Αιμοποιητική μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων: Διαδικασία, Πρόβλεψη

Αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων (HSCT) - μια ταχέως αναπτυσσόμενη τεχνολογία που δυνητικά θα μπορούσε να επιτρέψει την επίτευξη σκλήρυνσης σε αιματολογικές κακοήθειες (λευχαιμία, λέμφωμα, μυέλωμα), και άλλες αιματολογικές διαταραχές (π.χ., πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας, απλαστική αναιμία, μυελοδυσπλασία). Μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων μπορεί να είναι αυτόλογα ή αλλογενή? είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν βλαστοκύτταρα που απομονώνονται από το περιφερικό ή ομφαλικό αίμα. Περιφερικό αίμα ως πηγή HSC είναι πιο συχνά χρησιμοποιείται από το μυελό των οστών, ειδικά στην αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων. Δεδομένου ότι τα βλαστικά κύτταρα από το περιφερικό αίμα διαθέσει ευκολότερη, ο αριθμός των ουδετεροφίλων και αιμοπεταλίων ανακάμπτει ταχύτερα. HSCT που προέρχονται από το αίμα του ομφάλιου λώρου επιτρέπεται μόνο στα παιδιά, επειδή ο αριθμός των HSCs είναι μικρός.

Για την αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων, δεν υπάρχουν αντενδείξεις. Αντενδείξεις για αλλογενή μεταμόσχευση αιματοποιητικών βλαστικών κυττάρων για τον αποδέκτη είναι η παρουσία σοβαρής ασθένειας ή κατάστασης του, που δεν επιτρέπει για την προεγχειρητική προετοιμασία (χημικά και ακτινοθεραπεία με στόχο την πλήρη καταστολή της δικής του αιμοποίησης και λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος). Ο ιδανικός δότης είναι οι HLA-ταυτόσημοι sibs, η πιθανότητα των οποίων είναι το 25% των αδελφών του παραλήπτη. Τα μεταμοσχεύματα GSC από πλήρως μη αποδεσμευμένους δότες με ταυτόσημο HLA αποδίδουν αποτελέσματα που είναι κοντά στην αποτελεσματικότητα. Η πιθανότητα ταυτότητας HLA των δύο τυχαία επιλεγμένων ατόμων κυμαίνεται από 1: 1 000 000-3 000 000 (ανάλογα με την εθνικότητα του λήπτη). Η λύση στο πρόβλημα είναι η δημιουργία πολλών εκατομμυρίων διεθνών μητρώων μη συνδεδεμένων εθελοντών δωρητών. Το 2009, περίπου 15 εκατομμύρια δισεκατομμύρια μη συνδεδεμένοι εθελοντές δωρητών καταγράφηκαν στον κόσμο, έτοιμοι να δώσουν στο TSCC. Η χρήση συναφών με HLA-μη συμβατών THSCs δεν έχει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι εκείνων που δεν σχετίζονται με παρόμοιο επίπεδο ασυμβατότητας. Η τεχνολογία της χρησιμοποίησης της μεταμόσχευσης αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων που απομονώνονται από αίμα ομφάλιου λώρου χρησιμοποιείται αποτελεσματικά στην παιδιατρική ογκομαματολογία.

[1], [2]

Διαδικασία για τη μεταμόσχευση αιματοποιητικών βλαστικών κυττάρων

Για την απομόνωση των βλαστικών κυττάρων του μυελού των οστών αναρροφάται 700-1500 ml (ένα μέγιστο των 15 ml / kg) του μυελού των οστών από την λαγόνια ακρολοφία ρυθμιζόμενο δότη? ενώ χρησιμοποιείτε τοπική ή γενική αναισθησία. Για να απομονωθεί βλαστικά κύτταρα από το περιφερικό αίμα του δότη χορηγείται ανασυνδυασμένη αυξητικούς παράγοντες (διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων παράγοντα διέγερσης παράγοντα ή κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων-αποικίας) για διέγερση του πολλαπλασιασμού και την κινητοποίηση των βλαστικών κυττάρων, που ακολουθείται από πρότυπες φλεβοτομή μετά από 4-6 ημέρες. Στη συνέχεια, για τον εντοπισμό και την απομόνωση των βλαστοκυττάρων, ταξινομούνται τα φθορίζοντα κύτταρα.

Τα βλαστικά κύτταρα εγχέονται για 1 -2 ώρες διαμέσου ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα της μεγάλης διαμέτρου. Όταν μεταμοσχεύονται στην περίπτωση των κακοηθειών αίματος των αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων σε ένα δέκτη χορηγηθούν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα [π.χ., κυκλοφωσφαμίδη 60 mg / (kghden) ενδοφλεβίως για 2 ημέρες με μια συνολική έκθεση ολόκληρου του σώματος, βουσουλφάνη 1 mg / kg από το στόμα τέσσερις φορές την ημέρα για 4 ημέρες και κυκλοφωσφαμίδη χωρίς ολική ακτινοβόληση του σώματος] για επαγωγή της ύφεσης και η καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος που δεν έχει συμβεί απόρριψη μοσχεύματος. Τέτοια κυκλώματα χρησιμοποιούνται σε αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων, ακόμη και όταν ένα δεδομένο κακοήθη νόσο δεν εμφανίζεται να μειώσει την επίπτωση της απόρριψης και υποτροπής? με αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων δεν δείχνεται τέτοιο κύκλωμα. Μη-μυελοαφανιστική ανοσοκατασταλτική αγωγή μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο της ασθένειας και θανάτου, και είναι χρήσιμο σε ηλικιωμένους ασθενείς, ασθενείς με συνυπάρχοντα νοσήματα και ευαίσθητα στην επίδραση του «μοσχεύματος-έναντι-όγκου» (π.χ., πολλαπλό μυέλωμα).

Μετά τη μεταμόσχευση, ο παραλήπτης λαμβάνει παράγοντες διέγερσης για να μειώσει τη διάρκεια της λευκοπενίας μετά τη μεταμόσχευση, μια προληπτική πορεία των προετοιμασιών για την προστασία έναντι των λοιμώξεων, και σε αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων αποικίας - ανοσοκατασταλτικά προληπτική πορεία μέχρι 6 μήνες (γενικά μεθοτρεξάτη και κυκλοσπορίνη) για την πρόληψη από το δότη Τ λεμφοκυτταρική αντίδραση σε σχέση με τα μόρια MHC του δικαιούχου (ασθένεια «μόσχευμα έναντι ξενιστού» BTPH, μοσχεύματος έναντι ασθένειας ξενιστού - GVHD) . Αν ο ασθενής δεν έχει πυρετό, σχετικά με τη λήψη αντιβιοτικών ευρέος φάσματος είναι συνήθως απέχουν. Εμφύτευση εμφανίζεται συνήθως εντός 10-20 ημερών μετά τη μεταμόσχευση των αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων (προηγουμένως στην περίπτωση της μεταμόσχευσης βλαστικών κυττάρων από το περιφερειακό αίμα) και καθορίζεται από τον απόλυτο αριθμό των ουδετερόφιλων είναι πάνω από 500 × 10 ⁶ / l.

Οι σοβαρές πρώιμες (<100 ημέρες) επιπλοκές περιλαμβάνουν την εξασθένιση του εμβολιασμού, την απόρριψη και την οξεία GVHD. Η μειωμένη ενσωμάτωση και η απόρριψη εμφανίζονται σε λιγότερο από το 5% των ασθενών και εκδηλώνονται με επίμονη πανκυτταροπενία ή μη αναστρέψιμη μείωση του αριθμού των κυττάρων του αίματος. Η θεραπεία πραγματοποιείται από τα γλυκοκορτικοειδή για αρκετές εβδομάδες.

Οξεία BTPH παρατηρείται σε λήπτες υποβάλλονται σε αλλογενή μεταμόσχευση αιματοποιητικών βλαστικών κυττάρων, 40% των ασθενών που έλαβαν κύτταρα από ασύμβατα sibs, και 80% - από μη συγγενείς δότες. Όταν αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται πυρετό, εξάνθημα, ηπατίτιδα με υπερχολερυθριναιμία, έμετο, διάρροια, κοιλιακό άλγος (με την πιθανή ανάπτυξη εντερική απόφραξη) και απώλεια βάρους. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν το HLA- και τη σεξουαλική ασυμβατότητα. μη συγγενής δότης. την ηλικιακή ηλικία του λήπτη, τον δότη ή και τα δύο. προηγούμενη ευαισθητοποίηση του δότη. ανεπαρκής πρόληψη της GVHD. Η διάγνωση είναι προφανής κατά τη συλλογή μιας αναμνησίας και μιας αντικειμενικής εξέτασης. η θεραπεία συνίσταται στο διορισμό της μεθυλπρεδνιζολόνης 2 mg / kg ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα, η οποία αυξάνεται στα 10 mg / kg απουσία βελτίωσης εντός 5 ημερών.

Σοβαρές όψιμες επιπλοκές περιλαμβάνουν τη χρόνια BTPH και υποτροπής. Η χρόνια BTPH μπορεί να συμβεί ανεξάρτητα από οξεία BTPH αναπτυχθεί, που εμφανίζεται μετά την επίλυση της οξείας BTPH. Χρόνιες BTPH ξεκινά συνήθως μετά από 4-7 μήνες μετά τη μεταμόσχευση των αιμοποιητικών αρχέγονων κυττάρων (η περίοδος μπορεί να ποικίλει από 2 μήνες έως 2 έτη). Χρόνια BTPH παρατηρείται σε λήπτες υποβάλλονται σε αλλογενή μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων, σε 35-50% των αποδεκτών λήψη κυττάρων από HLA-συμφωνημένα αδέλφια, 60-70% - από μη συγγενείς δότες. Η ασθένεια προσβάλλει κυρίως το δέρμα (π.χ., λειχηνοειδής εξάνθημα, σκληροδερμία), και του βλεννογόνου (π.χ., ξηρά κερατοεπιπεφυκίτιδα, περιοδοντίτιδα, από του στόματος-γεννητικών λειχηνοειδής αντίδρασης), και το γαστρεντερικό σωλήνα και το ήπαρ. Το κύριο χαρακτηριστικό είναι ανοσοανεπάρκειας? Μπορούν επίσης να αναπτύξουν αποφρακτική βρογχιολίτιδα, όπως αυτές που αναπτύσσονται σε μεταμόσχευση πνεύμονα. Τελικά, από 20 έως 40% των ασθενών πεθαίνουν από BTPH? θνησιμότητα είναι υψηλότερη στις πιο σοβαρές αντιδράσεις. Θεραπεία προαιρετικά σε δέρμα και τις βλεννώδεις ασθενειών? υπό εντονότερες συνθήκες η θεραπεία παρόμοια με εκείνη σε οξεία BTPH. Χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα, ή μηχανικό διαχωρισμό, την επίτευξη εξάντληση των Τ-λεμφοκυττάρων σε αλλογενή δότη μοσχεύματος, τη μείωση της συχνότητας και της σοβαρότητας BTPH, αλλά μειώνει επίσης την επίδραση της «μοσχεύματος-έναντι-όγκου» που μπορεί να αυξήσουν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, για να βελτιωθεί η ενδοανάπτυξη και να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης υποτροπής της νόσου. Το ποσοστό υποτροπής κατά τη χρήση αλλογενών HSC παραπάνω για το λόγο αυτό και λόγω του γεγονότος ότι μπορούν να μεταμοσχευθούν κυκλοφορούντων καρκινικών κυττάρων. Εχ νίνο διερευνήθηκαν κύτταρα όγκου που απομονώνονται πριν από την αυτόλογη μεταμόσχευση.

Σε ασθενείς χωρίς χρόνια GVHD, ο διορισμός όλων των ανοσοκατασταλτικών μπορεί να διακοπεί 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση αιματοποιητικών βλαστικών κυττάρων. Έτσι, οι καθυστερημένες επιπλοκές σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι σπάνιες.

Πρόγνωση μεταμόσχευσης αιματοποιητικών βλαστικών κυττάρων

Η πρόγνωση ποικίλλει ανάλογα με τις ενδείξεις και τη διαδικασία που εκτελείται. Συνολικά, η επανεμφάνιση της νόσου εμφανίζονται σε 40-75% των δεκτών με αυτόλογη μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων και σε 10-40% των αποδεκτών σε αλλογενή μεταμόσχευση. Το ποσοστό επιτυχίας (χωρίς μυελού των οστών των κακοηθών κυττάρων) είναι 30-40% σε ασθενείς με υποτροπιάζον λέμφωμα ευαίσθητο σε χημειοθεραπεία και 20-50% σε ασθενείς με οξεία λευχαιμία σε ύφεση? συγκριτικά με χημειοθεραπεία μόνο μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με πολλαπλό μυέλωμα. ποσοστό επιτυχίας Η θεραπεία είναι μικρότερη σε ασθενείς με πιο προχωρημένη νόσο ή με ένα αντιδραστικό στερεό καρκίνου (π.χ., καρκίνου μαστού, όγκους των βλαστικών κυττάρων). Το ποσοστό υποτροπής μειώνεται σε ασθενείς με GVHD, αλλά γενικά το ποσοστό θνησιμότητας αυξάνεται εάν η GVHD είναι σοβαρή. Εντατική φάρμακα BTPH αποτελεσματική πρόληψη, θεραπεία με βάση την ποιοτική και κυκλοσπορίνη θεραπεία συντήρησης (π.χ., αντιβιοτικά, προφύλαξη από μόλυνση από τον ιό του έρπητα και του κυτταρομεγαλοϊού) αυξάνουν τη μακροπρόθεσμη επιβίωση μετά την μεταμόσχευση των αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων χωρίς υποτροπή της νόσου.