμα 1 ώρα πριν από τη διαδικασία. Σε μία μελέτη, η χρήση αυτού του σχήματος σε ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας σε ακτινοδιαλυτικά μείωσε τη συνολική συχνότητα εμφάνισης υποτροπιαζουσών αλλεργικών αντιδράσεων στο 11%. Ταυτόχρονα, η υπόταση αναπτύχθηκε μόνο στο 0,7% των ασθενών. Συχνά χρησιμοποιείται ένα απλούστερο σχήμα: λήψη πρεδνιζολόνης από το στόμα σε δόση 60 mg το βράδυ πριν από την επέμβαση και το πρωί της επέμβασης λήψη πρεδνιζολόνης από το στόμα σε δόση 60 mg + 50 mg διφαινυδραμίνης. Υπάρχει επίσης ένα εναλλακτικό σχήμα: λήψη 40 mg πρεδνιζολόνης κάθε 6 ώρες για 24 ώρες + διφαινυδραμίνη 50 mg ενδοφλεβίως + σιμετιδίνη 300 mg ενδοφλεβίως μία φορά.

Σε περίπτωση αλλεργικής αντίδρασης στην ιοντική RCA, εάν απαιτείται επανάληψη της διαδικασίας στο μέλλον, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί μη ιοντική RCA, καθώς ο κίνδυνος σοβαρής διασταυρούμενης αλλεργικής αντίδρασης σε αυτή την περίπτωση είναι μικρότερος από 1%.