Πρόληψη φλεγμονωδών μετεγχειρητικών επιπλοκών στη γυναικολογία

Αντιβακτηριακή προφύλαξη φλεγμονωδών μετεγχειρητικών επιπλοκών στη γυναικολογία

Μαζί με τη χειρουργική επέμβαση (παθογενετικό προεγχειρητική προετοιμασία, ορθολογική χειρουργική προσέγγιση, ενεργή διαχείριση της μετεγχειρητικής περιόδου, ως προς τους ιστούς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ρίζα απομάκρυνση εστιακή καταστροφή, η ελάχιστη λειτουργική τραύμα και την αιμορραγία) και την οργάνωση (θεωρητική εκπαίδευση, κατάρτιση χειρουργική τεχνική) πτυχές η ορθολογική αντιβιοτική προφύλαξη είναι σημαντική για την ευνοϊκή έκβαση μιας χειρουργικής επέμβασης. Η μικροβιακή μόλυνση του χειρουργικού τραύματος είναι αναπόφευκτη, και σε 80-90% των περιπτώσεων αυτό συμβαίνει σπορά. Ως εκ τούτου, μετεγχειρητικές επιπλοκές φλεγμονωδών καμία τάση να μειώνεται και είναι, σύμφωνα με διάφορες συγγραφείς, από 7 έως 25%.

Ωστόσο, προς το παρόν και παγιωμένες απόψεις που σχηματίζεται μεταξύ των γιατρών πολλών γυναικολογικών και μαιευτικών τμημάτων των πρακτικών εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης που δεν πληρούν την σύγχρονη προσέγγιση σε αυτό το πρόβλημα: από τη μια πλήρη αδιαφορία για το ρόλο των αντιβιοτικών (όπως οι οπαδοί αυτής της άποψης πιστεύουν ότι οι μετεγχειρητικές επιπλοκές - είναι μόνο τα ελαττώματα του έργου χειρουργός) στην επιθυμία να συνταγογραφηθεί μετά από οποιαδήποτε πράξη «προληπτική» πορεία αντιβιοτικών που διαρκεί από 3 έως 7 ημέρες.

Ένας σημαντικός παράγοντας που καθορίζει την αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής προφύλαξης είναι ο χρόνος χορήγησης του φαρμάκου. Φαίνεται λογικό ότι η βακτηριοκτόνος συγκέντρωση του αντιβακτηριακού φαρμάκου στους ιστούς του χειρουργικού τραύματος πρέπει να διατηρείται σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης μέχρι να τελειώσει (ράμματα).

Δεν δικαιολογείται η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών προεγχειρητικά εφόσον δεν παρέχουν ασθενή αποστείρωση προεγχειρητική, και τον κίνδυνο μικροοργανισμού αυξήσεις ανθεκτικών στα αντιβιοτικά ουσιαστικά.

Είναι γνωστό ότι η αποφασιστική για την ανάπτυξη μετεγχειρητικής μόλυνσης είναι οι πρώτες 3 ώρες από τη στιγμή που τα βακτήρια εισέρχονται στην πληγή.

Αποδείχθηκε ότι ο διορισμός ενός αντιβιοτικού περισσότερο από 2 ώρες πριν από την επέμβαση ή 3 ώρες μετά τη σύνδεση με αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης (3,8% και 3,3%, αντίστοιχα) σε σχέση με την περιεγχειρητική χορήγηση (0,5%), . η χρήση αντιβιοτικών μετά το πέρας της δράσης στις περισσότερες περιπτώσεις είναι περιττή και δεν οδηγεί σε περαιτέρω μείωση του ποσοστού μόλυνσης.

Δυστυχώς, αρκετά συνηθισμένη είναι η εσφαλμένη άποψη ότι η παράταση της χημειοπροφύλαξης για λίγες ημέρες μετά την επέμβαση, τουλάχιστον, δεν θα βλάψει και θα μειώσει πιθανόν τον κίνδυνο των λοιμωδών επιπλοκών.

Πειραματικά και κλινικά δεδομένα που λαμβάνονται ως αποτέλεσμα της μιας πολυκεντρικής τυχαιοποιημένων δοκιμών αποδειχθεί αδιαμφισβήτητα ότι η ορθολογική αντιβιοτική προφύλαξη σε χειρουργική επέμβαση μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης των μετεγχειρητικών επιπλοκές από 40-20% έως 5-1,5%.

Τα αποτελέσματα μίας μετα-ανάλυσης που διεξήχθη στις Ηνωμένες Πολιτείες με βάση στοιχεία από τη βιβλιογραφία δείχνουν ότι η ορθολογική αντιβιοτική προφύλαξη επιτρέπει 50% μείωση του αριθμού των βακτηριακών επιπλοκών μετά από αμβλώσεις.

Γενικά, το θέμα υπέρ της προφύλαξης από αντιβιοτικά επιλύθηκε στον κόσμο μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1970 και κανείς δεν αμφισβητεί πλέον τα πλεονεκτήματά του. Σήμερα στη βιβλιογραφία δεν τίθεται το ερώτημα εάν πρέπει να συνταγογραφείται προφύλαξη από αντιβιοτικά, αλλά εξετάζεται ένα συγκεκριμένο φάρμακο που θα πρέπει να χρησιμοποιείται από την άποψη της κλινικής και φαρμακοοικονομικής του αποτελεσματικότητας. Η χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων για προληπτικούς σκοπούς πρέπει να αιτιολογείται και οι ενδείξεις για την προφυλακτική χρήση των αντιβιοτικών διαφοροποιούνται και ζυγίζονται.

Επί του παρόντος, η προφύλαξη από αντιβιοτικά σημαίνει μία ή μέγιστη τριπλή περιεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικού που δρα στα κύρια πιθανά παθογόνα της πληγής και της τοπικής μόλυνσης.

Αντιβιοτική θεραπεία - μια πλήρη πορεία 5-7 ημερών με έντονες δόσεις του φαρμάκου που δρουν στα κύρια δυνητικά παθογόνα των πυώδεις μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Στην χειρουργική επέμβαση διακρίνονται τέσσερις τύποι χειρουργικών επεμβάσεων: «καθαρό», «καθαρό», «μολυσμένο» και «βρώμικο», με πιθανό κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών από 2 έως 40%.

Για την τυποποίηση του κινδύνου μετεγχειρητικών λοιμώξεων σε γυναικολογικούς ασθενείς, εντοπίσαμε επίσης τέσσερις τύπους χειρουργικών παρεμβάσεων. Αυτή η ταξινόμηση είναι ένα πρόγραμμα εργασίας και βασίζεται στον βαθμό κινδύνου εμφάνισης βακτηριακών επιπλοκών, ελλείψει συνταγογράφησης αντιβακτηριακών φαρμάκων.

Η πρόληψη για «καθαρές» δραστηριότητες πραγματοποιείται μόνο με την παρουσία παραγόντων κινδύνου, οι οποίοι περιλαμβάνουν:

• ekstragenital'nye παράγοντες: ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών, αναιμία, υποσιτισμό ή η παχυσαρκία, ο διαβήτης, ανοσοανεπάρκεια, χρόνια νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, κυκλοφορική ανεπάρκεια, άλλες περιοχές της λοίμωξης? (βρογχοπνευμονική, ουροποιητικό σύστημα, και ούτω καθεξής.)
• γεννητικών παραγόντων: φθορά IUD, προηγούμενες επεμβάσεις εντός της μήτρας, παρουσία salpingoophoritis χρόνιας, υποτροπιάζουσας ή χρόνια στειρότητα STI (τριχομονάδες, χλαμύδια, βακτηριακή κολπίτιδα, έρπης των γεννητικών οργάνων, κλπ)?
• νοσοκομειακοί παράγοντες: θεραπεία με αντιβιοτικά για μερικές ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση, παρατεταμένη (ειδικά περισσότερο από 5 ημέρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση) ή επαναλαμβανόμενη νοσηλεία.
• ενδοεγχειρητικοί παράγοντες: διάρκεια παρέμβασης - 2,5 ώρες ή περισσότερο, απώλεια αίματος - περισσότερο από 800-1000 ml, ανεπαρκής αιμόσταση (αιμορραγία), υπόταση κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης, χρήση ξένων υλικών, ανεπαρκής πιστοποίηση του χειρουργού.

Η δραστικότητα του αντιβακτηριακού φαρμάκου που χρησιμοποιείται για την προφύλαξη πρέπει να επεκταθεί στα κύρια παθογόνα των μετεγχειρητικών λοιμώξεων. Μετά κάθε εργασία μπορεί να αναπτυχθεί σε δύο βασικούς τύπους μόλυνσης: λοίμωξη πρώτον, περιελίσσεται, που αφορούν κυρίως τα gram-θετικών χλωρίδα του δέρματος (κυρίως Staphylococcus και Staphylococcus epidermidis) που προκαλούν φλεγμονή στον υποδόριο ιστό σε 70-90% των ασθενών? Δεύτερον, είναι μια μόλυνση στους ιστούς που σχετίζονται άμεσα με τη ζώνη της χειρουργικής επέμβασης. Στην τελευταία περίπτωση, υπάρχει πολυμικροβιακή φάσμα των παθογόνων, και ως εκ τούτου πρέπει να παρουσιάζουν αντιμικροβιακή δραστικότητα επίσης έναντι Gram-αρνητικών βακτηριδίων και αναερόβιων μικροοργανισμών.

Αντιβιοτικό για πρόληψη θα πρέπει να έχει ένα στενό φάσμα δραστικότητας με στόχο την μείζονα, αλλά δεν είναι όλα τα πιθανά παθογόνα posleoperatsionnk επιπλοκές, η πρόληψη της διάρκειας θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερη (ενός ή τρεις ενέσεις). Δεν πρέπει, και είναι αδύνατο να επιτευχθεί πλήρης καταστροφή των βακτηριδίων - η μείωση του αριθμού τους καθιστά ευκολότερο για το ανοσοποιητικό σύστημα την πρόληψη της πυώδους λοίμωξης.

Βασικές απαιτήσεις για την πρόληψη των αντιβιοτικών:

• το φάρμακο πρέπει να είναι δραστικό έναντι των κύριων παθογόνων μετεγχειρητικών επιπλοκών.
• το φάρμακο πρέπει να είναι βακτηριοκτόνο, με ελάχιστη τοξικότητα.
• το παρασκεύασμα πρέπει να διεισδύσει καλά στους ιστούς.
• δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά με βακτηριοστατική δράση (τετρακυκλίνες, χλωραμφενικόλη, σουλφοναμίδια) ·
• το φάρμακο δεν πρέπει να αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.
• για την πρόληψη περιττές αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της (ΙΙΙ-IV γενιάς κεφαλοσπορίνες, καρβαπενέμες, κινολόνες, ureidopenitsilliny) δεν πρέπει να εφαρμοστεί?
• το φάρμακο δεν πρέπει να αλληλεπιδρά με αναισθητικά.

Η επιλογή του ασφαλέστερου αντιβιοτικού για προφυλακτικούς σκοπούς είναι πολύ πιο σημαντική από ό, τι για τη θεραπεία, αφού στην περίπτωση αυτή το φάρμακο συνταγογραφείται για σχεδόν όλους τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία.

Αυτό καθιστά παράλογο τη χρήση αμινογλυκοσιδών, των οποίων τα νεφρο- και ωτοτοξικά αποτελέσματα μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρές συνέπειες. Επιπλέον, οι αμινογλυκοσίδες λόγω της φαρμακοδυναμικής αλληλεπίδρασής τους με μυοχαλαρωτικά μπορεί να οδηγήσουν σε νευρομυϊκό αποκλεισμό.

Όλες οι απαραίτητες απαιτήσεις ενός τεράστιου οπλοστασίου αντιβακτηριακών φαρμάκων ικανοποιούν κυρίως προστατευόμενα πενικιλλίνες - αντιβιοτικά β lakgamnye σταθερό αναστολείς των β-λακταμασών, π.χ., Augmentin (αμοξικιλλίνη και κλαβουλανικό οξύ).

Εκτός από το γεγονός ότι τα φάρμακα σε αυτήν την ομάδα έχουν μια βακτηριοκτόνο επίδραση επί gram-θετικών και gram-αρνητικών χλωρίδα, τους πλεονέκτημα έγκειται στο γεγονός ότι είναι δραστικές έναντι αναερόβιων βακτηριδίων και εντερόκοκκοι.

Οι κεφαλοσπορίνες είναι τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται ευρύτερα για την προφύλαξη από αντιβιοτικά. Με βάση το βαθμό κινδύνου, είναι σημαντικό να προσδιοριστούν οι περιπτώσεις στις οποίες ο διορισμός των κεφαλοσπορινών είναι προτιμότερη. Εφαρμογή II κεφαλοσπορίνες γενιάς (βακτηριοκτόνο αποτέλεσμα επί gram-θετικών και τμήμα gram χλωρίδα) ως μονοθεραπεία για την πρόληψη επαρκώς μόνο με τις «καθαρές» λειτουργίες, όταν έχουμε ουσιαστικά εμποδίζουν τη μόλυνση του τραύματος, σε άλλες περιπτώσεις ο συνδυασμός τους με κατάλληλους αντι-αναερόβια παράγοντες, για παράδειγμα μετρονιδαζόλη.

Οι κεφαλοσπορίνες της τρίτης γενιάς δεν θα πρέπει να είναι «πρότυπα» φάρμακα για την προφύλαξη από αντιβιοτικά, η χρήση τους θα πρέπει να παραμείνει ένα απόθεμα για τη θεραπεία της αναπτυγμένης βακτηριακής επιπλοκής.

Αντιβιοτικό προφύλαξη θα πρέπει να εξατομικεύεται, το φάσμα θα πρέπει να εξαρτάται όχι μόνον από τον τύπο λειτουργίας, αλλά επίσης από την παρουσία παραγόντων κινδύνου, παρουσία και η φύση των οποίων αλλάζει τον προσανατολισμό της πρόληψης και σε ορισμένες περιπτώσεις το μεταφέρει από προληπτική θεραπεία που έχει ένα σαφές πλεονέκτημα έναντι των παραδοσιακών «αργά» θεραπεία λόγω της ισχυρής περιεγχειρητικής προστασίας.

Η ευρεία χρήση της αντιβιοτικής προφύλαξης (78% όλων των ασθενών) δεν αύξησε τον αριθμό των επιπλοκών και μείωσε σημαντικά την ανάγκη για αντιβιοτικά.

Πραγματοποιήσαμε μια συγκριτική μελέτη της αποτελεσματικότητας και antibiotikoprofilakpzhi παραδοσιακά αντιβιοτικά καθεστώς: κλινική αποτελεσματικότητα της ενιαίας τριπλού αντιβιοτικού περιεγχειρητική χορήγηση υπέρβαση εκείνων με παραδοσιακά χορηγείται υπό την ουσιαστική απουσία των παρενεργειών που σχετίζονται με τη μακροχρόνια χρήση.

Συνιστάται η διεξαγωγή αντιβιοτικής προφύλαξης σύμφωνα με τα ακόλουθα σχήματα:

Σε «καθαρές» λειτουργίες κατά τη διάρκεια της αρχικής αναισθησίας, συνιστάται μία μόνο ενδοφλέβια ένεση 1,5 g κεφουροξίμης (zinaceph).

Παραλλαγές: κεφαζολίνη 2,0 g IV.

Στις λειτουργίες «υπό καθαρή κατάσταση» κατά τη διάρκεια της εισαγωγικής αναισθησίας, συνιστάται μία μόνο ενδοφλέβια χορήγηση ενός συνδυασμού αμοξικιλλίνης / κλαβουλονικού οξέος (augmentin) 1,2 g.

Παραλλαγές: κεφουροξίμη (zinacef) 1,5 g IV σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (metrogil) - 0,5 g.

Στα «μολυσμένο» πράξεις σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί ένας συνδυασμός αμοξικιλλίνης / κλαβουλανικού οξέος (Augmentin) 1,2 g της απλής δόσης κατά την επαγωγή της αναισθησίας και, εάν χρειάζεται (παρουσία δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου) είναι 2 ενέσεις των 1,2 g / in μετά από 6 και 12 h.

Παραλλαγές: κεφουροξίμη (zinatsef) 1.5 g / in κατά την επαγωγή της αναισθησίας και επιπρόσθετα 0,75 g / m μετά από 8 και 16 ώρες, σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (metrogilom) - 0,5 g / in ενδοεγχειρητική, και επίσης στις 8 και 16 ώρες.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]