Ακτινοθεραπεία για τον καρκίνο του προστάτη

Πιστεύεται ότι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της ακτινοθεραπείας για τον καρκίνο του προστάτη είναι τα ίδια με αυτά της χειρουργικής θεραπείας και η ποιότητα ζωής δεν επηρεάζεται. Από το 1990, οι δυνατότητες της ακτινοθεραπείας έχουν επεκταθεί λόγω της εισαγωγής της ακτινοβολίας επαφής και του ογκομετρικού σχεδιασμού. Τα τελευταία χρόνια, εξειδικευμένα κέντρα χρησιμοποιούν όλο και περισσότερο τη διαμόρφωση της έντασης της ακτινοβολίας.

Δεν έχουν ακόμη πραγματοποιηθεί συγκριτικές μελέτες για την αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας (εξωτερικής ή εξ επαφής) και της προστατεκτομής για τον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη.

Ο χειρουργός και ο ακτινολόγος συμμετέχουν στην επιλογή της θεραπευτικής τακτικής. Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη το στάδιο της νόσου, ο δείκτης Yandex Gleason, το επίπεδο PSA, το προσδόκιμο ζωής και οι παρενέργειες της θεραπείας. Στον ασθενή θα πρέπει να παρέχονται όλες οι πληροφορίες σχετικά με τη διάγνωση και τις επιλογές θεραπείας. Η τελική απόφαση λαμβάνεται από τον ίδιο. Όπως και με τη ριζική προστατεκτομή, ο δείκτης Gleason θεωρείται ο σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τεχνική ακτινοβολίας καρκίνου του προστάτη

Ο ογκομετρικός σχεδιασμός των πεδίων ακτινοβολίας πραγματοποιείται με βάση την αξονική τομογραφία που εκτελείται στη θέση στην οποία θα ακτινοβοληθεί ο ασθενής. Κατανέμεται ένας κλινικός όγκος (όγκος όγκου), ο οποίος μαζί με τους περιβάλλοντες υγιείς ιστούς αποτελεί τον θεραπευτικό όγκο. Οι πολυφύλλοι διόγκωσης δίνουν αυτόματα στο πεδίο ακτινοβολίας το επιθυμητό σχήμα. Η οπτικοποίηση των πεδίων ακτινοβολίας επιτρέπει τη σύγκριση σε πραγματικό χρόνο των πραγματικών πεδίων με τα προσομοιωμένα και τη διόρθωση αποκλίσεων που υπερβαίνουν τα 5 mm. Ο ογκομετρικός σχεδιασμός βοηθά στην αύξηση της δόσης και, κατά συνέπεια, της αποτελεσματικότητας της ακτινοβολίας χωρίς να αυξάνεται ο κίνδυνος επιπλοκών. Η διαμόρφωση της έντασης της ακτινοβολίας είναι δυνατή σε έναν γραμμικό επιταχυντή εξοπλισμένο με έναν σύγχρονο πολυφύλλο διόγκωσης και ένα ειδικό πρόγραμμα: η κίνηση των πτερυγίων διόγκωσης κατανέμει ομοιόμορφα τη δόση στο πεδίο ακτινοβολίας, δημιουργώντας κοίλες καμπύλες ισοδόζης. Η ακτινοθεραπεία (ανεξάρτητα από την τεχνική) σχεδιάζεται και εκτελείται από ακτινολόγο, δοσιμετρία, μηχανικό-φυσικό και προγραμματιστή.

Ακτινοθεραπεία για καρκίνο του προστάτη T _1-2c N ₀ M ₀

Για ασθενείς με χαμηλό ογκολογικό κίνδυνο T _{1-2b (} δείκτης Gleason μικρότερος από 6, επίπεδο PSA μικρότερο από 10 ng/ml), η δόση για εξωτερική ακτινοβολία είναι 70-72 Gy. Η αύξησή της δεν βελτιώνει τα αποτελέσματα.

Σε ασθενείς με μέτριο κίνδυνο (T2b _, επίπεδο PSA 10-20 ng/ml ή βαθμολογία Gleason 7), η αύξηση της δόσης σε 76-81 Gy βελτιώνει σημαντικά την 5ετή επιβίωση χωρίς υποτροπή χωρίς να προκαλεί σοβαρές όψιμες αντιδράσεις ακτινοβολίας. Τυχαιοποιημένες δοκιμές έχουν δείξει ότι η αύξηση της δόσης ακτινοβολίας δικαιολογείται στην ομάδα μέτριου κινδύνου. Μία μελέτη συνέκρινε την επίδραση των 70 και 78 Gy (με συμβατικό και ογκομετρικό σχεδιασμό, αντίστοιχα) σε 305 ασθενείς με όγκους T _1-3 και επίπεδο PSA μεγαλύτερο από 10 ng/ml. Με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 40 μηνών, η 5ετής επιβίωση χωρίς υποτροπή ήταν 48 και 75%, αντίστοιχα. Μια άλλη δοκιμή περιελάμβανε 393 ασθενείς με όγκους T _1b-2b (στο 15% των περιπτώσεων, η βαθμολογία Gleason ήταν μικρότερη από 6, το επίπεδο PSA ήταν μικρότερο από 15 ng/ml). Στην πρώτη ομάδα, οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ακτινοβολία δέσμης πρωτονίων του προστάτη αδένα σε δόση 19,8 ισογύων, ακολουθούμενη από ακτινοβολία μεγαλύτερου όγκου του αδένα σε δόση 50,4 Gy. Στη δεύτερη ομάδα, η δόση ακτινοβολίας δέσμης πρωτονίων αυξήθηκε σε 28,8 ισογύων. Με διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 4 ετών, η 5ετής επιβίωση χωρίς υποτροπή στην πρώτη ομάδα ήταν σημαντικά υψηλότερη από ό,τι στη δεύτερη. Η βέλτιστη δόση δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί, αλλά μπορεί να προταθεί δόση 78 Gy για καθημερινή πρακτική.

Στην ομάδα υψηλού κινδύνου (T2c _, βαθμολογία Gleason μεγαλύτερη από 7 ή επίπεδο PSA μεγαλύτερο από 20 ng/mL), η αύξηση της δόσης ακτινοβολίας αυξάνει την επιβίωση χωρίς υποτροπές, αλλά δεν αποτρέπει τις υποτροπές εκτός της πυέλου. Σύμφωνα με μια τυχαιοποιημένη δοκιμή που περιελάμβανε 206 ασθενείς (επίπεδο PSA 10-40 ng/mL, βαθμολογία Gleason τουλάχιστον 7 ή επέκταση του όγκου πέρα από την κάψα· διάμεσος χρόνος παρακολούθησης 4,5 έτη), η προσθήκη ορμονικής θεραπείας στην ακτινοθεραπεία με ογκομετρικό σχεδιασμό για 6 μήνες αυξάνει σημαντικά την επιβίωση, μειώνει τον κίνδυνο θανάτου που σχετίζεται με τον όγκο και παρατείνει τον χρόνο μέχρι την έναρξη της ορμονικής θεραπείας.

Επικουρική ακτινοθεραπεία για καρκίνο του προστάτη _T3

Η επικουρική ακτινοθεραπεία είναι πιο επιτυχημένη σε ασθενείς με ενδείξεις εξωκαψικής διήθησης ή θετικών χειρουργικών ορίων σε σχέση με ασθενείς με διήθηση σπερματοδόχου κύστης ή μετάσταση σε λεμφαδένες. Εάν ο όγκος εκτείνεται πέρα από την κάψα του προστάτη (pT3), ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής φτάνει το 10-50%. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ο κίνδυνος εξαρτάται από το επίπεδο PSA, τη βαθμολογία Gleason και την παρουσία καρκινικών κυττάρων στο όριο εκτομής. Η επικουρική ακτινοθεραπεία είναι καλά ανεκτή: σοβαρές επιπλοκές του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να εμφανιστούν στο 3,5% των περιπτώσεων. η ακράτεια ούρων και οι στενώσεις στην αναστομωτική ζώνη εμφανίζονται όχι συχνότερα από ό,τι χωρίς ακτινοβολία. Η πενταετής επιβίωση χωρίς υποτροπή είναι 12,2% (στην ομάδα ελέγχου - 51,8%).

Εάν το επίπεδο PSA είναι κάτω από 0,1 ng/ml 1 μήνα μετά την επέμβαση και ανιχνευθεί διήθηση κάψας ή σπερματοδόχου κύστης (pT3N0 _), τα καρκινικά κύτταρα βρίσκονται στο όριο της εκτομής, ενδείκνυται επικουρική ακτινοθεραπεία. Ξεκινά αμέσως μετά την ομαλοποίηση της ούρησης και την επούλωση του τραύματος (μετά από 3-4 εβδομάδες). Μια άλλη επιλογή είναι η δυναμική παρατήρηση σε συνδυασμό με ακτινοβολία (με επίπεδο PSA μεγαλύτερο από 0,5 ng/ml). Δεδομένου ότι με περιεκτικότητα PSA μεγαλύτερη από 1 ng/ml, η αποτελεσματικότητα της ακτινοθεραπείας μειώνεται σημαντικά. Η δόση ακτινοβολίας στην κοίτη του αφαιρεμένου προστάτη πρέπει να είναι τουλάχιστον 64 Gy. Η ακτινοθεραπεία συνήθως πραγματοποιείται αμέσως μετά την επέμβαση.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ακτινοθεραπεία για όγκους T _3-4 N ₀ M ₀ και T _1-4 N ₁ M ₀

Δυστυχώς, παρά την επιτυχία της έγκαιρης διάγνωσης, τέτοιοι όγκοι παρατηρούνται στη Ρωσία συχνότερα από ό,τι στις ανεπτυγμένες χώρες. Λόγω του υψηλού κινδύνου μικρομετάστασης, το πεδίο ακτινοβολίας θα πρέπει να περιλαμβάνει όχι μόνο τους διευρυμένους (N ₁ ), αλλά και τους εξωτερικά αμετάβλητους πυελικούς λεμφαδένες (N ₀ ). Η μεμονωμένη χρήση ακτινοθεραπείας σε τέτοιες περιπτώσεις είναι αναποτελεσματική, επομένως, δεδομένης της ορμονοεξαρτώμενης φύσης του καρκίνου του προστάτη, συνδυάζεται με ορμονοθεραπεία.

Πολυάριθμες μελέτες επιβεβαιώνουν τα πλεονεκτήματα της συνδυασμένης θεραπείας: μείωση του κινδύνου απομακρυσμένης μετάστασης (λόγω της καταστροφής των μικρομεταστάσεων), αύξηση της επίδρασης στον πρωτοπαθή όγκο - μια πιθανή πηγή νέων μεταστάσεων (με την αύξηση της απόπτωσης στο φόντο της ακτινοβολίας).

Προφυλακτική ακτινοβόληση των πυελικών λεμφαδένων

Η μετάσταση στους πυελικούς λεμφαδένες επιδεινώνει την πρόγνωση, αλλά τυχαιοποιημένες δοκιμές που διεξήχθησαν στις δεκαετίες του 1970 και του 1980 δεν επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα της προφυλακτικής ακτινοβόλησης. Η έκθεση σε ακτινοβολία στους λεμφαδένες δεν επηρεάζει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής και επιβίωσης. Τα νομογράμματα Partin και ένας ειδικός τύπος επιτρέπουν την αξιολόγηση του κινδύνου μετάστασης στους λεμφαδένες.

Κίνδυνος μετάστασης (%) = 2/3 PSA + (βαθμολογία Gleason 6) x 10.

Η βιοψία λεμφαδένων μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια λαπαροσκόπησης ή λαπαροτομίας.

Διαμόρφωση της έντασης ακτινοβολίας

Η διαμόρφωση έντασης της ακτινοβολίας επιτρέπει την αύξηση της δόσης στα 80 Gy με ομοιόμορφη κατανομή στον όγκο και χωρίς πρόσθετη βλάβη στους υγιείς ιστούς. Το Κέντρο Καρκίνου Memorial Sloan-Kettering στη Νέα Υόρκη έχει τη μεγαλύτερη εμπειρία στη χρήση διαμόρφωσης: την περίοδο 1996-2001, 772 ασθενείς έλαβαν ακτινοθεραπεία σε δόση 81-86,4 Gy. Με διάμεσο χρόνο παρατήρησης 2 ετών (6-60 μήνες), ο κίνδυνος εμφάνισης μέτριας ακτινοθεραπείας πρωκτίτιδας ήταν 4%, κυστίτιδας - 15%. η τριετής επιβίωση χωρίς υποτροπή στις ομάδες χαμηλού, μεσαίου και υψηλού κινδύνου ήταν 92, 86 και 81% αντίστοιχα. Η μέθοδος επιτρέπει την αύξηση των κλασμάτων ακτινοβολίας, μειώνοντας έτσι τον χρόνο θεραπείας (για παράδειγμα, 70 Gy χορηγούνται σε 28 κλάσματα των 2,5 Gy σε διάστημα 5,5 εβδομάδων).

Επιπλοκές της ακτινοθεραπείας για καρκίνο του προστάτη

Η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών μετά την ακτινοβολία εξαρτάται από την επιλεγμένη δόση, την τεχνική ακτινοβόλησης, τον όγκο των ακτινοβολημένων ιστών και την ανοχή (ραδιοευαισθησία) των υγιών ιστών που εκτίθενται στην ακτινοβολία. Συνήθως παρατηρούνται οξείες παρενέργειες (κατά τη διάρκεια 3μηνης ακτινοβόλησης) και όψιμες επιπλοκές ακτινοβολίας (που εμφανίζονται εντός 1 μήνα έως 1 έτους μετά την ακτινοβόληση). Οι οξείες αντιδράσεις (πρωκτίτιδα, διάρροια, αιμορραγία, δυσουρικές διαταραχές) εξαφανίζονται εντός 2-6 εβδομάδων μετά το τέλος της ακτινοβόλησης.

Πριν από την ακτινοβόληση, οι ασθενείς ενημερώνονται πάντα για τον κίνδυνο όψιμων επιπλοκών από την ακτινοβολία στο ουροποιητικό και το γαστρεντερικό σύστημα (ΓΕΘ), καθώς και για τη στυτική δυσλειτουργία. Στη δοκιμή του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Έρευνας και Θεραπείας Όγκων (EORTT) που διεξήχθη την περίοδο 1987-1995, 415 ασθενείς (90% με όγκους Τ3-4 ₎ έλαβαν 70 Gy ακτινοθεραπείας. όψιμες επιπλοκές παρατηρήθηκαν σε 377 ασθενείς (91%). Μέτριες επιπλοκές (αλλαγές στο ουροποιητικό σύστημα και το ΓΕΘ· λεμφόσταση στα κάτω άκρα) παρατηρήθηκαν σε 86 ασθενείς (23%): σε 72 ασθενείς ήταν μέτριες, σε 10 ασθενείς ήταν σοβαρές και σε 4 ασθενείς (1%) ήταν θανατηφόρες. Συνολικά, παρά τις αναφερόμενες θανατηφόρες εκβάσεις, οι σοβαρές όψιμες επιπλοκές ήταν σπάνιες, εμφανιζόμενες σε λιγότερο από 5% των ασθενών.

Σύμφωνα με μια έρευνα ασθενών, η ακτινοθεραπεία με ογκομετρικό σχεδιασμό και διαμόρφωση έντασης προκαλεί στυτική δυσλειτουργία λιγότερο συχνά από τη χειρουργική επέμβαση. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι η πιθανότητα διατήρησης στύσης ένα χρόνο μετά από εξωτερική ακτινοθεραπεία με δέσμη, προστατεκτομή με διατήρηση των σπηλαιωδών νεύρων και τυπική χειρουργική επέμβαση είναι 55%, 34% και 25% αντίστοιχα. Κατά την ανάλυση μελετών με περίοδο παρακολούθησης άνω των δύο ετών, τα ποσοστά αυτά μειώθηκαν σε 52%, 25% και 25% αντίστοιχα, δηλαδή το χάσμα μεταξύ ακτινοθεραπείας και χειρουργικής επέμβασης έχει αυξηθεί.

[ 10 ], [ 11 ]