Αιτίες και παθογένεια της ρινορραγίας

Ανάλογα με τα αίτια εμφάνισής τους, οι ρινορραγίες διακρίνονται σε μετατραυματικές (συμπεριλαμβανομένου του χειρουργικού τραύματος) και αυθόρμητες. Οι αυθόρμητες ρινορραγίες αποτελούν σύμπτωμα διαφόρων παθολογικών καταστάσεων και ασθενειών, οι οποίες μπορεί να είναι τόσο τοπικές όσο και γενικές.

Οι αιτιολογικοί παράγοντες γενικής φύσης που οδηγούν στην εμφάνιση ρινορραγιών μπορούν να χωριστούν σε τέσσερις ομάδες, λαμβάνοντας υπόψη πιθανές διαταραχές τριών αλληλεπιδρώντων λειτουργικά δομικών συστατικών της αιμόστασης: αγγειακό, αιμοπεταλιακό και πήξης.

• Αλλαγές στο αγγειακό τοίχωμα της βλεννογόνου μεμβράνης της ρινικής κοιλότητας (διαταραγμένη αγγειακή αιμόσταση):
  • δυστροφικές διεργασίες στην βλεννογόνο μεμβράνη της ρινικής κοιλότητας (ατροφική ρινίτιδα, ξηρή πρόσθια ρινίτιδα, καμπυλότητα του ρινικού διαφράγματος, οζενά, διάτρηση του ρινικού διαφράγματος).
  • χρόνια ειδική φλεγμονή (φυματίωση, σύφιλη).
  • όγκοι της μύτης και των παραρρινίων κόλπων (καλοήθεις: αγγειωματώδης πολύποδας, τριχοειδές αιμαγγείωμα, σπηλαιώδης· κακοήθεις: καρκίνος, σάρκωμα· οριακά: αγγειοϊνώωμα του ρινοφάρυγγα, ανεστραμμένο θηλώωμα της μύτης)
  • ανωμαλίες στην ανάπτυξη του αγγειακού τοιχώματος (μικροαγγειωμάτωση, κιρσοί, κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία):
  • Κοκκιωμάτωση Wegener,
• Παραβίαση της αιμόστασης της πήξης:
  • κληρονομικές διαταραχές πήξης (αιμορροφιλία, νόσος von Willebrand, ανεπάρκεια παραγόντων IIV, VII, X, XIII, α/υπο- και δυσινωδογοναιμία, ανεπάρκεια πρωτεΐνης Z).
  • επίκτητες διαταραχές πήξης (ανεπάρκεια παραγόντων πήξης αίματος που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ λόγω αυτοάνοσων μυελοϋπερπλαστικών ασθενειών, ηπατική παθολογία, λανθασμένη θεραπεία με ασενοκουμαρόλη, ακετυλοσαλικυλικό οξύ, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, σουλφοναμίδες, αντιβιοτικά, βαρβιτουρικά κ.λπ. σύνδρομο DIC. επίκτητο σύνδρομο von Willebrand στο πλαίσιο συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, σκληροδερμίας, μυελο- και λεμφοϋπερπλαστικών ασθενειών, δυσσφαιριναιμίας, συμπαγών όγκων. επίκτητες ανεπάρκειες παραγόντων πλάσματος που καθορίζουν την εγγενή οδό πήξης του αίματος, στο πλαίσιο μολυσματικών και αυτοάνοσων ασθενειών. υπερδοσολογία άμεσων και έμμεσων αντιπηκτικών. υπερδοσολογία θειικής πρωταμίνης κ.λπ.).
• Παραβίαση της αιμόστασης των αιμοπεταλίων:
  • θρομβοκυτταροπάθεια (συγγενής, κληρονομική και επίκτητη)
  • θρομβοπενία (συγγενής, κληρονομική και επίκτητη).
• Συνδυασμένη παραβίαση διαφόρων συνδέσμων αιμόστασης:
  • ασθένειες που συνοδεύονται από αυξημένη αρτηριακή πίεση και βλάβη στο αγγειακό ενδοθήλιο (υπέρταση, παροδική και συμπτωματική υπέρταση, αθηροσκλήρωση).
  • ηπατικές παθήσεις (τοξικές, μολυσματικές, παρασιτικές, αυτοάνοσες, κίρρωση) και μηχανικός ίκτερος.
  • νεφρικές παθήσεις (οξεία νεφρίτιδα, επιδείνωση χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, ουραιμία)
  • αιματολογικές ασθένειες (οξείες και χρόνιες αιμοβλαστώσεις, πολυκυτταραιμία κ.λπ.)
  • μολυσματικές ασθένειες (ιλαρά, οστρακιά, ελονοσία, ρικέτσιωση, λοίμωξη από αδενοϊό κ.λπ.).

Μεταξύ των τοπικών αιτιών ρινορραγίας, οι αγγειακοί όγκοι παίζουν σημαντικό ρόλο. Αιμαγγειώματα (τριχοειδικά και σπηλαιώδη) παρατηρούνται στη ρινική κοιλότητα στο διάφραγμα (κυρίως στο χόνδρινο τμήμα), στις κάτω και μεσαίες κόγχες και πολύ λιγότερο συχνά στην περιοχή των χοανών και των παραρρινίων κόλπων. Τα περισσότερα αιμαγγειώματα θεωρούνται «αιμορραγούντες πολύποδες» του ρινικού διαφράγματος.

Η κληρονομική αιμορραγική τελαγγειεκτασία (νόσος Rendu-Osler) είναι μία από τις αιτίες των επαναλαμβανόμενων ρινορραγιών, οι οποίες αποτελούν ένα είδος δείκτη αυτής της νόσου. Συνήθως ξεκινούν πριν από την ηλικία των 20 ετών, εμφανίζονται χωρίς εμφανή αιτία ή κατά το φύσημα της μύτης.

Το μορφολογικό υπόστρωμα της νόσου είναι η δυσπλασία του αγγειακού τοιχώματος με απότομη λέπτυνση ή απουσία του μυϊκού στρώματος και των ελαστικών ινών.

Με την ηλικία, η μεσεγχυματική δυσπλασία αυξάνεται, γεγονός που συμβάλλει στην προοδευτική ανάπτυξη αγγειακής εκτασίας. Τέτοιες μορφολογικές αλλαγές διαταράσσουν τη συσταλτικότητα του αγγειακού τοιχώματος και οδηγούν στην εμφάνιση αυθόρμητης υποτροπιάζουσας αιμορραγίας αγγειωματώδους τύπου.

Οι τελαγγειεκτασίες στο δέρμα και τους βλεννογόνους είναι ένα από τα πιο έντονα συμπτώματα της νόσου Rendu-Osler. Μακροσκοπικά, μοιάζουν με σκούρες κόκκινες κηλίδες στο μέγεθος ενός κόκκου κεχρί έως ενός μπιζελιού, ελαφρώς προεξέχουσες πάνω από την επιφάνεια, πυκνές στην αφή. Οι τελαγγειεκτασίες εντοπίζονται στα χέρια και τα χέρια (στις παλάμες, στην περιοχή των φαλαγγών των νυχιών), στον βλεννογόνο της ρινικής κοιλότητας, της γλώσσας, των χειλιών.

Αρκετά τυπική είναι η απουσία αλλαγών στο σύστημα πήξης του αίματος, αν και σε έναν αριθμό ασθενών μπορεί να ανιχνευθεί τοπική ινωδόλυση στη ζώνη τελαγγειεκτασίας και σημάδια χρόνιας υποχρωμικής αναιμίας.

Οι ασθένειες που χαρακτηρίζονται από κληρονομικές, συγγενείς ή επίκτητες διαταραχές αιμόστασης συστηματικής φύσης αποτελούν μια ομάδα αιμορραγικής διάθεσης.

Μεταξύ των κληρονομικών διαταραχών πήξης, το 83-90% των περιπτώσεων οφείλονται σε διάφορους τύπους ανεπάρκειας του παράγοντα VIII (αιμορροφιλία Α - 68-78%, νόσος von Willebrand - 9-18%) και το 6-13% των περιπτώσεων οφείλονται σε ανεπάρκεια του παράγοντα IX (αιμορροφιλία Β). Έτσι, η ανεπάρκεια δύο παραγόντων πήξης (VIII και IX) ευθύνεται για το 94-96% όλων των κληρονομικών διαταραχών πήξης. Η ανεπάρκεια άλλων παραγόντων (XI, II, VII, X), η υπο- και η αφιβρινογοναιμία ευθύνονται μόνο για το 4-6% των παρατηρήσεων, επομένως συνδυάζονται στην υποομάδα «άλλες».

Στην ομάδα των επίκτητων παθήσεων πήξης, επικρατούν δευτερογενείς μορφές, που διαφέρουν από τις κληρονομικές λόγω μιας πιο σύνθετης παθογένεσης. Ορισμένες ασθένειες και σύνδρομα χαρακτηρίζονται από την ανάπτυξη δύο, τριών ή περισσότερων ανεξάρτητων ή παθογενετικά συσχετιζόμενων διαταραχών αιμόστασης. Τέτοιες πολυσυνδρομικές διαταραχές είναι εγγενείς στις ηπατικές, νεφρικές παθήσεις και τη λευχαιμία. Έχουμε εντοπίσει αυτές τις ασθένειες ως ξεχωριστή υποομάδα συνδυασμένων διαταραχών αιμόστασης. Ταυτόχρονα, σε ορισμένες παθήσεις πήξης, οι αιμορραγικές εκδηλώσεις προκαλούνται από πολύ συγκεκριμένους μηχανισμούς. Για παράδειγμα, οι ρινορραγίες στην εντεροπάθεια και η εντερική δυσβακτηρίωση φαρμακευτικής γένεσης προκαλούνται από ανεπαρκή σχηματισμό βιταμίνης Κ στο έντερο, η οποία συνεπάγεται παραβίαση της σύνθεσης των παραγόντων πήξης VII, X, II, IX. Παρόμοιες διαταραχές παρατηρούνται με ανταγωνιστική εκτόπιση της βιταμίνης Κ από τον μεταβολισμό από τους λειτουργικούς ανταγωνιστές της - ακενοκουμαρόλη, φαινινδιόνη και άλλα έμμεσα αντιπηκτικά,

Η σύνθετη ανεπάρκεια παραγόντων πήξης που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ εμφανίζεται σε δύο ακόμη παθογενετικές παραλλαγές: με μηχανικό ίκτερο (μειωμένη απορρόφηση της λιποδιαλυτής βιταμίνης Κ λόγω της απουσίας χολής στο έντερο) και με βλάβη στο ηπατικό παρέγχυμα (μειωμένη σύνθεση παραγόντων VII, X, II και IX στα ηπατοκύτταρα). Ωστόσο, σε αυτές τις μορφές, άλλοι μηχανισμοί εμπλέκονται επίσης στην ανάπτυξη ρινορραγιών (σύνδρομο DIC, μειωμένοι παράγοντες V, IX, I και αναστολείς ινωδόλυσης, εμφάνιση παθολογικών πρωτεϊνών), επομένως ανήκουν στην υποομάδα των συνδυασμένων διαταραχών αιμόστασης.

Το σύνδρομο DIC είναι μια από τις πιο συχνές και σοβαρές μορφές παθολογίας της αιμόστασης. Σύμφωνα με τα συνοπτικά στατιστικά στοιχεία μεγάλων διεπιστημονικών κλινικών κέντρων, οι γενικευμένες λοιμώξεις (βακτηριακές και ιογενείς), συμπεριλαμβανομένης της σηψαιμίας, που εμφανίζεται ως οξύ σηπτικό σοκ, κατατάσσονται πρώτες μεταξύ των αιτιών του συνδρόμου DIC. Εκτός από τη σήψη, το σύνδρομο DIC, το οποίο έχει πολλούς παράγοντες που το προκαλούν, μπορεί να επιπλέξει την πορεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, της οξείας ενδοαγγειακής αιμόλυσης, των κακοήθων όγκων (συχνότερα του καρκίνου του πνεύμονα και του προστάτη), της παθολογίας της εγκυμοσύνης και του τοκετού, καθώς και άλλων παθολογικών καταστάσεων και ασθενειών.

Στην ταξινόμηση των αιτιών των ρινορραγιών, υπάρχουν τέσσερις υποομάδες φαρμακευτικών διαταραχών αιμόστασης. Μερικοί συγγραφείς δεν θεωρούν δυνατό τον συνδυασμό τους, καθώς η παθογένεση των πηκτοπαθειών που προκαλούνται από διαφορετικά φάρμακα έχει θεμελιώδεις διαφορές. Έτσι, η υπερδοσολογία ενός αντιπηκτικού πικάντικου αποτελέσματος (ηπαρίνη νατρίου) μπλοκάρει σχεδόν όλους τους παράγοντες πήξης που ανήκουν στις πρωτεΐνες σερίνης (XIIa, XIa, IXa, Ha): φάρμακα με ιδιότητες απτενίου (κινιδίνες, σουλφοναμίδες, αμινοσαλικυλικό οξύ, διγιτοξίνη, ριφαμπικίνη, υδροχλωροθειαζίδη, παρασκευάσματα χρυσού κ.λπ.) προκαλούν ανοσολογική θρομβοπενία: τα σαλικυλικά, τα παράγωγα πυραζολόνης και παρόμοια φάρμακα προκαλούν την ανάπτυξη θρομβοκυτταροπάθειας. Τα έμμεσα αντιπηκτικά εκτοπίζουν ανταγωνιστικά τη βιταμίνη Κ από τον μεταβολισμό. Είναι αδύνατο να αγνοηθούν οι σημαντικές διαφορές στην παθογένεση των φαρμακευτικών πηκτοπαθειών, καθώς αυτό καθορίζεται από την ανάγκη για διαφοροποιημένη παθογενετική θεραπεία.

Στην ομάδα των διαταραχών αιμόστασης των αιμοπεταλίων, ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η θρομβοκυτταροπάθεια, στην οποία οι ρινορραγίες αποτελούν τον κυρίαρχο τύπο αιμορραγίας και, σε ορισμένες περιπτώσεις, το μόνο σύμπτωμα της νόσου. Στη δεύτερη περίπτωση, η διάγνωση της νόσου είναι ιδιαίτερα δύσκολη λόγω της έλλειψης αλλαγών στις παραδοσιακές εξετάσεις αίματος και στο πηκτογράφημα, και οι περισσότερες ρινορραγίες ασαφούς αιτιολογίας αποτελούν στην πραγματικότητα εκδήλωση θρομβοκυτταροπάθειας.

Οι θρομβοκυτταροπάθειες διαιρούνται σε συγγενείς, κληρονομικές και επίκτητες. Οι κληρονομικές μορφές ομαδοποιούνται ανάλογα με τους τύπους δυσλειτουργίας, τις μορφολογικές και βιοχημικές διαταραχές των αιμοπεταλίων. Οι επίκτητες θρομβοκυτταροπάθειες παρατηρούνται στον υποθυρεοειδισμό, αναπτύσσοντας τόσο αυθόρμητα όσο και μετά από στρουμεκτομή, με υποοιστρογονισμό. Οι δευτερογενείς θρομβοκυτταροπάθειες μπορεί να προκληθούν από αιμοβλαστώσεις, μυελοϋπερπλαστικές ασθένειες, ανεπάρκεια βιταμίνης Β12, προοδευτική νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, παραπρωτεϊναιμικές αιμοβλαστώσεις, μαζικές μεταγγίσεις αίματος, σύνδρομο DIC. Σε αυτές τις περιπτώσεις, παρατηρείται μείωση κυρίως στη λειτουργία συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων, η οποία σε ορισμένους ασθενείς εκδηλώνεται με πετεχιακές αιμορραγίες στο δέρμα και τους βλεννογόνους, αιμορραγία από τη μύτη και τα ούλα,

Οι περισσότερες επίκτητες μορφές παθολογίας αιμοπεταλίων χαρακτηρίζονται από την πολυπλοκότητα της γένεσης, την ετερογένεια των λειτουργικών διαταραχών, τον συνδυασμό με άλλες διαταραχές αιμόστασης, σε σχέση με τις οποίες περιλαμβάνονται στην ομάδα των συνδυασμένων διαταραχών. Έτσι, η "υποκείμενη" διαταραχή αιμόστασης στην οξεία λευχαιμία είναι η υπογενετική θρομβοπενία, σε συνδυασμό με την ποιοτική κατωτερότητα των αιμοπεταλίων, αλλά σε οποιοδήποτε στάδιο της ανάπτυξης αυτών των ασθενειών, το σύνδρομο DIC μπορεί να ενταχθεί,

Οι ρινορραγίες στην ουραιμία προκαλούνται από ποιοτική κατωτερότητα των αιμοπεταλίων, θρομβοπενία και δυστροφικές αλλαγές στον βλεννογόνο της ρινικής κοιλότητας, οι οποίες εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της απελευθέρωσης αζωτούχων προϊόντων μεταβολισμού. Στο νεφριτικό σύνδρομο, οι ρινορραγίες προκαλούνται από σύνδρομο DIC, ανεπάρκεια παραγόντων πήξης IX, VII ή II, που προκαλείται από τη μεγαλύτερη απώλειά τους με τα ούρα, καθώς και από νεφρική αρτηριακή υπέρταση, η οποία συνεπάγεται ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και αυξημένη «ευθραυστότητα» των μικρών αγγείων.

Ο προσδιορισμός της αιτίας της ρινορραγίας δημιουργεί τη βάση για τη διαμόρφωση μιας λεπτομερούς διάγνωσης, η οποία καθορίζει μια διαφοροποιημένη προσέγγιση στη θεραπεία αυτής της παθολογίας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Παθογένεια της ρινορραγίας

Η πιο συχνή αιτία ρινορραγίας είναι η αρτηριακή υπέρταση. Αν και οι ρινορραγίες σε αυτή την ομάδα ασθενών παρατηρούνται κυρίως κατά τη διάρκεια περιόδων αυξημένης αρτηριακής πίεσης, η άμεση αιτία τους δεν είναι η μηχανική ρήξη των αιμοφόρων αγγείων, αλλά οι διαταραχές στη μικροκυκλοφορία και στις ιδιότητες πήξης του αίματος, που οδηγούν στην ανάπτυξη εντοπισμένης ενδοαγγειακής πήξης. Το σύνδρομο χρόνιας υποαντιρροπούμενης διάμεσης πεπτικής οδού (ΔΕΠ) και η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της παθογένεσης της αρτηριακής υπέρτασης. Μέχρι ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, το σύστημα ρύθμισης της συνολικής κατάστασης του αίματος σε αυτή την ομάδα ασθενών βρίσκεται σε κατάσταση εύθραυστης ισορροπίας, η οποία μπορεί να διαταραχθεί από ένα ελάχιστο ερέθισμα (απώλεια αίματος, ιατρικός χειρισμός, στρες, σωματική δραστηριότητα, λήψη ορισμένων φαρμάκων). Εάν υπάρχουν ένας ή περισσότεροι τοπικοί παράγοντες που "επιτρέπουν" (βλάβη στο ενδοθήλιο, διαστολή παθολογικά αλλοιωμένων αγγείων, επιβράδυνση της ροής του αίματος ή στάση στην μικροκυκλοφορική κοίτη, άνοιγμα αρτηριοφλεβικών διακλαδώσεων, αυξημένο ιξώδες αίματος), αναπτύσσεται εντοπισμένη ενδοαγγειακή πήξη αίματος με νέκρωση του αγγειακού τοιχώματος και αιμορραγικό σύνδρομο, που εκδηλώνεται με αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο, αιμορραγικό έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ρινορραγία.

Στη θρομβοπενία και την θρομβοκυτταροπάθεια, η εμφάνιση ρινορραγιών οφείλεται σε διαταραχές της αγγειακής-αιμοπεταλιακής αιμόστασης. Η αγγειοτροφική λειτουργία των αιμοπεταλίων εξασφαλίζει την κανονική διαπερατότητα και αντίσταση των τοιχωμάτων των μικροαγγείων. Η ανεπάρκεια αιμοπεταλίων οδηγεί σε ενδοθηλιακή δυστροφία, διαταραχή της αθρομβογένεσής της, αυξημένη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος για πλάσμα και ερυθροκύτταρα, η οποία εκδηλώνεται με πετεχίες. Με σοβαρή θρομβοπενία, αναπτύσσεται αιμορραγικό σύνδρομο. Η αιμορραγία με διαταραχές της αγγειακής-αιμοπεταλιακής αιμόστασης τείνει να υποτροπιάζει, καθώς η ποσοτική και ποιοτική ανεπάρκεια αιμοπεταλίων διαταράσσει τόσο την πρωτογενή αιμόσταση (διαταραχή της προσκόλλησης και συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων, παροχή παραγόντων πήξης του πλάσματος και βιολογικά δραστικών ουσιών στο σημείο αιμορραγίας) όσο και τη συστολή του θρόμβου αίματος, απαραίτητη για τον σχηματισμό ενός πλήρους θρόμβου.

Έτσι, στην παθογένεση των αυθόρμητων ρινορραγιών, σημαντική θέση κατέχουν οι συστηματικές διαταραχές της πήξης και της αιμόστασης των αιμοπεταλίων, η διαταραχή της μικροκυκλοφορίας στην βλεννογόνο μεμβράνη της ρινικής κοιλότητας, οι αλλαγές στην αθρομβογονικότητα του ενδοθηλίου, η μείωση των συσταλτικών ιδιοτήτων των αιμοφόρων αγγείων και η αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας.