Αγγειακή άνοια - Θεραπεία

Από την άποψη της δημόσιας υγείας, τα πιο αποτελεσματικά μέτρα για τη θεραπεία της αγγειακής άνοιας είναι τα μέτρα πρωτογενούς πρόληψης.

Εκπαιδευτικά προγράμματα που εξηγούν τη σημασία του ελέγχου των παραγόντων κινδύνου μπορούν να μειώσουν τη συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου και των επιπλοκών του, συμπεριλαμβανομένης της αγγειακής άνοιας. Μόλις αναπτυχθεί αγγειακή άνοια, η στόχευση των αγγειακών παραγόντων κινδύνου και των σχετικών σωματικών ασθενειών μπορεί να μειώσει τον ρυθμό εξέλιξης της άνοιας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η χρήση αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων (ασπιρίνη, τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη) ή έμμεσων αντιπηκτικών (βαρφαρίνη) μπορεί να έχει κάποια αξία.

Επίδραση στους παράγοντες κινδύνου. Η μείωση των παραγόντων κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να μειώσει την πιθανότητα υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού εμφράγματος. Η χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων για τη μείωση της αρτηριακής υπέρτασης θα πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά, καθώς η υπερβολική πτώση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε σχετική υποαιμάτωση, η οποία μπορεί να προκαλέσει επιδείνωση της εγκεφαλικής ισχαιμίας, γενική αδυναμία, σύγχυση και επιδείνωση των γνωστικών λειτουργιών. Η εγκεφαλική εμβολή είναι ένας άλλος θεραπεύσιμος παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο. Επομένως, είναι απαραίτητη η προσεκτική εξέταση για την ανίχνευση επεισοδιακών καρδιακών αρρυθμιών χρησιμοποιώντας παρακολούθηση Holter, καθώς και για τη διαπίστωση της φύσης της εγκεφαλικής εμβολής χρησιμοποιώντας αγγειογραφία αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας, υπερηχογράφημα Doppler και ηχοκαρδιογράφημα. Η μη θεραπευμένη κολπική μαρμαρυγή μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη καρδιακή παροχή, εγκεφαλική υποαιμάτωση και ανάπτυξη εγκεφαλικής ισχαιμίας, ακόμη και εμφράγματος.

Επί του παρόντος, έχει αποδειχθεί η ικανότητα της ασπιρίνης (σε δόση 325 mg/ημέρα) και της βαρφαρίνης (σε δόση που διατηρεί τη διεθνή ομαλοποιημένη αναλογία σε επίπεδο 2-4,5) να μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου. Για τη μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου (και, κατά συνέπεια, αγγειακής άνοιας), σε ασθενείς με μη ρευματοειδή κολπική μαρμαρυγή θα πρέπει να συνταγογραφείται βαρφαρίνη ή ασπιρίνη ελλείψει αντενδείξεων (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Η αντιπηκτική θεραπεία μειώνει επίσης τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η πιο σοβαρή πιθανή επιπλοκή της αντιπηκτικής θεραπείας είναι η ενδοκρανιακή αιμορραγία, η πιθανότητα της οποίας μπορεί να μειωθεί εάν η διεθνής ομαλοποιημένη αναλογία διατηρηθεί σε επίπεδο που δεν υπερβαίνει το 4.

Οι άνδρες που αναπτύσσουν έμφραγμα του μυοκαρδίου ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο έχουν αυξημένα επίπεδα της συστηματικής φλεγμονώδους πρωτεΐνης C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Η μείωση των επιπέδων της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ασπιρίνη συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου και εμφράγματος του μυοκαρδίου, υποδηλώνοντας την πιθανή αποτελεσματικότητα των αντιφλεγμονωδών φαρμάκων στην πρόληψη αυτών των ασθενειών. Η καρωτιδική ενδαρτερεκτομή συνιστάται σε ασθενείς με αιμοδυναμικά σημαντική στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) και ελκωμένες καρωτιδικές πλάκες. Ο ανεπαρκώς ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης και τα αυξημένα λιπίδια του αίματος μπορούν να μειώσουν την εγκεφαλική αιμάτωση, προκαλώντας μικροαγγειοπάθεια, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη λακουναριωδών εμφράκτων και τελικά σε αγγειακή άνοια. Επομένως, η μείωση των επιπέδων τριγλυκεριδίων και ο έλεγχος των επιπέδων σακχάρου στο αίμα μπορεί να αυξήσει την εγκεφαλική ροή αίματος και να μειώσει τον κίνδυνο επακόλουθου εγκεφαλικού εμφράγματος.

Η διακοπή του καπνίσματος βελτιώνει την εγκεφαλική αιματική ροή και τη γνωστική λειτουργία. Όλοι οι καπνιστές θα πρέπει να συμβουλεύονται να διακόψουν το κάπνισμα, ανεξάρτητα από το αν έχουν αναπτύξει αγγειακή άνοια. Η σταδιακή αποτοξίνωση με επιθέματα νικοτίνης στο δέρμα μπορεί να βοηθήσει σε ορισμένες περιπτώσεις.

Τα δεδομένα σχετικά με την ικανότητα της θεραπείας υποκατάστασης οιστρογόνων να μειώνει τον κίνδυνο αγγειακής άνοιας είναι αντιφατικά. Η θεραπεία υποκατάστασης οιστρογόνων χρησιμοποιείται σήμερα για την οστεοπόρωση, τα αγγειοκινητικά συμπτώματα της εμμηνόπαυσης, την ατροφική κολπίτιδα και τον υποοιστρογονισμό. Η αποτελεσματικότητα των οιστρογόνων σε καρδιαγγειακές παθήσεις, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και αγγειακή άνοια μπορεί να εξηγηθεί από την ικανότητά τους να μειώνουν την προσκόλληση των αιμοπεταλίων, να μειώνουν τα επίπεδα λιπιδίων στο αίμα και να εξασθενούν τις θρομβολυτικές και αγγειοσυσπαστικές επιδράσεις της θρομβοξάνης Α2. Ωστόσο, υπάρχουν ενδείξεις για τις αρνητικές επιδράσεις των οιστρογόνων.

Ασπιρίνη. Η χαμηλή δόση ασπιρίνης μπορεί να μειώσει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και έτσι να αναστείλει τη θρόμβωση. Η ασπιρίνη μπλοκάρει επίσης την αγγειοσυσπαστική δράση της θρομβοξάνης Α2. Η ασπιρίνη μειώνει τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου και καρδιαγγειακών επιπλοκών. Σε μία μελέτη, η ασπιρίνη 325 mg/ημέρα σε συνδυασμό με παρεμβάσεις για παράγοντες κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου βελτίωσε ή σταθεροποίησε την εγκεφαλική αιμάτωση και τη γνωστική λειτουργία σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια άνοια πολλαπλών εμφράξεων. Αν και αυτά τα ευρήματα πρέπει να επιβεβαιωθούν σε μεγαλύτερες μελέτες, η χαμηλή δόση ασπιρίνης (50-325 mg/ημέρα) συνιστάται για ασθενείς με αγγειακή άνοια, εκτός εάν αντενδείκνυται (π.χ. ιστορικό γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού έλκους ή γαστρική αιμορραγία).

Τικλοπιδίνη.Η τικλοπιδίνη αναστέλλει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων αναστέλλοντας τη σύνδεση των αιμοπεταλίων με το ινωδογόνο που προκαλείται από τη διφωσφορική αδενοσίνη. Η Μελέτη Εγκεφαλικού Επεισοδίου με Τικλοπιδίνη, Ασπιρίνη (TASS) διαπίστωσε ότι η τικλοπιδίνη (250 mg δύο φορές την ημέρα) ήταν πιο αποτελεσματική από την ασπιρίνη (650 mg δύο φορές την ημέρα) στην πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου, τόσο του θανατηφόρου όσο και του μη θανατηφόρου. Οι παρενέργειες της τικλοπιδίνης περιλαμβάνουν διάρροια, εξάνθημα, αιμορραγία και σοβαρή ουδετεροπενία. Οι δερματικές και γαστρεντερικές παρενέργειες της τικλοπιδίνης συνήθως υποχωρούν αυθόρμητα. Η πιθανότητα ουδετεροπενίας απαιτεί τακτική παρακολούθηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων.

Η κλοπιδογρέλη μειώνει τη συσσώρευση αιμοπεταλίων αναστέλλοντας άμεσα τη σύνδεση του υποδοχέα της διφωσφορικής αδενοσίνης (ADP) και αναστέλλοντας την ενεργοποίηση του συμπλόκου γλυκοπρωτεΐνης IIb/IIIa που προκαλείται από το ADP. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει την ικανότητα της κλοπιδογρέλης (75 mg μία φορά την ημέρα) να μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος του μυοκαρδίου και καρδιαγγειακού θανάτου σε ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος του μυοκαρδίου ή περιφερικής αρτηριακής αθηροσκλήρωσης. Σύμφωνα με μία μελέτη, η κλοπιδογρέλη μείωσε τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος αγγειακού επεισοδίου κατά 8,7% περισσότερο από την ασπιρίνη. Η κλοπιδογρέλη ήταν καλά ανεκτή. Σε αντίθεση με την τικλοπιδίνη, δεν προκάλεσε ουδετεροπενία και η συχνότητα εμφάνισης γαστρεντερικής αιμορραγίας και δυσπεψίας ήταν χαμηλότερη από αυτή της ασπιρίνης. Ταυτόχρονα, η συχνότητα εμφάνισης διάρροιας, εξανθήματος και κνησμού σε ασθενείς που λάμβαναν κλοπιδογρέλη ήταν υψηλότερη από ό,τι κατά τη λήψη ασπιρίνης.

Πεντοξυφυλλίνη. Μια 9μηνη, διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη έδειξε ότι η πεντοξυφυλλίνη προκάλεσε κάποια βελτίωση στη γνωστική λειτουργία, η οποία αξιολογήθηκε χρησιμοποιώντας τυποποιημένες κλίμακες, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σε ασθενείς με άνοια πολλαπλών εμφραγμάτων που διαγνώστηκαν σύμφωνα με τα κριτήρια του DSM-III. Η δόση της πεντοξυφυλλίνης ήταν 400 mg 3 φορές την ημέρα (Ευρωπαϊκή Μελέτη για την Άνοια Πολυεμφραγμάτων Πεντοξυφυλλίνης, 1996).

Αναστολείς χολινεστεράσης. Διπλά τυφλές, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες έχουν δείξει ότι η γκαλανταμίνη και η δονεπεζίλη μπορούν να βελτιώσουν τη γνωστική λειτουργία, τις καθημερινές δραστηριότητες και να μειώσουν τη σοβαρότητα των διαταραχών συμπεριφοράς σε ασθενείς με αγγειακή και μικτή άνοια.

Μεμαντίνη: Σύμφωνα με ελεγχόμενες μελέτες, η μεμαντίνη σε δόση 20 mg/ημέρα μείωσε τη σοβαρότητα της γνωστικής εξασθένησης σε ασθενείς με ήπια έως μέτρια αγγειακή άνοια, ειδικά σε σχέση με βλάβη στα μικρά εγκεφαλικά αγγεία.

Μη γνωστικές διαταραχές. Οι περισσότερες μελέτες αυτού του προβλήματος έχουν διεξαχθεί σε ασθενείς με τις συνέπειες του εγκεφαλικού επεισοδίου. Ωστόσο, οι γενικές αρχές των φαρμακολογικών και μη φαρμακολογικών παρεμβάσεων που περιγράφονται εδώ ισχύουν και για άλλες μορφές αγγειακής άνοιας.

Κατάθλιψη μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Η μείζων κατάθλιψη εντοπίζεται στο 10% των ασθενών που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο. Σύμφωνα με μια άλλη μελέτη, το 25% των ασθενών που νοσηλεύονται για εγκεφαλικό επεισόδιο πληρούν τα κριτήρια για μείζονα κατάθλιψη. Εάν ληφθούν υπόψη τα καταθλιπτικά συμπτώματα, ανεξάρτητα από το αν πληρούν τα κριτήρια για μείζονα κατάθλιψη ή όχι, η συχνότητά τους σε ασθενείς που είχαν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο το πολύ 2 χρόνια πριν αυξάνεται στο 40%.

Η μείζων κατάθλιψη σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο συχνά αναπτύσσεται με βλάβη στον μετωπιαίο φλοιό του αριστερού ημισφαιρίου και στα βασικά γάγγλια, και όσο πιο κοντά βρίσκεται η βλάβη στον πόλο του μετωπιαίου λοβού, τόσο πιο έντονα είναι τα καταθλιπτικά συμπτώματα.

Η μη αναγνωρισμένη και μη θεραπευμένη κατάθλιψη έχει αρνητικό αντίκτυπο στη δραστηριότητα του ασθενούς κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης, στην αποτελεσματικότητα των μέτρων αποκατάστασης και, τελικά, στον βαθμό αποκατάστασης των χαμένων λειτουργιών. Αυτό παραμένει αληθές ακόμη και μετά την υποχώρηση της κατάθλιψης. Σε περιπτώσεις βλάβης του αριστερού ημισφαιρίου, η κατάθλιψη συνοδεύεται συχνότερα από γνωστική εξασθένηση παρά σε περιπτώσεις βλάβης του δεξιού ημισφαιρίου.

Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, είναι σημαντικό να αποκλειστούν άλλες ασθένειες που, εκτός από το εγκεφαλικό επεισόδιο, μπορούν να προκαλέσουν συναισθηματικές διαταραχές. Έχει αποδειχθεί ότι η κατάθλιψη μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντικαταθλιπτικά. Έτσι, η νορτριπτυλίνη ήταν πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο σε μια 6εβδομάδων διπλά τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη. Ωστόσο, αυτό το φάρμακο πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή λόγω της υψηλής συχνότητας παρενεργειών, όπως παραλήρημα, συγκοπή, ζάλη και αυξημένη υπνηλία. Μια 6εβδομάδων διπλά τυφλή, ελεγχόμενη μελέτη κατέδειξε επίσης την αποτελεσματικότητα του εκλεκτικού αναστολέα επαναπρόσληψης σεροτονίνης, κιταλοπράμης. Επιπλέον, οι διαφορές μεταξύ κιταλοπράμης και εικονικού φαρμάκου ήταν ιδιαίτερα έντονες σε ασθενείς με όψιμη έναρξη κατάθλιψης (7 εβδομάδες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο). Πολλοί ασθενείς με πρώιμη έναρξη κατάθλιψης εμφάνισαν αυθόρμητη ανάρρωση. Επιπλέον, η φλουοξετίνη ήταν επίσης αποτελεσματική στην κατάθλιψη μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο σε ελεγχόμενες δοκιμές.

Άγχος μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Το άγχος σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο συσχετίζεται στενά με την κατάθλιψη. Σε μία μελέτη, το 27% των ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο διαγνώστηκε με γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, με το 75% αυτών να έχει ταυτόχρονα συμπτώματα κατάθλιψης. Αυτό υποδηλώνει την ανάγκη εντοπισμού και επαρκούς θεραπείας της κατάθλιψης σε ασθενείς με άγχος μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Είναι επίσης σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι το άγχος μπορεί να είναι εκδήλωση μιας συνυπάρχουσας νόσου ή παρενέργεια φαρμάκων που λαμβάνονται.

Δεν υπάρχουν συστηματικές ελεγχόμενες μελέτες για την αποτελεσματικότητα των φαρμακολογικών παραγόντων για τη θεραπεία του άγχους σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι βενζοδιαζεπίνες χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα συχνά για τη θεραπεία του άγχους σε ασθενείς χωρίς οργανική εγκεφαλική βλάβη. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν με προσοχή σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η συνταγογράφηση φαρμάκων βραχείας δράσης που δεν σχηματίζουν ενεργούς μεταβολίτες (για παράδειγμα, λοραζεπάμη ή οξαζεπάμη) προκειμένου να μειωθεί η πιθανότητα παρενεργειών όπως υπνηλία, αταξία, σύγχυση ή άρση αναστολών. Η βουσπιρόνη μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματική στο άγχος μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά η επίδρασή της εμφανίζεται μόνο μετά από αρκετές εβδομάδες. Ταυτόχρονα, κατά τη χρήση βουσπιρόνης, δεν εμφανίζεται εξάρτηση, υπνηλία και ο κίνδυνος πτώσεων δεν αυξάνεται σημαντικά. Στο γενικευμένο άγχος, μπορεί να επιτευχθεί αποτέλεσμα χρησιμοποιώντας τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητη η προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης και η προσεκτική παρακολούθηση για την εμφάνιση πιθανών αντιχολινεργικών επιδράσεων. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες για την καθοδήγηση της επιλογής και της δοσολογίας του φαρμάκου. Δεν υπάρχει κίνδυνος ανοχής με τους SSRI και χαμηλός κίνδυνος κατάχρησης. Τα φάρμακα είναι ιδιαίτερα χρήσιμα στη θεραπεία της συννοσηρής κατάθλιψης, η οποία συχνά συνοδεύει το άγχος μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.

Ψύχωση μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Η ψύχωση σε έναν ασθενή με εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να προκληθεί από ένα φάρμακο ή μια συνυπάρχουσα νόσο. Παραισθήσεις παρατηρούνται σε λιγότερο από 1% των ασθενών με εγκεφαλικό επεισόδιο. Η ψύχωση μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο παρατηρείται συχνότερα σε βλάβες του δεξιού ημισφαιρίου που εμπλέκουν τον βρεγματοκροταφικό φλοιό, καθώς και σε ασθενείς με εγκεφαλική ατροφία και επιληπτικές κρίσεις.

Σε έναν ασθενή με παραλήρημα, το πρώτο βήμα είναι να προσπαθήσουμε να διαπιστώσουμε την αιτία του και να επιλέξουμε τη σωστή θεραπεία. Πρώτον, ο κλινικός γιατρός πρέπει να αποκλείσει μια σωματική ασθένεια ή μια σύνδεση μεταξύ της ψύχωσης και της πρόσληψης μιας συγκεκριμένης ουσίας. Συνεπώς, η θεραπεία μπορεί να συνίσταται στη διόρθωση της πρωτοπαθούς νόσου, στην αφαίρεση του τοξικού φαρμάκου και στη συμπτωματική θεραπεία με αντιψυχωσικά (εάν τα ψυχωτικά συμπτώματα αποτελούν απειλή για τη ζωή του ασθενούς ή εμποδίζουν την εξέταση και τη θεραπεία).

Νευροληπτικά. Μόνο λίγες ελεγχόμενες μελέτες έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα των νευροληπτικών στην ψύχωση σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο. Οι γενικές αρχές επιλογής ενός νευροληπτικού, προσδιορισμού της αποτελεσματικής δόσης και τιτλοποίησης της είναι οι ίδιες με εκείνες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ψυχωτικών διαταραχών σε ασθενείς με νόσο Αλτσχάιμερ. Τα νευροληπτικά πρέπει να συνταγογραφούνται μετά από ενδελεχή αναζήτηση της αιτίας της ψύχωσης. Εάν η ψύχωση αποτελεί απειλή για τη ζωή ή τη θεραπεία του ασθενούς, τα οφέλη των νευροληπτικών υπερτερούν των κινδύνων που σχετίζονται με τη χρήση τους. Η επιλογή του νευροληπτικού βασίζεται στο προφίλ παρενεργειών και όχι στην αποτελεσματικότητά του. Εάν ο ασθενής έχει σημάδια παρκινσονισμού, θα πρέπει να συνταγογραφείται ένα μέτριας δράσης φάρμακο (π.χ. περφαιναζίνη ή λοξιτάνη) ή ένα φάρμακο νεότερης γενιάς (ρισπεριδόνη, ολανζαπίνη, σεροκέλ), τα οποία είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν εξωπυραμιδικές παρενέργειες. Πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη συνταγογράφηση νευροληπτικών με έντονη αντιχολινεργική δράση, ειδικά σε ασθενείς με υπερπλασία του προστάτη, ορθοστατική υπόταση ή τάση για κατακράτηση ούρων. Η αντιχολινεργική δράση αυτών των παραγόντων μπορεί να αυξήσει το γνωστικό έλλειμμα σε αυτούς τους ασθενείς. Σε περιπτώσεις διέγερσης και διαταραχών κατάποσης, μπορεί να είναι απαραίτητη η παρεντερική χορήγηση ενός νευροληπτικού. Πολλά παραδοσιακά νευροληπτικά διατίθενται σε μορφή για ενδομυϊκή χορήγηση, ενώ ορισμένοι παράγοντες υψηλής ισχύος μπορούν επίσης να χορηγηθούν ενδοφλεβίως. Πρέπει να δίνεται προσοχή κατά τη χορήγηση αλοπεριδόλης ενδοφλεβίως λόγω του κινδύνου εμφάνισης torsades de pointes. Ταυτόχρονα, πολλά νευροληπτικά νέας γενιάς δεν διατίθενται σε μορφή για παρεντερική χορήγηση. Κατά τη συνταγογράφηση νευροληπτικών σε ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος εμφάνισης όψιμης δυσκινησίας ή της σπανιότερης όψιμης ακαθησίας. Από αυτή την άποψη, θα πρέπει να καταβάλλονται προσπάθειες κατά καιρούς για τη μείωση της δόσης ή τη διακοπή του νευροληπτικού.

Μανία μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Η μανία είναι πολύ σπάνια σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε μία μελέτη, η συχνότητά της σε αυτήν την κατηγορία ασθενών ήταν μικρότερη από 1%. Όπως και με άλλες μη γνωστικές διαταραχές που σχετίζονται με την άνοια, είναι απαραίτητη η προσεκτική αξιολόγηση για τον αποκλεισμό ιατρικής ασθένειας ή σύνδεσης με τη χρήση ενός συγκεκριμένου φαρμάκου, καθώς αυτοί οι παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν ή να επιδεινώσουν τη μανία. Η φαρμακευτική θεραπεία για τη μανία περιλαμβάνει τη χρήση βαλπροϊκού οξέος, καρβαμαζεπίνης, γκαμπαπεντίνης και λιθίου.

Λίθιο. Η αποτελεσματικότητα του λιθίου στη μανία μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο δεν έχει μελετηθεί σε ελεγχόμενες δοκιμές. Αρκετές αναφορές έχουν αναφέρει χαμηλή αποτελεσματικότητα του λιθίου στη δευτεροπαθή μανία. Απαιτείται προσοχή κατά τη θεραπεία της μανίας μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο με σκευάσματα λιθίου λόγω του χαμηλού θεραπευτικού δείκτη. Οι ασθενείς με οργανική εγκεφαλική βλάβη είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στις παρενέργειες του λιθίου. Η δηλητηρίαση από λίθιο μπορεί να προκαλέσει νευρολογικά συμπτώματα όπως τρόμο, αταξία, δυσαρθρία, εξωπυραμιδικά και παρεγκεφαλιδικά συμπτώματα, νυσταγμό, παραλήρημα, ακόμη και μανία. Πριν από τη συνταγογράφηση λιθίου, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ΗΚΓ, προσδιορισμός της TSH, των επιπέδων ηλεκτρολυτών, γενική εξέταση αίματος και να εξεταστεί η νεφρική λειτουργία. Είναι επίσης απαραίτητο να εξεταστεί η πιθανότητα αλληλεπιδράσεων φαρμάκων - ορισμένα διουρητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα αυξάνουν τα επίπεδα λιθίου στο αίμα. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με λίθιο, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται τακτικά το επίπεδο του φαρμάκου στο αίμα, το ΗΚΓ και η ταυτόχρονη θεραπεία. Παρόλο που δεν υπάρχουν επιστημονικά επαληθευμένα δεδομένα σχετικά με τις θεραπευτικές συγκεντρώσεις φαρμάκων για τη μανία μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο, η κλινική εμπειρία δείχνει ότι οι θεραπευτικές συγκεντρώσεις μπορεί να κυμαίνονται από 0,5 έως 0,7 mEq/L.

Καρβαμαζεπίνη.Δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες για την αποτελεσματικότητα της καρβαμαζεπίνης στη μανία μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, οι ασθενείς με διπολική διαταραχή που προκύπτει από οργανική εγκεφαλική βλάβη ανταποκρίνονται καλύτερα στην καρβαμαζεπίνη από ό,τι στο λίθιο. Πριν από την έναρξη της καρβαμαζεπίνης, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί κλινική εξέταση αίματος για τον προσδιορισμό του αριθμού των αιμοπεταλίων, ΗΚΓ, να εξεταστεί η ηπατική λειτουργία, η περιεκτικότητα σε νάτριο στο αίμα και το επίπεδο TSH. Είναι επίσης απαραίτητο να μετρηθούν τα επίπεδα στο αίμα άλλων φαρμάκων που μεταβολίζονται από το ένζυμο CYP3A4. Η καρβαμαζεπίνη είναι ικανή να προκαλέσει τον δικό της μεταβολισμό, επομένως είναι απαραίτητο να προσδιορίζεται η περιεκτικότητα σε καρβαμαζεπίνη στο αίμα τουλάχιστον μία φορά κάθε 6 μήνες, καθώς και κάθε φορά που αλλάζει η δόση ή προστίθενται φάρμακα που μπορούν να αλληλεπιδράσουν με την καρβαμαζεπίνη. Δεν υπάρχουν επιστημονικά ανεπτυγμένες συστάσεις σχετικά με το θεραπευτικό επίπεδο της καρβαμαζεπίνης στη μανία μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Συνεπώς, η δόση του φαρμάκου θα πρέπει να επιλέγεται εμπειρικά, εστιάζοντας στο κλινικό αποτέλεσμα. Οι παρενέργειες της καρβαμαζεπίνης περιλαμβάνουν υπονατριαιμία, βραδυκαρδία, κολποκοιλιακό αποκλεισμό, λευκοπενία, θρομβοπενία, αταξία, νυσταγμό, σύγχυση και υπνηλία. Με βάση θεωρητικές εκτιμήσεις, η καρβαμαζεπίνη μπορεί να συνεχιστεί εάν ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων έχει μειωθεί σε όχι περισσότερο από 3000/μl. Σε άτομα ευαίσθητα στις παρενέργειες της καρβαμαζεπίνης, η αρχική δόση πρέπει να είναι μικρότερη από 100 mg και συνιστάται η χρήση υγρής δοσολογικής μορφής του φαρμάκου. Η τιτλοποίηση της δόσης πραγματοποιείται αργά, καθώς οι ασθενείς που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο είναι συνήθως ηλικιωμένοι, στους οποίους η ηπατική κάθαρση και η ικανότητα των πρωτεϊνών του πλάσματος να συνδέονται με το φάρμακο είναι μειωμένες και επομένως η συγκέντρωση της δραστικής ουσίας είναι υψηλότερη.

Το βαλπροϊκό οξύ είναι ένα άλλο αντισπασμωδικό που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της μανίας μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Ωστόσο, δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες που να υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητά του σε αυτή την πάθηση. Η αιματολογική και ηπατική λειτουργία θα πρέπει να αξιολογείται πριν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν υπνηλία, αταξία, γνωστική εξασθένηση, θρομβοπενία, αυξημένες ηπατικές τρανσαμινάσες, τρόμο, γαστρεντερικές διαταραχές και τριχόπτωση. Είναι πιθανές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που συνδέονται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Η αλωπεκία μπορεί να αντιμετωπιστεί με μια πολυβιταμίνη που περιέχει ψευδάργυρο και σελήνιο. Το φάρμακο μπορεί να συνεχιστεί εφόσον ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων δεν πέσει κάτω από 3.000/µL και οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας δεν αυξηθούν περισσότερο από τρεις φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο. Το βαλπροϊκό οξύ μπορεί να αναστείλει τον δικό του μεταβολισμό και τα επίπεδα στο αίμα μπορεί να αυξηθούν ενώ το φάρμακο λαμβάνεται σε σταθερή δόση. Τα θεραπευτικά επίπεδα ορού του φαρμάκου στη μανία μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί. Η θεραπεία, ειδικά σε άτομα ευαίσθητα στις παρενέργειες, μπορεί να ξεκινήσει με δόση μικρότερη από 100 mg χρησιμοποιώντας υγρές δοσολογικές μορφές. Με σταδιακές αυξήσεις της δόσης, η πιθανότητα γαστρεντερικών παρενεργειών μειώνεται.

Γκαμπαπεντίνη. Η γκαμπαπεντίνη, η οποία ενισχύει την GABAεργική διαβίβαση, χρησιμοποιείται για την ενίσχυση της δράσης άλλων αντισπασμωδικών. Δεν έχουν διεξαχθεί ελεγχόμενες μελέτες γκαμπαπεντίνης σε μανία μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Είναι ένα σχετικά ασφαλές φάρμακο, με κύρια παρενέργειά του την υπνηλία. Η γκαμπαπεντίνη δεν αλληλεπιδρά με άλλα φάρμακα και δεν σχηματίζει ενεργούς μεταβολίτες.

Άλλα φάρμακα. Οι βενζοδιαζεπίνες και τα αντιψυχωσικά μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία της μανίας μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Αυτά τα φάρμακα συζητούνται λεπτομερώς στις ενότητες για το άγχος μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο και την ψύχωση μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.